Согласно данным ВОЗ, разрыв матки при родах – это патология, которая диагностируется в 0,1% случаев. Несмотря на редкость, это акушерское отклонение очень опасно для жизни женщины и плода, и занимает 6-е место по причинам материнской смертности. Больше 90% осложнений наблюдается в родах. Во время беременности признаки разрыва детородного органа проявляются на середины третьего триместра.

Классификация и симптомы

Нарушение целостности матки чаще происходит в нижнем сегменте, давление плода провоцирует осложнение начавшегося процесса. Патология классифицируется, исходя из природы и течения.

Разрыв матки при родах

По времени проявления:

  1. в период гестации;
  2. во время родоразрешения.

На разрывы матки при родах приходится 92% всех случаев, причем каждый четвертый провоцирует неправильная акушерская тактика. Но есть ситуации, когда ткани расходятся из-за структурных нарушений.

По патогенетическим особенностям:

  • самопроизвольный;
  • насильственный.

К первой группе относятся механические травмы, встречающиеся при узком тазе, неправильно вставленной в кольцо головки, гидроцефалии и др. Второй вид самопроизвольного разрыва — гистопатический, связан со структурными изменениями стенок органа.

Насильственный разрыв диагностируется при травмах живота или в результате внешнего акушерского вмешательства инструментами (щипцы, вакуум-экстрактор), поворота за ножку, отделение последа. Встречается редко, при неправильном поведении роженицы.

По клинике:

  1. угроза;
  2. надрыв;
  3. разрыв.

Определяется степенью повреждения. Угрожающий разрыв матки встречается во время гестации и во втором периоде родов. В этом случае полость еще целая. Если вовремя сделать кесарево сечение, риск смерти малыша и женщины всего 0,1%.

Признаки

В период беременности клиника угрожающего разрыва матки не имеет симптомов, поэтому в 70% случаев заканчивается смертью плода. Треснувшая ткань сопровождается резкой болью, естественные роды останавливаются, начинается операция. Для исключения осложнений, акушеру необходимо аккуратно вводить и манипулировать инструментами.


Совершившийся разрыв проявляется резкой болью, иногда болевым шоком, потерей сознания. В этой ситуации шансы спасти малыша низкие, тем более что невозможно прощупать плод и определить сердцебиение.

Также различают трещины, частичное неглубокое расхождение тканей, проникающее в брюшную полость. В последнем случае восстановить целостность органа не всегда удается, так как есть риск гистерэктомии.

Локализация разрыва матки во время родов чаще происходит в области дна, нижнего сегмента. При структурных нарушениях, ткани растягиваются, утончаются, образуются просветы. Любое внешнее воздействие провоцирует трещину.

В редких случаях матка отрывается от влагалищных связок. На месте отделения образуется открытая кровавая рана, в которую моментально проникают инфекции и бактерии. Смертельный исход констатируется в 85%.

Во время вынашивания плода симптомы угрожающего разрыва матки не проявляются. Чаще патология обнаруживается уже при разрыве органа, когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство, с риском для жизни ребенка. Провокаторы – физическая нагрузка, удар в живот, подъем тяжестей.

Симптомы при беременности:

  • болезненность;
  • напряжение верхнего сегмента;
  • тонкий миометрий нижней части органа;
  • сегментарная дистоция;
  • деформация матки в песочные часы;
  • части плода не прощупываются;
  • отек влагалища, шейки.

Признаки угрозы разрыва матки во время беременности определяются гинекологом при двуручном обследовании. Если факт подтвержден, назначаются токолитики, препятствующие сокращению тканей, чтобы сохранить плод. Требуется плановое кесарево сечение.

Начавшийся разрыв матки при беременности проявляется болью в брюшине, тошнотой, рвотой, гипертонусом, выделениями крови. Резь локализована в одном участке, чувствуется точечно, на месте повреждения. При свершившемся разрыве беременная испытывает болевой шок, давление падает, кровь появляется в моче. Признаки схожи с родовым течением патологии.

Симптомы при родах:

  1. прекращение или учащение схваток;
  2. «кинжальная» боль;
  3. плод выходит из матки, прощупывается под кожей;
  4. пульс от 120 уд/мин;
  5. АД ниже 100/70;
  6. моча с кровью;
  7. гемморагический шок;
  8. вздутие, парез кишечника.

Шансы спасти плод минимальны. Но есть случаи, когда врачам удалось извлечь малыша, без серьезных осложнений.


Причины

Чаще причины разрыва матки в родах комбинированного происхождения – это механические препятствия и патологии стенок. Ошибка акушера, во время манипуляций также может спровоцироватьтрещину, при истонченном миометрии.

Факторы риска:

  • не координированные схватки;
  • дистоция шейки;
  • узкое тазовое кольцо;
  • вес плода от 3500 кг;
  • опухоли миометрия;
  • анатомические отклонения в половой системе;
  • рубцы после кесарева провоцируют поперечный разрыв матки (особенно, если прошло меньше 3-х лет);
  • частые аборты;
  • более 3-х родов в анамнезе;
  • ошибки акушеров;
  • ушибы живота;
  • передозировка окситоцина и простагландина.

Угроза разрыва матки наиболее актуальна для повторнородящих после кесарева сечения. Гинекологи утверждают, что только 25% женщин разрешается готовиться к последующим естественным родам, спустя 3 года после первого малыша. Остальным рекомендована операция.

Структурные нарушения стенок и внешнее воздействие становятся причинами разрыва матки во время беременности. Например, если мама вынашивает крупный плод после кесарева сечения (не прошло 3 года), и падает с табурета на последних неделях срока, риск надрыва 3-5%. Часто встречается при гипертонусе, если женщина не наблюдается у врача. В случае установленной угрозы трещины, беременная помещается в патологию роддома.


Если вовремя диагностировать риск патологии, удается избежать осложнений. Поэтому наблюдаться у гинеколога и регулярно обследоваться должна каждая пациентка.

Последствия и диагностика

Разрыв ткани детородного органа – это экстренная ситуация, требующая неотложной медицинской помощи. Поэтому спектр диагностики ограничен временем. Первичный диагноз устанавливается сразу, при осмотре, опросе, пальпации живота.

Обследование:

  1. двуручное;
  2. влагалищное;
  3. УЗИ органов таза;
  4. кардиотокография.

Во время беременности необходимо экстренное обследование поведения плода, для определения дальнейшей тактики. Назначается УЗИ, КТГ, Эхокардиография. Продаются ручные детекторы сердцебиения (аналоги УЗИ), которые применяются дома, в клиниках, роддомах, для экстренной диагностики состояния малыша.

Последствия разрыва матки при родах угрожают удалением органа сразу или в результате развития осложнений. Опасно для второродок, у которых с рождения первенца прошло меньше 3-х лет. Несмотря на положительные результаты диагностики рубца, риск составляет не меньше 25%, это каждый четвертый случай.

Осложнения:


  • нагноение, переходящее в сепсис;
  • эндометрит;
  • эрозия;
  • онкология;
  • послеродовая язва;
  • неконтролируемое рубцевание, влечет выворот шеечного канала;
  • удаление органа.

Разрыв матки в родах в 59% случаев грозит эндометритом. Это вид инфекции, провоцирующий воспаление оболочек органа, образуется открытая раневая поверхность, которая стремительно разрастается. На травмированном участке размножаются патогенные организмы, инфицируя микрофлору половой системы.

Легкое течение, на начальном этапе заболевания не проявляется, на фоне основной патологии. Но при переходе в тяжелую форму с характерными симптомами (гнойные выделения, неприятный запах, температура) течение останавливается только оперативным удалением матки.

Риск онкологических осложнений увеличивается за счет размножения патогенов на фоне сниженного иммунитета. Один из факторов риска — послеродовые язвы (инфекционно-воспалительные участки на матке), которые требуют сложного и длительного лечения.

Эктропион шейки матки после разрывов встречается часто. Опасность в бессимптомности протекания, обнаруживается только на осмотре или при инфицировании слизистой шейки паразитами.


Для исключения осложнений рекомендуется посещать гинеколога каждые 2 недели после сложных родов, в течение 2-х месяцев. Далее, не реже 1 раза в 6 месяцев.

Лечение и ведение родов

В первую очередь врачи останавливают сокращение матки, вводят токолитики (Гинипрал, Партусистен, вместе с Верапамилом), наркоз. Дальнейшая тактика зависит от состояния плода. Если сердцебиение прослушивается, назначается экстренное кесарево сечение. При установлении смерти ребенка необходимы плодоразрушающие манипуляции (декапитация, спондилотомия), под наркозом.

При неполном разрыве матки запрещается извлекать плод через родовые пути. Применение метода щипцов, внутреннего поворота усугубят положение. Если же трещина перешла в расхождение, требуется интенсивная терапия и операция.

Порядок действий:

  1. обследование брюшной полости на предмет посторонних тканей;
  2. извлечение погибшего плода;
  3. осмотр матки, определение наличия повреждений сосудистых пучков;
  4. диагностика мочевого пузыря;
  5. зашивание, при коротком линейном разрыве.

Если в ходе операции обнаружены гематомы, глубокие неравномерные разрывы, лечение разрыва матки неэффективно, рекомендуется полная или частичная ампутация органа. Одновременно с хирургическими манипуляциями, требуется медикаментозное сопровождение препаратами для устранения болевого шока, остановки кровотечения, профилактики тромбоза.

Лекарственная терапия:

  • для крови – плазма, альбумин, гомодез, протеин;
  • декстраны – Стабизол, Реополь;
  • кровоостанавливающие – Трассилол, Контрикал, Апротинин;
  • гомеостатические средства – Дицинон, Октанат;
  • антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Обязательна в комплексе обезболивающая терапия, общая анестезия. После лечения назначаются противотромбовые препараты – Пуролаза, Фибронилизин, Кардиомагнил.

Благополучным разрешением патологии считается спасенная жизнь матери и ребенка. Но последствия от внутренней травмы детородного органа останутся на всю жизнь. Необходимо обследование у гинеколога 3 раза в год, пропустить начало осложнений после разрыва матки непозволительно, из-за риска тяжелого течения.

rozhau.ru

Какие разрывы бывают?


Разрыв матки при родах

Страдают преимущественно мягкие ткани (промежность, вагина, шейка). Их травмы обычно наблюдаются у первородящих пациенток. При аномальном течении родового процесса и неправильном или несвоевременном выполнении акушерского пособия и при первых, и при повторных родах может возникнуть тяжелое осложнение – разрыв матки. Растяжение или повреждение лонного и подвздошно-крестцового сочленений встречается при врожденной особенности – слабости соединительной ткани.

Повреждения промежности и влагалища

Это так называемые внешние разрывы, причинами которых служат:

  • крупный плод;
  • стремительное течение родового процесса;
  • слабая родовая активность, развившаяся вторично;
  • затяжные роды;
  • разгибательное вставление головы ребенка в тазовое кольцо, например, лицевое, когда голова ребенка входит в родовые пути не наименьшим своим размером;
  • несоответствующие друг другу размеры таза и плода;
  • тазовое предлежание;
  • деформация мягких тканей рубцами после предыдущих родов;
  • вульвит, вагинит в конце беременности;
  • переношенная беременность (более 42 недель);
  • неправильное дыхание во время 2-го периода или преждевременные потуги;
  • использование акушерских щипцов.

Повреждения влагалища и вульвы

Травмы вульвы сопровождаются поверхностным надрывом клитора и малых половых губ. Повреждения нижнего вагинального отдела часто комбинируются с вовлечением промежности. Если разрыв влагалища произошел в верхней трети, он может переходить на шейку. Встречаются ситуации, когда слизистая не повреждается, а мягкие ткани под ней раздавливаются проходящей по родовым путям головкой. В результате в глубоком слое влагалищной стенки возникает гематома, или кровоизлияние.

Наружные половые органы хорошо кровоснабжаются, поэтому даже при незначительном повреждении вероятно сильное кровотечение. Образовавшиеся дефекты ушивают, стараясь не повредить кавернозные тела клитора. Для такого вмешательства применяется внутривенное обезболивание, если женщине до этого не проводилась эпидуральная анестезия.

Подслизистая гематома вскрывается, если ее размер более 3 см. Ее очищают, а поврежденные сосуды прошивают. Если кровоизлияние очень крупное, в его полости на несколько дней оставляют дренажные полоски, а на ткани накладывают швы. Используют рассасывающийся шовный материал, который впоследствии не нужно удалять.

При травме верхней части влагалища врачу необходимо тщательно осмотреть шейку и обследовать матку, чтобы исключить переход повреждения на эти органы.

Разрыв промежности

Обычно развивается в течение 2-го периода родов. Он бывает естественным или возникает вследствие перинеотомии (искусственного рассечения промежности для облегчения родоразрешения).

Существует 3 степени тяжести патологии:

  • I – повреждается только кожа промежности и стенка влагалища в нижнем его отделе;
  • II – присоединяется повреждение мышечных структур тазового дна и разрыв задней спайки;
  • III – страдают глубже расположенные ткани, в частности, сфинктер или стенка прямой кишки.

Разрыв третьей степени – тяжелое повреждение. При неправильном лечении в дальнейшем он становится причиной недержания кала.

Редкое, но тяжелое состояние – центральный разрыв. Ребенок рождается не через влагалище, а появляется на свет сквозь образовавшееся отверстие в середине промежности. Прямокишечный сфинктер и задняя спайка не травмируются, но возникает обширное повреждение мышц.

Различают три стадии патологического процесса:

  1. Избыточное растяжение мягких тканей, сдавление их головкой или тазом ребенка и затруднение оттока крови по венам (внешне это сопровождается синюшностью кожи).
  2. Отек тканей, характеризующийся появлением своеобразного кожного блеска.
  3. Сдавление артерий, бледная окраска кожи, нарушение питания мягких тканей и их разрыв.

Для диагностики таких повреждений сразу после рождения младенца осматривают родовые пути. Лечение травм проводится в первые полчаса. Если при родах не использовалась регионарная анестезия, пациентке вводят обезболивающий препарат внутривенно. Операцию должен проводить опытный гинеколог, потому что при неправильном ушивании в дальнейшем происходит опущение мышц промежности, влагалища, матки, возможна рубцовая деформация этой анатомической области и даже недержание кала. При травме мышц их ушивают с помощью рассасывающихся нитей, а на кожу накладывают нерассасывающиеся швы. Их снимают через несколько дней.

Роды без разрывов промежности проходят при соблюдении таких условий:

  • правильное ведение процесса акушеркой и врачом;
  • обучение женщины поведению при рождении ребенка еще в течение беременности;
  • своевременная эпизиотомия (разрез) при угрозе повреждения тканей.

Разрыв промежности при родах и эпизиотомия

Травмы шейки матки

Ее разрыв происходит во время потуг, преимущественно у первородящих пациенток. Его причины:

  • рубцы после перенесенной до беременности электрокоагуляции, конизации, лазерного воздействия или криохирургии шейки;
  • последствия разрыва шейки матки в течение предыдущих родов;
  • большой вес ребенка;
  • разгибательное или затылочное предлежание (его задний вид);
  • быстрое течение или дискоординация родовой активности;
  • вакуум-экстракция для извлечения плода, использование акушерских щипцов.

Существует три степени тяжести травмы:

  • I степень — сопровождается одно- или двухсторонним повреждением длиной до 2 см. Симптомы при этом нередко отсутствуют.
  • II степень — расхождение тканей не достигает краев шейки, но в длину превышает 2 см. Повреждение сосудов вызывает умеренное кровотечение, которое не прекращается после выделения последа и сокращения миометрия.
  • III степень – тяжелое повреждение, захватывающее верхний отдел влагалища, нередко и прилежащий маточный сегмент.

Если травма шейки не сопровождается кровотечением, распознать ее можно при тщательном осмотре с использованием зеркал. Эту манипуляцию проводят всем роженицам в первые 2 часа после окончания родов. Если же имеется кровотечение, обследование и лечение начинают незамедлительно при выходе последа и подтверждении его целостности.

При подозрении на разрыв 3 степени полость матки обследуют вручную.

Травмы шейки ушивают кетгутом.

Повреждение лонного сочленения

Ранее это осложнение развивалось при использовании высоких щипцов или применении метода Кристеллера при рождении крупного плода. Сейчас разрыв лонного сочленения наблюдается крайне редко, в основном на фоне симфизита – размягчения соединительной ткани, образующей связки в этой области. В процессе рождения ребенка лонные кости расходятся на 5 мм и более, не возвращаясь в исходное положение. Возможно повреждение сочленения костей крестца и таза.

Разрыв лонного сочленения при родах

Это осложнение характеризуется болью в зоне лобка, возникающей вскоре после родов. Она становится сильнее при разведении бедер и ходьбе. Изменяется походка, появляется покраснение и припухлость в районе поражения.

Используется консервативное лечение, при котором вокруг таза пациентки накладывается широкая повязка, которая спереди перекрещивается, а к ее концам подвешивается груз. Так лонные кости механически прижимаются друг к другу. Недостатком такого метода является постельный режим в течение нескольких недель. Поэтому возможна и хирургическая операция, во время которой кости с двух сторон лона притягиваются друг к другу, например, с помощью проволоки.

Родовая травма матки

Внутренние разрывы при родах с захватом маточного зева и самой мышечной стенки в половине случаев сопровождаются гибелью ребенка и могут стать причиной летального исхода для самой женщины. В современном акушерстве такая патология возникает редко, поскольку предрасполагающие факторы повреждения вовремя распознаются, и пациентка направляется на кесарево сечение.

Причины этого тяжелого состояния – препятствие для ребенка в естественных родовых путях и патология маточной стенки, возникшая еще до беременности. Разрыв матки бывает неполным и полным. Неполный встречается в нижней части органа, не покрытой брюшиной, и не проникает в полость живота, в отличие от полного. Патология может наблюдаться в любом отделе, и чаще всего возникает на месте рубца после кесарева сечения или миомэктомии.

Механическое повреждение, вызванное препятствием к рождению ребенка, сейчас диагностируется редко. Факторы риска:

  • узкий таз;
  • новообразования тазовых органов;
  • крупный размер плода;
  • рубцы на шейке или влагалищной стенке;
  • неправильное предлежание или положение ребенка.

Значительно чаще травма развивается в области патологически измененных тканей. Нарушение нормальной структуры миометрия возникает:

  • после хирургического вмешательства;
  • при большом количестве родов (4 и более);
  • при многочисленных абортах или выскабливаниях;
  • после эндометрита.

Акушеры все чаще используют операцию кесарева сечения, которая оставляет после заживления рубец. При повторной беременности ткани постепенно слабеют и «расползаются», что усиливается в процессе родов. Повреждение сосудов миометрия приводит к кровоизлиянию в маточную стенку, а уже затем происходит разрыв органа.

Акушеру необходимо помнить об опасности насильственного повреждения матки. Его угроза реальна в ситуации, когда у многорожавшей женщины на фоне крупного плода и патологически измененной маточной стенки проводится стимуляция родовой активности с применением окситоцина. При этом миометрий начинает интенсивно сокращаться, и даже малейшее различие размеров таза и плода приводит к быстрому разрыву мышечной стенки.

Признаки угрожающего разрыва:

  • после выделения околоплодной жидкости возникают частые, постепенно усиливающиеся, очень болезненные схватки;
  • женщина беспокоится не только при схватках, но и в промежутках отдыха между ними;
  • учащается сердцебиение, появляется одышка;
  • мочевой пузырь расположен над лобком, мочевыделение нарушено, в моче может определяться кровь;
  • живот приобретает очертания «песочных часов» за счет смещения контракционного кольца матки вверх;
  • половые органы отекают.

Симптомы начавшегося повреждения матки:

  • признаки болевого шока – крик, возбуждение, покраснение лица;
  • судорожный характер схваток, потуги появляются при высоком расположении головки;
  • кровянистые выделения из родовых путей;
  • гипоксия и гибель ребенка.

При полном разрыве внезапно во время схватки появляется острая боль. Родовая активность полностью останавливается. Внутреннее кровотечение сопровождается бледностью, потливостью, ослаблением пульса, головокружением и потерей сознания. Плод гибнет и может переместиться в брюшную полость. Из родовых путей продолжается истечение крови.

Весь процесс от начала до завершения разрыва занимает всего несколько минут.

Иногда повреждение развивается при последней потуге. Рождается здоровый ребенок, затем выходит послед. Постепенно начинают появляться признаки кровопотери. Диагноз устанавливают после ручного обследования маточной полости или во время экстренной лапароскопической операции.

Неполный разрыв характеризуется такими признаками:

  • бледность, сердцебиение, снижение артериального давления;
  • боль в нижнем сегменте живота, которая нередко иррадиирует («отдает») в ногу;
  • вздутие живота, его болезненность, которая постепенно становится разлитой.

При угрожающем или начавшемся повреждении показано немедленное кесарево сечение, интенсивная инфузионная терапия (внутривенное вливание растворов, при необходимости – препаратов крови). Матку по возможности сохраняют, ушивая дефект. При значительной травме проводят ее ампутацию.

Профилактика разрывов матки состоит во внимательном ведении беременности и родов у пациенток из группы риска.

Возможные осложнения

Разрыв матки при родах

Травма тканей при родах может иметь серьезные последствия:

  • кровоизлияние с образованием гематомы;
  • нагноение образовавшегося скопления крови с формированием абсцесса;
  • инфекция швов;
  • отек, затрудняющий мочеиспускание.

В дальнейшем образуется рубец, который вызывает деформацию шейки матки. В некоторых случаях это ведет к истмико-цервикальной недостаточности, невынашиванию последующих беременностей и нередко служит показанием для кесарева сечения. В тяжелых случаях необходима пластика шейки или удаление рубцовой ткани с применением лазерной методики. Еще одно осложнение – эктропион, или «выворот» цервикального канала.

Повреждение влагалища и половых губ обычно не имеет тяжелых последствий. При травме клитора возможно временное снижение его чувствительности. Если повреждается кожа, на ней образуется небольшой рубец.

Восстановительный период

Гораздо легче предотвратить разрывы мягких тканей, чем их лечить. Если травма все же произошла, необходимо выполнять предписания врачей для скорейшего восстановления здоровья.

Как долго заживают разрывы после родов?

Самые распространенные из них (повреждения промежности) исчезают через 4-5 недель. Для благоприятного заживления в первые дни швы обрабатывают антисептиками, например, раствором бриллиантового зеленого или перекисью водорода. Затем пациентке даются такие рекомендации:

  • подмываться водой после каждого мочеиспускания или дефекации в направлении спереди назад;
  • хорошо просушивать область швов полотенцем или бумажной салфеткой;
  • как можно чаще менять гигиенические прокладки, в идеале – каждые 2 часа;
  • обеспечивать доступ воздуха к области промежности;
  • больше ходить пешком, но без дискомфорта или болей;
  • не допускать запоров, при необходимости использовать слабительные средства, лучше всего глицериновые свечи;
  • при усилении болей, появлении выделений необычного цвета или запаха, повышении температуры следует сразу обратиться к гинекологу.

Как после эпизиотомии, так и после разрывов промежности не рекомендуется сидеть как минимум в течение недели. Затем лучше садиться на надувной резиновый круг, чтобы избежать натяжения тканей и расхождения швов.

Восстановление после родов, осложненных разрывами, зависит от их расположения и тяжести. Однако при раннем выявлении и ушивании тяжелые осложнения нехарактерны, и в дальнейшем женщина может рожать естественным путем.

Профилактика

Для предупреждения травматизма матери необходимо правильно подготовиться к родам, а в течение самого их процесса спокойно выполнять все указания медперсонала.

Подготовка во время беременности

Чтобы узнать, как правильно рожать без разрывов, следует посещать «Школу для беременных», которая работает практически в каждой женской консультации. При отсутствии такой возможности можно задать все интересующие вопросы у ведущего беременность врача.

Для беременных рекомендуются специальные упражнения перед родами:

  • ритмичное сокращение мышц промежности, заднего прохода и влагалища (гимнастика Кегеля);
  • воображаемый захват промежностью ручек большой сумки в положении полуприседа и подъем ее с выпрямлением ног;
  • воображаемое движение лифта вверх и вниз по влагалищу с напряжением соответствующих мышц.

Такая гимнастика улучшает кровообращение в тканях тазового дна, способствует их укреплению и повышению эластичности.

Очень важно ознакомиться с периодами родов, особенностями дыхания и поведения во время схваток и потуг.

Примерно за месяц до предполагаемого рождения ребенка для увлажнения и питания тканей промежности можно регулярно наносить на эту область миндальное или другое растительное масло, в которое по желанию добавляется несколько капель эфирного масла эвкалипта, лимона, хвойных деревьев. Вводить какие-либо вещества во влагалище нежелательно, так можно спровоцировать повышение тонуса матки и преждевременные роды.

Как избежать разрывов при родах?

Все зависит не только от усилий женщины, но и от скорости прохождения ребенка по родовым путям, его массы, положения и многих других факторов. При угрозе разрыва мягких тканей медики проводят эпизиотомию – разрез, который заживает гораздо быстрее.

Операция эпизиотомии выполняется при угрожающем разрыве мягких тканей во 2-м периоде родов. Врач делает небольшой разрез кожи промежности по направлению от центра в сторону. Обезболивание не требуется. Если используется эпидуральная анестезия, такое вмешательство совершенно безболезненно для пациентки. Сразу после завершения родов разрез аккуратно ушивается.

Как правильно тужиться?

  1. Начинать только по команде акушерки, когда шейка матки будет достаточно раскрыта для выхода головки.
  2. Не тужиться в момент прохода головки через шейку, о чем также предупредит медик, принимающий роды.
  3. Перед потугой плавно и быстро вдохнуть, а затем с усилием выдохнуть в течение 15 секунд, одновременно напрягая мышцы живота. Во время одной потуги повторить такой выдох трижды.
  4. В промежутке между потугами максимально расслабиться.
  5. Если тужиться нельзя, начинать дыхание «по-собачьи» – быстрое и поверхностное.

Применение акушерского геля

Облегчить рождение ребенка и предотвратить повреждение тканей поможет акушерский гель от разрывов Дианатал. Он образует на поверхности влагалища смазывающую пленку, снижающую трение головки ребенка. Исследования показали, что применение такого геля не только ускоряет роды, но и защищает ткани промежности.

Препарат выпускается в двух формах, первая из них предназначена для обработки родовых путей во время раскрытия шейки, а вторая – во время потужного периода. Гель вводится врачом во влагалище с помощью аппликатора. Он стерилен, не содержит вредных веществ и является единственным на сегодняшний день лицензированным средством для облегчения родов и защиты тканей матери.

Акушерский гель Дианатал разработан в Швейцарии, производится в Германии, и единственный его недостаток – высокая стоимость. Это средство не входит в перечень лекарств, которые роддома предоставляют в рамках государственных гарантий бесплатной медпомощи, проще говоря, по полису. Если женщина собирается рожать в платной клинике, ей следует уточнить, будет ли применяться такой гель. Можно приобрести его и самостоятельно, передав перед родами врачу.

ginekolog-i-ya.ru

Стадии патологии

Разрыв матки при родах

При наступлении схваток мускулатура полости матки начинает активно сокращаться, и плод постепенно передвигается к выходу. На нормальное прохождение малыша наружу влияние оказывают потуги, и если будущая мама неправильно тужится, или делает это слишком рано, то шейка не успевает полностью раскрыться, что ведет к нарушениям, которые бывают разной степени.

Как утверждают врачи, разрыв шейки при родах наиболее часто развивается у впервые рожавших женщин. Происходит это само собой или же после проведения операции, когда при совершении родовой деятельности врач использует щипцы или же выполняется поворот ребенка, чтобы женщина могла его самостоятельно родить (таким образом, выполняется нормальное предлежание).

Самостоятельно разрыв шейки матки при родах может возникать при ее ригидности (повышенный тонус матки, потеря ее эластичности). Это часто наблюдается при первых родах, происходящих уже в немолодом возрасте.

Кроме того, разрыв шейки матки в родах может возникать из-за чрезмерного растяжения краев ее зева, если у беременной довольно крупный ребенок.

Наиболее известными причинами этого явления, которое развивается само, являются:

  • долгое сжатие шейки у пациентки, у которой слишком узкий таз;
  • быстрые роды (три и менее часов);
  • нарушенное насыщение питания тканей, которые являются основой полости матки.

Разрыв матки при родахВ процессе родов шейка матки раскрывается, в результате чего ее края становятся слишком тонкими и растягиваются (это касается только наружной стороны органа). Это ведет к неглубоким надрывам краев матки, но поскольку они не проявляются сильным кровотечением, их достаточно часто можно не заметить.

Если же роды протекают с проблемами, возникают сильные разрывы органа, которые характеризуются сильным кровотечением. Стоит знать, что чаще всего разрыв шейки происходит с левой стороны влагалища, что характеризуется особенностями женского организма. При этом у больной появляется обильное кровотечение и развивается сильная гематома, что возникает из-за большого количества крови в районе клетчатки матки.

Диагностировать кровотечение при развитии разрывов удастся только после рождения плода и последа, когда у врача появляется возможность внимательно осмотреть полость матки с использованием специального инструмента и понять, идет из нее кровь или нет.

Принято различать следующие степени разрыва шейки матки:

  • разрыв шейки матки 1 степени – он обычно менее 20 мм;
  • разрыв шейки матки 2 степени – более 2 см (нарушение целостности локализуется только в области влагалища);
  • разрыв 3 степени – в таком случае нарушение достигает влагалища и сливается с ним.

Разрыв шейки матки при родах последствия которого довольно неутешительны, следует лечить в короткий срок, поскольку неправильно оказанная помощь вызывает язву, становящуюся основном источником развития половой инфекции. Самостоятельно лечить патологию тоже не стоит – при отсутствии сшивания возможны рубцы, развитие которых приводит к эктроприону матки и родовых путей.

Причины

Главными, по мнению гинекологов, причинами, которые вызывают возникновение разрывов, являются – узкий таз у женщины, ранние роды, когда шейка еще не готова к раскрытию, раннее излитие вод.

Разрыв матки при родахТакже к причинам неполного раскрытия, а значит, и разрыва относятся:

  • очень быстрые или, наоборот, долгие роды;
  • очень большой плод;
  • неправильная акушерская помощь;
  • плохая эластичность тканей, появляющаяся при совершении абортов или, исходя из возраста;
  • изгнание плода, который идет тазовым предлежанием;
  • зрелый возраст (более 30 лет);
  • повторные роды, если у женщины присутствует старый разрыв шейки матки;
  • плохое растяжение тканей шейки;
  • аномальные процессы, происходящие во время рождения малыша;
  • наличие на половых органах рубцов после предыдущих родов.

Если у женщины присутствует несколько вышеописанных причин, то риск развития патологии возрастает в несколько раз.

Последствия и признаки данного явления

Признаки патологии во многом зависят от причин этого явления и степени. Нередко это происходит во время того, когда женщина будет рожать, но также может возникнуть и после родовой деятельности.

Разрыв матки при родахК признакам разрыва относится:

  1. Первый признак – развитие кровотечения. Исходя из размеров маточного повреждения, кровотечение бывает маленьким или обильным – особенно часто у женщины наблюдаются выделения крови со сгустками. Кроме этого пациентка может жаловаться на бледность, слабость и обильный пот. При небольших повреждениях матки симптомы чаще всего отсутствуют.
  2. Если повреждение произошло при родах, женщина будет вести себя слишком беспокойно, а родовая деятельность станет характеризоваться чрезмерной активностью и болезненными схватками.
  3. Матка становится похожа на песочные часы, а также на ней появляются отеки, распространяющиеся также на полость влагалища.
  4. Если разрыв только начался, то клиническая картина сопровождается судорожными схватками, кровью в моче, а также выделениями с примесями крови.
  5. После произошедшего нарушения целостности, которое сопровождается внезапным жжением и сильными болями, схватки прекращаются.

В результате болевого шока у пациентки могут возникнуть:

  • тошнота, переходящая в рвоту;
  • сильная потливость;
  • бледная кожа;
  • учащенный пульс;
  • снижение АД.

Многие женщины задаются одним и тем же вопросом – можно ли родить повторно и насколько успешными будут роды после разрыва шейки матки. Однако нужно помнить, что только правильное лечение позволит избежать проблем, а также нормализовать здоровье половых органов.

Рекомендуем прочитать:

matka03.ru

Тактика ведения при разрыве матки при родах

При возникновении подозрения на разрыв матки в ходе родов следует произвести лапаротомию, извлечь ребенка путем кесарева сечения, а матку в ходе этой операции подвергнуть ревизии.

Налаживают проведение внутривенных инфузий матери. Шоковое состояние устраняют срочным переливанием крови (6 пакетов). Проводят подготовку к проведению лапаротомии. Решение о типе выполняемой операции принимается старшим акушером; если разрыв небольшой, может быть проведено ушивание (возможно, с одновременной перевязкой маточных труб); если разрывом затронуты шейка матки или влагалище, может понадобиться гистерэктомия. В ходе операции с особой осторожностью требуется идентифицировать мочеточники, чтобы не прошить или не лигировать их. После операции назначают антибиотики, например ампициллин, 500 мг каждые 6 ч внутривенно и нетилмицин, 150 мг каждые 12 ч внутривенно (если у больной нет патологии почек).

У беременных из группы риска в ходе наблюдения за течением беременности разрабатывается план родоразрешения (может изменяться в процессе наблюдения) и в сроке до 38-39 нед. беременности принимается решение отно-сительно способа родоразрешения (абдоминальный или через естественные родовые пути).

При гистопатических изменениях миометрия (рубец на матке) через естественные родовые пути могут рожать женщины, у которых показания, которые были при первом кесаревом сечении, не повторяются; в анамнезе одно кесарево сечение, предшествующее кесарево сечение проведено в нижнем сегменте матки, предшествующие роды — через естественные родовые пути; нормальное затылочное предлежание плода; при пальпации через передний влагалищный свод участок нижнего сегмента — однородный и безболезненный; при проведении УЗИ нижний сегмент имеет V-образную форму и толщину более 4 мм, эхопроводимость такая же, как и в других участках миометрия; существует возможность ургентного оперативного родоразрешения в случае возникновения осложнений, возможен мониторинг родов; получено согласие на родоразрешение через естественные родовые пути.

Роды в таких случаях проводятся под тщательным наблюдением за состоянием роженицы (симптомы угрожающего разрыва при гистопатических изменениях миометрия).

У женщин с анатомо-функциональной неполноценностью рубца матки родоразрешение проводится путем кесарева сечения на 40-й неделе при зрелых родовых путях.

К симптомам анатомо-функциональной неполноценности рубца относят: болевые ощущения в участке нижнего сегмента, боль при пальпации нижнего сегмента через передний влагалищный свод, его неоднородность при проведении УЗИ (толщина нижнего сегмента — менее 4 мм, разная звукопроводимость и толщина, баллоноподобная форма). 

У беременных из группы риска относительно разрыва матки в родах проводится тщательное наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода. В случае появления осложнений тактика ведения родов пересматривается в пользу оперативного родоразрешения.

При условии наличия признаков угрожающего разрыва матки нужно прекратить родовую деятельность (токолитики, наркотические или ненаркотические аналгетики), транспортировать беременную в операционную, немедленно завершить роды оперативным путем (возможно родоразрешение через естественные родовые пути при предлежании плода в плоскости узкой части или выхода из малого таза).

Особенностью кесарева сечения в таких случаях является выведение матки из полости малого таза для детальной ревизии целости ее стенок.

Лечение разрыва матки, который состоялся, заключается в следующем; роженицу немедленно транспортируют в операционную; если состояние женщины очень тяжелое, операционная разворачивается в родовом зале; срочно проводят противошоковую терапию с мобилизацией центральных вен, осуществляют лапаротомию и вмешательство, адекватное травме. ревизию органов малого таза и брюшной полости, дренирование брюшной полости, обеспечивают адекватную размерам кровопотери инфузионно-трансфузионную терапию и коррекцию нарушений гемокоагуляции.

Оперативное вмешательство проводится в следующем объеме зашивание разрыва, над влагалищная ампутация или экстирпация матки с маточными трубами либо без них. Объем вмешательства зависит от размера и локализации разрыва. признаков инфицирования, длительности периода после разрыва, уровня кровопотери, состояния женщины.

Показаниями к органосохраняющей операции являются неполный разрыв матки, небольшой полный разрыв, линейный разрыв с четкими краями, отсутствие признаков инфекции, недлительный безводный промежуток, сохраненная сократительная функция матки.

Показаниями к надвлагалшцной ампутации матки служат свежие разрывы ее тела с неровными раздавленными краями, умеренной кровопотерей без признаков ДВС-синдрома и инфекции.

Экстирпацию матки осуществляют при наличии разрыва ее тела или нижнего сегмента, что перешел на шейку с раздавленными краями, травмы сосудистого пучка, разрыва шейки матки с переходом на ее тело, а также в случае невозможности определить нижний угол раны.

При проявлениях хориоамнионита, эндометрита, наличии хронической инфекции проводят экстирпацию магки вместе с маточными трубами.

Во всех случаях оперативного лечения по поводу разрыва матки или при операции кесарева сечения по поводу угрожающего разрыва матки выполняется дренирование брюшной полости. В конце операции обязательно осуществляется ревизия мочевого пузыря, кишечника, мочеточников.

При подозрении на травму мочевого пузыря в него вводят 200 мл подкрашенного контрастным веществом раствора с целью определения поступления его в рану, контролируя количество выведенного из него раствора (при целом мочевом пузыре — 200 мл).

При подозрении на травму мочеточника внутривенно вводят метиленовый синий и следят за его поступлением в брюшную полость или в мочевой пузырь методом цистоскопии.

В случае массивной кровопотери выполняется перевязка внутренних подвздошных артерий. При большой травме и значительной кровопотере перевязка внутренних подвздошных артерий осуществляется до начала проведения основного объема операции.

В случае отсутствия опытного специалиста, который может выполнить перевязку внутренних подвздошных артерий, и необходимого для этого времени операцию начинают с клеммирования основных сосудов по ребру матки.

Дренирование брюшной полости проводится через отверстие в заднем своде матки после ее экстирпации и через контрапертуры на уровне подвздошных костей, при образовании забрюшинных гематом, причем брюшина над ними не зашивается,

В послеоперационном периоде осуществляется противошоковая, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная терапия и профилактика тромбоэмболических осложнений.

ilive.com.ua

Классификация разрыва матки

  1. Полный разрыв матки распространяется на всю толщину стенки матки.
  2. Неполный разрыв матки происходит в случае повреждения миометрия при сохранении целостности покрывающей его висцеральной брюшины. Иногда неполный разрыв матки может продолжаться латерально и вести к обильному кровотечению под широкую связку матки, даже если брюшина остается интактной. Разрыв у пациенток с рубцом на матке, как правило, начинается из рубца. При интактной матке разрыв обычно локализуется в нижнем маточном сегменте, чаще по передней стенке. В разрыв нижнего маточного сегмента, особенно при рубце на матке, часто вовлекается мочевой пузырь. Если причиной разрыва стали травматичные роды, разрываются, как правило, нижний маточный сегмент, шейка матки и своды влагалища (кольпорексис). Повреждение ветвей маточных и влагалищных артерий может привести к продолжающемуся кровотечению в толщу широкой связки матки и паравагинальную клетчатку.

Причины разрыва матки

Разрыв матки во время беременности

Внезапный разрыв матки до начала родовой деятельности у пациенток без пороков развития или наличия рубца встречается крайне редко и почти не встречается при первых родах.

Рубец на матке

Эта причина, несомненно, является ведущей в развитых странах из-за возрастающей частоты кесарева сечения.

Кесарево сечение

В послеоперационном периоде верхний маточный сегмент активно сокращается, что может разрушать область восстановленного разреза и мешать процессу заживления. Во время следующей беременности верхний маточный сегмент обладает большей сократительной способностью, и схватки Брекстона Хикса могут истончать область рубца. Если плацента расположена в области рубца, что более вероятно при рубце в верхнем маточном сегменте, внедрение трофобласта и слабая децидуальная реакция могут внести свой вклад в истончение рубца.

Гистеротомия

Данных о течении беременности и родов после гистеротомии недостаточно, хотя предполагается, что рубец на матке после этой операции обладает такой же предрасположенностью к разрыву, как и после классического кесарева сечения.

Миомэктомия

В современном акушерстве миомэктомию редко проводят с помощью лапаротомического доступа. Если рубец или рубцы имеют небольшую длину и если не проводили вскрытие полости матки, разрыв матки при последующих родах маловероятен. При гистероскопической миомэктомии, особенно при нулевом или первом типе расположения узла, истончения стенки матки не происходит. Многие такие пациентки составляют группу старшего возраста, страдают бесплодием и могут рассматриваться как пациентки, крайне заинтересованные в беременности.

Гистеропластика

Аапаротомическое иссечение внутриматочной перегородки и реконструктивные операции на матке практически вытеснены гистероскопическими операциями.

Перфорация матки

Перфорация матки может произойти при различных внутриматочных манипуляциях: расширении цервикального канала и кюретаже полости матки, введении внутриматочного контрацептива, диагностической и лечебной гистероскопии, ручном отделении плаценты, особенно при наличии участков плотного прикрепления, которые приходится отделять вместе с участками миометрия.

Операции на шейке матки в анамнезе

Ампутация или конизация шейки матки, тяжелые разрывы и наложение шва на шейку матки также могут стать причинами, повышающими риск разрыва матки в нижнем сегменте и разрывов сводов влагалища.

Введение утеротоников

Некорректное использование утеротоников — наиболее важная и легко предотвратимая причина разрыва матки. Препараты простагландинов действуют более длительно, чем окситоцин, а их применение для родовозбуждения сопровождается повышенным риском тахисистолии и гипертонуса матки, что увеличивает вероятность разрыва, особенно при наличии рубца.

Проведение родоактивации окситоцином у пациенток с высоким паритетом требует особого внимания. Родоактивация окситоцином при наличии несоответствия размеров головки плода размерам таза у пациенток с высоким паритетом характеризуется повышенным риском разрыва матки.

Клинический узкий таз

Матка первородящей при клинически узком тазе реагирует уменьшением длительности и интенсивности схваток, а матка повторнородящей «удваивает свои усилия», что в итоге приводит к разрыву. Несомненно, высокий паритет предрасполагает ко всем типам разрывов матки. Повторные беременности приводят к повышению соотношения фиброзной ткани в матке и истощению миометрия.

Акушерские операции

При данных операциях нижний маточный сегмент максимально растянут и дополнительные манипуляции становятся «последней каплей», приводящей к протяженным разрывам матки по ребру. Нижний маточный сегмент, шейка матки и своды влагалища часто вовлекаются в разрыв

Наложение акушерских щипцов также может осложниться разрывом матки, но только при использовании определенного вида наложения, проводимого высоко в полости малого таза (на интерспинальном уровне или выше), что неприемлемо в современном акушерстве. Наиболее предрасполагающими к разрыву матки являются ротационные щипцы, особенно при классическом наложении передней ложки щипцов Килланда.

Ручное отделение плаценты редко может стать причиной разрыва матки. Хотя, если его выполняют после затяжных родов, когда нижний маточный сегмент истончен и соединяется с сокращенным верхним маточным сегментом, создаются условия для перфорации матки рукой. Также предрасполагает к разрыву слишком энергичное выскабливание стенки матки при наличии участков плотного прикрепления.

Стенка матки может быть повреждена при плодоразрушающих операциях, особенно если нижний маточный сегмент перерастянут, например вследствие гидроцефалии плода или поперечного положения плода.

Иногда воздействия на матку с чрезмерной силой, например надавливание на дно матки или над лобковым сочленением при дистоции плечиков, наружный поворот плода, могут быть причинами разрыва матки.

Травма

Непосредственная травма живота и матки, способная привести к ее разрыву, может произойти во время дорожно-транспортных происшествий, случайного падения, удара в живот и т.д.

Другие причины

Симптомы и признаки разрыва матки

Болезненность над областью предполагаемого рубца обычно считается признаком неминуемого разрыва матки, но редко встречается на практике.

Боль внизу живота имеет различную выраженность. Интенсивность боли может быть несущественной в случае неполного разрыва нижнего маточного сегмента при рубце на матке. При клинически узком тазе маточные сокращения не могут изгнать плод из матки, пациентка истощается и жалуется на постоянную боль в нижней части матки, при этом интенсивность схваток возрастает. Это сочетается с увеличением растяжения нижнего маточного сегмента в вертикальном направлении и его истончением. Так, на границе между верхним и нижним маточными сегментами образуется толстый поясок из мышечной ткани, известный под названием «ретракционное кольцо» (кольцо Бандля). Этот признак появляется при полном развертывании клинической картины и не должен встречаться в современном акушерстве. Симптом характерен для запущенных случаев клинически узкого таза, ретракционное кольцо пальпируется при исследовании живота у астеничных пациенток.

Прекращение родовой деятельности происходит при разрыве матке, достаточном для выхода плода в брюшную полость. Пациентке трудно отличить боль вследствие схваток от боли вследствие разрыва матки по рубцу и внутрибрюшного кровотечения.

Изменение формы живота из-за объемных образований происходит при перемещении плода полностью или частично в брюшную полость (это случается редко). В этом случае в брюшной полости можно определить два объемных образования: вышедшую из полости матки предлежащую часть плода и сократившуюся матку. Если сократившаяся матка переместилась кзади или кпереди от плода, можно определить только одно образование. В целом при выявлении этого признака на передний план выходят более значимые симптомы внутрибрюшного кровотечения и шока.

Кровяных выделений из половых путей может не быть вообще, они могут быть скудными или обильными. Если имеет место латеральный разрыв нижнего маточного сегмента с вовлечением свода влагалища, кровотечение per vaginum может быть профузным.

Симптомы и признаки поражения мочевого пузыря очень важны. При начальных стадиях разрыва нижнего маточного сегмента могут отмечаться ложные позывы на мочеиспускание и гематурия, особенно если матка спаяна с задней стенкой мочевого пузыря.

Тахикардия, гипотензия и потеря сознания роженицы сопутствуют внутри-брюшному кровотечению.

Нарушения ритма сердцебиений плода, такие как тахикардия, вариабельные, поздние или продолжительные децелерации, достаточно распространены и являются наиболее ранними достоверными симптомами угрожающего разрыва матки.

Тактика ведения при разрывы матки

Лечение геморрагического шока, если этого требует ситуация.

Лапаротомия

Если поставлен предварительный диагноз начинающегося разрыва матки по рубцу при стабильном состоянии роженицы и нормальных показателях сердечного ритма плода, выполняют разрез по Пфанненштилю. Однако в большинстве случаев степень ургентности вследствие тяжести состояния матери и/или плода требует наиболее быстрого метода — нижней срединной лапаротомии. После вхождения в брюшную полость плод необходимо немедленно извлечь. Иногда плацента тоже находится в брюшной полости, ее следует немедленно удалить. Распространенная врачебная ошибка — восстановление целостности передней брюшной стенки без удаления плаценты, о которой можно забыть во время экстренных хирургических ситуаций.

Если кровотечение обильное, что бывает достаточно редко, полезно ручное пережатие аорты в качестве меры временной остановки кровотечения для визуализации операционного поля.

Если матка не подлежит восстановлению и необходима гистерэктомия, следует наложить два больших прямых зажима на прилежащие к матке структуры. Это остановит кровоснабясение из яичниковых артерий. При разрыве в верхнем маточном сегменте для пережатия маточных артерий можно катетером, дренажем Пенроуза или частью системы для внутривенного введения препаратов перетянуть нижний маточный сегмент непосредственно над шейкой матки.

Объем хирургического вмешательства

Ушивание разрыва

Эффективное ушивание возможно только при условии, что разрыв небольшой. Это наиболее вероятно, если произошел разрыв по рубцу после классического кесарева сечения.

Разрыв матки по рубцу обычно кровоточит необильно из-за плохой васкуляризации рубца. Исключение — случаи продления разрыва в интактный миометрий или широкую связку. При восстановлении аваскулярных рубцов необходимо иссечь края раны матки и сопоставить хорошо кровоснабжаемые участки миометрия.

Ушивание разрыва в сочетании с созданием искусственной непроходимости маточных труб

При небольшом и не осложненном инфекцией разрыве матки хирургическое лечение в данном объеме будет самым простым и безопасным. Если пациентка хочет сохранить репродуктивную функцию, необходимо простое ушивание разрыва без создания искусственной непроходимости маточных труб. Следовательно, врач должен иметь возможность обсудить с пациенткой перед операцией различные варианты и прийти к приемлемому для всех решению.

Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки)

Если отсутствует клиническая картина сепсиса и в процесс не вовлечены шейка матки или паракольпос, операцией выбора является субтотальная гистерэктомия. Она выполняется быстрее и имеет меньшую вероятность повреждения мочеточников или мочевого пузыря.

Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки)

Показания к этой операции — повреждение шейки матки или структур паракольпоса, а также септические осложнения.

Во всех случаях разрыва нижнего маточного сегмента необходимо оценить положение и целостность мочевого пузыря. Мочевой пузырь нужно четко выделить и отграничить от операционного поля.

Все перечисленные операции проводят на фоне антибиотикотерапии и профилактики тромбообразования.

www.sweli.ru

Разрыв матки при родах

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector