Автор: ® Барто Р.А., 2011

Барто Р.А.


г. Москва, Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

 

КРИТЕРИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (2011)


В работе рассмотрены современные взгляды на ультразвуковую диагностику состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения. Произведен анализ клинических и инструментальных данных состояния миометрия, полученных на догоспитальном этапе, с данными истинного анатомического строения, полученными во время операции и при гистологическом исследовании удаленных рубцов. Итогом работы автора явилась выработка ультразвуковых критериев состоятельности и несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения, а также определена тактика обследования таких групп пациентов.


 

Актуальность. В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всем мире является возрастающая частота кесарева сечения. По России частота операции в среднем составляет 17%, а в отдельных родовспомогательных учреждениях достигает 40,3%. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения создает новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Последний в структуре показаний к кесареву сечению во многих странах занимает 1-е место. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Нельзя не отметить, что частота интраоперационных осложнений при повторном кесаревом сечении превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в несколько раз. Современное развитие медицинской науки и техники уже в наши дни позволяет в большинстве случаев оценить состояние миометрия после кесарева сечения еще до беременности, и, соответственно, спрогнозировать возможные осложнения. Однако нельзя не отметить, что оценка состояния миометрия с использованием всех существующих в настоящее время методов исследования: клинических, инструментальных (УЗИ, гистероскопия, МРТ) и лабораторных – не всегда позволяет объективно судить о состоянии миометрия после кесарева сечения.
первую очередь это связано с тем, что на сегодняшний день не разработаны четкие универсальные, доступные, легко воспроизводимые для каждого метода исследования критерии диагностики состоятельности и несостоятельности рубца на матке. Во-вторых, по отдельности каждый метод исследования зачастую малоинформативен, отсутствует четкая корреляция между результатами различных диагностических методов.

 

Целью настоящего исследования явилось изучение сонографической картины строения миометрия после кесарева сечения, оценить полученные ультразвуковые маркеры и выработать критерии анатомической состоятельности и несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

 

ВЫВОДЫ:

К ультразвуковым маркером полной несостоятельности рубца следует отнести:

 

1) визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки;

2) визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента 3 мм и менее;

3) визуализация деформации миометрия с втяжением со стороны серозной оболочки матки и «нишей» со стороны полости матки, с истончением неизмененного миометрия 3 мм и менее.

4) тотальный, субтотальный некроз миометрия.

 

При выявлении полученных данных следует рекомендовать оперативное лечение (таблица 2).

Таблица 2.          Признаки полной несостоятельности рубца.


УЗ-критерии:

Тактика:

 Дефект миометрия  в виде «ниши» со стороны полости   матки, доходящей до серозной оболочки матки.

 

 

           Оперативное лечение

 Неполный (частичный) дефекта миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с истончением нижнего маточного сегмента в субсерозном слое 3мм и менее.

 Деформации миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 3 мм и менее.

 Тотальный, субтотальный некроз миометрия.


 

К признакам частичной несостоятельности рубца на матке следует отнести визуализацию ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм и менее, при этом следует подчеркнуть, что данные признаки должны учитываться в совокупности с такими УЗ-маркерами, как визаулизация лигатур в проекции рубца, втяжений эхогенной ткани со стороны серозы в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, отсутствие убедительной васкуляризации миометрия при энергетическом картировании.  Полученная картина в таком случае, является абсолютным показанием для проведение дополнительных исследований, таких как офисная гистероскопия, гистероскопия, МРТ, а также по нашему личному убеждению эхоконтрастного исследования полости матки (эхогистероскопия).

 

Таблица 3.           Признаки частичной несостоятельности рубца.


Основные УЗ-критерии:

Тактика:

 Дефект миометрия в виде «ниши» со стороны полости матки с толщиной неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.

 

 

 

Дообследование:

  1. Эхогистероскопия.

  2. Офисная гистероскопия (с бипосией).

  3. Гистероскопия (с биопсией).

  4. МРТ.

 

 Дефект миометрия в виде втяжения со стороны серозной оболочки матки + «ниша» со стороны полости матки + истончение неизмененного миометрия 4-5 мм и менее.

 Втяжений эхогенной ткани со стороны серозной оболочки в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ, оценить истинную толщину нижнего маточного сегмента или неизмененного миометрия затруднительно (фиброз рубца).

 Частичный некроз миометрия в виде полей сниженной или анэхогенной плотности без четких контуров.

 Толщина нижнего маточного сегмента в проекции рубца менее 4-5 мм

Дополнительные УЗ-критерии:

 Отсутствие васкуляризации «неизмененного» миометрия при энергетическом картировании.

 Визуализация лигатур в миометрии.

 Эндометриоз рубца.


 

Необходимо выделить так называемые «дополнительные» или «потенциальные» (возможные) клинические критерии несостоятельности, которые могу усилить подозрение врача на несостоятельность казалось бы «нормального» миометрия. При их выявлении в сочетании с данными гистероскопии, биопсии, МРТ, необходимо склонить диагноз в сторону несостоятельности и решить вопрос об оперативном лечении.

 

Таблица 4.             Потенциальные клинические критерии несостоятельности.

Анамнестические данные:

Биопсия:

 Патология послеродового периода  (субинволюция матки, кровотечения, послеродовый метроэндометрит).

 

 Указания на повторные выскабливания после оперативных родов.

 

 Перенесенные половые инфекции.

 

 Перенесенные эпизоды «необъяснимой» лихорадки, ознобов после родов.

 Микроскопическая картина метроэндометрита.

 

 Гранулемы инородных тел.

 

 Фиброз рубца.

 

 Некроз миометрия.

 

 Очаги эндометриоидных гетеротопий.


 

Таким образом, резюмируя полученные данные, уже на данном этапе при помощи такого простого и доступного метода как ультразвуковая диагностика можно в большинстве случаев убедительно оценить состоятельность миометрия на матке после кесарева сечения, сформировать группу пациентов с неблагоприятным и благоприятным прогнозом для планирования беременности, вовремя начать лечение таких пациенток, и тем самым, снизить возможные риски осложнений для развития планируемой беременности. При изучении собственных полученных данных в нашем исследовании, а также успехи акушерской службы нашего учреждения в родах через естественные родовые пути с рубцом на матке, уже сейчас можно сформулировать, перефразировав известную фразу, следующее: «Одно кесарево сечение – не всегда кесарево сечение».

 

Рис.1 Рубец на матке после кесерева сечения. Видны эхогенные включения в проекции рубца (шовный материал). Рубец состоятельный. Толщина «неизмененного» (определяемого) миометрия в рубце 5 мм и более.


Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2 Эта же пациентка (см.выше). Эхогистероскопия. Дефект миометрия в проекции рубца на матке выполнен контрастом. Видно увеличение «ниши» со стороны полости матки. Толщина неизмененного миометрия в проекции дефекта 4,5 мм (рубец состоятельный).

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

 

 

 

Рис. 3 16-е сутки после кесарева сечения. Несостоятельность рубца. Глубокая «ниша» со стороны полости, заполнена тканевым детритом. Признаки эндометрита: включения в полости. Признаков пельвиоперитонита нет. Произведена консервативная терапия – предоперационная подготовка, АПД. Пластика нижнего сегмента.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

 

 

 

Рис. 5 Несостоятельность рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде (на этапе планирования  беременности).

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

 

 

 

Рис. 6 Несостоятельный рубец на матке в отдаленном послеоперационном периоде. Трехмерная реконструкция.


Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

 

Видео 1. Гидросонография при подозрении на несостоятельный рубец. Расхождения листков миометрия не определяется. Рубец состоятельный.

 

Видео 2. Гидросонография. Несостоятельный рубец после кесарева сечения. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.

 

Видео 3. Гидросонография. Несостоятельный рубец. Киста в рубце. Четко определяется расхождения листков миометрия при давлении на них контраста из полости матки.


 

Видео 4. Несостоятельный рубец. В проекции нижнего маточного сегмента определяется глубокая ниша со стороны полости матки.

 

 

Литература

 

  1. Горин В.С., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. // Акуш. и гинек., 2001. N 6.
  2. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Буянова С.Н., Чечнева М.А. Возможности ультразвуковой визуализации анатомии и патологии тазового дна // Российский Вестник Акуш. Гинекол. 2009. N 5.
  3. Чекалова М.А., Миронова Г.Т., Шолохов В.М., Карпов С.А. Возможности ультразвуковой диагностики в гинекологии // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993. N 4.
  4. Репродуктивная гинекология. В 2 томах. Том 1. Пер. с англ. / Под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. М.: Медицина. 1998
  5. Гинекология: национальное руководство / Под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007
  6. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения // Акуш. и гинек., 2004

Автор: ® Барто Р.А., 2011

 

barto-clinic.ru

Симптомы

В обычном состоянии, когда у женщины нет беременности, а также если процесс протекал по всем правилам асептики и антисептики рубец не будет проявлять симптомов. Поэтому так важен ранний восстановительный период, ведь именно от процесса формирования рубца во многом будет зависеть дальнейшая жизнедеятельность и возможная беременность.

В основном рубец на матке начинает проявлять себя лишь при развитии беременности, когда идёт активный рост и увеличение матки в размерах. Поскольку новые мышечные волокна не восстанавливаются, то идёт растяжение уже имеющихся, а также натяжение соединительной ткани в области рубца.

Проявляться он может по-разному, все зависит от первоначального правильного его форсирования, а также наличия признаков состоятельности:

  • У женщины тянет низ животаПо мере прогрессирования беременности, даже при хорошем рубец женщина может ощущать тянущую боль в области раны, а также повышение тонуса мышечной стенки. Никаких вмешательств не предпринимается.
  • Самым опасным проявлением рубца на матке является процесс нарушения его целостности и разрыв органа. Вне родовой деятельности это будет проявляться сначала тянущими, а в последствии острыми болями в том отделе матки где имеется рубец. Общее состояние сначала никак не страдает. А в последствии боль может усиливаться достигая острой, болезненность развивается не только в области рубца, но также переходит на эпигастрий, нижнюю часть живота, а также поясницу и внутреннюю поверхность бёдер. В области стенки матки можно заметить появление углубления, которое либо едва заметно, или же определяется поверхностной пальпацией.
  • В матке начинает повышаться тонус, женщина будет ощущать сжатие органа и из-за этого усиливающуюся болезненность. Если это беременность на поздних сроках, то может проявляться беспокойство со стороны плода, начинаются активные движения, а также на ктг отмечаются повышенные сердцебиения и признаки страдания. В дальнейшем отмечается появление кровянистых выделений в области наружных половых органов. Пальпация живота, даже легкие прикосновения к области живота будут причинять сильную боль женщине. Общее состояние будет также прогрессирующе ухудшаться, что выражается появлением слабости, бледности, головокружения, а также возможной потери сознания.
  • Боль в животе во время беременностиБольшую опасность представляет развитие разрыва рубца на матке в момент естественных родов. Начинается проявление разрыва с изменения симптоматики, изменяется характер как самих схваток, так и дальнейшей потужной деятельности. Изменяется не только характер схваток, которые были ранее, но также и потуг. Может проявляться усилением или ослаблением, появляется учащение, потеря ритмичности, а также их полное прекращение. После произошедшего разрыва женщина, как правило, перестаёт чувствовать на некоторое время боль, потери моментально прекращаются. Это будет обусловлено потерей импульсов в полости матки и нарушением изоэлектрический потенциалов, которые и создают родовую деятельность. Матка перестаёт выполнять свои функции. Если данный процесс происходит вначале потужной деятельности, то плод может не продвигаться по родовым путям, а следовательно не произойдёт рождения.
  • В некоторых случаях разрыв рубца на матке происходит уже на фоне последней потуги, в таком случае ребёнок может самостоятельно родиться через естественные родовые пути, а также признаки разрыва по началу будут отсутствовать. Впоследствии это будет проявляться клиникой внутреннего кровотечения, с развитием геморрагического шока, потерей сознания, снижением артериального давления, а также учащениям сердечных сокращений. Также появляются признаки раздражения брюшины. В послеродовой периоде не происходит отделения последа и, следовательно, его самостоятельного рождения.

Стадии разрыва

В настоящее время выделено 3 основных клинических стадии развития разрыва матки по послеоперационному рубцу:

  • Разрыв матки по швуСтадия угрожающего разрыва. Появляется в виде незначительных болей в животе, а также тошнотой, рвотой и болями в пояснице.
  • Стадия начавшегося разрыва. Характеризуется развитием мышечного тонуса, резкой болезненностью, усиливающейся при пальпации, а также развитием неполноценных и нерегулярных потуг или схваток с  кровянистыми выделениями.
  • Стадия совершившегося разрыва. Когда идёт ярко выраженная клиническая картина, если рубец успел разойтись.

Причины рубцов на матке

Причин, приводящих к развитию рубца на матке может быть достаточно много. Это связано с повышенной диагностикой гинекологических патологий, возрастанием количества бесплодия, беспорядочной половой жизнью с отсутствием средств защиты, а также нежеланием женщин иметь много детей.

Основной причиной с точки зрения патогенеза является травматическое повреждение, с развитием потери целостности мышечной ткани в области матки.

Среди наиболее часто встречающихся причин можно выделить следующие:

  • Кесарево сечениеОперация кесарево сечения. Данная операция всегда может будет сопровождаться развитием в последующем рубца на матке. Качество его будет зависеть от вида операции, а также протекания послеродового периода. Это может быть плановое или экстренное родоразрешение, которое завершится наложением швов на матку. Вид рубца напрямую зависит от разновидности операции. В настоящее время кесарево сечение является наиболее часто встречаемой причиной развития рубца на матке.
  • Гинекологическая операция. Чаще всего она назначается женщинам, у которых развивается бесплодие на фоне имеющейся патологии. Это может быть миомэктомия, как консервативная, так и лапароскопическая. В данном случае происходит вылущивание узла из мышечной стенки с последующим восстановлением дефекта. Наиболее благоприятными в данном случае будут узлы на ножке или субсерозные, так как интрамуральные, располагающиеся непосредственно в стенке ведут к развитию большого дефекта ткани.
  • ТубэктомияКроме того, это может быть тубэктомия на фоне воспалительного процесса или при внематочной беременности. Анатомические дефекты органа, это могут быть аномалии строения или наличие различных перегородок, а также синехий. К наиболее часто проводимой операции, проводимой при анатомических дефектах относят удаление рудиментарной части при двурогой матке.
  • Реконструктивная операция после случившегося разрыва матки. Обычно это происходит после рождения ребёнка, особенно при разрыве начавшемся с шейки, когда он продолжается за пределы внутреннего зева. Это на более неблагоприятный вид операции для дальнейшей беременности и возможных естественных родов.
  • Инвазивные манипуляции на полости матки. Обычно это возникает из-за перфорации органа медицинскими инструментами, такими как кюретка или абортцанг. Приводят к развитию перфорации медикаментозные прерывания беременности, а также выскабливания полости матки. В редких случаях подобная картина возникает при эндоскопическом вмешательстве. Обычно в подобных случаях рубец имеет небольшие размеры, это связано с небольшим дефектов. В данном случае важна дальнейшая тактика, так как осложнить формирование рубца сможет воспалительный процесс из-за попадания содержимого полости матки.
  • Также в данную группе относят и другие травматические воздействия. Это наиболее редко встречаемая категория, при которой идёт формирование рубца. Подобная ситуация возникает вследствие ранения передней брюшной стенки, во время катастроф, ДТП и других видов травм, а также при несчастных случаях. Иногда подобная ситуация возникает при оперативных вмешательствах или диагностических процедурах на органах брюшной полости.

Разновидности рубца на матке

В первую очередь рубцы разделяются по своим функциональным возможностям.

Это могут быть:

  • Рубец на шейке матки УЗИСостоятельные. При которых натронные Рубцовска ткани присутствуют участки эластичной ткани, образованные из волокон миометрия. В результате чего может происходить нормальный процесс сокращения, а также развиваться устойчивость к сокращениям и нагрузкам.
  • Также это могут быть несостоятельные рубцы. Это малопластичный участок, который формируется из тканей не способных к растяжению. Представлен он комплексом соединительнотканных пучков и недоразвитых участков миометрия. Во время схваток они не сокращаются и не растягиваются, кроме того, они склонны к формированию разрывов при неправильной тактике родового процесса.

Кроме того, рубцы различаются и по локализации. Зависит это от вида оперативного вмешательства:

  • Нижнесрединный или разрез в нижнем сегменте. Подобные виды характерны для операции кесарево сечения.
  • Корпоральный разрез будет типичен для операции по реконструкции тела матки.
  • Диффузное расположение рубца на матке возможно при удалении миомы или травматических воздействиях.

Диагностика

В настоящее время с развитием медицинских технологий диагностика не представляет трудности. Но большую опасность она представляет в том случае, если женщина приходит на приём уже беременной. Т.е. не проводится предварительная оценка качества состояния рубца на матке, и врач вынужден выбирать выжидательную тактику до момента второго и третьего скринингов.

Это связывают с тем, что вне состояния беременности даже на старых рубца сложно определить состоятельность, так как не происходит процесса растяжения матки.

К сожалению, оценить состояние рубца на матке можно лишь при проведении различных инструментальных исследований. На приеме и при внешнем осмотре врач может лишь заподозрить наличие рубцовых элементов на матке у женщины по наличию рубцов на передней брюшной стенке, или же уточнив данные анамнеза из которых можно сделать вывод, о произошедших процедурах.

Из методов инструментальной диагностики выделяют:

  • УЗИ диагностикаСамый распространённый и неинвазивный метод — ультразвуковое исследование. Оно позволяет оценить размеры рубца, а кроме того его состояние. При наличии соединительнотканного рубца определяется неровный или прерывистый контур, а также истонченность миометрия. Рядом с участком выявляются гиперэхогенные включения. В некоторых случаях в комплексе с ультразвуковым исследованием проводится доплеровское исследование, которое определяет степень кровотока в рубец и рядом окружающих тканей.
  • Гистероскопия. Это инвазивное исследование, для определения наличия рубцовой ткани, а также оценки состояния полости матки. С помощью гистероскопии можно выявить участок с втяжением, а также истончение или наоборот фрагмент утолщенного миометрия. В большинстве случаев рубцовая ткань, даже если она не атипичная и состоятельная характеризуется более светлым участков на поверхности полости матки по сравнению с другими участками полости.
  • Гистерография. Достаточно устаревший в настоящее время метод определения рубца в матке. Судить о его наличии, а также качестве можно лишь косвенно. В ходе диагностики может выявиться нарушение в положении матки, смещение в одну из сторон, а также дефект наполнения или истонченность с нарушением гладкости контуров. Более точной оценки о степени его состоятельности не существует.

Поскольку большую важность диагностика представляет именно в момент беременности, то выбирать следует неинвазивный и безопасный для плода способ. В настоящее время таким является ультразвуковая диагностика. Назначается она врачом начиная с 30 недель беременности, если имеются какие-либо нарушения в строении, то кратность повышается 7 или 10 дней. Кроме этого проводится доплеровское исследование и оценка жизнедеятельности плода с помощью кардиотокографии.

Планирование беременности с рубцом на матке

Это достаточно важный этап для женщины, так как именно от него будет дальнейшее ее протекание, а также развитие осложнений.

Предполагать возможное зачатие необходимо не ранее чем через два года после того как прошли предыдущие, именно за это время происходит процесс развития полноценного рубца на матке, но также этот промежуток должен быть не слишком длинным, достигать он должен не более 5-6 лет, так как в последствии даже полноценный робей подвергается склерозированию.

Подобный процесс в последствии приводит также к развитию несостоятельности и возможному разрыву рубца на матке. Требуется консультация специалиста с проведением диагностических мероприятий, если ещё до наступления беременности возникнет вопрос о предварительной метропластике.

Беременность с рубцом на матке

Ещё несколько лет назад, женщина с рубцом на матке в обязательном порядке направлялась на дородовую госпитализацию и ей проводили операцию.

Возможны ли естественные роды?

Естественные роды рисунокВ настоящее время все больше врачей склоняются к возможности, что женщина может рожать естественным способом, даже при наличии рубца, но с условием его состоятельности.

Во многих случаях они протекают без осложнений.

В ту группу, которые могут родить самостоятельно относят женщин с одной операцией кесарева сечения в анамнезе, условии поперечного разреза при данной операции, наличии признаков состоятельности рубцов, отсутствии прикреплений ткани плаценты к рубца, отсутствие заболеваний матери или осложнений течения беременности, а также правильном положении плода.

Показания к кесареву сечению

Операция кесарево сечения назначает повторное том случае, если:

  • Продольный шов после кесареваПредыдущие роды путём данной операции проводились с продольным разрезом.
  • Наличие в анамнезе более одних родов подобным способом или оперативных вмешательств на матке по другим причинам.
  • Выявлена несостоятельность рубца. Отмечается большее количество соединительной ткани по сравнению с мышцами.
  • Плацента прикрепляется к рубцу
  • Большую опасность представляет патология при которой идёт врастание ткани плаценты в ткань рубца на матке, подобная ситуация грозит развитием профузного кровотечения.
  • Выявлены случаи предлежащим плаценты или ее краевого расположения.
  • Выявлении узкого таза у женщины или клинический узкий таз во время родового акта.

Последствия рубца

Последствия:

  • Это могут быть самые различные варианты течения послеоперационного периода.
  • В большинстве случаев самым серьезным осложнением является формирование спаечного процесса в органах малого таза.
  • Также это могут быть воспалительные процессы.
  • Развитие эндометриоза тела матки и распространение его за пределы органа.

Осложнения

Могут быть следующие осложнения:

  • Несостоятельность рубца на УЗИСамым опасным осложнением является развитие несостоятельности рубца на матке.
  • При последующей беременности есть риск того, что плацента может прикрепиться плотно или же вообще врасти в стенку матки, а также остаться на нижнем уровне в области внутреннего зёва. Предлежащие плаценты достаточно опасная патология, которая может привести к угрозе развития беременности.
  • У женщины на фоне рубца может чаще развиваться фетоплацентарная недостаточность или же гипоксия плода.
  • Кроме того, существенно возрастает риск не только самопроизвольного выкидыша, но и отслойка плаценты, а также развития преждевременной родовой деятельности.

Лечение

К сожалению, в настоящее время медициной не разработано способов лечебных мероприятий, направленных на лечение рубцов на матке.

  1. При отсутствии беременности никакого лечения рубца на матке, при условии, что нет никаких осложнений и все в норме, не требуется.
  2. Если же беременность наступила, то тактика выбирается после определения состоятельности рубца и места прикрепления плодного яйца. Во время нормально протекающей беременности не требуется никаких специфических мероприятий, направленных на лечение рубца. Может лишь использоваться назначение лекарственных средств, направленных на улучшение кровообращения в системе мать — плацента — плод, так как существует вероятность, что беременность будет развиваться недостаточно полноценно.
  3. В случае, если на ранних сроках беременности выявлена выраженная несостоятельность рубца или прикрепление плодного яйца к данному участку женщине предлагается прерывание беременности во избежании возможных осложнений.

Прогноз

Это понятие достаточно неоднозначное в отношении рубца на матке:

  1. Если женщина не планирует беременности в дальнейшем, а также если послеоперационный период у неё протекал без осложнений, то прогноз будет благоприятным.
  2. Если женщина в последующем планирует рождение детей, то прогноз будет основываться в первую очередь на оценке состоятельности рубца.
  3. Если в после операционном периоде не возникало никаких осложнений, а также прошло достаточно времени для его полноценного формирования.

Кроме того, он будет складываться из понятий состояния динамического развития настоящей беременности.

Если женщина вовремя проходит все обследования, ребёнок имеет небольшую или среднюю для данного срока массу, кроме того, нет инфекции и многоводия, то прогноз будет благоприятным.

Профилактика

В первую очередь она сводится к правильной врачебной тактике:

  • Беременная женщина у врачаЕсли это беременность, то на этапе планирования должны быть исключены все факторы риска и возможные патологии, которые приводят в дальнейшем к выбору оперативного способа родоразрешения.
  • При родоразрешении через естественные родовые пути проводится оценка возможных осложнений и возможная их профилактика. Следует избегать ослабления потужной деятельности или дискоординации своевременным введением лекарственных средств.
  • Кроме того, большое внимание уделяется профилактике воспалительных заболеваний, которые если не напрямую, то косвенно могут приводить к развитию оперативных способов родоразрешения. Так к ним можно отнести внематочную беременность или спаечный процесс.
  • В некоторых случаях может возникать апоплексия яичника или разрыв кисты при несвоевременном лечении гинекологических патологий.
  • Беременность следует планировать заблаговременно, если в данный момент она нежелательна, то следует подбирать меры контрацепции, которые предотвратят ее возникновение.
  • Установка спирали также должна проводиться только специалистом, так как существует вероятность во время введения перфорации органа.
  • Избегать травматического воздействия на органы брюшной полости.

woman-centre.com

Что такое рубец на матке

Участок соединительной плотной ткани в матке, на котором в прошлом была нарушена целостность в ходе оперативного вмешательства, называется рубцом. Это особое образование, которое состоит из волокон миометрия, регенерирующих после повреждения. Организм человека плохо приспособлен к восстановлению, поэтому разрывы закрываются не первоначальной тканью, а соединительной. Она не замещает мышечный слой полноценно, а только восстанавливает целостность матки после разреза.

Симптомы

Послеоперационный рубец не имеет характерных симптомов. Пациентку он не беспокоит до тех пор, пока не происходит разрыв матки по шраму. Это очень серьезная патология, проявляющаяся такими симптомами:

  • кровянистые выделения из влагалища;
  • боли в нижнем и среднем отделе брюшной полости;
  • неритмичные и сильные сокращения матки;
  • снижение артериального давления;
  • редкий пульс;
  • бледность кожных покровов;
  • тошнота, рвота.

Причины

Чаще возникает рубец на шейке матки после родов. Сегодня частота кесарева сечения в родильных домах достигает 25%. Помимо этого рубцовые дефекты на женском органе возникают в результате:

  • перфорации матки при проведении внутриматочного исследования или искусственного прерывания беременности;
  • гинекологической операции по лечению аденомиоза или удаления миомы;
  • внематочной беременности;
  • пластической операции по устранению внутриматочной перегородки или исправлению двурогой или седловидной формы матки.

Женщина с грудным ребенком

Диагностика

Женщине со швом на матке при планировании ребенка нужно обследоваться до зачатия. Вне беременности нужно оценивать состоятельность рубца пациенткам, которые перенесли операции со вскрытием маточной полости: кесарево сечение, ушивание перфорационного отверстия, миомэктомия и прочие. Сначала врач пальпаторно прощупывает контуры стенок матки, оценивает шов, определяет его размеры.

Далее обследование проводится с помощью гистерографии (осмотр с помощью сверхточного оптического прибора), гистеросальпингографии (рентген с контрастным веществом) и ультразвукового исследования. Также проводятся лабораторные исследования:

  • общие анализы мочи и крови;
  • биохимический анализ крови;
  • гемостазиограмма, коагулограмма;
  • гормональный статус ФПК.

УЗИ рубца

Если женщина беременная, то полость матки на состоятельность шрама осматривается только с помощью ультразвукового исследования. УЗИ помогает узнать точные размеры шва, толщину стенки матки в этой зоне, наличие ниш, лигатур, несросшихся участков и форму нижнего маточного сегмента. Полученные результаты помогут врачам спрогнозировать вероятность осложнения во время беременности. Если проводится УЗИ рубца на матке после кесарева или на стадии планирования зачатия, то для этого больше подходят 10-14 дни менструального цикла.

Норма толщины миометрия в области рубца

Несостоятельность шва на матке после кесарева можно узнать, если сравнить показатели с нормой. По правилам толщина рубца после искусственного родоразрешения должна составлять от 5 мм. Если есть истончение до 1 мм, то это указывает на его несостоятельность. Во время беременности нормы другие. Так как шрам истончается из-за увеличения матки, то в конце срока даже толщина в 3 мм будет считаться нормальной.

Беременность и рубец

Чтобы сформировался состоятельной шов в полости матки, требуется около двух лет. Это время медики советуют женщине подождать, и не планировать беременность. Однако слишком длительный перерыв не является лучшим вариантом, ведь спустя четыре года после заживления рубца он начинает терять эластичность. По этой причине планирование и протекание беременности со швом на шейке или другой части женского органа должно проходит под особым контролем врача.

Возможные осложнения беременности

Истончение рубца на матке при беременности – это нормальное явление. Однако его наличие может повлиять на состояние плода. Из-за атрофированного участка иногда возникает частичное, краевое или полное предлежание. Может появиться и приращение плаценты на любом уровне маточной стенки. Если имплантация плодного яйца произошла на участке соединительного рубца, то это тоже является плохим признаком – в этом случае очень большой риск преждевременных родов или прерывания беременности.

Самым опасным осложнением беременности является разрыв матки из-за сильного истончения атрофированной ткани. Этому предшествуют определенные симптомы:

  • гипертонус матки;
  • болезненность при касании живота;
  • аритмия у плода;
  • кровянистые выделения из влагалища;
  • аритмичные спазмы матки.

После разрыва матки наблюдаются более серьезные симптомы: резкая боль в брюшной полости, тошнота и рвота, падение гемодинамики, остановка родовой деятельности. Для женщины и плода эти последствия плачевны. Как правило, у ребенка возникает гипоксия, что приводит его к гибели. Женщина страдает от геморрагического шока. Если вовремя не принять меры, то высока вероятность летального исхода роженицы. Чтобы спасти женщину, требуется экстренная госпитализация, хирургическое вскрытие полости поперечным разрезом и выскабливание матки.

Беременная девушка консультируется с врачом

Роды с рубцом на матке

Маточную полость вскрывают двумя видами: поперечным, который делается в нижнем сегменте при доношенной беременности в плановой порядке и корпоральным разрезом, выполняемым при кровотечении, при экстренной операции, гипоксии или при преждевременном родоразрешении (до 28 недель). При беременности со шрамом в маточной полости женщина, как правило, подвергается повторному кесареву. Однако медицина на месте не стоит и в последние годы все больше женщин с рубцом на женском органе после дородовой плановой госпитализации отравляют на роды через естественные пути.

Когда разрешается родоразрешение естественным путем при наличии рубца

При отсутствии противопоказаний после проведения комплексного обследования и дородовой госпитализации на 37-38 неделе беременности, женщине разрешаются естественные роды со швом на матке. Однако для этого должны быть соблюдены следующие условия:

  • наличие одного состоятельного рубца;
  • первая операция проводилась исключительно по относительным показаниям (плод более 4 кг, слабая родовая деятельность, внутриутробная гипоксия, поперечное или тазовое предлежание, инфекционные заболевания, обострившиеся незадолго до родов);
  • первая операция произведена поперечным разрезом и была без осложнений;
  • первый ребенок не имеет патологий;
  • данная беременность протекала благополучно;
  • признаки несостоятельного рубца отсутствуют по результатам УЗИ;
  • предполагаемая масса плода не превышает 3,8 кг;
  • у плода не наблюдается патологий.

Рубец после кесарева сечения

Шрам после операции искусственного родоразрешения заживает в несколько этапов. На первой неделе формируется первичный шов ярко-красного цвета с четкими краями. Движения причиняют сильную боль. Второй этап характеризуется уплотнением шрама. Он меняет цвет на менее яркий, еще болит, но меньше чем в первую неделю. Данный этап длится месяц после операции, к концу которого боли при движении прекращаются. Около года длится последняя фаза. Шрам меняет цвет до бледно-розового, выглядит почти незаметным, становится эластичным. Заживление происходит за счет выработки коллагена.

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

Шрам после вскрытия маточной полости не всегда заживает благополучно. Осложнением является несостоятельный рубец, который представляет собой неправильно сформированную ткань на месте разреза. Характеризуется патология несросшимися полостями, недостаточной толщиной и наличием большого количества рубцовой ткани, не дающей женскому органу нормально растягиваться при следующей беременности. Патология является угрозой для полноценного вынашивания ребенка, поскольку происходит сильное смещение и изменение формы матки, нарушение ее сократительной деятельности.

Лечение

Если беременность и роды протекают нормально, то маточный шрам не требует лечения. В случае несостоятельного рубца женщине рекомендуют от планирования последующих беременностей отказаться во избежание акушерских осложнений. Единственным эффективным методом лечения данной патологии считают лапароскопическую метропластику. Медикаментозные или какие-либо другие схемы устранения несостоявшегося рубца в маточной полости неэффективны. В силу того, что матка находится в брюшной полости за внутренними органами, прибегнуть к более щадящей методике невозможно.

Таблетки и капсулы на ладонях

Метропластика после кесарева сечения

Показанием для данной операции служит истончение стенок миометрия до 3 мм и деформация шва в зоне послеоперационного шрама. Его формирование в основном является осложнением кесарева сечения. Суть лапаратомической метропластики заключается в иссечении тонкого рубца с последующим наложением новых швов. Открытая операция обусловлена необходимостью обеспечения доступа к дефекту, который расположен под мочевым пузырем в зоне сильного кровоснабжения. Это связано с риском выраженного кровотечения во время операции.

Сопровождается метропластика выделением крупных сосудов и наложением (временным) мягких зажимов на них в целях прекращения кровотока. После иссечения несостоявшегося рубца проводится пластика затем зажимы снимаются. Преимущество лапароскопического метода заключается в малой степени инвазивности хирургического вмешательства и в низком риске формирования в брюшной полости спаек. Метод обеспечивает малые сроки реабилитации и хороший косметический эффект.

Профилактика

Чтобы во время беременности или родов у женщин с рубцом в маточной полости не случилось осложнений, нужна профилактика, которая включает в себя:

  • оценку состояния рубца на стадии планирования беременности;
  • определение во время беременности расположения плаценты;
  • формирование нормальных условий для заживления шрама после кесарева сечения;
  • своевременное лечение и профилактика осложнений патологии;
  • мониторинг плода во время родов;
  • КТГ и УЗИ контроль во время вынашивания ребенка;
  • взвешенный подход к принятию решения естественных родов с рубцом в маточной полости.

mosmama.ru

Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector