При некоторых заболеваниях шейки матки, когда существует вероятность перерождения клеток в раковые, прибегают к хирургической операции. Удаляют часть органа – поверхностные и более глубокие слои тканей. Исследование удаленного материала показывает, насколько обоснованы опасения врачей, нужно ли еще что-то предпринимать, чтобы болезнь не развивалась дальше или не повторилась. Существуют различные методы конизации шейки матки. Врачи выбирают их так, чтобы у пациентки сохранилась репродуктивная способность, матка не пострадала, чтобы выздоровление прошло быстрее.

Содержание:

  • Что такое конизация, в каких случаях ее проводят
  • Цель и виды
  • Подготовка к проведению конизации
    • Обследование перед конизацией
    • Противопоказания к проведению конизации
  • Проведение конизации
  • Осложнения после проведения конизации
  • Преимущества и недостатки отдельных методов конизации
    • Ножевая конизация
    • Лазерное удаление
    • Радиоволновая конизация (диатермоэлектроконизация)
    • Криоконизация

  • Послеоперационное восстановление
  • Беременность и роды после конизации

Оперативное лечение заболеваний шейки матки

Что такое конизация, в каких случаях ее проводят

Конизацией называют операцию по удалению конусообразного участка шейки матки, начиная от участка матки, выходящего во влагалище, и до цервикального канала. Процедура позволяет убрать участок шейки матки с поврежденным эпителием, клетки которого являются атипичными, то есть могут в любой момент дать начало развитию рака.

Конизацию шейки матки производят в следующих случаях:

  1. Если при кольпоскопическом осмотре на шейке матки обнаруживаются такие изменения, как ороговение и утолщение эпителиальной ткани (лейкоплакия), появление на поверхности язвочек и кровоточащих трещин (эрозия). При этом наблюдается выворачивание зева шейки матки в сторону влагалища, смещение эпителиальных слоев.
  2. При наличии в области зева рубцов, оставшихся после разрыва шейки во время родов или лечения гинекологических заболеваний. Такие рубцы препятствуют растяжению шейки матки, воспаляются, провоцируют возникновение злокачественной опухоли.

  3. При обнаружении на шейке матки полипов (остроконечных кондилом).
  4. При выявленной дисплазии 2-3 степени. Диагностируют дисплазию (глубокое поражение плоского эпителия, покрывающего зев шейки матки) по результатам биопсии и гистологического исследования эпителиальной ткани. При 2 степени повреждены средний и нижний слои ее клеток, а при дисплазии 3 степени эпителий полностью состоит из атипичных клеток, поражена поверхность зева.
  5. При начальной стадии рака, когда поражен небольшой участок шейки матки.

Конизация шейки матки позволяет избавиться от небольшого сомнительного по характеру новообразования, если оно не затрагивает цервикальный канал.

Цель и виды

Конизация проводится с лечебной и одновременно диагностической целью. Производится удаление не только пораженной, но и части здоровой ткани (захватывается окружающий слой толщиной 5-7 мм). Если при последующем гистологическом исследовании раковые клетки в удаленных тканях не обнаруживаются, то считается выполненной лечебная цель операции. При обнаружении раковых клеток конизация является диагностической процедурой, так как требуется более радикальное лечение (полное удаление шейки матки).

Способы проведения операции совершенствуются. Если раньше конизация проводилась только с помощью обычного скальпеля, то в настоящее время чаще используются малотравматичные методы, при которых у женщины сохраняется способность к зачатию и деторождению.

Существуют следующие виды конизации шейки:

  • ножевая конизация (с помощью скальпеля);
  • радиоволновая электроконизация – операция с использованием аппарата «Сургитрон»;
  • лазерная конизация (с помощью лазерного луча);
  • криоконизация (вымораживание пораженного участка).

Как выглядит операция по удалению тканей шеечного отдела матки

Примечание: При выборе методики проведения конизации обязательно учитывается возраст больной, ее желание иметь детей, причина назначения операции, другие заболевания, которые существуют у пациентки.

Подготовка к проведению конизации

Конизация шейки матки проводится на 1-2 день после окончания месячных. В этот период происходит ускоренный рост уровня эстрогенов в организме. Именно эти гормоны способствуют появлению и развитию новых клеток слизистых оболочек, то есть быстрейшему заживлению поврежденных во время операции участков тканей.

Подготовка начинается за месяц до проведения операции. Она включает в себя кольпоскопическое исследование состояния шейки матки, взятие мазка из влагалища и шейки для исследования под микроскопом с целью обнаружения атипичных клеток, а также для изучения состава микрофлоры. Проводится УЗИ лимфатических узлов и органов малого таза. При необходимости делают биопсию шейки матки.

Обследование перед конизацией

Для изучения общего состояния здоровья пациентка должна не позже, чем за 2 недели до операции пройти осмотр у терапевта, иметь на руках данные флюорографического исследования легких, электрокардиограмму. Необходимо сдать кровь для следующих анализов:

  • общего (на лейкоциты и другие показатели);
  • на свертываемость (гемостазиограмма);
  • для определения группы крови и резус-фактора;
  • на сифилис, СПИД, гепатиты В и С.

Необходимо также сдать общий анализ мочи для определения состояния почек.

Противопоказания к проведению конизации

Противопоказанием к проведению операции является наличие у женщины инфекционных заболеваний и воспалительных процессов в половых органах. Предварительно проводится полное излечение.

Конизация шейки матки не проводится, если поврежденный участок эпителия слишком обширен и не имеет четких границ, а также если по результатам биопсии установлено наличие раковых клеток в лимфоузлах (инвазивного рака).

Конизация не проводится, если у женщины обнаружены заболевания крови, имеется вероятность возникновения кровотечения из-за ее пониженной свертываемости. Противопоказанием к проведению конизации является наличие тяжелой формы сердечной недостаточности, сахарного диабета, заболеваний почек, гипертонии.

Видео: Конизация, проведение операции, осложнения и недостатки


Проведение конизации

Операция проводится в течение примерно 20-30 минут. В зависимости от метода применяется общий кратковременный внутривенный наркоз или местная анестезия.

Перед началом процедуры поверхность шейки матки обрабатывается раствором люголя или 3% раствором уксусной кислоты. При этом пораженные участки остаются бледными. Производится осмотр шейки с помощью кольпоскопа.

Конизация проводится с постепенным углублением в ткани и захватыванием все большей области в зависимости от обширности участка поражения. Вырезанный участок удаляется пинцетом. После операции поверхность раны обрабатывается для остановки кровотечения.

Осложнения после проведения конизации

Возможными осложнениями являются инфицирование раны в момент операции, воспаление ее поверхности, образование рубца, а также кровотечение при повреждении крупных сосудов. Более отдаленными последствиями конизации могут быть самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках или преждевременные роды.

Еще одним редким осложнением конизации шейки матки является сужение цервикального канала. Это становится причиной бесплодия. После конизации повышается вероятность возникновения у женщины эндометриоза.

Преимущества и недостатки отдельных методов конизации

Болезненность процедуры, осложнения и последствия зависят от того, каким методом она производится. Это влияет также на скорость послеоперационного восстановления пациентки.

Ножевая конизация

Метод считается устаревшим, но у него имеется свое преимущество: он наиболее подходит для отбора материала с диагностической целью, когда необходимо провести исследование на наличие атипичных клеток.


Ножевая конизация является наиболее травмоопасной

Недостатками его являются болезненность (проводится в основном под общим наркозом), повышенный риск возникновения кровотечений, инфицирования, порезов. После такой операции на шейке остаются рубцы, что может привести к невозможности забеременеть и родить ребенка естественным образом.

Лазерное удаление

Процедура является почти безболезненной, однако, как правило, проводится под общим наркозом, так как во время операции женщина должна лежать совершенно неподвижно. Кровотечения практически не бывает, вследствие того что поврежденные сосуды матки сразу запаиваются.

Преимуществом также является отсутствие послеоперационных рубцов и воспалительных процессов в матке. После обработки лазером микробы погибают.

Точность наведения луча позволяет проводить конизацию шейки матки при достаточно обширной площади поражения тканей, а также если имеется загиб шейки. Недостатком является то, что во время такой конизации возможен случайный ожог соседних здоровых тканей. Для ее проведения требуется сложная аппаратура, с которой могут работать только обученные высококвалифицированные специалисты. Поэтому такая операция на матке стоит дорого.

Видео: Преимущество лазерной конизации


Радиоволновая конизация (диатермоэлектроконизация)

Для проведения используется элекрогенератор «Сургитрон». Разрушение пораженной ткани производится электрическим током высокой частоты, а для извлечения конусообразного участка используется петлевой электрод из тонкой проволоки. Захватывается участок ткани, выходящий на 3-4 мм за поврежденную область. Глубина конуса — от 5 до 8 мм.

Преимущества метода состоят в том, что операцию можно проводить под местной анестезией, петля имеет температуру не больше 55°, то есть ожогов здоровых тканей не бывает. Кроме того, риск кровотечения минимальный благодаря быстрой коагуляции поврежденных сосудов.

Таким методом можно удалить ткань, даже если участок поражения очень небольшой и его невозможно удалить лазером, не повредив соседние ткани матки. Риск осложнений очень незначителен. Поэтому этот метод в настоящее время применяется чаще всех остальных.

Наиболее щадящим методом оперативного лечения является диатермоэлектроконизация

Криоконизация

Производится разрушение ткани жидким азотом. Метод не имеет широкого применения, так как пораженная ткань при этом не сохраняется и ее невозможно в дальнейшем исследовать, провести диагностирование. Кроме того, невозможно точно рассчитать площадь вымораживания, в результате чего могут быть повреждены здоровые ткани.

Послеоперационное восстановление


В течение 2 часов после конизации шейки матки женщина должна лежать в палате. После этого она может уходить домой.

Полное заживление происходит через 1-3 месяца в зависимости от метода проведения операции. В первое время женщина может чувствовать постепенно ослабевающую тянущую боль в нижней части живота. Обязательно бывают выделения с примесью крови (прозрачные с прожилками или коричневые мажущие). У некоторых женщин они продолжают появляться вплоть до следующих месячных. Первая менструация после проведенной операции обычно бывает обильной.

В период выздоровления женщине даются следующие рекомендации:

  • мыться только под теплым душем, не принимать горячие ванны, не посещать сауну, избегать пребывания на солнце и в жарких помещениях;
  • не поднимать тяжести, не заниматься активными видами спорта, такими как плаванье, езда на велосипеде, бег, прыжки;
  • не использовать гигиенические тампоны;
  • не употреблять аспирин и другие антикоагулянты;
  • в течение 1 месяца нельзя иметь половые контакты.

При возникновении таких симптомов, как обильное кровотечение, появление выделений необычного характера, особенно сразу после месячных (в «сухой период»), женщина должна обязательно обратиться к врачу. Об осложнениях может говорить также повышение температуры тела, появление жжения и зуда во влагалище.

Видео: Как проводится операция


Беременность и роды после конизации

Планировать беременность после проведения конизации шейки матки рекомендуется не ранее, чем через 1 год. Обычно для лечения молодых женщин, планирующих иметь в будущем детей, применяются наиболее щадящие методы проведения операции, такие как лазерная или радиоволновая коагуляция. Чаще всего после конизации препятствия для осуществления зачатия отсутствуют.

Однако эта процедура может сказаться на ее протекании. Снижение эластичности тканей шейки матки из-за образования рубцов ведет к самопроизвольному несвоевременному ее раскрытию под тяжестью плода. Этому способствует и неизбежное, хотя и незначительное, изменение формы и размеров матки (она становится короче, может уменьшиться в объеме). При этом у женщины могут происходить выкидыши или наступают преждевременные роды.

Предупреждение: Конизация шейки матки во время беременности является опасной процедурой из-за большой вероятности кровотечения и выкидыша.

Если у женщины дисплазия 3 степени (неинвазивный рак) обнаружена на сроке до 9 недель, то ей рекомендуется сделать аборт. При обнаружении заболевания в середине беременности за состоянием шейки ведется постоянное наблюдение. Если это необходимо для сохранения здоровья или жизни матери, проводится конизация или более радикальная операция.

В редких случаях, если травматизация незначительна и эластичность шейки не нарушена, женщина может родить ребенка естественным путем. Но чаще всего производится кесарево сечение.


Укороченная после конизации шейка может раскрыться при беременности

prosto-mariya.ru

Показания к проведению трахелэктомии

Иссечение шейки матки в большинстве случаев может носить характер предупреждения злокачественных образований (рака). Ампутация шейки матки может быть назначена лечащим врачом-гинекологом по поводу:

  • Выявления гипертрофических изменений тканей органа, которые могут быть спровоцированы его опущением, нарушением функционала желез или воспалением канала шейки матки.
  • Обнаружения разрастания полипов на поверхности шейки при эндоцервиците (воспалительные процессы на слизистой оболочке шеечного канала) в хронической стадии.
  • Развития злокачественных опухолей – рака шейки матки, который был обнаружен на ранних стадиях. Ампутация шейки матки позволяет спасти орган от дальнейшего поражения с возможным метастазированием в близлежащие ткани, а также избежать летального исхода. Если женщина еще не рожала, то иссечение пораженной части органа позволит ей стать матерью без каких-либо осложнений в дальнейшем.
  • Обнаружения дисплазии шеечного канала, которая может спровоцировать образование рака матки.
  • Эрозивных поражений шейки матки. Считается, что лечение эрозии шейки матки лазером практически не травмирует ткани и эффективно борется с патологией.

Совет: не зависимо от того, в какой стадии развития находится обнаруженная дисплазия шеечного канала, необходимо постоянно наблюдаться у гинеколога во избежание в дальнейшем перерастания ее в рак матки. Своевременное выявление развития патологических образований позволит избежать длительного болезненного лечения.

Операция Вертгейма

Данный вид операции заключается в удалении злокачественных опухолей. Гистерэктомия (удаление части матки и всей опухоли на ее шейке) при раке шейки матки направлена на максимально возможное сохранение детородного органа и его придатков (яичников). При выполнении резекции в обязательном порядке удаляется определенное количество лимфатических узлов таза, а также парацервикальная (межтканная) клетчатка. Одним из эффективных методов обнаружения патологий в матке является гистероскопия, при которой проводится эндоскопическое обследование маточной полости. Гистероскопия позволяет определить, в какой степени развития локализуется новообразование.

Особое внимание в ходе операции уделяется лимфоузлам, которые в обязательном порядке подлежат удалению. В гинекологии операция Вертгейма считается одной из самых сложных, однако она избавляет организм от нагрузки, которой он подвергается при лучевой терапии (здоровые органы могут воспаляться после лучевой терапии, появляться например, цистит или проктит).

Виды хирургического лечения заболеваний шейки матки

  • Резекция шейки матки при обнаружении рака на ранних стадиях развития. Такое лечение подразумевает удаление верхней части матки, самой шейки и прилегающей параметральной клетчатки. При этом не затрагиваются такие части органа, как фаллопиевы трубы, а также яичники, что позволяет сохранить репродуктивный функционал и полноценную половую жизнь женщины.

  • Использование лазера позволяет прижигать места локализации опухолей (рака) без повреждения органа в целом. Однако следует помнить о том, что после воздействия лазера образовавшаяся культя шейки матки подвергается рубцеванию, что в большей степени может привести к бесплодию в дальнейшем. Поэтому нерожавшим женщинам проводить лечение лазером в большинстве случаев нецелесообразно. Это же следует учитывать, если врачом назначена конизация шейки матки лазером.
  • Некоторые патологии шейки матки могут быть подвергнуты лечению криодеструкционным методом. При этом используется жидкий азот, который замораживает пораженные ткани, вследствие чего клетки отмирают и разрушаются. Нельзя использовать криодеструкцию при наличии воспалений детородного органа.
  • Использование в лечении недугов шейки матки радиоволн считается самым безопасным, поскольку обеспечивается максимальная целостность органа, а пораженные участки разрушаются посредством воздействия на них радиоволн. Также эффективным считается радиоволновой метод лечения эрозии шейки матки, поскольку его применение не наносит ожогов тканям. Данный метод безболезненный и проходит без последствий для здоровья женщины (особенно нерожавшей).
  • Удаление патологий шейки матки с использованием ультразвукового оборудования.

Подготовка к резекции шейки матки

Перед оперативным вмешательством на шейке матки больным необходимо пройти медицинские процедуры обследования. Для уточнения достоверности диагноза врачом могут быть назначены МРТ (магнитно-резонансная томография) и биопсия. Что показывает биопсия шейки матки? Взятый на исследование кусочек пораженного органа позволяет выявить наличие раковых клеток и прочих патологий.

После биопсии врач также может определить при необходимости целесообразность удаления кисты на шейке матки и прочих патологий. Также возможно назначение гистероскопии для визуализации состояния слизистой шеечного канала. Процедура гистероскопии проходит безболезненно, поэтому не следует бояться ее выполнения.

Также перед операцией необходимо сдать общие анализы крови, мочи и пройти кольпоскопическое обследование (осмотр стенок влагалища и шейки матки при помощи специального оборудования). Перед оперативным вмешательством больным необходимо начисто выбрить лобковую область. За 48 часов до трахелэктомии необходимо пить слабительные препараты для тщательной очистки кишечника.

Возможные осложнения: жизнь после лечения

После проведения хирургического лечения могут возникнуть некоторые осложнения, которые проявляются в виде незначительных кровотечений. Реже может наблюдаться инфицирование ран или даже сепсис. Чтобы избежать печальных последствий, все прооперированные пациентки проходят обязательный плановый осмотр после хирургического лечения. Обычно больным назначается прием антибиотиков и некоторых обезболивающих препаратов.

Совет: после хирургического лечения в течение 1.5 месяцев запрещается заниматься сексом, принимать ванны, купаться в бассейне, а также поднимать тяжести, чтобы избежать расхождения швов и занесения инфекции.

Вскоре после ампутации пораженной шейки матки (1-1.5 месяца) женщина сможет вернуться к привычному образу жизни. Обязательно необходимо проходить периодический осмотр у лечащего гинеколога, а также исключить возможность зачатия ребенка в течение первых 6 месяцев после лечения.

Советуем почитать: способы прижигания эрозии шейки матки

vseoperacii.com

Определение

В некоторых случаях и при наличии достаточно серьезных показаний пациенткам назначается удаление шейки матки. Что это такое? Это хирургическая операция на репродуктивной системе, которая предполагает иссечение тканей цервикального канала, шейки матки тем или иным способом («холодным» ножом, лазерным скальпелем, гистероскопически, лапароскопически и т. п.). При этом все остальные органы репродуктивной системы остаются незатронутыми – полость, тело матки никак не страдают, яичники и фаллопиевы трубы также остаются на месте, благодаря чему в относительной степени сохраняется способность к беременности.

Осуществляться такое вмешательство может по нескольким типам. Может происходить полное удаление этой части органа, то есть иссечение всего цервикального канала – от устья полости органа до влагалищной части шейки. Это наиболее масштабное и травматичное вмешательство по сравнению с другими. В иных случаях происходит только удаление части шейки матки. При такой ситуации со стороны влагалища иссекают часть шейки матки и верхнюю треть влагалища или только часть шейки. Это вмешательство легче переносится и оказывает меньше влияния на организм и репродуктивную систему.

Показания

Какие же есть показания к проведению такого вмешательств? Следует помнить что, так как это достаточно объемная хирургическая процедура, то назначают ее только при наличии серьезных показаний, в случаях, когда помочь пациентке иным образом зачастую уже бывает нельзя. Резекция шейки матки показана в следующих ситуациях:

  1. Имеется онкологический процесс на ранних стадиях развития, когда нет основания полагать, что метастазы распространились по всей репродуктивной системе, и необходимо проводить более масштабное вмешательство;
  2. Эрозия не поддается лечению, либо постоянно рецидивирует, доставляет дискомфорт, вызывая тяжелую симптоматику;
  3. На шейке матки имеются очаги лейкоплакии, дисплазии, которые распространяются и не поддаются лечению иным способом;
  4. Имеется вирус папилломы человека, и некоторое количество атипичных клеток было обнаружено на шейке;
  5. В цервикальном канале имеется множество кист, удалять которые по одной нецелесообразно, либо они постоянно рецидивируют, доставляют дискомфорт и не лечатся медикаментозно;
  6. Доброкачественные новообразования иного характера, которые невозможно ни удалить, ни вылечить медикаментозно, по тем или иным причинам;
  7. При наличии крупного рубца и сильных спаек, оставшихся в результате травм и предыдущих хирургических вмешательств, которые нельзя вылечить иначе и которые доставляют дискомфорт;
  8. В некоторых случаях поводом к назначению такого вмешательства являются некоторые типы гипертрофии, в зависимости от того, какие причины их вызвали;
  9. Эндоцервицит и полипоз цервикального канала при частых рецидивах и совместном их протекании;
  10. Сильный эктропион – выворот, при котором слизистая внутренней части цервикального канала оказывается снаружи в результате травмы, аборта или по иным причинам (в запущенной и выраженной форме протекания);
  11. Сильные деформации этой части органа, произошедшие по той или иной причине – врожденные или приобретенные, вызывающие неприятную симптоматику.

Таким образом, можно сделать вывод, что операция по удалению шейки матки назначается только в том случае, если невозможно иначе устранить тяжелую симптоматику. А также в том случае, если текущее состояние реально угрожает жизни.

Резекция шейки матки что это такое

Подготовка

Прежде чем будет произведено иссечение шейки матки, необходимо пройти тщательную подготовку. Она не только готовит организм к вмешательству, но и направлена на то, чтобы установить наличие противопоказаний, если они имеются. Для этого проводится целый ряд диагностических процедур. Среди них:

  • Анализ крови и ее биохимия с целью установления наличия воспалительного процесса в организме, так как на его фоне запрещено проводить хирургическое вмешательство любого типа;
  • Мазок из влагалища на наличие инфекций, так как при проведении вмешательства на их фоне имеется высокий риск инфицирования всей репродуктивной системы, и в особенности, матки;
  • Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит, как стандартная процедура перед любым хирургическим вмешательством;
  • Коагулограмма – исследование крови на предмет свертываемости, помогает избежать кровотечений в ходе вмешательства при такой вероятности;
  • Ультразвуковое исследование органов малого таза для уточнения характера выполнения и фактического объема процедуры;
  • ЭКГ проводится с целью установить, нормально ли пациентка перенесет наркоз;
  • Консультация терапевта назначается с той же целью, что и ЭКГ;
  • Консультация гинеколога позволяет установить наличие внешних признаков воспалительных и/или инфекционных заболеваний.

Кроме того, такое лечение нельзя проводить при наличии слабого иммунитета, который может сформироваться в результате обширного хирургического вмешательства или при перенесении тяжелого системного заболевания в прошлом.

Безусловно, данные исследования необходимы. Однако если вмешательство проводится в срочном, а не в плановом порядке, некоторыми из них специалисты могут пренебречь.

За 2-3 дня до вмешательства кишечник регулярно очищается с помощью слабительных. Также накануне нужно сбрить все волосы в зоне бикини. Если присутствует воспаление или инфекция, их нужно сначала вылечить, а лишь потом планировать вмешательство.

Ход операции

Применяется несколько методов такого лечения, оптимальный подход выбирается индивидуально для каждой конкретной пациентки с учетом того, что происходит с шейкой матки в конкретный момент. Доступ, обычно, получают гистероскопически – через влагалище, крайне редко применяют лапароскопический метод доступа через брюшину. Вмешательство любым методом длится около получаса и может выполняться под общей или под региональной (эпидуральной) анестезией.

Если выполняется клиновидная ампутация, то удаляется клиновидный участок ткани у каждой из двух губ шейки. Метод показан при наличии большого количества кист. Оставшиеся участки тканей ушивают, стараясь восстановить шейку. В целом, последствия такого вмешательства в том, что шейка укорачивается.

При конусовидной ампутации удаляется участок шейки, имеющий форму конуса. При этом в качестве лоскутов остается внешняя оболочка этого конуса, которая ушивается, формируя значительно укороченную шейку.

Высокая ампутация шейки матки – манипуляция, в ходе которой иссекается вся шейка путем выполнения разрезов в верхней трети влагалища, и отсечения ее от устья в теле органа. Это достаточно сложное и трудоемкое вмешательство, которое проводится только опытными хирургами. Есть риск повреждения мочевого пузыря и кровотечения из маточной артерии.

Резекция шейки матки что это такое

Восстановление

Первые несколько часов после удаления шейки матки пациентка находится в послеоперационной палате, около недели – в обычной. В качестве обезболивания назначаются анальгетики, в качестве профилактики развития воспалительного процесса – антибиотики широкого спектра действия, такие как Ципролет. В ходе вмешательства в мочевой пузырь также может устанавливаться катетер, который остается там около трех-четырех дней.

Полное восстановление длится от месяца до полутора. В это время нельзя вступать в половые контакты, плавать, принимать ванны, использовать тампоны и вагинальные свечи, спринцеваться. Также нельзя поднимать тяжести и подвергаться чрезмерным физическим нагрузкам.

Осложнения

В течение первого месяца могут наблюдаться коричневые выделения в небольшом количестве, но если имеется кровотечение или выделения усилились, то нужно обратиться к врачу. Помимо кровотечения возможны и иные неприятные последствия после удаления матки:

  1. Повреждение мочевого пузыря;
  2. Образование свища;
  3. Инфицирование;
  4. Воспаление или нагноение шва;
  5. Рубцовая деформация;
  6. Спайкообразование;
  7. Рецидивы процессов, из-за которых проводилось удаление;
  8. Скудные менструации;
  9. Нарушения репродуктивной функции.

Грамотная подготовка к вмешательству и тщательное соблюдение рекомендаций врача, а также регулярные осмотры в восстановительный период позволяют значительно снизить риск развития патологического процесса после таких манипуляций.

Беременность

Беременность в принципе возможна. Но в некоторых случаях формируются спайки и рубцы, которые этому препятствуют. В этом случае врачом может быть назначено ЭКО или искусственная инсеминация. Однако вынашивание может быть осложнено, так как укороченная шейка матки будет не в состоянии удерживать плод. Для этого устанавливаются гинекологические пессарии.

Стоимость

Цены на такие манипуляции с шейкой приведены в таблице.

Медицинский центр Цена, руб. Город
Бест-Клиник 16950 Москва
СМТ 16300 Санкт-Петербург
Доктор Плюс 12000 Екатеринбург

Разброс цен обусловлен методами, уровнем медицинского учреждения и составом услуг.

Вывод

Вмешательство относительно легко переносится, потому не стоит его избегать. Лечение таким методом способно значительно улучшить качество жизни за счет исчезновения симптоматики патологического процесса.

 

vashamatka.ru

Операции

При нулевой стадии рака  у женщин фертильного возраста делают конусовидную конизацию шейки матки с экстренным гистологическим исследованием по слоям, что позволяет определить распространение инвазии и сохранить ее здоровую часть.

При Iа1 стадии — высокую ножевую цервиксэктомию, Iа2 — трахелэктомию (удаление шейки матки, тазовых лимфатических узлов и клетчатки, подшивание стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки).

Трахелэктомия

Цервиксэктомия, ампутация шейки матки – синонимы трахелэктомии. Операцию проводят в Японии, США, Восточной Европе. При ампутации производится удаление ШМ, но сама матка, маточные трубы и яичники не удаляются. Вмешательство проводится вагинальным доступом (радикальная вагинальная трахелэктомия) и абдоминальным (радикальная абдоминальная трахелэктомия).

Показания:

  • Плоскоклеточный рак шейки матки.
  • Аденокарцинома.
  • Желание женщины, больной раком шейки матки, сохранить детородную функцию.

Операцию проводят при условии:

  • Верхняя треть эндоцервикса не вовлечена в опухолевый процесс (подтверждено при МРТ и цервикоскопии).
  • Нет метастазов в тазовые лимфоузлы и клетчатку.
  • Размеры опухоли не более 20 мм.
  • Стадия заболевания — IA2, IB1, глубина прорастания не более 1 см.
  • Возраст пациентки репродуктивный, фертильная функция не реализована.

Перед вмешательством проводят стандартное предоперационное обследование, кольпоскопию, цервикогистероскопию, МРТ, биопсию, сонографию. За 12 часов до операции рекомендуют прекратить прием пищи, очистить кишечник с помощью клизмы, принять душ, удалить волосы на лобке и наружных половых органах. На ночь дают медикаментозный сон.

Радикальную вагинальную трахелэктомию проводят в крупных медицинских центрах опытные хирурги, владеющие методикой вагинальной лапароскопии. Сложность вмешательства ограничивает его применение.

Абдоминальная

Чаще оперируют женщин через абдоминальный доступ, на операционном столе проводят гистологическое исследование лимфоузлов – при наличии микрометастазов расширяют объем оперативного вмешательства (удаляют матку и придатки). Этапами цервиксэктомии являются:

  • Нижнесрединная лапаротомия (продольный разрез брюшной полости от лобка до пупка).
  • Осмотр органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
  • Удаление тазовых лимфоузлов.
  • Создание свободного пространства в области перешейка между боковой стенкой матки и сосудами, ее кровоснабжающими.
  • Перевязка и отсечение маточных артерий.
  • Перпендикулярное отсечение шейки от тела матки на расстоянии 10мм от внутреннего зева, но не менее 5 мм от края опухоли.
  • Биопсия и экстренная гистология края резекции ШМ.
  • Выделение мочеточников.
  • Отсепаровывание мочевого пузыря тупым путем до границы соединения верхней и средней трети влагалища.
  • Создание доступа к влагалищно-прямокишечному пространству.
  • Перевязка и отсечение крестцово-маточных связок.
  • Резекция кардинальных связок.
  • Наложение зажимов на паравагинальную клетчатку, боковые отделы влагалища.
  • Пересечение стенок влагалища, перевязка кровоточащих сосудов.
  • Направление удаленного препарата (ШМ, часть влагалища с клетчаткой, связки) на экстренное гистологическое исследование.
  • Формирование соединения между культей шейки матки и влагалищем.
    Дренирование малого таза через брюшную стенку.
  • Ушивание послеоперационной раны, наложение асептической повязки.

Длительность ампутации около 3.5-4 часов, среднее пребывание в стационаре пятнадцать суток. Послеоперационные осложнения развиваются у 25% больных, к ним относятся гематомы, лимфокисты, воспалительные процессы, кровотечения. В течение двух послеоперационных месяцев пациентке рекомендуют исключить половую жизнь, подъем тяжестей, посещение открытых водоемов. Первые два года после вмешательства каждые три месяца проводят обследование – кольпоскопию, ПАП-тест, сонографию органов малого таза.

Вагинальная

Цервиксэктомию можно осуществить при влагалищном доступе, с помощью микрохирургических инструментов для лапароскопии. До выполнения влагалищных этапов операции проводят абдоминальную лапароскопию, удаляют тазовые лимфатические узлы, исследуют и принимают решение об объеме оперативного вмешательства в пользу вагинальной трахелэктомии при отсутствии метастазов.

Операционное поле обрабатывают, проводят обезболивание и вводят зеркала во влагалище, делают разрез по часовой стрелке на 20 мм ниже ШМ, после чего отсепаровывают клетчатку между маткой, мочевым пузырем, прямой кишкой. Выделяют мочеточники, удаляют клетчатку, перевязывают и отсекают маточную артерию, шейку матки. Все остальные этапы идентичны таковым при абдоминальной ампутации.

Последствия

После таких операций сохраняется менструальная функция, самостоятельно беременеет в течение года больше половины женщин, 60% из них рожают в срок. Только 10% беременностей прерываются в сроках до тридцати двух недель. Для профилактики истмико-цервикальной недостаточности накладывают на псевдошейку матки циркулярный шелковый шов, который снимают перед родами. Родоразрешение проводят путем операции кесарево сечение.

Высокая

Показаниями к этой операции являются фолликулярная гипертрофия и удлинение шейки матки, эктропион. С целью обследования пациенткам назначают общеклинические анализы крови и мочи, коагулограмму. Определяют РВ, гепатиты, ВИЧ, проводят сонографию, ФЛГ, кольпоскопию, биопсию шейки матки, ПАП-тест, исследуют влагалищные мазки на чистоту флоры, при необходимости проводят осмотр других специалистов.

Женщину размещают на специальном столе с подставками для ног, как на гинекологическом кресле. Обрабатывают операционное поле. Вмешательство состоит из нескольких этапов:

  • Разведение влагалища с помощью зеркал.
  • Фиксация ШМ.
  • Зондирование полости матки.
  • Расширение цервикального канала.
  • Разрез влагалища по кругу на уровне сводов.
  • Отслаивание мочевого пузыря.
  • Наложение зажимов, прошивание, отсечение клетчатки, крестцово-маточных связок и сосудов.
  • Рассечение ШМ боковыми разрезами на переднюю и заднюю половины до предполагаемого уровня ампутации.
  • Отсечение передней части под острым углом со стороны эндоцервикса.
  • Отсепаровка рассеченного края передней стенки влагалища, соединение переднего края влагалищной раны с передним краем слизистой канала ШМ отдельными швами. Такую манипуляцию проводят с задней частью шейки матки и задней стенкой влагалища.
  • Прошивание боковых частей разреза.
  • Проверка проходимости цервикального канала.
  • Послеоперационная обработка ШМ.
  • Введение катетера в мочевой пузырь.
  • Тампонада влагалища на 24 часа.

В первые несколько суток после операции нет ограничений в приеме пищи, при движении. Со вторых суток проводят ежедневную обработку швов.

Клиновидная

Данное оперативное вмешательство проводят при умеренной фолликулярной гипертрофии, деформации, опущении шейки матки, эктропионе, хроническом эндоцервикозе. Ампутацию делают под проводниковой и инфильтрационной анестезией.

Первые четыре этапа операции выполняют, как при предыдущем вмешательстве. Затем производят разрез по боковым стенкам ШМ, отсекают заднюю губу со стороны слизистой цервикального канала в виде клина. Накладывают швы, проделывают аналогичные действия с передней губой, боковые поверхности раны прошивают отдельно. Рану обрабатывают антисептиками, выпускают мочу катетером. Ведение послеоперационного периода, как при высокой цервиксэктомии.

Конусовидная

Операция показана женщинам, страдающим хроническим осложненным эндоцервицитом с перерождением мышечной ткани шейки матки в соединительную, с частыми рецидивами полипов, длительно незаживающей эрозией, лейкоплакией, эритроплакией, дисплазией, раке in situ.

Первые четыре этапа ампутации выполняются, как при предыдущем вмешательстве, после чего производят по кругу разрез слизистой экзоцервикса на один сантиметр выше зоны поражения, ее смещают вверх на 2 см от края разреза. На боковые поверхности шейки матки накладывают по одному шву.

Обоюдоострым скальпелем, направленным в сторону эндоцервикса и вверх иссекают ткань в виде конуса, удаляют его из операционной раны. Кровоточащие сосуды прошивают. Отсепарованную часть слизистой влагалищной части шейки матки подшивают к слизистой цервикального канала. Обрабатывают рану, катетеризируют мочевой пузырь.

В настоящее время эта операция производится редко, ввиду большой травматичности и имеющихся новых альтернативных методов резекции шейки матки. Предпочтение отдают радиоволновой (аппарат Сургитрон) и лазерной хирургии. С помощью этих методов делают конизацию ШМ с наименьшей травматичностью окружающих тканей и быстрым последующим восстановлением раневой поверхности.

Последствия

Удаление шейки матки — это серьезная процедура, которая назначается при наличии строгих показаний. Ампутация является необходимостью, чтобы спасти женщине жизнь или улучшить качество жизни, если она не планирует иметь детей в будущем.

После удаления шейки матки женщина некоторое время находится под наблюдением врача. Очень важно в период восстановления беречь себя, принимать препараты, назначенные врачом.

Многих пациенток интересует половая жизнь после удаления шейки матки. В большинстве случаев после периода реабилитации женщина полностью восстанавливает нормальную сексуальную жизнь. Но бывают и случаи, когда женщина не может получить оргазм после удаления шейки.

Если возникли проблемы с половой жизнью, стоит проконсультироваться с гинекологом. Также рекомендуется попробовать получать оргазм посредством стимуляции клитора, наружных половых органов, и уделять достаточное время прелюдии.

uterus2.ru

Краткая историческая справка

Метод радиохирургии берет свое начало в 1973 году, когда американский стоматолог Ирвинг Эллман, имеющий навыки в радиоинженерии, запатентовал первый в мире хирургический генератор радиоволн «Сургитрон». Он же ввел во врачебную практику понятие радиоволновой хирургии. В аппарате используются электромагнитные волны частотой от 3,8 до 4,0 МГц, при действии которых повреждения тканей минимальны.

 

Механизм работы и устройство аппарата радиоволновой хирургии

Аппарат генерирует радиоволны, которые передаются на электрод. В результате воздействия этих волн на биологические ткани происходит выпаривание внутриклеточной жидкости, ткани в этом месте расходятся, образуя разрез. Расходящиеся волны поглощаются жидкостью окружающих тканей, поэтому дальше зоны воздействия повреждение не распространяется.

В процессе работы сам электрод не нагревается, разогрев происходит только в тканях. Это вызывает эффект коагуляции, место разреза не мокнет и быстро заживает. Нет условий для развития кровотечения.

Для радиоволновой эксцизии используются электроды разного типа:

  • Петлевой;
  • Треугольный петлевой;
  • Шариковый;
  • Скальпель-волновод.

Аналогом «Сургитрона» является российский аппарат «Фотек» – устройство, которое вместе с высокочастотными радиоволнами испускает газ аргон. Все манипуляции, проводимые с помощью этих аппаратов, безболезненны. Ткани после удаления хорошо сохраняются и могут быть использованы для проведения гистологического исследования.

 

Плюсы и минусы радиоволновой эксцизии

Отзывы о петлевой радиоэксцизии в большинстве своем положительные. Преимущества этой процедуры значительно превышают ее возможные недостатки.

Плюсы радиоволновой эксцизии:

  • Ткани при разрезе повреждаются минимально, поэтому зона некроза вокруг раны отсутствует. Не травмируются прилежащие участки. Если сравнивать последствия традиционного электрохирургического лечения и радиоэксцизии, то зона повреждения в последнем случае будет в 3 раза меньше;
  • Высокие темпы регенерации – время заживления составляет около двух недель (для сравнения, при диатермоэксцизии поврежденный участок заживает больше месяца);
  • Отсутствие болевого синдрома: шейка после операции не болит, так как во время процедуры коагулируются нервные окончания;
  • Эффект стерилизации – послеоперационные инфекционные осложнения практически не возникают;
  • Хороший косметический эффект: после заживления тканей не образуются рубцы.

Сама операция длится недолго. В зависимости от размера зоны поражения она может занять от 15 до 30 минут. Положительным моментом процедуры является отсутствие кровотечения. После непродолжительного наблюдения врача женщина может отправляться домой.

Важно

После радиохирургической эксцизии не возникает рецидивов заболевания, а шейка матки сохраняет свою форму. После полного ее заживления нет противопоказаний для беременности и родов через естественные родовые пути.

 

Кому назначают радиоэксцизию

Показания к иссечению шейки матки радиоволнами:

  • Доброкачественные опухолевые заболевания;
  • Дисплазия шейки матки и другие фоновые и предраковые процессы;
  • Рубцы, деформирующие шейку;
  • Злокачественные новообразования (только на начальной стадии);
  • Осложненная эктопия шейки матки;
  • Случаи, когда другие методы остаются неэффективными.

Эксцизию проводят не только с лечебной, но и с диагностической целью. Однако не всем женщинам с патологией, подходящей под список показаний, можно делать эту операцию. Существуют противопоказания к проведению эксцизии:

  • Беременность;
  • Период лактации;
  • Инфекции мочеполовой системы;
  • Первые дни менструального цикла;
  • Сахарный диабет;
  • Тромбоцитопения;
  • Установленный кардиостимулятор.

Первые из перечисленных противопоказаний можно устранить. Беременным и кормящим нужно дождаться окончания срока. Тем, кто неправильно посчитал день цикла, процедуру откладывают до окончания месячных. Инфекции мочеполовой системы подлежат диагностике и последующему лечению. После нормализации мазка ничто не будет препятствовать проведению радиоэксцизии.

Сахарный диабет является противопоказанием к операции из-за особенностей течения болезни. При этом заболевании высокий уровень глюкозы в крови образует соединения, которые поражают сосуды микроциркуляторного русла, что приводит к ухудшению заживления ран даже минимального размера. В этом случае операция может быть проведена только по согласованию с эндокринологом и после дополнительного обследования.

Тромбоцитопения бывает симптоматической (при некоторых заболеваниях) или постоянной, например, как при тромбоцитопенической пурпуре. При этом нарушается свертываемость крови, появляется склонность к кровоточивости при минимальных повреждениях сосудов.

Радиоволны, испускаемые аппаратом «Сургитрон», способны нарушить работу кардиостимулятора. Поэтому, чтобы не рисковать, таким пациенткам предлагают другие методы лечения.

 

Особенности подготовки к процедуре

До проведения манипуляции нужно пройти небольшую подготовку к ней. Для этого сдают необходимые анализы. Важно помнить, что для каждого исследования имеется определенный срок годности, после которого анализ нужно пересдавать.

Основные исследования:

  • Мазок на микробиоценоз (чистоту влагалища) – действителен 2 недели;
  • Мазок на атипию клеток – действует 6 месяцев;
  • Кольпоскопия;
  • ПЦР-диагностика основных инфекций, передаваемых половым путем – срок действия 2 месяца;
  • Анализ крови на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ – действителен 2 месяца.

Чтобы результаты анализов не были искажены, при их сдаче нужно соблюдать определенные правила. К примеру, мазок для цитологического исследования (ПАП-тест) берут при соблюдении таких условий:

  • Последний половой акт должен произойти не позже чем 48 часов назад;
  • Отсутствие менструации;
  • Женщина не проходит лечение от генитальной инфекции;
  • Через 48 часов и более после применения лубрикантов, раствора Люголя и уксуса, тампонов и спермицидов.

На заметку

Мазок берут строго до влагалищного исследования.

Для манипуляции используют деревянный шпатель или стандартную цитощетку. Во время взятия мазка обращают внимание на любые патологические изменения на шейке матки:

  • Наличие кист, участков гиперемии;
  • Характерные для воспаления выделения;
  • Легкую кровоточивость поверхности шейки во время забора материала;
  • Язвы, пузырьки, узелки и разрастания тканей.

Последующая гистологическая диагностика нужна для определения врачебной тактики и выбора метода воздействия. При диагностированном раке шейки матки необходимо дополнение хирургического лечения химио- и лучевой терапией. Только в этом случае достигается высокая пятилетняя выживаемость больных.

В мазках могут быть следующие изменения:

  • Наличие микроорганизмов: грибки и их мицелий, нехарактерные для влагалища бактерии, трихомонады и т.п.;
  • Различные клетки, свидетельствующие о воспалении, бактериальном вагинозе, радиационном облучении или атрофических процессах;
  • Атипичные клетки плоского или железистого эпителия.

Если мазок содержит большое количество лейкоцитов, кокковую флору, то это говорит о неспецифическом воспалении. Его необходимо вылечить перед операцией, чтобы избежать осложнений после эксцизии шейки. Для этого курсом назначают вагинальные свечи Гексикон, Тержинан, Гиналгин, Йодоксид, Клион-Д 100 и другие. Выбор конкретного препарата сделает врач, ориентируясь на результаты мазка. Если имеется изолированный кандидозный вагинит, то применяют Клотримазол, Пимафуцин, Нистатин вагинально или Флуконазол однократно внутрь. После завершения курса через несколько дней необходим контроль излеченности. Мазок с высокой степенью чистоты свидетельствует о возможности проведения эксцизии.

ПЦР-диагностика ИППП необходима для выявления причины воспалительных изменений в области шейки матки. Иногда инфекции, передаваемые половым путем, являются провокаторами эрозии, кондилом, папиллом. Обязательный их перечень включает:

  • Хламидии;
  • Уреаплазмы и микоплазмы;
  • Трихомонады;
  • Гонококки;
  • Вирус простого герпеса 1 и 2 типа;
  • Вирус папилломы человека 16 и 18 типа;
  • Гарднерелла;
  • Кандида.

Если анализ показал наличие инфекции, от нее необходимо избавиться в период подготовки к эксцизии. Выбор препарата и метода лечения определяется врачом.

Кольпоскопия необходима для определения границ патологического очага, подробного осмотра измененных тканей и уточнения диагноза. Это достигается проведением дополнительных проб с уксусной кислотой и раствором Люголя.

 

Методика выполнения процедуры

Для проведения процедуры радиоволновой эксцизии женщина не госпитализируется. Достаточно пройденного обследования и явки в клинику или женскую консультацию к определенному дню. Оптимальным временем для процедуры является 5-7-й день менструального цикла.

Женщина располагается на гинекологическом кресле. В некоторых клиниках процедуру проводят с использованием местной анестезии. Но радиоволны не затрагивают нервные окончания, поэтому манипуляция безболезненна.

 

Петлевая эксцизия

Шейка матки обнажается в зеркалах. Визуально устанавливают границу патологического очага, чтобы правильно подобрать размер петли. Под ягодицы пациентки подкладывают пассивный электрод. Производят настройку аппарата на нужную мощность. При этом не должно наблюдаться искрения петли, что говорит об избыточной мощности. Но и слишком низкая мощность не подходит: электрод будет подолгу задерживаться в тканях.

Для выполнения петлевой эксцизии выбирают режим резания. Эксцизия проводится в один пасс – врач должен точно рассчитать движение руки, чтобы снять в нужных пределах измененные ткани, не оставив их частицы на шейке матки и не затронув здоровые. Движение руки идет либо сверху вниз, либо справа налево. Если не получилось снять в один прием нужный объем тканей, то выполняют еще несколько пассов. После окончания петлевой эксцизии для лучшего гемостаза можно поменять петлю на шариковый электрод и пройтись им по очагу.

Если по результатам ПАП-теста была выявлена неоплазия, атипичные клетки, то для эффективной диагностики микроинвазивного рака шейки матки удаление тканей должно произойти вглубь не менее чем на 5 мм. В ширину должны быть охвачены все ткани патологического очага в пределах здоровых. Материал, полученный в результате процедуры, отправляют на гистологическое исследование.

 

Конусовидная эксцизия (конизация)

Конизация является разновидностью эксцизии. При этом применяется электрод треугольной формы.

Методика проведения процедуры:

  • Женщина располагается на гинекологическом кресле;
  • В асептических условиях обнажается шейка матки;
  • Поскольку участок для удаления более крупный, то может возникнуть необходимость в обезболивании. При этом применяют инфильтрационную анестезию раствором лидокаина. При аллергии на препарат его заменяют аналогами;
  • Выбирается электрод нужного размера, под ягодицы пациентки подкладывается нулевой;
  • Аппарат настраивается на необходимую мощность;
  • Один угол треугольного электрода вставляется в цервикальный канал до внутреннего зева;
  • Начинают конизацию с положения второго угла электрода на 4-6 часов. Круговым движением по часовой стрелке его проворачивают на 360 градусов;
  • Образуется конус из тканей шейки, который извлекают и отправляют на гистологическое исследование;
  • Насадку меняют на шариковую. С ее помощью коагулируют ткани в ране для профилактики кровотечения.

Гистологическое исследование обязательно для удаленных тканей. Срок готовности результатов анализа нельзя прогнозировать. На это влияют многие факторы: расположение лаборатории, наличие в клинике собственной, ее загруженность. Этот срок может варьировать от нескольких дней до 1-2 недель.

Важно знать

Выявление в материале, полученном в результате эксцизии, раковых клеток определяет дальнейшую тактику лечения. Даже при раке 1 степени врачи рекомендуют для увеличения выживаемости и уменьшения риска рецидива пройти лучевую и химиотерапию. Если же в гистологии нет указаний на атипию, подтверждена эрозия шейки матки, то дальнейшего лечения не потребуется: радиоволновая эксцизия является достаточно радикальным методом избавления от нее.

 

Чего ждать в послеоперационном периоде

Послеоперационный период в большинстве случаев протекает легко. Пациентка не испытывает нарушений сознания и самочувствия, которые характерны для выхода из общего наркоза. Боли также нет. Несколько часов рекомендуется находиться под наблюдением врача. Если самочувствие женщины удовлетворительное, то она может отправляться домой.

Иногда в первые сутки после операции может быть тянущая боль внизу живота. Если она не усиливается и не сопровождается другими симптомами, то не стоит беспокоиться. Обычно бывает достаточно принять таблетку нестероидного противовоспалительного препарата (Парацетамол, Нимесулид, Кеторолак, Ибупрофен).

Заживление протекает под фибриновой пленкой. Через 5 дней начинается ее отторжение. При этом могут появиться коричневые мажущие выделения. Полное заживление завершается через 7-10 дней, но выделения могут продолжаться до 20 дней. Если при этом присоединяется неприятный запах, повышается температура, выделения приобретают гнойный, пенистый или другой патологический характер, то нужно обратиться к врачу. Возможно, наблюдается инфекционное осложнение.

В большинстве случаев послеоперационный период протекает удовлетворительно. Менструальный цикл, как правило, не сбивается. Опасность разрывов шейки матки во время родов после радиоэксцизии сведена к минимуму. На способность к зачатию, вынашиванию потомства и возможность естественных родов эксцизия радиоволновым методом не влияет.

Цена на проведение процедуры зависит от выбранной клиники (частная или муниципальная), используемого оборудования и материалов, а также оказания дополнительных услуг во время пребывания в послеоперационной палате.

 

Интересное видео об особенностях радиоволновой хирургии

Резекция шейки матки что это такое

 

mioma911.ru

Резекция шейки матки что это такое

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector