Автор: ® Барто Р.А., 2017

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) по определению Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) – это неспособность шейки матки сохранять беременность во втором триместре при отсутствии сокращений матки [1]. Данное состояние в англоязычной литературе описывается термином «шеечная недостаточность» или «шеечная некомпетентность» (сervical insufficiency or cervical incompetence).

Истмико-цервикальная недостаточность

Рис. 1. Истмико-цервикальная недостаточность. Трансвагинальное сканирование.

Истмико-цервикальная недостаточность подразумевает функциональную неполноценность шейки и перешейка матки. Это приводит к безболезненному преждевременному сглаживанию шейки матки, сопровождающемуся расширением и открытием маточного зева во время беременности. В большинстве случаев преждевременное открытие маточного зева происходит во 2 триместре, обычно между 18 и 26 неделями. Частота случаев истмико-цервикальной недостаточности, по данным литературы, составляет от 0,2% до 2%.


Серкляж шейки матки

Рис. 2. Механизм формирования укорочения шейки во время беремнности.

 

Преждевременные роды могут быть последствием многочисленных причин, включая самопроизвольное прерывание беременности, преждевременный разрыв плодовых оболочек, дородовые кровотечения, многоплодная беременность, досрочное родоразрешение по материнским или плодовым показаниями (например, гипертензивные состояния матери, внутриутробная задержка роста плода, нарушения гемодинамики плода, гипоксия плода). Истмико-цервикальная недостаточность только в 8-9% является причиной всех преждевременных родов. Клинические и лабораторные исследования предполагают, что прерывание беременности и преждевременные роды могут быть результатом нескольких патогенетических процессов, включая преждевременную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, внутриматочную инфекцию, воспаление децидуальной оболочки, кровотечения и патологическое растяжение матки.

Диагностика истмико-цервикальной недостоточности в первую очередь основана на указание о потере предыдущей беременности во 2-м триместре:


  • Бессимптомное раскрытие шейки матки и провисание оболочек во втором триместре
  • Преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM)
  • Стремительное рождение плода
  • Редкие или отсутствующие сокращения матки

При отсутствии данных признаков диагноз цервикальной недостаточности основывается на сочетании следующих признаков:

  • Клиническая картина
  • Физикальный осмотр
  • Ультразвуковое исследование

У большинства пациентов цервикальная недостаточность протекает бессимптомно или клинические проявления могут быть стертые:

  • Чувство распирания таза
  • Боли в животе
  • Спазмы
  • Боль в спине и пояснице
  • Увеличение выделений из влагалища

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности 

  • Ультразвуковое исследование длины шейки матки (цервикометрия) – имеет обратную корреляцию с риском спонтанных преждевременных родов, особенно у женщин с преждевременными родами в анамнезе [2,3].
  • Исследование фетального фибронектина (fFN) в дополнение к оценке длины шейки матки значительно повышает риск преждевременных родов у женщин с положительным фетальным фибронектином и длиной шейки матки менее 30 мм [4, 5].

Ультразвуковая цервикометрия — это измерение длины шейки матки:

  • Измерение длины шейки матки должно производиться только трансвагинальным датчиком.
  • Укорочение шейки матки менее 25 мм ассоциируется с повышенным риском преждевременных родов вне зависимости от других факторов риска [2, 3]
  • корректное проведение цервикометрии требует специальной подготовки врача ультразвуковой диагностики

Укорочение шейки матки начинается с внутреннего зева и далее происходит каудально с появлением воронкообразного отверстия со стороны внутреннего зева («воронка»), что приводит к прогрессирующему укорочению цервикального канала [6]. Тем не менее, наличие воронки не увеличивает риск преждевременных родов с укороченной шейкой [7].

Схема измерения шейки матки (Merz 2011)

Рис. 3. Схема измерений шейки матки. 

 

У беременных без клинических проявлений (так называемые бессимптомные пациентки) с предшествующими преждевременными родами в анамнезе производится последовательный трансвагинальный скрининг шейки матки с 14-16 недель гестации. Далее цервикометрия повторяется каждые 2 недели до 26-28 недель беременности, далее по показаниям.


Для женщин, не имеющих преждевременных родов, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует проводить трансабдоминальную оценку длины шейки матки во время анатомического обследования плода (между 18 и 22 неделями беременности) и при подозрении на укорочение шейки матки проводится трансвагинальное измерение [7]. Хотя в Кохрановском обзоре в 2013 году не было найдено достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать регулярный скрининг шейки матки для всех беременных женщин, ACOG подтверждает, что эта стратегия скрининга может быть рассмотрена [8, 9].

Следует иметь в виду, что все имеющиеся в литературе руководства по ультразвуковой диагностике в любом триместре беременности указывают на необходимость не только тщательного изучения анатомии плода, но также и его оболочек, в том числе матки, придатков, опухолей, анатомических нарушений, с обязательным точным описанием выявленных изменений. Нельзя забывать, что у бессимптомных женщин уже в малом сроке может существовать заболевание шейки матки или опухоль яичника.  

Трансвагинальная цервикометрия проводится всем беременным угрожаемым по преждевременным родам. Даже при наличии сокращений матки, вероятность преждевременных родов маловероятна с длиной шейки матки более 30 мм [10, 11]. Напротив, показано, что шейка длиной менее 15 мм и наличием симптомов примерно в 60% приведет к преждевременным родам в течение 7 дней после выявленных изменений [12].


Методика проведения ультразвуковой цервикометрии (см.ссылку)

Тактика при истмико-цервикальной недостаточности

Женщинам с истмико-цервикальной недостаточностью в анамнезе или с бессимптомным расширением шейки матки во втором триместре, выявленном при физикальном осмотре, согласно практическому бюллетеню 2014 года Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) показано наложение циркляжа шейки матки на шеечно-влагалищное соединение [1].

 

Серкляж шейки матки

Циркляж выполняется трансвагинально или трансабдоминально. Наиболее распространенные методики:

  • Вагинальное наложение швов на шейку матки по МакДональду (McDonald cerclage)
  • Вагинальное наложение швов на шейку матки по Широдкару (Shirodkar cerclage)
  • Трансвагинальный цервико-истмический циркляж, Transvaginal Cervico-Istmic Cerclage (TVCIC)
  • Трансабдоминальный циркляж, TransAbdominal Cerclage (TAC)
  • Лапароскопический циркляж

История хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточности начинается с циркляжа, который накладывался трансвагинально на дистальную часть шейку матки в виде стежка в попытке улучшить ее прочность и уменьшить растяжение. На современном этапе наложение циркляжа производится из трансвагинального или трансабдоминального доступа, основной задачей которого является укрепление шейки матки как можно ближе к уровню внутреннего зева, увеличивая тем самым функциональную длину шейки матки. Из наиболее часто выполняемых трансвагинальных методик, циркляж по МакДоналду выполняется швами по периметру шейки по типу «завязки на мешок», которые проходят через строму шейки матки в виде «удавки», тогда как сшивание Широдкара требует диссекции тканей и смещения мочевого пузыря кпереди, а прямой кишки кзади, чтобы разместить шов на уровне внутреннего зева. Трансабдоминальный циркляж (TAC) обычно используется для пациентов с анатомическими ограничениями (например, после трахелэктомии) или с неэффективным трансвагинальным циркляжем.

 

Серкляж шейки маткиСеркляж шейки матки


Серкляж шейки матки

Рис. 4. Схема наложения циркляжа по МакДоналду. 

 

Серкляж шейки маткиСеркляж шейки матки

Рис. 5. Схема наложения швов по Широдкару.

 

Трансабдоминальный циркляж предложен Бенсоном в 1965 году. В виду развития лапароскопического доступа и хирургических технологий трансабдоминальный церкляж остается методом выбора в случаях, когда проведение лапароскопии невозможно: например при технических трудностях или сроке беременности, когда матка имеет большие размеры. 

Серкляж шейки матки

Рис. 6. Схема трансабдоминального церкляжа.

Серкляж шейки матки

Рис. 7. Схема трансабдоминального циркляжа Бенсона (Федоров А.А., 2014). 

 

При одноплодной беременности шеечный циркляж является основой хирургического лечения цервикальной недостаточности и является разумным в следующих ситуациях [1]:


  • Потеря предыдущей беременности во втором триместре с бессимптомным раскрытием шейки матки 
  • Наложение циркляжа во время предыдущей беременности
  • Наличие бессимптомного раскрытия шейки матки во 2 триместре беременности
  • Шейка матки длиной менее 25 мм в сроке 16-24 недели при указании на предыдущие самопроизвольные преждевременные роды до 34 недели беременности 

Предоперационная оценка беременной должна включать следующее:

  • Кварифицированное ультразвуковое исследование (уточнение гестационного срока, фетометрия, исключение аномалий развития плода) с обязательной оценкой количества вод, строения оболочек, матки, исследование придатков, осмотр шейки матки и внутреннего зева, соотношение оболочек с внутренним зевом)
  • Клиническое обследование для исключения кровотечения, угрозы преждевременных родов, исключения внутриамниотической инфекции

В послеоперационном периоде проводится наблюдение и профилактика хирургических осложнений, включая прорезывание швов, разрыв оболочек, хориоамнионит.

Несмотря на успехи хирургического лечения многие исследования подтверждают положительный эффект лечения прогестероном (утрожестан) беременных с риском истмико-цервикальной недостаточности. В дополнение, акушерский пессарий может быть альтернативой неинвазивного лечения цервикальной недостаточности, хотя в этом направлении необходимы исследования. Наличие пессария не гарантирует защиту от прогрессирования ИЦН и требует контроля (клинического, физикального, ультразвукового). 


 

Показания к наложению лапароскопического циркляжа при планировании беременности (рис. 8):

1. Пациентки с перенесенными ранее операциями на шейке матки:

  • Трахелэктомия
  • Ампутация или высокая ампутация шейки матки с отсутствием влагалищной порции или длиной шейки матки менее 25 мм

2. Неэффективность предыдущей хирургической коррекции ИЦН и длиной шейки матки менее 25 мм

 

Показания для наложения трансвагинального циркляжа при планировании беременности:

  • Ампутация или высокая ампутация шейки матки с наличием влагалищной части шейки матки и длиной шейки матки более 25 мм
  • Неэффективность хирургической коррекции ИЦН методом наложения швов на шейку матки во время предыдущей беременности и длине влагалищной части шейки матки более 25 мм

Объектами оперативного вмешательства являются дистальная часть матки и маточно-влагалищного анастомоза после трахелэктомии или перешеек, сохранившийся фрагмент шейки матки после ее ампутации. Предоперационное обследование перед циркляжем необходимо проводить в центре, специализирующемся на коррекции данной патологии и должно включать:

  • квалифицированное ультразвуковое исследование

  • офисная гистероскопия

 Серкляж шейки матки

Рис. 8. Беременностьт 18 недель. Продольное трансвагинальное сканирование шейки матки. Циркляж в виде петли на уровне внутреннего зева.  Белыми стрелками указаны передняя и задняя часть синтетического протеза (циркляжа).

 

Методика наложения лапароскопического циркляжа (МОНИИАГ):

Лапароскопическим доступом вскрывается пузырно-маточная складка брюшины, мобилизуется мочевой пузырь. Выделяется по передней стенке матки участок маточно-влагалищного соустья, мобилизуется латеральная поверхность данной зоны с формированием тоннелей в параметриях между ребрами матки и маточными сосудами при смещении последних вместе с мочеточником одноименной стороны латерально. Далее вскрывается задний листок брюшины выше крестцово-маточных связок.

В брюшную полость вводят полипропиленовый лоскут (Gynemesh soft) шириной 12—15 мм или мерсиленовая лента шириной 5 мм, который в состоянии натяжении укладывают циркулярно через сформированные ранее тоннели вокруг дистального отдела перешейка матки или участка шейки матки, если он сохранен. Лоскут фиксируется отдельными экстракорпоральными швами к передней поверхности матки, далее выполняется  перитонизация.

 

 

Литература:

  1. Practice bulletin no. 142: cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014 Feb. 123(2 Pt 1):372-9.
  2. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996 Feb 29. 334(9):567-72. 
  3. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008 May. 31(5):579-87.
  4. Gomez R, Romero R, Medina L, Nien JK, Chaiworapongsa T, Carstens M. Cervicovaginal fibronectin improves the prediction of preterm delivery based on sonographic cervical length in patients with preterm uterine contractions and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Feb. 192(2):350-9.
  5. Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Kayem G, Fulla Y, Cabrol D, et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006 Jan. 194(1):138-43. 
  6. Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, Pagés G, Mendoza G. Monitoring the effacement of the uterine cervix by transperineal sonography: a new perspective. J Ultrasound Med. 1995 Oct. 14(10):719-24.
  7. Berghella V, Owen J, MacPherson C, Yost N, Swain M, Dildy GA 3rd. Natural history of cervical funneling in women at high risk for spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol. 2007 Apr. 109(4):863-9.
  8. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. 2012 Oct. 120(4):964-73.
  9. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2013. 1:CD007235.
  10. Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005 Apr. 25(4):353-6.
  11. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol. 2003 Feb. 101(2):402-12.
  12. Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas G. Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010 Jan. 35(1):54-64.

 

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2017

Все права защищены®. Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.

 

barto-clinic.ru

Содержание

  • Что такое серкляж?
  • Какие бывают виды серкляжа
  • Показания для серкляжа
  • Показания для лапароскопического серкляжа
  • Обезболивание
  • Где проводят
  • Длительность нахождения в стационаре
  • Необходимые анализы

Что такое серкляж? 

Цервикальный серкляж — хорошо известная хирургическая процедура, проводимая во время беременности и, иногда, вне беременности. Он включает в себя наложение шва вокруг шейки матки с целью ее механической поддержки и снижения риска позднего выкидыша либо преждевременных родов.

Состояние, при котором польза серкляжа имеет достаточно убедительные доказательтсва — так называемая истмико-цервикальная недосстаточность (ИЦН) при которой происходят либо выкидыши в сроке 18-22 недели без особых схваток, часто повторные, либо ранние преждевременные роды с 22 недель по такому же сценарию. ИЦН составляет менее 1% беременных и 8% всего привычного невынашивания во втором триместре

На рисунке ниже показан наложенный серкляж (справа)

Серкляж шейки матки

  • Серкляж впервые описан в 1902 году
  • Методика Широдкара в 1955
  • Методика Мак Дональда в 1963
  • Трансабдоминальный серкляж предложен Бенсоном и Дарфи в 1965
  • Абдоминальная методика модифицирована Vecchietti в 1975
  • Лапароскопический серкляж в 1998 предложен Scibetta

Показания для лапароскопического серкляжа:

  • Врожденное укорочение шейки матки или ее отсутствие (после реконструкции)
  • Состояние после ампутации либо глубокой конизации шейки матки
  • Состояние после трахелэктомии (операции по поводу рака шейки матки с сохранением матки)
  • Состояние после неудачной попытки наложения серкляжа через влагалище
  • Состояние после наложения вагинального серкляжа, когда он оказался не эффективным
  • Ситуации, когда есть другие показания для лапароскопии и серкляж делается потому, что все равно нужна лапароскопия

Методы обезболивания при серкляже:

  • Общее обезболивание с ИВЛ
  • При вагинальном серкляже допустимо местное обезболивание

Длительность пребывания в больнице:

  • от 1 до 3-5 и боее дней в зависимости от ситуации

Где проводят серкляж:

  • исключительно в стационаре

Какие анализы необходимы (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg
  8. ЭКГ, терапевт (по показаниям)
  9. Флюорография (вне беременности)
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки (кроме пациенток с отсутствием шейки матки)

Медведев М.В.

www.medvedev.ua

Что такое серкляж?

Цервикальный серкляж – это манипуляция, которая производится при ИЦН и позволяет женщине с такой патологией благополучно доносить плод. При ИЦН шейка может укорачиваться или открываться самопроизвольно, не позволяя женщине доносить беременность. Серкляж назначается после УЗ диагностики и объективной оценки состояния шейки матки. Он проводится во втором триместре беременности под эпидуральной или спинальной анестезией, в редких случаях показан общий наркоз.

Операция проводится двумя основными способами: по методике Макдональда и по Широдкару. В первом случае накладывается временный шов до конца вынашивания (37 недель беременности). Вторая методика предполагает наложение перманентного шва. Женщину госпитализируют заблаговременно, и родоразрешение ведется методом кесарева сечения.

Серкляж шейки матки

Когда назначается процедура?

Мнения медиков по поводу показаний для проведения операции разделяются: одни считают, что при шейке до 25 мм, в период от 16 до 24 недель показан серкляж, другие убеждены, что поводом для этой манипуляции является укорочение менее 15 мм. Кроме того, в некоторых случаях врачи назначают пессарий или прогестерон.

Наложение швов необходимо, когда без всяких предпосылок начинается подтекание вод и раскрытие шейки. Срочный (ургентный) серкляж делают, если у беременной женщины зафиксировано открытие и пролабирующий плодный пузырь.

Лапароскопический серкляж показан при следующих состояниях:

  • Отсутствие шейки матки в результате глубокой конизации или удаления ее части.
  • Ситуация, когда в анамнезе была операция по поводу опухоли шейки матки с сохранением органа.
  • Недостаточность шейки в результате врожденного порока развития.
  • При других показаниях для лапароскопии и необходимости в наложении профилактического шва.
  • Если операция чрезвлагалищного наложения шва не увенчалось успехом.

Такой доступ намного сложней в плане техники наложения шва, но при этом он обладает определенными преимуществами: операция происходит под визуальным контролем и при помощи лапароскопа можно приблизиться вплотную к нужной области, кроме того, манипуляция малоинвазивна, поэтому дает меньше осложнений и имеет короткий восстановительный период.

Специалисты считают, что такой способ серкляжа обеспечивает более надежный результат, чем вагинальный, и дает возможность осуществлять контроль гемостаза за счет кровоостанавливающего эффекта газа, которым перед операцией наполняют брюшину, и точечного применения коагуляции.

Противопоказания

Цервикальный серкляж не проводят в следующих ситуациях:

  • Если у пациентки имеются соматические заболевания, не совместимые с беременностью (пороки сердца, патологии печени, почек, генетические отклонения, инфекционные процессы).
  • При кровотечении на фоне беременности.
  • Когда есть подозрения на замерший плод.
  • При аномалиях развития плода.
  • В случае если тонус повышен и это не поддается фармакотерапии.

При наличии патогенной бактериальной флоры в цервикальном канале и влагалище необходимо населять их лактобациллами. Медикаментозное лечение должно начинаться с бакпосева из влагалища на определение чувствительности к антибиотикам.

Как подготовиться к процедуре?

Подготовка к серкляжу шейки матки состоит в предварительном УЗ сканировании вагинальным датчиком. Исследование позволяет выяснить состояние шейки матки и готовность пациентки к серкляжу. Женщина должна воздержаться от принятия пищи и жидкости за 10–12 часов до операции, чтобы не спровоцировать рвоту и тошноту при анестезии. Кроме того, не рекомендуется пользоваться тампонами, принимать ванну и совершать половой акт за сутки до манипуляции.

После операции пациентка должна быть несколько часов под наблюдением врачей. Это позволит убедиться, что манипуляция не вызвала преждевременные роды. Необходимо, чтобы женщина была на постельном режиме в течение недели. После проведения серкляжа несколько дней возможны легкие кровотечения и спазмы.

Порядок проведения процедуры

Если операция осуществляется в плановом порядке, то больная госпитализируется в стационар заблаговременно и в течение первых двух дней проводятся подготовительные мероприятия: терапия токолитиками для снижения тонуса матки и санация влагалища растворами антибиотиков. Необходимо сдать анализы мочи и крови, мазок из влагалища на микрофлору, пройти УЗИ.

Серкляж осуществляется двумя основными способами:

  • Ушивание наружного маточного зева. Чаще всего применяется метод, при котором вместе сшиваются передняя и задняя губа шейки. Для этого используются кетгутовые или шелковые нити. В этом случае в матке отсутствует дренажное отверстие, что не физиологично и способствует обострению возможной инфекции. Этот метод не применим при эрозии шейки матки.
  • Сужение внутреннего зева. Этот способ более физиологичен, поскольку оставляет отверстие для дренажа и не создает замкнутого пространства. Чаще всего применяется кисетный, П-образный шов и круговое ушивание по методу Любимовой.

Продолжительность операции в пределах 10-15 минут, она проводится под местным или общим наркозом. В раннем послеоперационном периоде возможно появление незначительных кровомазаний и болей спазматического характера, которые со временем самопроизвольно исчезнут.

Восстановительный период

Пациентке можно вставать и ходить через пару часов после операции, если до этого не было зафиксировано пролабирования плодного пузыря в шейку. Чтобы предупредить осложнения пациентке назначают инъекции или суппозитории спазмолитиков (Папаверина), перорально Магне-В6, для уменьшения возбудимости используют Индометацин или Гинипрал. Иногда назначают рефлексотерапию или электрофорез с сульфатом магния.

В первые несколько суток шейку и влагалище обрабатывают растворами антибактериальных препаратов. При воспалительных изменениях в крови или наличии эрозии назначают антибиотикотерапию, применимую для беременных. Общее время нахождения в стационаре составляет от 5 до 7 суток. Затем осмотр производится 2 раза в месяц. Временные швы снимаются в 37 недель без анестезии.

Если у женщины было зафиксировано выпячивание плодного пузыря, то ей необходимо находиться в горизонтальном положении около 10 дней. При этом ножной конец кровати должен быть приподнят для снижения давления пузыря на шеечную часть матки.

При пролабировании плодного пузыря существует вероятность инфицирования нижнего сегмента, поэтому возникает необходимость в антибиотикотерапии. Параллельно назначаются противовирусные препараты в профилактической дозировке (Виферон, Иммуноглобулин), токолитики и санация влагалища.

Пациенткам после манипуляции запрещено:

  • долго сидеть или стоять;
  • вести половую жизнь;
  • переутомляться;
  • подвергать себя физической нагрузке и поднимать тяжести.

Беременные с пролабированием плодного пузыря подлежат стационарному наблюдению не менее 30 дней. Швы после серкляжа снимают в 37 недель гестационного срока.

Возможные последствия и осложнения

Манипуляция имеет характерные осложнения, поэтому при ее назначении следует учитывать целесообразность такого вмешательства в физиологические процессы. Однако существуют ситуации, когда из-за несостоятельности шейки сохранение беременности без серкляжа однозначно невозможно.

Самыми распространенными осложнениями операции являются:

  • разрывы и свищевые ходы в области шейки;
  • присоединение инфекции;
  • прорезывание швов из-за нарушения техники операции, повышенного тонуса или воспаления тканей матки;
  • нарушение целостности плодного пузыря в ходе манипуляции;
  • затруднение раскрытия во время родов;
  • системная воспалительная реакция.

Эти осложнения довольно редки и при соблюдении всех условий послеоперационного периода женщина без проблем рождает здорового младенца. Серкляж увеличивает шансы на вынашивание, но полностью не исключает вероятность выкидыша или преждевременных родов. Поэтому женщина должна чутко прислушиваться к своим ощущениям и при возникновении подозрительных симптомов обращаться к врачу.

Серкляж шейки матки

Стоимость процедуры

Цена манипуляции в столице варьирует в широких пределах и в среднем составляет 27545рублей. Обратиться для медицинской помощи можно по 12 адресам. Минимальная стоимость в Москве от 4500р:

Адрес медицинского учреждения Цена на услугу
Европейский МЦ

Москва, ул. Щепкина, д. 35

 

135785 р.

 

НЦАГиП имени В.И. Кулакова

Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

4500 р.
Перинатальный Медицинский Центр

Москва, Севастопольский проспект, д. 24, корп. 1

30250 р.

Вывод

Цервикальный серкляж – это инвазивная манипуляция, которая сопряжена с определенным риском прерывания беременности. Операция показана только в случае высокой вероятности спонтанного выкидыша или преждевременных родов по причине ИЦН. Проводится во втором или третьем триместре беременности под местным или общим наркозом. Ушивание цервикального канала способно сохранить жизнь плоду при отсутствии или несостоятельности шейки матки, поэтому метод считается наиболее эффективным при ИЦН.

vashamatka.ru

Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность) — бессимптомное укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева, приводящее к возможному пролабированию плодного пузыря во влагалище.

Эпидемиология
Истмико-цервикальная недостаточность занимает значительное место в структуре причин поздних выкидышей и преждевременных родов. Частота истмико-цервикальной недостаточности в популяции составляет 9.0%, при невынашивании беременности от 15.0 до 42.0%..

Классификация истмико-цервикальной недостаточности:
• Врожденная истмико-цервикальная недостаточность (пороки развития матки, генитальный инфантилизм)
• Приобретенная истмико-цервикальная недостаточность:
— функциональная истмико-цервикальная недостаточность(эндокринные дисфункции: гиперандрогения, гипофункция яичников);
— органическая истмико-цервикальная недостаточность (посттравматическая) — возникает вследствие: травматичных родов, сопровождающихся глубокими разрывами шейки матки, лечебно-диагностических манипуляций на шейке матки; операций.

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности во время беременности:
— анамнестические данные (наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, особенно во II триместре и преждевременных родов);
— при влагалищном исследовании укорочение, размягчение шейки матки, низкое расположение предлежащей части плода, Влагалищное исследование должно проводиться бережно, без оценки проходимости цервикального какала и внутреннего зева;
— УЗ-трансвагинальная эхография.

УЗ мониторинг состояния шейки матки проводится начиная с I триместра беременности: оценивается длина шейки матки, размеры внутреннего зева и цервикального канала.

Ультрасонографические критерии истмико-цервикальной недостаточности:
— длина шейки матки — 3 см является критической у перво- и повторнобеременных при сроках беременности до 20 нед, длина шейки матки — 2,0-2,5 см — абсолютный критерий истмико-цервикальной недостаточности;
— ширина цервикального канала 0.9 мм и более при сроках гестации до 21 нед.Факторы риска развития истмико-цервикальной недостаточности:
— репродуктивные потери и истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе;
— воспалительные заболевания гениталий (инфекции, передающие половым путем, условно патогенная флора);
— дисфункция яичников;
— миома матки;
— аномалии строения матки;
— патология шейки матки (рубцовая деформация, эктопия, состояние после реконструктивного лечения заболеваний шейки матки.

Лечение
Коррекция истмико-цервикальной недостаточности осуществляется за счет наложения швов на шейку матки (цервикальный или трансабдоминальный серкляж); введением акушерского пессария: или совместного их использования.

Показания, противопоказания, условия коррекции истмико-цервикальной недостаточности при наложении швов и акушерского пессария существенно не отличаются, за исключением сроков их использования.

Наложение швов целесообразно с 14-16 до 22 нед, акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед. Показания, противопоказания, условия для проведения серкляжа и введения пессария не отличаются.

Показания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
• Признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным влагалищного исследования.
• ЭХО-признаки истмико-цервикальной недостаточности по данным трансвагинальной сонографии.
• Число баллов 5-6 и более (по шкале оценки истмико-цервикальной недостаточности).
• Измененные психоадаптивные реакции в отношении завершения беременности.

Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, многоплодной беременности, преждевременных родов, рубцовой деформации шейки матки, усугубляет необходимость коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Совместное использование цервикального серкляжа и акушерского пессария целесообразно при низком расположении головки, для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции.

Противопоказания к коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— заболевания, являющиеся противопоказанием к пролонгированию беременно-сти;
— врожденные пороки развития плода, не поддающиеся коррекции;
— острые воспалительные заболевания органов малого таза — III-IV степень чистоты влагалищного содержимого;
— кровотечение на момент выявления истмико-цервикальной недостаточности, обусловленное наличием ретрохориальной гематомы, предлежание плаценты;
— повышенный тонус матки, не поддающийся лечению;
— наличие признаков хориоамнионита и/или вульвовагинита.

Условия для коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— срок беременности для цервикального серкляжа от 15-16 до 20-22 нед; акушерского пессария с 17 нед до 32-33 нед;
— целый плодный пузырь;
— отсутствие выраженного пролабирования плодного пузыря во влагалище.

Подготовка к операции:
— микробиологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала шейки матки;
— токолитическая терапия по показаниям;
— антибактериальная терапия по показаниям с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.

Наложение швов на шейку матки
Цервикальный серкляж. Цервикальный серкляж проводится под внутривенной или спинальной анестезией.

Наиболее часто используемыми методами в настоящее время являются.
• Зашивание матки круговым кисетным швом (по MacDonald). На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывается кисетный шов из прочного материала (лавсан, шелк, хромированный кетгут, мерсиленовая лента) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывают узлом в переднем своде влагалища. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.
• П-образные швы на шейку матки. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища, отступя 0.5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводят в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывают слизистую оболочку и часть толщи шейки матки делая вкол на 0.5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводят в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывают слизистую оболочку и часть толщи матки в передней части свода влагалища. На 2-3 часа оставляется тампон во влагалище.

Трансабдоминальный серкляж. В исключительных случаях при выраженных анатомических дефектах шейки возможно провести трансабдоминальный серкляж, лапароскопическим методом или произвести лапаротомию. Трансабдоминальный серкляж проводят при планировании беременности.

Показания: состояние после высокой конизации шейки матки, когда наложение швов на влагалищную часть матки невозможно.

Противопоказания и условия к трансабдоминальному серкляжу те же, что и к влагалищному.

Техника операции. Чревосечение осуществляется лапароскопическим или ла-паротомическим методом, под регионарной анестезией. Лапароскопия или чревосечение производится по обычной методике. Пузырно-маточная складка вскрывается лапароскопическими ножницами в поперечном направлении, мочевой пузырь отсепаровывается вниз. Мерсиленовая лента накладывается выше кардинальных и маточно-крестцовых связок путем прокалывания листков широкой связки парацервикально, концы ленты связываются между собой спереди путем интракорпорального формирования узла. После завершения лапароскопии для контроля правильности наложения шва производится гистероскопия: мерсиленовая лента в просвете цервикального канала не должна обнаруживаться. Спустя месяц проводят контрольное УЗИ.Наличие швов на шейке матке после трансабдоминального серкляжа является показанием к кесареву сечению при развитии родовой деятельности или других осложнений беременности.

Осложнения коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— самопроизвольное прерывание беременности;
— кровотечение;
— разрыв амниотических оболочек;
— некроз, прорезывание ткани шейки матки нитями;
— образование пролежней, свищей;
— круговой отрыв шейки матки (при начале родовой деятельности и наличии швов).

Недостатки хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— инвазивность метода;
— необходимость анестезиологического пособия;
— осложнения связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности);
— опасность наложения швов в сроки >24-25 недель из-за риска осложнений;
— риск повреждения шейки матки при начале родовой деятельности.

Акушерские пессарии
В настоящее время для профилактики истмико-цервикальной недостаточности используют различные виды акушерских пессариев. Наибольшую распространенность получили акушерский разгружающий пессарий «Юнона» (Беларусь) и «Доктор Арабин» (Германия).

Преимущества акушерского пессария:
— простота и безопасность метода, возможность применения, как в условиях стационара, так и амбулаторно;
— применение в сроках гестации более 23-25 нед, когда наложение швов на шейку сопряжено с возможными осложнениями;
— экономическая эффективность механизма действия акушерского пессария;
— не требует анестезиологического пособия.

Механизм действия акушерского пессария:
— замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.
— формирование укороченной и частично открытой шейки.
— уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления предлежащей части на тазовое дно.
— физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенномкзади центральном отверстии пессария.
— частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.
— сохранение слизистой пробки, снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования.
— защита нижнего полюса плодного пузыря благодаря совокупности действующих компонентов
— улучшение психоэмоционального состояния пациентки.

Методика введения разгружающего акушерского пессария «Юнона» (Беларусь). Размеры подбирают в зависимости от размеров влагалища, диаметра шейки, наличия родов в анамнезе.

После опорожнения мочевого пузыря, пессарий обрабатывается глицерином, располагается вертикально. Широкое основание располагается у входа во влагалище. Первым вводится нижний полюс широкого основания, затем, надавливая на заднюю стенку влагалища, вводится верхнее полукольцо широкого основания. После полного введения пессарий располагается во влагалище широким основанием в заднем своде; малое основание находится под лонным сочленением.

<Шейка располагается в центральном отверстии пессария.
Методика введения акушерского пессария «Доктор Арабин» (Германия). Пессарий вводится во влагалище в сагиттальной плоскости. В широкой плоскости полости малого таза разворачивается во фронтальную плоскость выпуклой стороной к шейке матки. Шейка должна находится во внутреннем кольце пессария.

После введения пессария следует убедиться, что не возникает болезненных ощущений, и пессарий не выпадает при натуживании. После введения пессария производится осмотр каждые 10-14 дней с целью определения эффективности и обработки влагалища. Техника извлечения пессария обратна введению.

После извлечения пессария производится санация влагалища.Особенности ведения беременных после коррекции истмико-цервикальной недостаточности:
— вставать и ходить разрешают сразу после операции;
— обработка влагалища и шейки матки одним из указанных растворов: 3% раствором перекиси водорода моногидратом, бензилдиметил-миростоиламино про-пиламмония хлорида моногидратом, хлоргексидином (в первые 3-5 сут);
— с лечебно-профилактической целью назначают следующие лекарственные средства (по показаниям):
— β-адреномиметики: гексопреналин по 10 мкг в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида или антагонисты кальция (нифедипин);
— антибактериальная терапия по показаниям при высоком риске инфекционных осложнений с учетом данных микробиологического исследования отделяемого влагалища и чувствительностью к антибиотикам;
— в амбулаторных условиях санацию влагалища проводят каждые 2 нед.

Показания к снятию швов и извлечению пессария:
— срок гестации 37 нед;
— необходимость экстренного родоразрешения;
— излитие околоплодных вод;
— развитие родовой деятельности;
— хориоамнионит.

Информация для пациентки:
• При угрозе прерывания беременности, особенно при привычном невынашивании, необходимо наблюдение врача за состоянием шейки матки с использованием УЗИ.
• Эффективность хирургического лечения истмико-цервикальной недостаточностии вынашивание беременности составляет 85-95%.
• Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим.

meddaily.info

Что это такое

Наложение швов на нижний сегмент матки – это крайняя надобность, с помощью которой у женщины появляется реальная возможность сохранить и как можно дольше продлить возникшую беременность, а также в случае, когда шейка матки по каким-то причинам не может справиться со своими функциями.

При оплодотворении женской половой клетки с последующим прикрепление к стенке матки её шейка реагирует на данный процесс и очень плотно закрывается. В этот момент также происходит смыкание цервикального канала и заполнение его жидкостью. При наступлении беременности основной функцией репродуктивной системы является сохранение наступившей беременности и предотвращение преждевременных родов. Шейка матки и слизистая пробка препятствуют проникновению в полость матки из влагалища различных вирусов, бактерий, которые могут спровоцировать инфицирование плода. Данное явление очень опасно, так как инфекции могут вызвать различного рода отклонения от полноценного роста и развития малыша и привести его к гибели внутри утробы.

Когда шейка матки не предоставляет нужную защиту эмбриону, то увеличивается опасность возникновения самопроизвольного аборта. В случае, когда ребёнок появляется раньше на свет, и не будет готов к этому, то конечный результат будет трагическим. Чтобы такое не случилось, врачи укрепляют ослабленную шейку матки, ушивая её и не давая при этом возможности открыться раньше времени.

Показания к серкляжу

К данному оперативному вмешательству в период беременности нужно отнестись очень серьёзно. Проводиться данная манипуляция только по рекомендации врача. Основными причинами к назначению операции являются:

  • повышенная опасность выкидыша либо преждевременных родов, особенно при наличии в анамнезе женщины подобных случаев в период предыдущих беременностей;
  • привычное не вынашивание малыша в первые шесть месяцев протекания беременности;
  • потеря плода в период 3 триместра;
  • преждевременное укорочение и раскрытие шейки матки;
  • наличие рубцов после кесарева сечения;
  • присутствие рубцов на шейке матки, возникших в результате рождении ребёнка;
  • нарушение целостности шейки, развивающиеся в период протекания беременности.

После осмотра женщины на гинекологическом кресле врач принимает решение о целесообразности данной процедуры. Для окончательного вердикта он должен провести полноценную оценку шейки матки. Для этого проводится биометрическое обследование, которое включает в себя:

  • колькоскопия;
  • ультразвуковая диагностика органов малого таза;
  • забор мазков для лабораторного обследования.

Противопоказания

Вшивание шейки матки происходит только в случае нарушения её функционирования и полном отсутствии сопутствующих проблем в период протекания беременности. При наличии каких-либо патологических отклонений оперативное вмешательство не проводится. Противопоказаниями к назначению операции являются:

  • сердечно-сосудистые заболевания, а также недуги почек и печени, обострение которых произошли при наступлении беременности, увеличивая опасность летального исхода для женщины в ситуации продления беременности;
  • появление кровянистых выделений из полости матки, имеющих различную частоту и силу;
  • наличие отклонений в развитии плода;
  • повышенный тонус маточных мускул, избавиться от которого нельзя даже при использовании медикаментозных лекарственных средств;
  • частые воспалительные болезни полового органа, которые стали уже хроническими;
  • обнаружение патологии шейки матки на позднем сроке протекания беременности.

Как проходит операция

Огромное внимание уделяют сроку в период, которого будет проводиться оперативное вмешательство. В период с 14 по 21 недели протекания беременности плод имеет незначительные размеры, которые не особо растягивают полость матки. После 21 недели размеры малыша стремительно начинают расти, соответственно происходит увеличение давления на матку. В связи с этим операцию следует выполнять на ранних сроках вынашивания плода, чтобы избежать прорезывания швов и разрывов.

Оперативное вмешательство, которое ещё называют цервикальный серкляж, проводится исключительно в условиях стационара. Для того чтобы снизить болезненность и мучительность женщине вводят эпидуральную или внутривенную анестезию.

Существуют несколько методов наложения швов, а именно:

  1. Наложение швов на внешний зев. Данная манипуляция проводится с целью соединения переднего и заднего края шейки между собой. В случае, когда у женщины присутствует эктопия шейки матки, швы таким способом не налаживаются. Помимо того при таком ушивании возникает опасность для здоровья будущей матери. Это вызвано тем, что матка становится замкнутым пространством, в котором может возникнуть инфекционный процесс. Для того чтобы этого не допустить пациентке рекомендуется приём комплекса лекарственных препаратов в период подготовки к операции.
  2. Наложение швов на внутренний зев. Этот метод используется намного чаще, так как он является более безопасным. Когда врач производит ушивание внутреннего зева, он оставляет незначительное отверстие в цервикальном канале. В результате этого уменьшается риск возникновения отрицательных последствий в период после оперативного вмешательства.

Какой именно способ использовать определяет исключительно хирург, который и будет проводить данную манипуляцию. Продолжительность процедуры в основном составляет полчаса.

Снятие швов

Под конец третьего триместра женщина, которой была проведена операция по убиванию матки, должна находиться под постоянным контролем специалиста. В данном случае — это врач-гинеколог. При помощи ультразвукового обследования гинеколог определяет степень развития малыша и приблизительную дату его рождения. В основном снятие швов происходит на 37 недели протекания беременности. Очень часто рождение детей происходит в тот самый день, когда и произошло снятие швов. Для устранения нитей не используют обезболивающие медикаменты, а также женщину не вводят в наркоз. Эта процедура является абсолютно безболезненной и не вызывает у будущей мамы дискомфорт.

В случае, когда начинается преждевременная родовая деятельность, нити, которыми была сшита матка, быстро удаляют. Если не провести такую манипуляцию, то они могут сильно повредить края зева, провоцируя при этом протекание родов, а также будут отрицательно сказываться на последующих беременностях.

Осложнения

После оперативного вмешательства могут возникнуть различного рода и степени выраженности осложнения. Самым распространённым и опасным является попадание в полость матки инфекции, которая спровоцирует возникновение не только возникновение воспалительного процесса, но и увеличение мускульного тонуса матки. Бывают случаи, что у будущей мамы начинает развиваться аллергическая реакция на материал, используемый для ушивания.

О возникновении осложнений могут сигнализировать нехарактерные для нормального состояния выделения из полового органа, зуд, дискомфорт и незначительная болезненность, которая иногда может усиливаться. Воспалительный процесс может появиться как непосредственно после оперативного вмешательства, так и спустя несколько недель после неё.

В связи с этим женщине необходимо регулярно посещать гинеколога и контролировать все изменения, происходящие в организме.

Появление повышенного тонуса также является своеобразной реакцией на оперативное вмешательство и присутствие постороннего материала в матке. Незначительная тяжесть и тянущие ощущения возникают сразу после проведения операции и являются характерными для процедуры серкляжа. Данные изменения самостоятельно исчезают через некоторое время. Если этого не произошло, то нужно обязательно рассказать об этом доктору.

В практике были случаи, когда у мамы возникала сильная реакция на нити, её организм воспринимал их как инородное тело. В результате этого происходило сильное повышение температуры тела, появление кровянистых выделений и болей.

Рекомендации

После проведения оперативного вмешательства женщине необходимо быть под наблюдением специалистов. Помимо этого, ей назначают лекарственные средства, обладающие спазмолитическим эффектом, которые способствуют снижению гипертонуса. Пару дней пациентке рекомендован строгий постельный режим. Несколько раз в сутки выполняется комплекс лечебно- профилактических мер влагалища, который не позволяет проникнуть инфекции внутрь. В течение недели у женщины будут выделения. Когда пациентка будет себя хорошо чувствовать, её отпустят домой.

После такой операции женщине необходимо быть очень осторожной пока не произойдёт рождение малыша. В этот период запрещены занятия спортом, долгое нахождение в вертикальном положении, поднятие тяжёлых вещей и предметов. Помимо этого, необходимо прекратить половую жизнь для того, чтобы не спровоцировать появление повышенного тонуса и прорезывания швов.

В этот период будущей маме необходимо контролировать свой стул и не допускать возникновение запоров в связи с тем, что тужиться при наличии швов крайне опасно и не разрешено. По этой причине в рацион необходимо внести больше овощей, фруктов, соков и по максимуму исключить хлебобулочные изделия, соль и пищу содержащую огромное количество белков.

В этом случае женщине необходимо намного чаще посещать гинеколога, нежели обычным беременным. Врач следит за состоянием швов, а также берёт все необходимые анализы для оценки микрофлоры. При наличии каких-либо отклонений назначает ультразвуковое обследование для оценки размеров шейки матки.

При наступлении 36-37 недели мамочку госпитализируют в роддом, поскольку именно в этот период происходит снятие швов. Очень часто родовая деятельность начинается непосредственно в тот день, когда были сняты швы.

Прогноз

После проведения операционного вмешательства у женщины значительно увеличиваются шансы сохранить беременность и выносить плод до 37 недели. По данным известно, что процент вынашиваемости после серкляжа очень высокий и равен 80%. В основном сохранение беременности во многом зависит от уровня цервикальной недостаточности, в результате которой женщине и была назначена операция. При строгом соблюдении всех рекомендаций своего врача шансы доносить малыша значительно возрастают.

Отзывы

Практически все будущие мамы очень хорошо переносят данную операцию и положительно отзываются о ней, поскольку им удалось доносить, родить долгожданных и здоровых детей. Отрицательными сторонами является огромное количество запретов в период ношения швов, в результате которых необходимо полностью поменять свой прежний образ жизни. Помимо этого, женщин очень часто тревожит возникающий повышенный тонус, приносящий дискомфорт и неудобства, но для достижения желаемого результата, а точнее, сохранения беременности и рождения ребёнка женщины готовы на всё.

uterus2.ru

Серкляж шейки матки

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.