http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-77-83

УДК 618

СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ В СИНДРОМЕ

ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Мацнева И.А., Бахтияров К.Р., Богачева Н.А., Голубенко Е.О., Переверзина Н.О.

ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет), г. Москва, Российская Федерация

Аннотация. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одна из наиболее частых форм эндокринопатий. Несмотря на высокую частоту СПКЯ и многолетнюю историю изучения, вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения синдрома до сих пор являются наиболее дискутабельными. В последние годы все большее внимание ученых привлекает вопрос о вкладе гиперинсулинемии в развитие СПКЯ. Известно, что в 50-70% случаев СПКЯ сочетается с ожирением, гиперинсулинемии и изменениями липидного спектра крови, что повышает риск развития сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и приводит к снижению средней продолжительности жизни.
огие исследователи указывают на генетическое детерминирование метаболических нарушений при СПКЯ, проявление которых усугубляется при наличии избыточной массы тела. Современный этап в изучении патогенеза СПКЯ характеризуется углубленным исследованием метаболических нарушений: инсулинрезистентности, гиперинсулинемии, ожирения, гипергликемии, дислипидемии, системного воспаления, изучением их опосредованного воздействия на патологический процесс в яичниках, и связанных с ними таких заболеваний, как инсулинонезависимый сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания.

Этим можно объяснить поиск новой специфической диагностики, чтобы определить, какие из маркеров могут использоваться в повседневной практике в качестве предикторов метаболического и сердечно-сосудистого риска у пациенток с СПКЯ.

Ключевые слова: инсулинорезистентность, системное воспаление, синдром поликистозных яичников, гиперинсулинемия, ги-перандрогения.

Проблемы диагностики синдрома поликистозных яичников актуальны до настоящего времени, несмотря на то, что СПКЯ был впервые описан Штейном и Ле-венталем в 1935 году. Точных критериев для постановки диагноза не существовало до 2003 года, когда были предложены Роттердамские критерии. Эти критерии включали:

1. Нерегулярный цикл / ановуляция.

2. Клиническая / лабораторная гиперандрогения.

3. Поликистозные яичники.

Но и в настоящее время диагностика СПКЯ вызывает определенные трудности, правильный диагноз обычно устанавливается после длительного и, нередко, нерационального обследования и лечения. Этим до настоящего времени можно объяснить интерес исследователей к данной проблеме.


Синдром поликистозных яичников встречается у 2%-20% женщин, и является наиболее распространённой эндокринопатией у женщин репродуктивного возраста. Общая заболеваемость в мире составляет 3,5% [1].

В последние годы все большее внимание ученых привлекает вопрос о вкладе гиперинсулинемии в развитие СПКЯ. Известно, что большинство пациенток с СПКЯ инсулинорезистентны, и около 50% пациенток соответствуют критериям метаболического синдрома [2;3]. СПКЯ часто ассоциируется с В-клеточной дисфункцией, что повышает риск развития диабета 2 типа. У женщин с СПКЯ этот риск выше по сравнению со здоровыми женщинами той же весовой и возрастной категории. Инсулин стимулирует активность р450с17 в яичниках и надпочечниках, что приводит к увеличению производства андрогенов.

Патогенез СПКЯ включает гиперандрогению, центральное ожирение и резистентность к инсулину (ги-перинсулинемию). Высокие уровни тестостерона способствуют абдоминальному ожирению, которое в свою очередь может вызывать резистентность к инсулину [4]. Инсулинорезистентность индуцирует гипе-ринсулинемию и затем стимулирует повышение гормональной секреции яичников и надпочечников, инги-бирует продукцию глобулина, связывающую половые гормоны (SHBG), и тем самым повышает активность тестостерона (рис. 1). Также инсулинорезистентность


и центральное ожирение в исходе гиперандрогении при СПКЯ связаны с повышенной воспалительной активностью и повышенной секрецией адипокинов, ин-терлейкинов и хемокинов, что может увеличить риск

развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний [5].

Наследственные и неизвестные факторы

Рис.1. Порочный круг в СПКЯ.

DANISH MEDICAL JOURNAL. Endocrine and metabolic characteristics in polycystic ovary syndrome. Dan Med J

2016; 63(4):B5232

Инсулинорезистентность. Инсулинорезистент-ность тесно связана с индексом массы тела (ИМТ), но также присутствует у пациенток с нормальным весом при СПКЯ. Точный механизм резистентности к инсулину в СПКЯ до сих пор неизвестен. Пациентки с СПКЯ имеют сходное количество и похожую аффинность рецептора инсулина по сравнению со здоровыми женщинами, и, следовательно, резистентность к инсулину, вероятно, опосредуется с помощью изменений в каскаде трансдукции сигнала, опосредованного рецептором к инсулину. Кроме того, окислительный и неокислительный метаболизм глюкозы нарушался у пациенток с СПКЯ в исследованиях с использованием методов косвенной калориметрии. В этих исследованиях стимулированный инсулином неокислительный метаболизм глюкозы был нарушен сильнее, чем окислительный метаболизм глюкозы, поддерживающий снижение активности гликогенсинтазы при СПКЯ. Ослабленная активность гликогенсинтазы подтверждена исследованиями биопсии мышц у пациенток. В данных исследованиях показано, что у пациенток с СПКЯ имеется нарушение передачи сигналов инсулина через Akt и AS160, а также нарушенная индуцированная инсулином активность гликогенсинтетазы по сравнению с контрольной группой. У некоторых пациенток с СПКЯ было увеличено сериновое фосфорили-


рование рецептора инсулина в, но также были затронуты отдаленные части каскада инсулиновых рецепторов [6;7].

Инсулинорезистентность у женщин с СПКЯ может быть обусловлена генетическими факторами или адаптивными механизмами, такими как ожирение и гипе-рандрогения. Эти механизмы были дополнительно оценены в культивируемых мышечных волокнах, полученных от пациенток с резистентностью к инсулину при СПКЯ и здоровыми женщинами [8;9]. Дефекты в действии инсулина, которые сохраняются в клетках, удаленных из среды in vivo, предполагают, что эти изменения являются результатом мутаций в генах, регулирующих пути передачи сигнала. Ученые обнаружили, что поглощение и окисление глюкозы, синтез гликогена и поглощение липидов были сопоставимы между пациентками с СПКЯ и здоровыми женщинами, так же они имели похожую активность митохондрий [6;7]. Эти результаты показали, что резистентность к инсулину в СПКЯ также является результатом адаптивных механизмов. Секреция инсулина из бета-клеток поджелудочной железы увеличивается, чтобы компенсировать резистентность к инсулину. Таким образом, гиперинсулинемия в СПКЯ также может быть адаптивным механизмом резистентности к инсулину [6].

Исследования показали, что инсулиновые рецепторы присутствуют как в нормальных, так и полики-стозных яичниках [9].
сулин в синергии с ЛГ стимулируют активность р450с17 в яичниках и надпочечниках и приводят к увеличению производства андроге-нов. Исследования подтверждают, что тека-клетки у пациенток с СПКЯ более чувствительны к андроген-ным стимулирующим действиям инсулина, чем в нормальных яичниках. Таким образом, инсулин может действовать как гонадотропин, способствуя увеличению синтеза андрогенов из тека-клеток. Кроме того, гиперинсулинемия уменьшает продукцию SHBG в печени. Благодаря этому механизму, уровни свободного тестостерона увеличиваются. Также низкие уровни SHBG использовались в диагностике СПКЯ и коррелировали с низкой чувствительностью к инсулину при эугликемических гиперинсулинемических тестах [10].

Тестостерон может усиливать резистентность к инсулину прямо или косвенно. Тестостерон, вводимый в надфизиологических дозах у женщин, напрямую сопровождался резистентностью к инсулину, оцененной с помощью эугликемического теста [11]. Кроме того, высокие уровни тестостерона могут способствовать абдоминальному ожирению, что может косвенно индуцировать резистентность к инсулину. Фенотипы СПКЯ с гиперандрогенией были более устойчивыми к инсулину, чем фенотипы без гиперандрогении, что также подтвердило важность гиперандрогении в резистентности к инсулину в СПКЯ.

Системное воспаление и воспалительные маркеры. Согласно проведенным исследованиям, приблизительно 75% пациенток с СПКЯ имеют избыточный вес, а центральное ожирение наблюдается у пациенток как с нормальным, так и с избыточным весом [12].
спространенность расстройств пищевого поведения составляла почти 40% у женщин с гирсутизмом, и наоборот, у женщин с СПКЯ была чрезмерно распространена булимия [14]. Скорость метаболизма не снижалась у пациенток с СПКЯ, а в рандомизированных исследованиях не было выявлено различий в способности снизить вес между пациентками с СПКЯ и здоровыми женщинами в одном и том же рационе. Однако, секреция грелина после еды была менее подавлена при СПКЯ по сравнению со здоровыми женщинами, что предполагает нарушение регуляции аппетита [13]. Гре-лин в основном секретируется эндокринными клетками желудка [21]. Уровень грелина повышается во время голода и снижается во время еды. Секреция гре-лина снижается во время положительного энергетического баланса, например, ожирении. Грелин экспрес-сируется в бета-клетках поджелудочной железы и может ингибировать секрецию инсулина. Низкий уровень грелина ассоциируется с резистентностью к инсулину и диабетом. Грелин положительно коррелирует с

адипонектином и обратно с лептином. Предшествующие исследования сообщали о низких уровнях грелина у пациенток с СПКЯ по сравнению со здоровыми женщинами [21].

Исследования показали, что снижение качества жизни при СПКЯ было связано с увеличением массы тела. Висцеральное ожирение связано с резистентностью к инсулину и повышенной заболеваемостью, предположительно, частично опосредованной состоянием медленно развивающегося воспаления.
ровая ткань продуцирует и высвобождает ряд биоактивных белков, которые в совокупности называются адипоки-нами [15]. За исключением лептина и адипонектина, адипокины не производятся исключительно адипоци-тами, они в основном секретируются жировыми макрофагами. При ожирении количество жировых макрофагов увеличивается как в подкожной клетчатке, так и висцеральной жировой ткани, а циркулирующие моно-нуклеарные клетки более активны. Повышенная секреция адипокинов предсказывает метаболический синдром и увеличивает риск развития диабета [16].

Адипонектин является наиболее распространенным секретируемым белком и секретируется он исключительно жировой тканью [17]. Секреция адипонектина снижается при ожирении. Низкий уровень циркулирующего адипонектина был связан с повышенным риском резистентности к инсулину и развитием сахарного диабета 2 типа [18]. Механизмы, с помощью которых адипонектин влияет на чувствительность к инсулину, не полностью выяснены. Исследования на животных и исследования in vitro показали, что рекомбинантный адипонектин стимулирует мышечное и печеночное поглощение глюкозы, снижает уровень глюконеогенеза в печени и способствует окислению свободных жирных кислот в скелетных мышцах [19]. Таким образом, адипонектин снижает уровни триглицеридов и повышает чувствительность к инсулину. Также адипонектин может оказывать прямое действие на функцию яичников. Адипонектиновые рецепторы встречаются в яичниках и эндометрии. Тека-клетки у пациенток с СПКЯ имели меньшую экспрессию адипонектиновых рецепторов по сравнению с яичниками здоровых женщин. В исследованиях стимулирование адипонектином ассоциировалось с уменьшением продукции овариальных андрогенов. Эти результаты подтверждают важные отношения между ожирением, адипонектином и гиперандрогенией в СПКЯ. Повышение уровня тестостерона у пациенток с ожирением и СПКЯ может опосредоваться снижением уровня адипонектина [20].


Лептин был первым описанным адипокином и имеет важное влияние на регулирование потребления пищи и затрат энергии [21]. Лептин выделяется из

адипоцитов, подавляет потребление пищи и способствует расходу энергии. Лептин влияет на гипоталамус и гипофиз и может воздействовать не только на гипо-таламическую регуляцию аппетита, но и на симпатическую нервную систему. У мышей инъекции лептина улучшали развитие фолликулов яичников, т.к. лепти-новые рецепторы были обнаружены в яичниках, что указывает на то, что лептин может быть важным фактором для функции гонад [23]. Также исследования показали близкие положительные ассоциации между лептином и ИМТ, окружностью талии и уровнями резистентности к инсулину [24].

Для поглощения макрофагами LDL (липопротеины низкой плотности) необходимо их окислить, делая oxLDL атерогенной формой LDL. Уровни OxLDL были увеличены у пациенток с СПКЯ по сравнению со здоровыми женщинами. Причем уровни OxLDL были сопоставимы у пациенток с СПКЯ как с нормальным, так и с избыточным весом, поэтому предполагается незначительная связь между массой тела и oxLDL [25;26].
36 экспрессируется на поверхности моноцитов и макрофагов. Процесс образования пенистых клеток инициируется и усиливается связыванием рецепторов oxLDL с CD36, что делает активность CD36 фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Растворимый CD36 (sCD36) можно измерять в плазме и коррелировать с инсулинорезистентностью и глюкозой. Положительная связь была обнаружена между sCD36 и инсулином и ИМТ. Пациентки с СПКЯ имели более высокие уровни sCD36, чем здоровые женщины с таким же весом [27].

Известно, что HsCRP секретируется в ответ на воздействие цитокинов, включая IL-6. Повышенный hsCRP был самым сильным одномерным предиктором риска сердечно-сосудистых заболеваний. HsCRP может быть не только маркером воспалительных заболеваний, но также может усиливать процесс воспаления путем дальнейшей активации моноцитов и эндотели-альных клеток [28]. Пациентки с СПКЯ имели значительно более высокие уровни hsCRP по сравнению со здоровыми женщинами. В недавних метаанализах уровни CRP были в среднем на 96% увеличены при СПКЯ против группы контроля и по-прежнему увеличивались после коррекции ИМТ. Было обнаружено, что hsCRP положительно коррелирует с установленными DEXA-сканированными показателями жировой

массы, тогда как достоверная корреляция не была обнаружена при измерении уровня тестостерона или измерении метаболизма глюкозы [29].

Пролактин секретируется не только гипофизом, но и макрофагами жировой ткани в ответ на воспаление и высокие концентрации глюкозы.
исследованиях высокий пролактин ассоциировался с увеличением количества лейкоцитов и аутоиммунными заболеваниями [30]. Гипотеза о том, что пролактин может действовать как адипокин, подтверждается исследованиями у пациентов с пролактиномами. Пациенты с пролактиномой были резистентны к инсулину, чувствительность к инсулину увеличивалась во время лечения агонистом до-памина. Было обнаружено, что уровни пролактина положительно связаны с эстрадиолом, общим тестостероном, DHEAS, 17-гидроксипрогестероном и уровнем кортизола у пациенток с СПКЯ. При множественных регрессионных анализах пролактин был положительно связан с эстрадиолом, 17OHP и кортизолом после коррекции возраста, ИМТ и статуса курения. В исследованиях на клетках животных пролактин оказывал прямое стимулирующее действие на пролиферацию адрено-кортикальных клеток, что способствовало гиперплазии надпочечников [31;6].

Также в последнее время при синдроме полики-стозных яичников измеряют широкий спектр воспалительных и метаболических маркеров. Некоторые из этих маркеров включают фактор ингибирования миграции хемокинов (MIF), моноцитарный хемоаттрак-тантный белок (MCP) -1 и макрофагальный воспалительный белок (MIP), висфатин и резитин, и др. Данные об этих маркерах риска противоречивы, и их важность в СПКЯ еще предстоит установить.

Таким образом, результаты многих исследований показали, что существуют определенные взаимосвязи между различными воспалительными маркерами, ин-сулинорезистентностью и синдромом поликистозных яичников (таб. 1).

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какие из маркеров должны исследоваться в повседневной практике в качестве предикторов метаболического и сердечно-сосудистого риска у пациенток с СПКЯ.

Таблица 1

Возможные ассоциации между воспалительными маркерами и показателями количества жировой

массы, уровня инсулина и тестостерона.

Воспалительные маркеры в СПКЯ.

Взаимосвязь с

Маркеры воспаления Уровень в СПКЯ имт/ жировая масса Чувствительность к инсулину Тестостерон

Адипонектин Уменьшен (0 i; ?

Грелпн Уменьшен i т- (0

Пролактин Уменьшен (V) 0) +

SCD36, ох-LDL Увеличен (0 + + нет

CRP Увеличен + + нет

Лептин В пределах нормы + + (+) нет

IL-6 В пределах нормы + нет нет

т т сильная обратная взаимосвязь, т обратная взаимосвязь, (т) (т) слабая обратная взаимосвязь

+ + слабая обратная взаимосвязь, + положительная взапмовсязь (т) положительная взаимовсязь нет: взаимосвязь не выявлена

DANISH MEDICAL JOURNAL. Endocrine and metabolic characteristics in polycystic ovary syndrome. Dan Med J

2016;63(4):B5232

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИИ СПИСОК

[1] Gynecologic and Obstetric Pathology. Christopher P. Crum M.D., Anna R. Laury M.D., Michelle S. Hirsch M.D., PhD, Charles Matthew Quick M.D. and William A. Peters M.D. Copyright © 2016 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

[2] Ferris Clinical Advisor 2016. Fred F. Ferri M.D., F.A.C.P. Copyright ©

[3] BOOK CHAPTER. Physiology and Pathology of the Female Reproductive

[4] Axis. Serdar E. Bulun. Williams Textbook of Endocrinology, Copyright © 2016 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

[5] The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Tian, Ye; Zhao, Han; Chen, Haitao; Peng, Yingqian; Cui, Linlin; Du, Yanzhi; Wang, Zhao; Xu, Jianfeng; Chen, Zi-Jiang. Published May 1, 2016

[6] Glintborg D., Andersen M. An update on the pathogenesis, inflammation, and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2010;4:281-96

[7] DANISH MEDICAL JOURNAL. Endocrine and metabolic characteristics in polycystic ovary syndrome. Dan Med J 2016;63(4):B5232

[8] Eriksen M.B., Minet A.D., Glintborg D. et al. Intact primary mitochondrial function in myotubes established from women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 2011; 8:E1298-E1302.

[9] The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Broskey, Nicholas T.; Klempel, Monica C.; Gilmore, L.

Anne; Sutton, Elizabeth F.; Altazan, Abby D.; Burton, Jeffrey H.; Ravussin, Eric; Redman, Leanne M. Published June 1, 2017

[10] Eriksen M., Porneki A.D., Skov V. et al. Insulin resistance is not conserved in myotubes established from women with PCOS. PLoS ONE 2010; 12:e14469.

[11] Cibula D., Skrha J., Hill M. et al. Prediction of insulin sensitivity in nonobese women with polycystic ovary. June 2016

[12] Corbould A. Effects of androgens on insulin action in women: is androgen excess a component of female metabolic syndrome? Diabetes Metab Res Rev 2008; 7:520-32.

[13] Polycystic Ovarian Disease (Stein-Leventhal Syndrome) Lorena I. Rasquin Leon; Jane V. Mayrin. Einstein Medical Center. Last Update: October 6, 2017

[14] Neuroendocrine Regulation of Food Intake in Polycystic Ovary Syndrome. Daniela R., Valentina I., Simona C., Valeria T., Antonio L. Reprod Sci. 2017 Jan 1:1933719117728803. doi: 10.1177/1933719117728803.

[15] Morgan J., Scholtz S., Lacey H. et al. The prevalence of eating disorders in women with facial hirsutism: an epide-miological cohort study. Int J Eat Disord 2008; 5:427-31.

[16] BIOMECHANICS, OBESITY, AND OSTEOARTHRITIS. THE ROLE OF ADIPOKINES: WHEN THE LEVEE BREAKS. Francisco V., Pérez T., Pino J., López V., Franco E., Alonso A., Gonzalez-Gay M.A., Mera A., Lago F., Gómez R., Gualillo O. J. Orthop Res. 2017 Oct 28.

[17] Role of adipocyte mitochondria in inflammation, lipemia and insulin sensitivity in humans: effects of pioglitazone

treatment. Xie X., Sinha S., Yi Z., Langlais P.R., Madan M., Bowen B.P., Willis W., Meyer C. Int J Obes (Lond). 2017 Aug 14. doi: 10.1038/ijo.2017.192

[18] Chen X., Jia X., Qiao J. et al. Adipokines in reproductive function: a link between obesity and polycystic ovary syndrome. J Mol Endocrinol 2013; 2:R21-R37.

[19] Li S., Shin H.J., Ding E.L., van Dam R.M. Adiponectin levels and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 2:179-88.

[20] Chen M.B., McAinch A.J., Macaulay S.L. et al. Impaired activation of AMP-kinase and fatty acid oxidation by globular adiponectin in cultured human skeletal muscle of obese type 2 diabetics. J Clin Endocrinol Metab 2005; 6:3665-72.

[21] Comim F.V., Hardy K., Franks S. Adiponectin and its receptors in the ovary: further evidence for a link between obesity and hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome. PLoS ONE 2013; 11:e80416.

[22] Otto B., Spranger J., Benoit S.C. et al. The many faces of ghrelin: new perspectives for nutrition research? Br J Nutr 2005; 6:765-71.

[23] Exercise training and weight loss, not always a happy marriage: single blind exercise trials in females with diverse BMI. Jackson M., Fatahi F., Alabduljader K., Jelleyman C., Moore J.P., Kubis H.P. Appl Physiol Nutr Metab. 2017 Nov 2.

[24] Barkan D., Hurgin V., Dekel N. et al. Leptin induces ovulation in GnRH-deficient mice. FASEB J 2005; 1:133-5.

[25] Jackson M., Fatahi F., Alabduljader K., Jelleyman C., Moore J.P., Kubis H.P. Appl Physiol Nutr Metab. 2017 Nov 2. doi: 10.1139/apnm-2017-0577.

[26] Gao S., Liu J. Chronic Dis Transl Med. 2017 May 25; 3(2):89-94. doi:10.1016/j.cdtm.2017.02.008. eCollection 2017 Jun 25. Review.

[27] Onyango A.N. Oxid Med Cell Longev. 2017; 2017:8765972. doi: 10.1155/2017/8765972. Epub 2017 Sep 7. Review.

[28] Nakhjavani M., Morteza A., Asgarani F. et al. Metformin restores the correlation between serum-oxidized LDL and leptin levels in type 2 diabetic patients. Redox Rep 2011; 5:193-200.

[29] The Associations of Endotoxemia With Systemic Inflammation, Endothelial Activation, and Cardiovascular Outcome in Kidney Transplantation. Chan W., Bosch J.A., Phillips A.C., Chin S.H., Antonysunil A., Inston N., Moore S., Kaur O., McTernan P.G., Borrows R.J. Ren Nutr. 2017 Oct 28.

[30] Diamanti-Kandarakis E., Paterakis T., Alexandraki K. et al. Indices of low-grade chronic inflammation in polycystic ovary syndrome and the beneficial effect of metformin. Hum Reprod 2006; 6:1426-31.

[31] Bouckenooghe T., Sisino G., Aurientis S. et al. Adipose Tissue Macrophages (ATM) of obese patients are releasing increased levels of prolactin during an inflammatory challenge: A role for prolactin in diabesity? Biochim Biophys Acta 2013; 4:584-93.

[32] Heterogenous origins of hyperandrogenism in the polycystic ovary syndrome in relation to body mass index and insulin resistance. Patlolla S., Vaikkakara S., Sachan A., Ven-katanarasu A., Bachimanchi B., Bitla A., Settipalli S., Pathiputturu S., Sugali R.N., Chiri S. Gynecol Endocrinol. 2017 Oct 25:1-5

SYSTEM INFLAMMATION AND INSULIN RESISTANCE IN THE POLYCYSTIC

OVARIAN SYNDROME

Matsneva I.A., Bakhtiyarov K.R., Bogacheva N.A., Golubenko E.O., Pereverzina N.O.

First Moscow state medical university named after I.M. Sechenov, Moscow, Russian Federation

Annotation. Polycystic ovarian syndrome (PCOS) is one of the most frequent forms of endocrinopathies. Despite the high frequency of PCOS and the long history of the study, the issues of the etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment of the syndrome are still the most controversial. In recent years, the increasing attention of scientists has been attracted by the question of the contribution of hyperinsulinemia to the development of PCOS. It is known that in 50-70% of cases PCOS is combined with obesity, hyperinsulinemia and changes in the lipid spectrum of the blood, which increases the risk of developing cardiovascular diseases, type II diabetes and leads to a decrease in the average life expectancy. Many researchers point to the genetic determination of metabolic disorders in PCOS, the manifestation of which is exacerbated in the presence of excessive body weight. The modern stage in the study of the pathogenesis of PCOS is characterized by an in-depth study of metabolic disorders: insulin resistance, hyperinsulinemia, obesity, hyperglycemia, dyslipidemia, systemic inflammation, the study of their indirect effect on the pathological process in the ovaries, and associated diseases such as insulin-independent diabetes mellitus and cardiovascular disease.

This can explain the search for a new specific diagnostic to determine which of the markers can be used in everyday practice as predictors of metabolic and cardiovascular risks in patients with PCOS.

Key words: insulin resistance, systemic inflammation, polycystic ovary syndrome, hyperinsulinemia, hyperandrogenia.

REFERENCES

[1] Gynecologic and Obstetric Pathology. Christopher P. Cram M.D., Anna R. Laury M.D., Michelle S. Hirsch M.D., PhD, Charles Matthew Quick M.D. and William A. Peters M.D. Copyright © 2016 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

[2] Ferris Clinical Advisor 2016. Fred F. Ferri M.D., F.A.C.P. Copyright ©

[3] BOOK CHAPTER. Physiology and Pathology of the Female Reproductive

[4] Axis. Serdar E. Bulun. Williams Textbook of Endocrinology, Copyright © 2016 by Elsevier, Inc. All rights reserved.

[5] The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Tian, Ye; Zhao, Han; Chen, Haitao; Peng, Yingqian; Cui, Linlin; Du, Yanzhi; Wang, Zhao; Xu, Jianfeng; Chen, Zi-Jiang. Published May 1, 2016

[6] Glintborg D., Andersen M. An update on the pathogenesis, inflammation, and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 2010;4:281-96

[7] DANISH MEDICAL JOURNAL. Endocrine and metabolic characteristics in polycystic ovary syndrome. Dan Med J 2016;63(4):B5232

[8] Eriksen M.B., Minet A.D., Glintborg D. et al. Intact primary mitochondrial function in myotubes established from women with PCOS. J Clin Endocrinol Metab 2011; 8:E1298-E1302.

[9] The Journal of clinical endocrinology and metabolism. Broskey, Nicholas T.; Klempel, Monica C.; Gilmore, L. Anne; Sutton, Elizabeth F.; Altazan, Abby D.; Burton, Jeffrey H.; Ravussin, Eric; Redman, Leanne M. Published June 1, 2017

[10] Eriksen M., Porneki A.D., Skov V. et al. Insulin resistance is not conserved in myotubes established from women with PCOS. PLoS ONE 2010; 12:e14469.

[11] Cibula D., Skrha J., Hill M. et al. Prediction of insulin sensitivity in nonobese women with polycystic ovary. June 2016

[12] Corbould A. Effects of androgens on insulin action in women: is androgen excess a component of female metabolic syndrome? Diabetes Metab Res Rev 2008; 7:520-32.

[13] Polycystic Ovarian Disease (Stein-Leventhal Syndrome) Lorena I. Rasquin Leon; Jane V. Mayrin. Einstein Medical Center. Last Update: October 6, 2017

[14] Neuroendocrine Regulation of Food Intake in Polycystic Ovary Syndrome. Daniela R., Valentina I., Simona C., Valeria T., Antonio L. Reprod Sci. 2017 Jan 1:1933719117728803. doi: 10.1177/1933719117728803.

[15] Morgan J., Scholtz S., Lacey H. et al. The prevalence of eating disorders in women with facial hirsutism: an epide-miological cohort study. Int J Eat Disord 2008; 5:427-31.

[16] BIOMECHANICS, OBESITY, AND OSTEOARTHRITIS. THE ROLE OF ADIPOKINES: WHEN THE LEVEE BREAKS. Francisco V., Pérez T., Pino J., López V., Franco E., Alonso A., Gonzalez-Gay M.A., Mera A., Lago F., Gómez R., Gualillo O. J. Orthop Res. 2017 Oct 28.

[17] Role of adipocyte mitochondria in inflammation, lipemia and insulin sensitivity in humans: effects of pioglitazone treatment. Xie X., Sinha S., Yi Z., Langlais P.R., Madan M., Bowen B.P., Willis W., Meyer C. Int J Obes (Lond). 2017 Aug 14. doi: 10.1038/ijo.2017.192

[18] Chen X., Jia X., Qiao J. et al. Adipokines in reproductive function: a link between obesity and polycystic ovary syndrome. J Mol Endocrinol 2013; 2:R21-R37.

[19] Li S., Shin H.J., Ding E.L., van Dam R.M. Adiponectin levels and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 2:179-88.

[20] Chen M.B., McAinch A.J., Macaulay S.L. et al. Impaired activation of AMP-kinase and fatty acid oxidation by globular adiponectin in cultured human skeletal muscle of obese type 2 diabetics. J Clin Endocrinol Metab 2005; 6:3665-72.

[21] Comim F.V., Hardy K., Franks S. Adiponectin and its receptors in the ovary: further evidence for a link between obesity and hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome. PLoS ONE 2013; 11:e80416.

[22] Otto B., Spranger J., Benoit S.C. et al. The many faces of ghrelin: new perspectives for nutrition research? Br J Nutr 2005; 6:765-71.

[23] Exercise training and weight loss, not always a happy marriage: single blind exercise trials in females with diverse BMI. Jackson M., Fatahi F., Alabduljader K., Jelleyman C., Moore J.P., Kubis H.P. Appl Physiol Nutr Metab. 2017 Nov 2.

[24] Barkan D., Hurgin V., Dekel N. et al. Leptin induces ovulation in GnRH-deficient mice. FASEB J 2005; 1:133-5.

[25] Jackson M., Fatahi F., Alabduljader K., Jelleyman C., Moore J.P., Kubis H.P. Appl Physiol Nutr Metab. 2017 Nov 2. doi: 10.1139/apnm-2017-0577.

[26] Gao S., Liu J. Chronic Dis Transl Med. 2017 May 25; 3(2):89-94. doi:10.1016/j.cdtm.2017.02.008. eCollection 2017 Jun 25. Review.

[27] Onyango A.N. Oxid Med Cell Longev. 2017; 2017:8765972. doi: 10.1155/2017/8765972. Epub 2017 Sep 7. Review.

[28] Nakhjavani M., Morteza A., Asgarani F. et al. Metformin restores the correlation between serum-oxidized LDL and leptin levels in type 2 diabetic patients. Redox Rep 2011; 5:193-200.

[29] The Associations of Endotoxemia With Systemic Inflammation, Endothelial Activation, and Cardiovascular Outcome in Kidney Transplantation. Chan W., Bosch J.A., Phillips A.C., Chin S.H., Antonysunil A., Inston N., Moore S., Kaur O., McTernan P.G., Borrows R.J. Ren Nutr. 2017 Oct 28.

[30] Diamanti-Kandarakis E., Paterakis T., Alexandraki K. et al. Indices of low-grade chronic inflammation in polycystic ovary syndrome and the beneficial effect of metformin. Hum Reprod 2006; 6:1426-31.

[31] Bouckenooghe T., Sisino G., Aurientis S. et al. Adipose Tissue Macrophages (ATM) of obese patients are releasing increased levels of prolactin during an inflammatory challenge: A role for prolactin in diabesity? Biochim Biophys Acta 2013; 4:584-93.

[32] Heterogenous origins of hyperandrogenism in the polycystic ovary syndrome in relation to body mass index and insulin resistance. Patlolla S., Vaikkakara S., Sachan A., Ven-katanarasu A., Bachimanchi B., Bitla A., Settipalli S., Pathiputturu S., Sugali R.N., Chiri S. Gynecol Endocrinol. 2017 Oct 25:1-5

cyberleninka.ru

Причины и механизмы развития  поликистоза яичников СПКЯ

Практически каждая женщина, которой хотя бы раз делали, УЗИ могла слышать фразу «У вас поликистозные яичники» или «У вас поликистоз». Как правило, за этим диагнозом следует очень запутанное объяснение, в котором звучат фразы про высокий уровень мужских половых гормонов и возможные проблемы с беременностью. Что же такое «поликистоз» и почему так часто звучит эта фраза от врачей? Давайте разбираться! Отсутствие внятного объяснение от врачей связано с тем, что до сих пор вокруг этого «состояния» ходят споры и не существует однозначного мнения, но основной смысл этого патологического состояния понятен. Тема эта очень сложная, но без объяснения некоторых механизмов работы яичника, вам не удастся понять суть этого заболевания или состояния.
КАК В НОРМЕ ВЫГЛЯДЯТ ЯИЧНИКИ И ИЗ ЧЕГО ОНИ СОСТОЯТ

Яичник представляет из себя слегка вытянутое образование средним размером 3х2 см – форма и размер яичников могут отличаться у разных женщин. Внутри яичник состоит из соединительной ткани и сосудов, которые питают яичник. В наружном слое яичника растут фолликулы и находятся зачатки будущих фолликулов.
Фолликул – внешне представляет из себя пузырек, заполненный прозрачной жидкостью, внутри которого находится яйцеклетка. По сути это «домик» яйцеклетки. При рождении в яичнике закладывается около 2 миллионов фолликулов, но уже к половому созреванию их остается около 400 тысяч – остальные регрессируют.
Если смотреть на яичники взрослой женщины, то мы можем видеть только несколько фолликулов различного размера, так как все остальные фолликулы имеют первоначально столь маленький размер, что абсолютно не видны.
Что видит на УЗИ врач? Когда врач на УЗИ видит яичник, он обращает внимание на его размер, количество и размер фолликулов, расположение фолликулов и соответствие того, что он видит в яичниках дню вашего менструального цикла.
В норме врач должен увидеть:

· В начале цикла (первые дни после менструации) – несколько небольших (6-8 мм) фолликулов

· В середине цикла – один (редко 2) большой фолликул (доминантный) и несколько фолликулов меньшего размера

· После середины цикла до менструации – желтое тело (временная железа, которая образуется из лопнувшего в середине цикла фолликула).

КОГДА ВРАЧ ПРОИЗНОСИТ СЛОВО «ПОЛИКИСТОЗ»

Если он видит увеличенный в размере яичник и множество мелких фолликулов (таких, как в начале цикла) больше 10-12 штук. При этом такой вид яичники имеют и в начале цикла и в середине и в конце цикла.
Врач при этом может видеть и другие изменения, но чтобы не запутаться, об этом позже.
Для состояния, о котором я рассказываю, есть несколько медицинских терминов.
«Поликистозная ( далее вариант: морфология, структура, дегенерация, изменение, превращение, перерождение и т.д.) яичников» — «поли» — переводится, как много; кистами в этом названии называют мелкие фолликулы, которые не стали расти дальше, а остались на первоначальной стадии.
Вот три определения кист из разных словарей:

· полость, возникающая в тканях и органах организма вследствие различных патологических процессов

· опухоль в форме замкнутой наполненной жидким или кашицеобразным содержимым полости

· аномальная полость, заполненная жидкостью или полужидким веществом и отделенная от окружающих тканей оболочкой или капсулой.

Совершенно очевидно, что в случае нашего состояния яичников использовать термин «поликистоз» не совсем корректно, так как яичниках не вновь образуются полости и опухоли, а просто нормальные структурные элементы (фолликулы) – начинают расти и останавливаются на начальной стадии. Такой фолликул не может рассматриваться как киста, так как если начать стимуляцию его роста – этот фолликул может дозреть до овуляции и дать нормальную яйцеклетку (об этом позже).
Поэтому самое подходящее название для описания таких яичников «полифолликулярные» или «мультифолликулярные». Эти терминами также пользуются во время описания УЗИ, но реже.
Существует несколько УЗИ классификаций такого состояния яичников и различные авторы описывают отличия между «поликистозными» и «полифолликулряными» яичниками (при поликистозных – фолликулы расположены по периферии яичника в виде «ожерелья», а центральная часть яичника утолщена; при «полифолликулярных» — множество фолликулов по всему яичнику, центральная часть не утолщена).
На мой взгляд – использовать термин «поликистоз» в этом случае не совсем допустимо – в первую очередь потому, что это очень пугает пациентов.
Услышав слово «поликистоз» — пациентка чаще всего представляет себе, что ее яичник наполнен кистами, и их неизбежно надо удалять. На самом деле это совершенно не так.
Что-то мешает фолликулам в яичнике расти. Из-за этого в яичниках скапливается много фолликулов на начальной стадии развития.

Именно это видит врач на УЗИ и говорит, что это «поликистоз». Термин «киста» не совсем верно использовать в этом названии, так как «киста» — это то, что появляется в ткани, где ее не было, в результате патологического процесса, а фолликулы в норме существуют в яичнике и являются его структурным элементом.
Яичники – это динамически изменяющийся орган. Поэтому каждый цикл он выглядит по-разному. В течение года даже у здоровой женщины каждый менструальный цикл отличается от предыдущего. Совершенно нормально, что несколько менструальных циклов в году могут быть без овуляции. Кроме этого стрессы, перемена климата и общие заболевания также могут изменять течение менструального цикла, и это будет отражаться на «внешнем виде» яичника.
Теперь вам будет понятно почему «поликистозный» вид яичников выявляется на УЗИ у каждой 4-й здоровой женщины при отсутствии каких — либо нарушений со стороны репродуктивной системы (регулярный менструальный цикл, отсутствие бесплодия и др. признаков).
Таким образом, УЗИ заключению — «поликистоз яичников» могут соответствовать яичники совершенно здоровых женщин.
ЧТО МЕШАЕТ ФОЛЛИКУЛАМ РАСТИ?

Фолликулам могут помешать расти очень многие факторы. К примеру, если вы принимаете гормональные контрацептивы, то ваши яичники на УЗИ можно охарактеризовать, как «поликистозные» или «мультифолликулярные». Это связано с тем, что одним из механизмов действия гормональных контрацептивов является предотвращение роста фолликулов на их ранней стадии развития.
Целый ряд заболеваний и состояний может вызвать нарушение роста фолликулов – это и заболевания щитовидной железы, повышенная выработка гормона пролактина, эндокринные нарушения, длительный стресс и период кормления грудью.
Таким образом, как только возникают условия, которые не дают фолликулам расти – яичники начинают приобретать «поликистозный» вид. При этом остановка роста фолликулов может быть как постоянным явлением (на фоне имеющего заболевания), так и временным (стресс, прием контрацептивов, период кормления грудью).
У части женщин яичник может просто так выглядеть «поликистозным» и при этом рост фолликулов до овуляции происходить. То есть на фоне множества фолликулов, которые не растут далее начальной стадии, образуются фолликулы, которые вырастают в середине цикла до нужного размера и происходит овуляция.
Главный вывод! Наличие на УЗИ картины «поликистозных яичников» при отсутствии других признаков заболевания – ничего не значит и может быть как временным состоянием яичников, так и вариантом нормы.

Синдром поликистозных яичников или болезнь Штейна-Левенталя

Само понятие «поликистозные яичники» появилось в начале прошлого века, когда именно так описали внешний вид яичников у женщин, страдающих ожирением, отсутствием менструаций и избыточным ростом нежелательных волос на теле.
В 1934 году Штейн и Левенталь увековечили свои имена, впервые описав 7 пациенток с отсутствием менструаций и поликистозной характеристикой яичников. Неудача медикаментозного лечения этих женщин вызвала необходимость хирургического вмешательства, во время которого обнаружились увеличенные в объеме яичники с утолщенной капсулой и множеством мелких фолликулов. Было предположено, что утолщенная капсула яичников лежит в основе этого заболевания, что косвенным образом было подтверждено эффективностью резекции трех четвертей пораженных яичников.
В последующем это заболевание было названо «синдром поликистозных яичников»
Этот синдром – один из самых спорных в современной гинекологии, так как до сих пор в отношении критериев постановки этого диагноза существуют противоречия. Уже было принято два определения это синдрома (одно в 1990 году, другое в 2003 году), однако даже последние уточнения, внесенные в 2003 году в Роттердаме, не ставят точку в этом вопросе.
Согласно последнему определению синдром поликистозных яичников ставится при наличии любых двух из трех условий:

1. Отсутствие овуляции или очень редкие овуляции (это проявляется в нарушении менструального цикла – очень большие задержки, менструации ходят редко, как следствие, у такие больные страдают бесплодием)

2. Признаки повышенной продукции мужских половых гормонов (или в результатах анализов, или по внешнем признакам – избыточных рост волос на теле, прыщи, сальность кожи)

3. Картина «поликистозных» яичников на УЗИ, критерии следующие: больше 12 фолликулов размером от 2 до 9 мм или увеличение объема яичника более чем 10 в 3 степени. Такие критерии, как: расположение фолликулов строго по периферии яичника в виде «жемчужного ожерелья» и разрастание внутреннего слоя яичника – расценены, как не обязательные

Так как подобную клинические признаки могут быть и при других заболеваниях (адреногенитальный синдром, синдром Кушинга, повышение уровня пролактина, снижение функции щитовидной железы и др), для постановки диагноза «синдром поликистозных яичников» требуется исключить наличие этих заболеваний.
Учитывая такие строгие критерии для постановки этого диагноза, синдром поликистозных яичников – заболевание не очень распространенное. Частота встречаемости составляет около 4-6%.
Это очень важно понимать, что истинный синдром поликистозных яичников – заболевание редкое (4-7%), а картина поликистозных яичников при УЗИ встречается у каждой 4-й женщины. То есть, еще раз повторю, — просто УЗИ признаков поликистозных яичников недостаточно для того, чтобы поставить такой диагноз, поликистозные яичники могут быть при отсутствии заболевания, быть следствием другого заболевания.
Кроме этого, для описания яичников, как «поликистозных» должна быть не только субъективная оценка врача (что-то вроде: яичники увеличены, много мелких фолликулов), а внешний вид яичников должен удовлетворять установленным критериям: больше 12 фолликулов от 2 до 9 мм или увеличение объема яичника более чем 10 в 3 степени.
Чем характеризуется синдром поликистозных яичников
У этого синдрома есть общие характеристики, однако, степень их выраженности может существенно отличаться.

· Нарушение менструального цикла – склонность к задержкам или даже полное отсутствие менструаций (есть даже диагностический критерий – менее 6 менструаций в год).
Отсутствие овуляции или очень редкие овуляции – овуляция это выход яйцеклетки из созревшего фолликула, обычно происходит в середине цикла. Без овуляции невозможно забеременеть, поэтому следствием отсутствия овуляции является бесплодие у таких пациенток. Так как у части пациенток овуляция может иногда случаться – беременность у них наступает случайно (после длительного периода бесплодия)

· Признаки избытка мужских половых гормонов – повышенный рост нежелательных волос (над верхней губой, на спине, вокруг сосков, внизу живота, на внутренней поверхности бедер), акне, сальность кожи, выпадение волос на голове. Важно! Степень выраженности этих признаков – разная. У части пациенток их может вообще не быть, или могут быть лишь легкие проявления, а у некоторых пациентов могут быть все эти признаки, выраженные в значительной степени.

o Для этого синдрома также характерно повышение уровня мужских половых гормонов в крови (свободный тестостерон и ДГЭАС). Однако, этот признак тоже не постоянный, и у части пациентов показатели мужских половых гормонов могут быть в норме. Есть ситуации, когда присутствуют внешние признаки избытка мужских половых гормонов, к примеру, повышенное оволосение, а гормоны крови в норме, или наоборот – в крови мужские гормоны повышены, а внешне это никак не проявляется. Поэтому в качестве диагностического критерия этого синдрома используются или внешние признаки или лабораторные показатели

· Ожирение – это очень не постоянный признак. Только половина женщин с этим синдромом имеет избыточный вес. Это синдром может встречаться у совершено худых женщин. Классический синдром был описан именно в сочетании с ожирением, однако в дальнейшем было обнаружено, что набор веса совершенно не обязателен.
Метаболические нарушения – это целый комплекс нарушений обмена веществ, который расценивают как стадию, предшествующую сахарному диабету. Суть этих нарушений заключается в том, что инсулин (гормон, который регулирует уровень сахара в крови и выполняет другие важные функции) перестает правильно работать в организме, его количество возрастает и это начинает оказывать неблагоприятное воздействие, как на репродуктивную функцию, так и на другие органы и системы. Такое состояние еще называют «нарушение толерантности к глюкозе»
На фоне метаболических изменений у женщин с этим синдромом повышается риск сердечнососудистых заболеваний и развития сахарного диабета.

Важно! Степень выраженности этих изменения отличается среди женщин с этим синдромом – метаболические нарушения могут быть выражены незначительно.
Представленные выше клинические признаки не обязательно встречаются у всех пациенток с синдромом. Могут быть только некоторые из этих признаков, и выраженность их может быть разной. Поэтому не надо ориентироваться на этот список симптомом и пытаться найти все эти проявления у себя. Еще раз повторю – синдром поликистозных яичников очень многолик и он имеет много вариаций и комбинаций клинических проявлений.

От чего возникает синдром поликистозных яичников?

До сих пор ответа на этот вопрос нет, но уже есть достаточно понятные теории, которые хоть и не до конца, но могут объяснить, почему возникает это состояние.
Этот блок может показаться несколько сложным для восприятия, поэтому вы может его пропустит, хотя теория возникновения этого заболевания достаточно интересна.
Все начинается с подросткового периода.

В процессе полового созревания, девочка проходит через несколько последовательно сменяющихся стадий, каждая из которых имеет свое название: адренархе (активизация надпочечников), пубархе (начало роста волос на лобке и подмышками), телархе (начало роста молочных желез), менархе (первая менстуация).
Итак, половое созревание девочки начинается с активизации надпочечников (адренархе). В этот период в организме девочки превалируют мужские половые гормоны, а женских половых гормонов очень мало.
Мужские половые гормоны, их еще называют андрогены, ответственны за рост девочки, появление оволосения на лобке и в подмышечных впадинах, а также они настраивают и запускают ту циклическую систему, которая в последующем будет руководить менструальным циклом.
Важно! Женские половые гормоны появляются в организме только за счет превращения мужских половых гормонов. То есть без мужских половых гормонов у женщины не могут образовываться ее, женские гормоны. Это очень важно понимать, так как именно нарушение в этом звене приводит к развитию синдрома поликистозных яичников.

Мужские половые гормоны еще называют «необходимым злом для женского организма» так как без них невозможно создать женские половые гормоны, а превышение их количества – блокирует создание женских гормонов.
Основным источником женских половых гормонов (эстрогенов) являются яичники. Эстрогены вырабатываются фолликулами во время их роста. Вокруг каждого фолликула есть специальная «оболочка» которая состоит из клеток, вырабатывающих мужские половые гормоны. Другими словами – фолликул это фабрика, а оболочка – склад заготовок. Мужские половые гормоны поступают в фолликул и там превращаются в женские гормоны.
На примере фабрики и склада постараюсь объяснить, что происходит во время полового созревания и почему формируется синдром поликистозных яичников.
Для того, чтобы начать цикл производства надо сначала создавать достаточное количество заготовок. Так и во время полового созревания, в период «адренархе», организм девочки насыщается андрогенами (мужскими половыми гормонами, которые являются «заготовками» для создания женских половых гормонов). Андрогены преимущественно синтезируются в яичниках и надпочечниках. Возрастающее количество андрогенов стимулирует рост девочки, оволосение и наконец создает определенные стимулы, чтобы заработала циклическая система менструаций. То есть когда заготовок достаточно, отдается сигнал, запускать фабрику.
Начало работы фабрики – поступление заготовок в цех, так и в яичниках – начало роста фолликулов стимулируется андрогенами, но дальше все зависит от того, как будет работать сама фабрика – она должна начать производить из заготовок продукт.
Фабрика без руководства существовать не может. Руководят фабрикой два начальника – первый отвечает за подвоз заготовок (но у него есть еще одна функция, о ней позже), второй – руководит производством.
В начале в яичниках первый начальник это ЛГ – этот гормон, вырабатывается в головном мозге и стимулирует образование андрогенов в оболочке фолликула, второй начальник – ФСГ – он стимулирует превращение андрогенов в эстрогены. ФСГ строгий начальник, когда эстрогенов производится мало – его количество пропорционально возрастает, то есть он стимулирует их образование, а когда достигается определенный порог, эстрогены начинают подавлять ФСГ. Это важно для того, чтобы происходила овуляция.
Но вернемся к самому началу. Как происходит в норме становление менструального цикла в процессе созревания. Наступает момент, когда в организме девочки начинает возрастать продукция андрогенов (заготовок), они производятся в надпочечниках и яичниках. Под их воздействием девочка начинает активно расти, у нее появляются первое оволосение, а также поступает сигнал «первому начальнику» ЛГ, что пора увеличивать количество заготовок непосредственно на фабрике – то есть ЛГ начинает активно стимулировать образование андрогенов в оболочке фолликулов. Фолликулы в яичнике девочки маленькие и они еще не растут.
Под воздействием накопленных андрогенов в оболочках фолликулов, они начинают свой первый рост. Далее включается «второй начальник» ФСГ, который начинает руководить процессом производства – превращать андрогены в эстрогены. Именно образующиеся эстрогены заставляют расти фолликулы дальше.
Расти, конечно, начинают не все фолликулы, а несколько, потом вперед вырывается только один, он дорастает до 20 мм и лопается – это происходит овуляция. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело, которое готовит матку к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, и если этого не происходит, желтое тело регрессирует и начинается менструация.
Под воздействием эстрогенов растет слизистая оболочка в матке (эндометрий), которая потом отторгается, что и есть менструация.
Так в норме запускается менструальный цикл. Обычно на настройку всей этот системы у девочки требуется полгода, то есть первые менструации могут быть нерегулярными, так как эти два начальника и новая фабрика только приспосабливаются работать слажено и не мешать друг другу.
Что же происходит, когда формируется синдром поликистозных яичников.
Проблема заключается в том, что первоначальный процесс накопления заготовок (андрогенов во время адренархе) происходит избыточно. До сих пор не очень понятно почему, но предполагается, что всему виной инсулин и схожие с ним вещества. Инсулин – отвечает не только за уровень сахара в крови, но он также играет важную роль в процессе роста всего организме.
Когда идет процесс активного роста подростка, его активность повышена, в частности он стимулирует увеличение продукции андрогенов во время начала созревания.
Так вот, именно инсулин может быть ответственен за целый ряд ошибок в этом процессе.
Его избыточная деятельность не только увеличивает количество «заготовок», но он еще и нарушает работу двух начальников, но очень избирательно – «первому начальнику» — ЛГ — он дает избыточные полномочия и не дает ему остановиться в процессе создания и складирования заготовок (синтез андрогенов в яичниках). «Второму начальнику» — он перекрывает доступ к информации о том, что происходит на фабрике – то есть ФСГ не начинает вырабатываться в должном количестве, так как у него снижается чувствительность к стимулам, запускающим его выработку.
Что же происходит: фабрика заполнена заготовками, которые своим количеством блокируют само производство – производство замирает, так как второй начальник бездействует, заготовки не идут в производство – продукта нет.
В яичниках формируется множество мелких фолликулов, которые только начали расти и остановились, так как под воздействием андрогенов возможно только начать рост. В их оболочках активно синтезируются андрогены (под воздействием ЛГ), которые не превращаются в эстрогены, так как нет достаточного количества ФСГ. Размер яичников постепенно увеличивается, они становятся наполненными мелкими фолликулами. Так как эстрогенов вырабатывается очень мало – матка отстает в развитии и остается маленькой.
Клинически это проявляется следующим образом: у девочки могут пройти всего несколько менструаций и потом совсем прекратиться или приходить с очень большими задержками и не регулярно.
Так как яичники производят много мужских половых гормонов и мало женских – могут появиться избыточное оволосение, акне (прыщи), сальность кожи и выпадение волос.
Нарушение работы инсулина может никак не проявляться (отражаться только в результатах исследований) или давать полную картину метаболических нарушений с развитием ожирения.
Другими словами, начало полового созревания девочки (адренархе) по всем своим характеристикам соответствует состоянию, которое обуславливает развитие синдрома поликистозных яичников, только в норме девочка из этого состояния выходит в процессе дальнейшего созревания. У кого же возникает описанные выше нарушения (неправильная работа инсулина) – остаются в этом состоянии и оно начинает формировать развитие синдрома поликистозных яичников.
Как я уже писал выше, степень выраженности синдрома поликистозных яичников бывает разной. У кого-то формируется полная картина заболевания – раннее нарушение менструаций, внешние признаки повышения мужских половых гормонов, ожирение. У других могут быть просто задержки, длинный цикл, небольшое оволосение, нормальная масса тела, может быть только одна проблема – бесплодие.
Такое разнообразие в выраженности этого синдрома связано с тем, что у организма есть большие возможности для компенсации возникающих нарушений или сами нарушения не успевают развиться полноценно. Поэтому у пациенток с этим синдромом, несмотря на множество фолликулов в яичниках, повышенный уровень андрогенов и неправильную работу двух начальников (ЛГ и ФСГ) все равно иногда случаются овуляции и такие пациентки спонтанно беременеют.
Наследование
Как было установлено, синдром поликистозных яичников может наследоваться от матери к дочери. Также выявлено, что у отцов девочек с этим синдромом есть определенные нарушения. Только важно понимать, что этот синдром наследуется не так, как «обычно», то есть «привязан» к одному гену, а он наследуется через комбинацию нескольких генов, что обуславливает непостоянство наследования и различную выраженность нарушений при этом синдроме.
Теперь разберем самую частую ситуация на приеме у гинеколога: нарушение менструального цикла и повышение уровня андрогенов (мужских половых гормонов) + «поликистозные яичники» на УЗИ.

1. «Поликистозный» вид яичников может быть вариантом нормы, если отсутствуют каких-либо нарушения (почему яичники приобретают такой вид не известно, можно предположить, что в самом начале созревания были предпосылки к развитию синдрома, но организм вовремя все компенсировал). Поэтому только УЗИ картинка «поликистозных» яичников ничего не значит.

2. Важно понимать, что нарушение менструального цикла могут вызвать самые разнообразные причины (стресс, похудание и жесткая диета, болезнь, спорт, повышенный уровень пролактина, проблемы с щитовидной железой и др.), то есть существует множество факторов, которые могут нарушить работу «двух начальников» ЛГ и ФСГ. При этом в яичниках не будут созревать фолликулы, а значит и продукция эстрогенов (женских гормонов) будет снижена, превалировать будет продукция мужских гормонов, так как они не будут превращаться в эстрогены, они будут накапливаться. В результате их количество в крови начнет возрастать. Очень важный момент! В этой ситуации не надо путать причину и следствие (частое заблуждение) — повышение уровня мужских половых гормонов будет следствием нарушения менструальной функции, а не причиной!!!
Безусловно, накопление мужских половых гормонов в яичниках через некоторое время начнет играть уже самостоятельную роль, усугубляя сложившуюся ситуацию.
На фоне этого стресса для организма и недостатка жировой ткани (в которой так же вырабатываются эстрогены) нарушается работа «двух начальников» ФСГ и ЛГ – в яичниках перестают расти фолликулы, андрогены не превращаются в эстрогены, накапливаются в организме и врач фиксирует их повышение в крови.
На УЗИ у такой девушки будет картина «поликистозных яичников», так как много мелких фолликулов, остановившихся в начале своего роста. В этой ситуации диагноз «синдром поликистозных яичников» ошибочен.

3. Есть отдельные заболевания: болезнь Кушинга, адреногенитальный синдром, повышенная продукция пролактина, снижение функции щитовидной железы, андроген-продуцирующие опухоли и др. При этих заболеваниях клиническая картина может быть такой же, как и при синдроме поликистозных яичников, но будет свои нюансы, поэтому согласно определению, все эти заболевания должны быть исключены, так как они лечатся отдельно.

Заключение:

1. «Поликистозные яичники» при УЗИ могут быть вариантом нормы и не всегда являются признаком заболевания

2. Любые состояния и заболевания, которые выключают или нарушают работу яичников могут создавать в яичниках картину «поликистоза», к таким состояниям могут относиться: прием конрацептивов, стресс (с прекращением менструации), резкое похудание, период кормления грудью, подростковый возраст (после начала менструации), повышение уровня пролактина, нарушение функции щитовидной железы, эндокринные заболевания, ожирение и др.

3. Поликитоз – не означает, что в яичниках много «кист» — этот термин означает, что в яичниках присутствует много мелких фолликулов (они там присутствуют в норме), которые начали расти, но остановились в самом начале своего роста

4. Истинный синдром поликистозных яичников встречается относительно редко – 4-7%, для него есть определенные диагностические критерии.

5. Синдром поликистозных яичников развивается в начале полового созревания девочки и связан с избыточным действием мужских половых гормонов в период их естественной активизации. В основе этих нарушений лежит избыточная активность инсулина.

6. Доказан факт наследования этого заболевания

7. Чаще всего у женщин с этим синдромом есть жалобы на редкие менструации, бесплодие, избыточный вес, прыщи, сальность кожи и рост нежедательных волос, в тоже время часть этих симптомов может отсутствовать. Синдром видимо имеет различную степень выраженности, которая определяется как компенсаторными возможностями организма, так как и характером нарушений.

8. У женщин с синдромом поликистозных яичников имеются метаболические нарушения, которые повышают риск развития сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета.

источник: http://www.babyblog.ru

zenslim.ru

Инсулинорезистентность и спкя

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector