Атипичная зота трансформации — термин, который очень любит профессор Роговская. К ее огромному разочарованию, термин не включен в современные классификации, несмотря на то, что она, очевидно, педалирует внедрение этого понятия. С точки зрения нашей звезды на небосклоне цервикологии, даже в англоязычной литературе это понятие используют (abnormal ZT). Я легко вычисляю кольпоскопистов, учившихся у Роговской, именно по большой приверженности к этому определению и разделению атипичной зоны трансформации на низкоатипичную и высокоатипичную.

Атипичная ЗТ — это целый мешок аномальных кольпоскопических картин, расположенных в зоне трансформации. Тут и атипичные сосуды, и железы с ороговевающим валиком, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йод-негативные зоны. Решительно не понимаю, для чего городить огород и использовать еще один термин, когда итак все понятно: есть L-SIL, есть H-SIL

Учеников у Роговской много, книги по кольпоскопии она пишет великолепные, поэтому пойдем навстречу профессору и посмотрим на атипичные зоны трансформации.

Пациентка № 1
Шейка выглядит странновато и как-то неоднородно. Хочу подчеркнуть, что никакой "эрозии" мы не видим и близко.
Простая обзорная кольпоскопия. Меня однозначно смущает сосудистый рисунок


Абнормальная кольпоскопическая картина
Уточняем, что за полоска, похожая на волос на 13 часах и что за точки на 16-17 часах. Зеленый фильтр
Абнормальная кольпоскопическая картина
Точки и полоска — сосуды, причем явно не самые тпичные.
Обработка раствором уксусной кислоты
Абнормальная кольпоскопическая картина
Вот такая кольпоскопическая картина имеет совершенно точное определение: "Че-та хрень какая-то!" Спешу обратить ваше внимание, "хрень" — совершенно точно не норма. Надо собраться и мыслить логически. Логически по фотографии мыслить все равно не получится, но скажу, что "точки" и "волос" на уксус не среагировали, поэтому биопсия тут нужна точно.
Проба Шиллера
Абнормальная кольпоскопическая картина
Вот теперь все совершенно очевидно! Довольно обширная йоднегативая зона с четким ровным контуром, неоднородностью, внутренними границами и "приподнятыми" участками
Кольпоскопическое заключение: Атипичная зона трансформации. H-SIL. Объем понятен — широкая петлевая эксцизионная биопсия в пределах здоровых тканей с хорошим погружением в канал


Пациентка № 2
Шейка выглядит очень неплохо, вокруг цервикального канала небольшая гиперемия. Мы вполне рассчитываем увидеть тут обычную эктопию цилиндрического эпителия
Простая кольпоскопия
Абнормальная кольпоскопическая картина
Ничего интересного. Обработка раствором уксусной кислоты
Абнормальная кольпоскопическая картина
Эпителий в зоне трансформации быстро бледнеет, границы АБЭ с четким контуром, "резные", причудливые. Немного изменяем наклон зеркала и увеличиваем, чтобы рассмотреть подробнее интересующую область
Абнормальная кольпоскопическая картина
АБЭ на краях значительно плотнее, с мозаикой.
Проба Шиллера
Абнормальная кольпоскопическая картина
Все что не должно было красится, не окрасилось. Я бы сказала L-SIL, но ученики Роговской обязательно отметят, что это низкоатипичная зона трансформации.

Пациентка № 3
Простая кольпоскопия. Все мутное, неоднородное, непонятное.


Абнормальная кольпоскопическая картина
Обработка уксусной кислотой
Абнормальная кольпоскопическая картина
После уксуса отчетливо видна внутренняя граница между цилиндрическим и плоским эпителием. Плоский эпителий явно бледнеет, но остается нежным и прозрачным. Обращают внимание множественные открытые протоки желез. Они крупные, валик кажется грубоватым. Еще побрызгаем и еще повернем
Абнормальная кольпоскопическая картина
Да, валик грубоватый. Подозрительные железы.
Проба Шиллера
Абнормальная кольпоскопическая картина
Все оказалось совсем не так. Многслойный эпителий совершенно спокойно окрасился йодом. Значит, это был не АБЭ, а молодой метапластический эпителий, который имеет право выглядеть бледным и прозрачным. Мелкие йод-негативные участки только вокруг открытых протоков желез, но это совершенно допустимо.

Заключение: нормальная зона трансформации
Но посмотрю ВПЧ и цитологию, и через год еще посмотрю. Придираюсь я к железам. К сожалению, при распространении по железам CIN быстро растет и часто рецидивирует.

Пациентка № 4
Вот они — грубые железы с приподнятым орогевавающим валиком. Нехороший признак


Абнормальная кольпоскопическая картина
Вот они покрупнее
Абнормальная кольпоскопическая картина
Проба Шиллера — йод негативная зона с четким контуром, погружающаяся в цервикальный канал. Железы внутри йод-негативной зоны
Абнормальная кольпоскопическая картина

Заключение: неудовлетворительная кольпоскопия. H-SIL
Рекомендована аккуратная конизация до 1-2 лимба, но поглубже + выскабливание культи цервикального канала, можно просто цитощеткой

Когда я работала онкогинекологом, ко мне прислали пациентку с цитологическими признаками CIN III. Шейка крупная, с выраженным щелевидным зевом и зоной трансформации 3-го типа (не вижу ничего). Просто розовая шейка, нигде ничего ацето-белого не вылезает, йодом все равномерно красится. Смотрю еще раз на цитологию — явные признаки дисплазии многослойного плоского эпителия. Тут до меня дошло — я приоткрыла зев браншами пинцета. тут же все нашлось — грубые железы и йод-негатив. Конизация — CIN III, наблюдение.

Пациентка № 4


Абнормальная кольпоскопическая картина
Закрытые железы, атипичные сосуды и общее ощущение каши.
Абнормальная кольпоскопическая картина
Уксус помогает плохо, "каша" сохраняется. Делаем пробу Шиллера
Абнормальная кольпоскопическая картина
Значительная площадь йод-негатива, ощущение приподнятости, нависающих краев, неоднородности
Гистологически — инвазивный рак.
Все кольпофотографии А.С.Бушковой

dobriydoktor.livejournal.com

В 2011 году на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки в городе Рио-де-Жанейро была принята Номенклатура кольпоскопических терминов относительно шейки матки. У 2012 году были опубликованы первые разъяснительные статьи относительно правил ее применения [1]. Эта классификация приобрела широкое использование по всему миру в частности в Украине. На данный момент, как показывает опыт, существуют отдельные проблемы для практикующих врачей в понимании некоторых положений данной номенклатуры. Созрела необходимость обговорить отдельные вопросы относительно толкования отдельных пунктов раздела «Общая оценка» современной классификации врачами-практиками, для правильной интерпретации и плодотворного применения в повседневной работе.


В 2017 году из печати вышла книга-атлас «Практическая кольпоскопия», в которой приводится детальный анализ современной международной классификации с полной фотоиллюстрацией всех терминов номенклатуры и полным описанием кольпоскопических картин соответственно требованиям Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки [2].

Нужно почеркнуть, что одной из основных целей новой номенклатуры IFCPC было создание более тесной святи между терминологией и лечебными процедурами. По мнению авторов, это желаемый шаг, поскольку он сокращает индивидуализацию в планировании и осуществлении лечения.

Абнормальная кольпоскопическая картина

Номенклатура кольпоскопических терминов для шейки матки (IFCPC, 2011 року) начинается с раздела «Общая оценка». Целью размещения этого раздела вначале терминологической таблицы начинается с раздела «Оценка». Размещение этого раздела в начале терминологической таблицы имеет целью подчеркнуть, что кольпоскопию следует начинать с общей оценки условий проведения исследования и анатомии шейки матки. Популярные термины «удовлетворительная кольпоскопия» и «неудовлетворительная кольпоскопия» были полностью исключены.


едыдущий опыт использования терминов «удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» показал их неопределенность и, как следствие, было обнаружено несколько весомых причин чтобы отказаться от практического их применения. Во-первых, необходимо установить, почему же кольпоскопия считается неудовлетворительной. Например, потому что шейка матки недостаточно визуализируется вообще или не визуализируется зона трансформации? В результате пришли к выводу, что шейка матки требует больше пунктов для описания состояния зоны трансформации, чем одно слово «неудовлетворительная». Другая проблема заключалась в том, что у пациентов возникал вопрос: «Почему этот врач не способен провести удовлетворительное обследование? Возможно, нужно найти другого врача?». Автор на практике неоднократно сталкивалась с такими вопросами пациентов, когда они приносили заключения с формулировкой «неудовлетворительная кольпоскопия». Следующая проблема заключалась в том, что у пациентов провоцировалась излишняя тревога как следствие переживания, что слово «неудовлетворительная» является синонимом чего-то ужасного. Например, «все так плохо, что даже врач написал неудовлетворительно», «как бы поставили двойку», «а может это рак и мне не говорят ». Еще одна проблема заключалась в том, что и термин «удовлетворительная кольпоскопия» в предыдущих классификациях никогда не был определен и не был указан, то есть не существовало понятия, что же собственно такое «удовлетворительная кольпоскопия». Соответственно термин «удовлетворительная кольпоскопия» не употреблялся, потому что его в предыдущих классификациях не было. Сейчас термины «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия» не рекомендованы к использованию в кольпоскопических описаниях. Им на смену пришла общая оценка шейки матки, состоящая из трех основных пунктов, которые не являются взаимоисключающими и не могут быть объединены в понятие «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия»:


  • Адекватная/неадекватная картина с указанием причины. (Например: Неадекватная кольпоскопическая картина. Оценка цервикса затруднена вследствие кровотечения/воспаления/рубцовых изменений)
  • Стык многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия визуализируется: полностью/частично/не визуализируется
  • Зона трансформации 1, 2, 3 типа.

Прежде всего, определяют адекватность/неадекватность кольпоскопической картины. Первый пункт устанавливает, каким является кольпоскопическое исследование: «адекватным» (его можно выполнить) или «неадекватным» (его невозможно выполнить). В случае если исследование невозможно выполнить, следует указать причину, почему именно. Дальнейшая оценка не проводится до ее устранения. Целью такого уточнения является необходимость подчеркнуть, что в случаях, когда кольпоскопия была неадекватна, например, в результате воспаления, следует провести контрольное исследование после лечения.

Важность этого вопроса и определяет его первую позицию в разделе «общая оценка». Следует отметить, что даже в случаях, когда граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется полностью (например, зона трансформации 3 типа), все равно можно осуществить адекватное кольпоскопическое исследования.


Итак, адекватность кольпоскопического исследование указывает на общее состояние, при котором проводятся исследования, а не на возможность как таковую полной визуализации линии стыка или зоны трансформации.

Абнормальная кольпоскопическая картина

Рис. 1. Сб. × 6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка (переходная линия) визуализируется полностью. Зона трансформации тип 1. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием, вокруг наружного зева визуализируется цилиндрический эпителий, зрелый метаплазированный эпителий, открытые железы (крипты). 

Кольпоскопическая картина сответствует: Возрастной норме.

Дальнейшая непосредственная оценка типа зоны трансформации на практике возможна лишь в адекватных условиях (т.е. нет воспаления, некроза, массивного кровотечения и т.п.). Создать условия для выполнения адекватной оценки шейки матки можно в течение различных временных промежутков. Это зависит от причины, которая привела к невозможности визуализации шейки матки. Временной период для создания условий адекватности кольпоскопии колеблется от нескольких десятков минут, например в случае небольшой кровотечения, до нескольких дней/двух недель — в случаях воспаления и некротических изменений.


В ситуациях, требующих отсрочки исследования, необходимо в первую очередь четко проводить дифференциальную диагностику с клиническими (видимыми невооруженным глазом) формами рака шейки матки. Злокачественная опухоль шейки матки для неопытного исследователя может, и часто на практике имитирует и сопровождает воспаление, обильно кровоточит, легко травмируется, что может быть расценено как условия неадекватного кольпоскопического исследования вследствие кровотечения и «воспаления». Поэтому, отечественные стандарты (Приказ МЗ Украины №236 от 02.04.2014 года) рекомендуют в случаях необычного и аномального вида шейки матки — опухоль в виде экзофитных разрастаний и «цветной капусты», кратер, язва, бочкообразная форма шейки матки, хрящеподобная структура, распад, атипичные сосуды, полипы при аномальных слизистых выделениях и контактных кровотечениях — немедленно направлять пациентку на консультацию к врачу-специалисту по патологии шейки матки.

К неадекватной кольпоскопической картине приводят различные клинические причины. Прежде всего, кольпоскопист обращает внимание на возможность визуализации шейки матки. Для практического обеспечения задачи визуализации шейки матки кольпоскопическое исследования проводят в динамике с помощью вспомогательных движений вагинальным зеркалом вверх-вниз, влево-вправо и выведением шейки матки в разные плоскости. В отдельных случаях есть потребность использования вагинальных зеркал Симпса и вспомогательных инструментов — анатомического пинцета или ватной палочки.

Шейка матки может отсутствовать у пациентки вследствие хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии; операции по удалению шейки матки — широкой конизации или трахелектомия, рубцовых изменений. При кольпоскопии шейку матки можно не визуализировать вследствие полной или неполной облитерации влагалища. Такие клинические проявления часто наблюдаются у женщин в менопаузе, после проведения лучевой терапии по поводу рака шейки матки или эндометрия. Клинически создается впечатление отсутствия шейки матки (рис. 2).

Абнормальная кольпоскопическая картина

Рис. 2. Зб.×6. Неадекватная кольпоскопическая картина. Шейка матки не визуализируется. Облитерация влагалища. Кровоточивость, атрофия слизистой влагалища, лучевой кольпит.

Кольпоскопическая картина соответствует: Лучевому кольпиту, облитерации верхней трети влагалища.

Кровотечения различной этиологии могут быть причиной неадекватной кольпоскопической картины. Кольпоскопическая картина бывает неадекватной вследствие выраженного воспаления, во время которого происходит отек и гиперемия прилегающей стромы, десквамация эпителия. Некроз, язва, в т.ч. в результате хирургических вмешательств на шейке матки, приводят к появлению неадекватных кольпоскопических картин.

В случае адекватной кольпоскопической картины проводят оценку двух следующих пунктов: визуализация плоскоклеточного-цилиндрического стыка и определения типа зоны трансформации (1, 2, 3 тип). В основном, оценка зоны трансформации и классификации в соответствующие зоны трансформации типа 1, 2 или 3 выполняется после нанесения 5% уксусной кислоты. Определение локализации места стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является необходимым условием для классификации зоны трансформации типа 1, 2 или 3. Два пункта «общей оценки» (граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием и тип зоны трансформации) описывают два различных, но касательных аспекты. Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является «внутренним» пределом зоны трансформации. При проведении пробы с уксусной кислотой место стыка нормального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев выглядит как нежная уксусно-белая линия (рис. 1). В месте стыка базальные клетки многослойного плоского эпителия располагаются близко к поверхности и уязвимы для вируса папилломы человека (рис.3).

Абнормальная кольпоскопическая картина

Рис. 3. Схема линии стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия.

  • Многослойный плоский эпителий
  • Цилиндрический эпителий
  • Линия плоскоклеточного-цилиндрического стыка
  • Клетки базального слоя многослойного плоского эпителия

Патологические процессы на шейке матки, как правило, начинаются в этой области, и в таком случае кольпоскопист наблюдает линию стыка аномального эпителия с цилиндрическим. Стык может быть «полностью видимым», «частично видимым» или даже «невидимым». Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия считается полностью видимым, когда его можно проследить на 360°. Частично видимым в том случае, когда сектор или часть стыка размещается в цервикальном канале или поражение перекрывает стык многослойного плоского эпителия с цилиндрическим своим внутренним краем в цервикальном канале. Стык многослойного плоского эпителия считается невидимым, когда он располагается в цервикальном канале и его невозможно проследить.

Если определенна зона трансформации 1 или 2 типа, то граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием будет полностью визуализирована (рис. 4, 5). Зона трансформации классифицируется как тип 1, когда она полностью расположена на эктоцервиксе (без эндоцервикальной части). Зона трансформации 2 и 3 типа всегда имеют эндоцервикальная часть, то есть граница между плоским и цилиндрическим эпителием распространяется на цервикальный канал. Если при эндоцервикальном расположении граница вполне визуализируется — это называется зоной трансформации 2 типа. «Внутренняя» граница зоны трансформации 1 и 2 типов «полностью видима», но разница между 1 и 2 типами зоны трансформации является важной, главным образом при планировании лечения.

Абнормальная кольпоскопическая картина    Абнормальная кольпоскопическая картинаАбнормальная кольпоскопическая картина

Рис. 4. Зона трансформации шейки матки 1 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью на экзоцервиксе. Полностью визуализируется. Любых размеров.

Абнормальная кольпоскопическая картина    Абнормальная кольпоскопическая картина

Рис. 5. Зона трансформации шейки матки 2 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Не полностью на экзоцервиксе. Имеет эндоцервикальный компонент. Полностью визуализируется. Любых размеров.

Абнормальная кольпоскопическая картина    Абнормальная кольпоскопическая картина

Рис. 6. Зона трансформации шейки матки 3 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью не визуализируется. Имеет большой эндоцервикальная компонент. Любых размеров.

Зона трансформации классифицируется как 3 тип, если граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется даже при применении дополнительных инструментов (рис. 6). В таком случае кольпоскопическое исследование предоставляет информацию о видимой части зоны трансформации шейки матки и такое исследование следует классифицировать как адекватное (рис. 7).

Абнормальная кольпоскопическая картина

Рис. 7. Зб.×6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка не визуализируется. Зона трансформации 3 типа. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием атрофического типа.

Кольпоскопическая картина может соответствовать: Вариант возрастной нормы. Линия стека не визуализируется. Необходимо исследовать образец материала цервикального канала.

Линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев часто не визуализируется в менопаузе и после хирургических вмешательств на шейке матки. 

Место соединения оригинального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев называют оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком. Новая линия плоскоклеточно-цилиндрического стыка размещается ближе к наружному зеву шейки матки и проксимальнее оригинального плоскоклеточно-цилиндрического стыка. В норме, между этими двумя участками происходят процессы метаплазии (рис. 8).

Зона трансформации — это часть шейки матки, ограниченная извне (с периферии) оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком, а изнутри — новой линией плоскоклеточно-цилиндрического стыка. Зона трансформации — кольпоскопическое проявление нормальной метаплазии. Компонентами зоны трансформации являются: метапластический эпителий разной степени зрелости, открытые железы (крипты), закрытые железы (Наботовы кисты), рис.8.

Абнормальная кольпоскопическая картина

Рис. 8. Схематическое изображение зоны трансформации шейки матки. 

  • Многослойный плоский эпителий
  • Цилиндрический эпителий
  • Метаплазированный эпителий
  • Открытая железа (крипта)
  • Закрытая железа
  • Линия стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия 
  • Прилегающая строма
  • Сосуды стромы

Внутренней границей зоны трансформации является новообразованная линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, а внешней границей последняя открытая железа. Вся площадь зоны трансформации особенно уязвима для экзогенных факторов. Как правило, предраковые процессы возникают на фоне зоны трансформации, поэтому ее визуализация является важной при кольпоскопическом исследовании.

Как упоминалось выше, одним из направлений создания Номенклатуры кольпоскопической теминологии для шейки матки (IFCPC, 2011) было усовершенствование планирования необходимых лечебных вариантов эксцизий. Приложение к номенклатуре включает описание трех различных видов эксцизий. Типы эксцизий связанные с типами зоны трансформации, дополнительно указывается размер эксцизионного образца.

Выводы:

Понятия «Удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» не используются. Состояние шейки матки в разделе «Оценка» описывается согласно трем пунктам, которые предоставляют исчерпывающую информацию о зоне трансформации шейки матки.

Литература

  1. 2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Bornstein J et al Obstet Gynecol 2012 Jul;120(1):166-72.
  2. Н. Лигирда. Практична кольпоскопія.- Дніпро:Середняк Т.К., 2017.-200 с.
  3. Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology/ Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Jun;40(2):235-50.

Summary. The article discusses the issues of correct interpretation some aspects of the «General Assessment» of the 2011 IFCPC Colposcopic terminology of the cervix. The modern nomenclature is constructed in the form of a table in such a way that it provides a clear step-by-step algorithm for the doctor on the colposcopic evaluation of the cervix. A detailed analysis of such concepts as «adequate / inadequate colposcopy,» squamo-columnar junction visibility», » type of transformation zone. » For a better visual perception, the article is illustrated by colposcopy and color schemes that explain this processes on the cervix.

ligirda.com.ua

Как проходит процедура кольпоскопии

Боли пациентка не ощущает. Разве что, неприятные ощущения из-за находящегося во влагалище на протяжении всего процесса гинекологического зеркала. К тому же длится она совсем недолго, всего 10-20 минут.

Как же всё это происходит? Пациентка располагается на гинекологическом кресле, рядом с которым стоит кольпоскоп. После того как во влагалище установят гинекологическое зеркало, начинают изучение эпителия и сосудов. Делается это при помощи диагностических проб. Доктор смазывает шейку матки раствором йода (Люголя) и раствором уксуса. В этот момент возможно кратковременное чувство жжения. Люголь нейтрален. Делается это для того, чтобы хорошо рассмотреть нужную зону, так как раствор на короткое время провоцирует «набухание» клеток. После этого проводят детальный осмотр.

Кольпоскопия безопасна и доступна даже нерожавшим женщинам. Однако её проводить противопоказано если:

  • после родов не прошло 8 недель;
  • не прошло 4 недели после аборта;
  • у женщины кровотечение или менструация;
  • имеется ярко выраженный воспалительный процесс.

Делают при необходимости вагиноскопию и кольпоскопию девочкам-девственницам, при этом не нарушая девственную плеву и не причиняя боль. Для этого используются специальные детские гинекологические зеркала. Иногда только с помощью такого осмотра можно обнаружить во влагалище девочки инородный предмет и его извлечь.

аппарат для осмотра шейки

Основные виды кольпоскопии

Кольпоскопия бывает трёх видов: простая, расширенная и видеокольпоскопия. При простой проводится обычный осмотр, который длится не больше 10 минут. При этом виде осмотра во влагалище устанавливают гинекологическое зеркало и с помощью специального тампона убирают выделения с влагалища. Вводить при этом кольпоскоскоп во влагалище не нужно. Он, находясь на расстоянии, увеличивает нужную зону в несколько раз. Врач проводит осмотр, не применяя при этом никакие медикаменты.

Второй вид – это расширенная кольпоскопия, которая отличается от простой тем, что при этом методе исследования проводятся тесты. Используют 3-процентную уксусную кислоту, которая спазмирует неизменённые сосуды. С помощью водного раствора йода делают пробу Шиллера, сосудистую пробу (адреналиновую),  а также пробы, которые помогают обнаружить признаки рака и его запущенные стадии и пробы с красителями. Этот вид кольпоскопии следует проводить, если видны изменения в тканях, присутствуют кондиломы во влагалище, нужно делать операцию, плохие показатели онкоцитологического мазка, а также необходимо провести плановый осмотр после лечения. Расширенная кольпоскопия даёт более точные результаты, возможность легко сохранить изображения, которые при проведении следующих обследований сравниваются, то есть специалисты прослеживают динамику — положительная она или отрицательная.

С помощью видеокольпоскопии можно сохранять не только фото с аномальными участками, но и видео. Прибор вводят во влагалище и увеличенное в 30 раз изображение в реальном времени выводят на монитор компьютера. Делая это, доктор может всё детально, с наглядным примером, объяснить и показать пациенту. С помощью видеомониторинга реально не только точно диагностировать, но и провести лечение с точностью до миллиметра.

Подготовка к исследованию шейки матки с помощью кольпоскопа

Чтобы сделать кольпоскопию, не нужно ложиться в стационар, ее проводят в женской консультации. Обязательно перед этой процедурой нужно придерживаться таких правил.

  1. От одного до двух дней воздерживаться от секса.
  2. Нельзя за пару дней до процедуры пользоваться вагинальными свечами, спринцеваться и ставить тампоны, чтобы случайно не травмировать шейку.
  3. Месячных быть не должно, кольпоскопию желательно проводить c 9-го по 20-й день цикла.
  4. Если были необычные вагинальные выделения, беспокоил зуд, были признаки молочницы — нужно сообщить об этом врачу, так как при воспалительном процессе осмотр шейки матки под оптическим увеличением будет малоинформативным.

Как уже упоминалось, если выявлены какие-то проблемы, делают биопсию тканей шейки матки, иными словами, берут для анализа образец аномальной ткани. Нервные окончания там отсутствуют, потому это безболезненно для пациента. Однако гинекологическое вмешательство провоцирует внизу живота неприятные ощущения. Если нужно делать биопсию вульвы, то лучше применить местное обезболивающее средство. Кровоостанавливающие средства используются, когда проводится соскабливание или берется щипок, чтобы остановить кровотечение. Иногда для остановки кровотечения после биопсии женщине вводят во влагалище тампон. Но в целом проблемы возникают редко.

Общий (внутривенный) наркоз для биопсии не используется. Однако иногда совмещаются две процедуры — выскабливания полости матки и биопсию, и так как вторая выполняется под тотальной внутривенной анестезией, то и биопсию она не чувствует.

Зачем и нужна ли кольпоскопия слизистой шейки матки при беременности

Кольпоскопия – это безопасная процедура, но для беременной женщины она нежелательна, так как впоследствии шейка матка может кровить. Появляется гипертонус. Однако при подозрении на злокачественные образования, эту процедуру разрешено делать и будущей маме. Желательно на сроке 20-26 недель, когда риск выкидыша и преждевременных родов низок, а будущая мама чувствует себя относительно хорошо. Если же острой надобности обследования нет, то лучше всего это сделать после родов.

Изменения в тканях

Расшифровка результатов

Учтите, что исследовать шейку матки под увеличением и правильно интерпретировать полученные данные хорошо умеет только специалист, прошедший обучение данному виду диагностики. И не каждый гинеколог — хороший диагност.

Ацетобелый эпителий

Его обнаруживают благодаря расширенной кольпоскопии. Врач обрабатывает ткани уксусной кислотой, и если некоторые участки побелеют, это может говорить о дисплазии или о присутствии в организме вируса приобретённого человеком (вирус папилломы человека — ВПЧ). Для уточнения этого диагноза женщине делают биопсию подозрительного участка. Если вы обнаружили в своем заключении слова «ацетобелый (или уксуснобелый) эпителий», при этом биопсию не брали, не впадайте в панику. Это бывает и вариантом нормы. Эпителий в норме белеет при обработке уксусной кислотой. Правда, ненадолго. И только в зоне трансформации. Не видно ацетобелого эпителия, возвышающегося над поверхностью. Если же белесые пятна находятся вне так называемой эрозии или эктопии, биопсию делать нужно. И только после получения результатов гистологического исследования делать «прижигание» шейки матки. И то, если обнаружено что-то ненормальное, например, дисплазия (CIN).

Лейкоплакия

Это уплотнение эпителия матки. Представляет собой белое или бежево-белое пятно, которое возвышается над поверхностью. Если не заниматься лечением, лейкоплакия может превратиться в злокачественную опухоль. Обнаружить её легко, благодаря расширенной кольпоскопии, так как эта процедура дает возможность хорошо рассмотреть состояние тканей, её размер и характер. Биопсию нужно делать обязательно, чтобы определиться с объемом и характером лечения. В неосложненных случаях назначается противовоспалительное лечение с последующим «прижиганием». При запущенной патологии, дисплазии обычно требуется операция — конизация шейки матки или даже ее ампутация.

Зона трансформации

При обследовании ей уделяют очень большое внимание, поскольку в ней чаще всего обнаруживаются признаки рака и симптомы заражения ВПЧ. Что же она собой представляет? Зона трансформации (ЗТ) – это участок матки, где стыкуются плоский и цилиндрический эпителии. Но увидеть её можно не у каждой женщины. Лучше всего просматривается зона трансформации первого типа. Обычно бывает у молодых женщин. Гинекологу чётко видны границы эпителия.
Хорошо оценить картину и не пропустить патологические изменения не так просто при 2-м типе зоны трансформации. Это когда она частично находится в цервикальном канале.

Если у женщины третий тип зоны трансформации, то кольпоскопия не принесёт нужных результатов, так как нужная область находится глубоко в цервикальном канале, куда невозможно добраться с помощью кольпоскопа. Единственный выход в данной ситуации – это сделать соскоб из цервикального канала.

Когда говорят об атипичной или аномальной зоне трансформации (АЗТ), то имеют в виду неблагоприятную кольпоскопическую картину с атипичными сосудами, лейкоплакией и т. д. А если говорят о неудовлетворительной кольпоскопии, то, вероятнее всего, виной тому стала именно скрытая зона трансформации.

В результате пап-теста, мазка на цитологию и жидкостной цитологии можно увидеть фразу «клетки зоны трансформации присутствуют». Что это значит? Плохо это или хорошо? Скорее, хорошо. Это значит, что мазок информативен, поскольку для анализа были взяты клетки из участка, где обычно развивается дисплазия и затем рак.

Для того, чтобы мазок считался адекватным, в мазке должно присутствовать не менее 5000 (для жидкостной цитологии) клеток плоского эпителия.

Эктропион

Выворот шейки матки наружу, возникает после родов в результате ее травм. Практически никогда не требует лечения. Только в случае стойких воспалительных процессов, частых цервицитов. Если женщину ничего не беспокоит, PAP-тест в норме и в мазках на флору нет отклонений, требует лишь периодического наблюдения — раз в 6-12 месяцев. Если же доктор считает, что лечение необходимо, то используется один из видов «прижигания» — электрическим током, жидким азотом (криодеструкция), лазером, радиоволнами. Медикаментозно или травами эктропион не вылечить.

Часто эктропион сочетается с рубцовыми изменениями на шейке матки в результате тяжелых родов. Тогда предлагается пластика. Это абсолютно необходимо женщинам, которые планируют еще детей. Ведь в противном случае у них будет риск преждевременных родов (разовьется истмико-цервикальная недостаточность, слабость шейки, при беременности) или, наоборот, шейка матки не захочет раскрываться в родах, из-за чего возникнет необходимость проведения экстренного кесарева сечения. Зачатию же рубцы не мешают.

Атипичные сосуды

Их относят к аномальной кольпоскопической картине. Как выглядят нормальные сосуды, знает каждый гинеколог, и только он может понять, когда они деформированы. Сосуды, которые выглядят необычно, расположены хаотично, извилисты, могут иметь форму шпильки, спирали, петли, их называют атипичными. Такое бывает, если шейка матки поражена злокачественной опухолью. Не вписывающаяся в нормы васкуляризация (разрастание сосудов) — это причина для взятия «щипка» с подозрительного участка. Атипические сосуды на раствор уксусной кислоты реагировать не будут.

Мозаика

При осмотре выглядит как многоугольные участки, разделенные между собой тоненькими кровеносными сосудами. Но если это просто «мраморность», то есть участки не возвышаются на эпителием, ее называют нежной. Возможно, в организме присутствует вирус ВПЧ, но рака нет. Если же участки возвышаются над окружающими тканями, напоминают булыжную мостовую, это серьезно, грубая мозаика, требует прицельной биопсии.

Йод негативная зона

Врач проводит расширенную кольпоскопию с помощью пробы Шиллера, обрабатывает ткани водным раствором йода, точнее — Люголя. Когда он попадает на здоровые клетки ткани, то в результате реакции на йод они становятся коричневыми, а клетки с патологическими изменениями не меняют цвет вообще, потому их таким способом обнаружить очень легко. С выявленного йод негативного участка берутся образцы тканей для анализа. Некоторые специалисты делают пробу Шиллера на обычном гинекологическом осмотре, и только если оказываются незакрашенными некоторые участки, проводят полноценную кольпоскопию. О положительной пробе Шиллера говорят, если весь эпителий равномерно окрасился. Это хорошо. Об отрицательной — если имеется йод-негативный эпителий.

Эктопия, открытые железы и наботовы кисты

Или «врождённая» эрозия. Вариант нормы. Граница между двумя видами эпителия. Если она не имеет сопутствующей патологии, то её лечением занимаются, когда она расположена на большой площади. Эктопия – не заболевание и лечить её не нужно, но 1 раз в год необходимо сдавать мазок на цитологию и при обнаружении в нем атипичных клеток проводить кольпоскопическое исследование, чтобы убедиться, что не произошло никаких негативных изменений.

Есть также истинная эрозия, но она диагностируется очень редко, так как слизистые оболочки человеческого организма очень быстро восстанавливаются, заживают. Но пока ранка есть, она может кровоточить при половом акте или после него. Возникает так называемое контактное кровотечение.

Открытые железы (ОЖ) и наботовы кисты — просто медицинские термины. Какого-то принципиального значения эти слова в заключении не имеют. И те, и другие возникают в зоне трансформации. Кисты наботовых желез иногда становятся «хранилищем» инфекции. Об этом можно прочесть в материале по ссылке.

Пунктация (точечность) — аномалия сосудов

Врач видит ее, как отдельные капилляры, многочисленные красные точки. Видимо, поэтому и стало распространено ошибочное называние данного кольпоскопического признака — пунктуация.
Она может быть нежной и грубой. Нежная встречается у молодых женщин с недостаточной функцией яичников, при атрофическом процессе, через короткий промежуток времени после и во время приема противозачаточных гормональных контрацептивов, при воспалении и вирусной инфекции. Возможно, это плоская кандилома, в ней тоже ничего страшного нет.

Грубая пунктация (это возвышающиеся точки) — один из признаков развивающейся карциномы шейки матки, то есть рака. Показание к обязательной биопсии. Причем даже в том случае, если по результатам мазка на онкоцитологию дисплазии не обнаружено.

Кроме того, гистологическое исследование необходимо, если пунктация частично уходит в цервикальный канал, то есть врач визуально не может исключить атипию. Тогда рекомендуется пройти цервикальную биопсию или эндоцервикальный кюретаж — выскабливание шейки.

viskablivanie.ru

3. Подозрение на инвазию
Это кольпоскопическое заключение называется "совсем плохо", действовать тут надо быстро, потому что все, что можно было прохлопать и прошляпить, прохлопано и прошляплено до нас.

4. Другие кольпоскопические картины
Классификация в Рио внесла в эту категорию определенные изменения, которые часто видят кольпоскописты: стеноз, кондиломы, врожденные аномалии, полипы, последствия ранее проведенного лечения, воспаление, эндометриоз, врожденную зону трансформации.

Что-то из этого надо лечить, что-то не надо. Где прячется дьявол вы помните.

Таким образом, кольпоскопическое заключение может быть "Удовлетворительная кольпоскопия, норма", или "Удовлетворительная кольпоскопия, эктопия цилиндрического эпителия, норма", или "Удовлетворительная кольпоскопия, L-SIL", или еще как угодно.
Абнормальная кольпоскопическая картина
Почему я в ярости. Потому что ко мне на очный и заочный прием зачастили пациентки с кольпоскопическим заключением "ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ"
Абнормальная кольпоскопическая картина
Давайте полюбуемся. Это очень простой кольпоскопический протокол, я тоже люблю такие заполнять — очень кратко, очень быстро, но все предельно ясно.
Не заполнен анамнез, ну да бог с ним. Возможно, врач хорошо знает пациентку, или делает повторную кольпоскопию.

Посмотрим детали

1 Шейка матки цилиндрическая — это доктор определил уверенно. Не разобрался, или не счел нужным нам сообщить нет ли гипертрофии шейки матки. Если бы это было единственной огрехой, я бы была счастлива.

2. Кольпоскопия удовлетворительная, — сообщает нам доктор, но дальше поисходит неясное. В бланке "стык (не) виден", следует отметить "виден", раз доктор считает кольпоскопию удовлетворительной. Но не тут-то было, почему-то отмечен только "стык".

Ладно, поторопилась, с кем не бывает. Кольпоскопия удовлетворительная, доктор видел границу эпителиев, уверенно обвел кружочком, что зона трансформации (так называется зона перехода) "есть". Больше ничего нам не рассказал, ладно — догадаемся сами.

3. Опа-на, пацаны! Нет ни открытых, ни закрытых желез! Что же это за зона трансформации такая? Признаки зоны перехода — это как раз переходный эпителий различных степеней зрелости, открытые и закрытые железы. Ладно, возможно граница между ЦЭ и многослойным плоским эпителием очень резкая. Так бывает у юных девушек. Правда, наша девушка 1977 г.р.

4. И снова "опа-на"! Эктопии нет! То есть цилиндрический эпителий не вылезает из канала на видимую поверзность шейки. Подождите-подождите. Что-то я теряю связь с реальностью. Доктор видит границу между эпителиями, видит зону перехода без открытых и закрытых желез, не видит эктопии цилиндрического эпителия. Что-то картинка не складывается.

5. Сосудов доктор тоже не видит. Никаких. Ни хороших, ни плохих. Удивительная шейка.

6. Нет лейкоплакии, ацето-белого эпителия, мозаики и пунктации — аномальных признаков. Это хорошо. Но тут же появляется некая йод-негативная зона. Обычно именно те места, где находится лейкоплакия, ацето-белый эпителий, мозаика и пунктация не красятся йодом. Часто граница поражения намного меньше, чем зона йод-негатива. Если уж копнуть совсем глубоко, встречаются и самостоятельные йод-негативные зоны. Допустим, здесь именно так.

7. Волшебная картинка. Я тоже отличный художник, но убейте меня, если я понимаю, что нарисовал автор. Зев щелевидной формы — это единственное, о чем я смогла узнать из рисунка.

Но еще более чарующим видится мне заключение "эрозия шейки матки". Очевидно, что пациентку с "эрозией" шейки матки направили на кольпоскопию, чтобы выяснить, чем на самом деле является "эрозия" шейки матки. Кольпоскопист все внимательно изучил, зарисовал, отметил и пришел к заключению "эрозия шейки матки"

Опять же, проявляя крайнюю степень занудства, очень редко на шейке матки встречаются язвы — истинные эрозии. Мы видим ярко-красный участок, лишенный эпителиального покрова. По краям такого дефекта мы можем рассмотреть отслоившиеся участки многослойного плоского эпителия. Эрозия, действительно, не будет окрашиваться йодом. Эрозия — неспецифическая картина, кольпоскопист должен быть очень внимательным, оценивать края эрозии, расположение и характеристики сосудов, ибо этот дефект легко перепутать с раковым изъязвлением. Обычная эрозия — это, по сути, царапина, которая существует очень короткое время и заживает самостоятельно. Через 5-10 дней и следа от нее не останется на шейке

Истинные эрозии бывают от длительного ношения пессариев, при выраженном воспалении, сифилисе, туберкулезе. Может быть именно это и описывает протокол кольпоскопии?

Что-то, возможно, дурной характер, подказывает мне, что это не так.
Пересматриваю, ничего плохого не вижу
Абнормальная кольпоскопическая картина
Что примиряет меня с реальностью, так это то, что предыдущий "оратор" не предложил "прижигать".
Пациентка здорова, нуждается только в наблюдении. Можно ежегодно, можно не реже, чем раз в три года (при строго моногамных отношениях или половом воздержании)
ВЫВОД: острожно относитесь к кольпоскопическому заключению "Эрозия шейки матки". Такая штука бывает, но очень-очень редко

medgyna.livejournal.com

ДИАГНОСТИКА

Диагноз аномальных изменений шейки матки низкой степени ставится при кольпоскопии. Изменения, при наличии которых ставится диагноз:

  • Ацетобелые изменения. Транзиторное побледнение эпителия после орошения уксусной кислотой может быть признаком пато­логических изменений и указывать на увеличение плотности ядер. Чем более остроугольные границы имеет зона изменений, тем более вероятно наличие дисплазии. Края дисплазии низкой степени обычно сглажены или имеют «географические» очертания. Большинство изменений легкой степени выглядят белоснежными с блестящей поверхностью. Харак­терные сосочковые изменения поверхности обыч­но указывают на наличие ВПЧ-инфекции.
  • Пунктация — это точечный рисунок, образован­ный концами мелких капиллярных петель, часто наблюдаемый в пределах ацетобелой зоны, вы­глядит как красные точки, от мелких до грубых. Мелкая пунктация образуется правильно располо­женными сосудами мелкого калибра, обычно со­путствует доброкачественным состояниям или дис­плазиям низкой степени.
  • Прокрашивание йодом (тест Шиллера) с целью выявления непрокрашиваемых зон может приме­няться при необходимости дальнейшего уточне­ния зоны возможной биопсии . Не нуж­но выполнять этот тест в каждом случае. Четкое разграничение, вызываемое применением раство­ра Люголя, бывает очень выраженным и очень ин­формативно.
  • Биопсия обычно показана для гистологического уточ­нения степени атипии имеющихся изменений.

med-slovar.ru

Как должна выглядеть здоровая шейки матки?

Направив луч микроскопа во влагалище, врач должен увидеть однородную блестящую поверхность. Она может быть бледно-розовой, если тест проводится сразу после окончания менструального кровотечения, или иметь незначительный синюшный оттенок, если шейка матки исследуется во второй половине цикла. И то, и другое – норма. Имеет значение также форма наружного зева цервикального канала. У нерожавших женщин он округлый, у рожавших – продолговатый и выглядит как небольшая щель.

Когда врач начнет проводить тесты с химическими реагентами, здоровая слизистая будет реагировать следующим образом:

  • под воздействием уксусной кислоты клетки кратковременно посветлеют, а через несколько минут вновь приобретут естественный оттенок;
  • при контакте с йодовым раствором поверхность шейки окрасится в темно-коричневый цвет.

Если все клетки реагируют одинаково и цвет при этом однородный, без пробелов – это норма. Но если будет обнаружено наличие неокрашенных участков, которые никак не видоизменятся во время манипуляций, то это веский повод говорить о наличии патологии и ставить диагноз.

МПЭ, ЦЭ и ЗТ – ключевые термины заключения

Кольпоскопическое исследование изучает состояние клеток слизистой ткани, поэтому, чтобы понимать суть того или иного диагноза, нужно разобраться, что это за клетки и как они могут трансформироваться.

Шейка матки состоит из видимых участков (те, которые находятся со стороны влагалища) и невидимых (поверхность цервикального канала, соединяющего влагалище и матку). Клетки слизистого эпителия со стороны влагалища имеют плоскую продолговатую форму. В описании их обозначают аббревиатурой МПЭ – многослойный плоский эпителий. Клетки, покрывающие стенки цервикального канала, выглядят иначе – они вытянутые, напоминают небольшие длинные цилиндры. Это так называемый цилиндрический или железистый эпителий (ЦЭ).

При кольпоскопии должно быть хорошо видно зону трансформации (ЗТ) – место, где стыкуются два вида эпителия. В норме эта зона должна находиться в области наружного зева цервикального канала. Но у женщин старше 35 лет ЗТ может смешаться вглубь канала и потому быть не видна – это норма. У молодых девушек (до 25 лет) может наблюдаться противоположная ситуация – стык расположен на шейке с влагалищной стороны. Это тоже само по себе патологией не является. Главное – четкие контуры перехода, которые хорошо видны после обработки йодовым раствором.

Если переход размыт и цилиндрические клетки находят на плоские, то такой эпителий называют метапластическим. Эти окрашенные йодом участки будут иметь размытые очертания. По степени зрелости метапластического эпителия можно судить о наличии патологических процессов в тканях.

результаты кольпоскопии

Аномальные значения кольпоскопии

Если результаты кольпоскопии не содержат понятий, представленных ниже, – это норма. Но если кольпоскопическая картина будет складываться из этих элементов, то не обойтись без биопсии – забора образца ткани для выявления раковых клеток.

  • АБЭ – ацетобелый эпителий.

Он может быть обнаружен при обработке слизистой раствором уксуса. Как уже было сказано, в норме эпителий должен немного посветлеть. Если же некоторые участки полностью побелеют, это значит, что они покрыты ацетобелым эпителием. Наличие АБЭ может быть говорить об инфицировании вирусом папилломы человека или о дисплазии.

  • ЙНУ – йод-негативные участки.

Это области, которые не поменяли цвет при обработке йодом. Они также могут свидетельствовать о дисплазии. Но, кроме этого, могут быть спровоцированы воспалением или атрофией тканей. Не исключен такой диагноз, как лейкоплакия – наличие в слизистой нетипичных для этой области клеток. Они способны ороговеть (точно так же, как верхний слой кожи), что не свойственно для здоровых клеток плоского многослойного эпителия.

  • Атипичные сосуды.

Кровеносные сосуды располагаются близко к видимой поверхности шейки матки, поэтому их рисунок хорошо просматривается во время кольпоскопии. Если он имеет нетипичные завитки или лишние ответвления, мозаика рисунка искажается. Такие аномальные сосуды, как правило, не реагируют и на действие уксусной кислоты, что является отклонением от нормы.

  • Пунктуация.

Если в заключении есть описание пунктуации, это говорит о наличии красных точек на эпителии, которых там быть не должно. Легкая пунктуация и мозаика – иногда норма, особенно в зоне трансформации. Но грубые проявления – это явное свидетельство глубоких поражений, возникающих при дисплазии и раке.

  • Полипы и кондиломы.

Несмотря на то, что это доброкачественные образования, они свидетельствуют о заражении вирусом папилломы человека, что само по себе не безопасно.

результаты кольпоскопии

Стадии дисплазии, которые могут быть выявлены при кольпоскопии

Любые аномальные клетки, обнаруженные на поверхности шейки матки, – это дисплазия. Опасность этого состояния в том, что никто не может предусмотреть, как они будут развиваться дальше и во что трансформируются. Дисплазия имеет разные стадии, последняя – рак. В заключении они обозначаются аббревиатурами – CIN I, CIN II, CIN III.

  • CIN I – первая стадия, поражение выражено слабо.

На экране, куда передается изображение с кольпоскопа, врач видит наличие участков тонкого ацетобелого эпителия с расплывчатыми краями, нежную пунктуацию и мозаику, но площадь поражений не превышает 1/3 от общей поверхности шейки матки.

  • CIN II – вторая стадия, умеренно выраженные изменения.

Клетки быстро белеют после уксусной реакции. Область с ацетобелым эпителием плотная, бугристая, имеет четкие ровные контуры. Грубая мозаика и пунктуация. Поражение затронуло 1/2 поверхности шейки.

  • CIN III – третья стадия, сильно выраженная дисплазия граничащая с ранней стадией рака.

Значительно изменено расположение клеток и их структура, они имеют большие гиперхромные ядра. Поражено 2/3 поверхности шейки.

Ситуация может быть еще более запущенной. При этом сосуды имеют не только аномальный рисунок, но еще и тонкие ломкие стенки. На шейке видны язвы и некротические области. Такие выводы кольпоскопии явно свидетельствуют о раке.

В любом случае делать какие-либо выводы после процедуры – рано. Это лишь один из диагностических этапов. Поставить точный диагноз можно будет только тогда, когда придут результаты биопсии.

Тем не менее значение этой процедуры сложно переоценить. Дисплазия шейки матки сегодня диагностируется у 6 женщин из 10. Поэтому такое исследование хотя бы раз в год в обязательном порядке должны проходить все женщины, старше 35 лет. Для кольпоскопии лучше выбирать день сразу после окончания менструации, поэтому не откладывая загляните в свой женский календарь и выберете дату посещения гинеколога.

proskopiyu.ru

Абнормальная кольпоскопическая картина

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.