Атипичная зота трансформации — термин, который очень любит профессор Роговская. К ее огромному разочарованию, термин не включен в современные классификации, несмотря на то, что она, очевидно, педалирует внедрение этого понятия. С точки зрения нашей звезды на небосклоне цервикологии, даже в англоязычной литературе это понятие используют (abnormal ZT). Я легко вычисляю кольпоскопистов, учившихся у Роговской, именно по большой приверженности к этому определению и разделению атипичной зоны трансформации на низкоатипичную и высокоатипичную.

Атипичная ЗТ — это целый мешок аномальных кольпоскопических картин, расположенных в зоне трансформации. Тут и атипичные сосуды, и железы с ороговевающим валиком, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йод-негативные зоны. Решительно не понимаю, для чего городить огород и использовать еще один термин, когда итак все понятно: есть L-SIL, есть H-SIL

Учеников у Роговской много, книги по кольпоскопии она пишет великолепные, поэтому пойдем навстречу профессору и посмотрим на атипичные зоны трансформации.

Пациентка № 1
Шейка выглядит странновато и как-то неоднородно. Хочу подчеркнуть, что никакой "эрозии" мы не видим и близко.
Простая обзорная кольпоскопия. Меня однозначно смущает сосудистый рисунок


Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Уточняем, что за полоска, похожая на волос на 13 часах и что за точки на 16-17 часах. Зеленый фильтр
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Точки и полоска — сосуды, причем явно не самые тпичные.
Обработка раствором уксусной кислоты
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Вот такая кольпоскопическая картина имеет совершенно точное определение: "Че-та хрень какая-то!" Спешу обратить ваше внимание, "хрень" — совершенно точно не норма. Надо собраться и мыслить логически. Логически по фотографии мыслить все равно не получится, но скажу, что "точки" и "волос" на уксус не среагировали, поэтому биопсия тут нужна точно.
Проба Шиллера
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Вот теперь все совершенно очевидно! Довольно обширная йоднегативая зона с четким ровным контуром, неоднородностью, внутренними границами и "приподнятыми" участками
Кольпоскопическое заключение: Атипичная зона трансформации. H-SIL. Объем понятен — широкая петлевая эксцизионная биопсия в пределах здоровых тканей с хорошим погружением в канал


Пациентка № 2
Шейка выглядит очень неплохо, вокруг цервикального канала небольшая гиперемия. Мы вполне рассчитываем увидеть тут обычную эктопию цилиндрического эпителия
Простая кольпоскопия
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Ничего интересного. Обработка раствором уксусной кислоты
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Эпителий в зоне трансформации быстро бледнеет, границы АБЭ с четким контуром, "резные", причудливые. Немного изменяем наклон зеркала и увеличиваем, чтобы рассмотреть подробнее интересующую область
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
АБЭ на краях значительно плотнее, с мозаикой.
Проба Шиллера
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Все что не должно было красится, не окрасилось. Я бы сказала L-SIL, но ученики Роговской обязательно отметят, что это низкоатипичная зона трансформации.

Пациентка № 3
Простая кольпоскопия. Все мутное, неоднородное, непонятное.


Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Обработка уксусной кислотой
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
После уксуса отчетливо видна внутренняя граница между цилиндрическим и плоским эпителием. Плоский эпителий явно бледнеет, но остается нежным и прозрачным. Обращают внимание множественные открытые протоки желез. Они крупные, валик кажется грубоватым. Еще побрызгаем и еще повернем
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Да, валик грубоватый. Подозрительные железы.
Проба Шиллера
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Все оказалось совсем не так. Многслойный эпителий совершенно спокойно окрасился йодом. Значит, это был не АБЭ, а молодой метапластический эпителий, который имеет право выглядеть бледным и прозрачным. Мелкие йод-негативные участки только вокруг открытых протоков желез, но это совершенно допустимо.

Заключение: нормальная зона трансформации
Но посмотрю ВПЧ и цитологию, и через год еще посмотрю. Придираюсь я к железам. К сожалению, при распространении по железам CIN быстро растет и часто рецидивирует.

Пациентка № 4
Вот они — грубые железы с приподнятым орогевавающим валиком. Нехороший признак


Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Вот они покрупнее
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Проба Шиллера — йод негативная зона с четким контуром, погружающаяся в цервикальный канал. Железы внутри йод-негативной зоны
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа

Заключение: неудовлетворительная кольпоскопия. H-SIL
Рекомендована аккуратная конизация до 1-2 лимба, но поглубже + выскабливание культи цервикального канала, можно просто цитощеткой

Когда я работала онкогинекологом, ко мне прислали пациентку с цитологическими признаками CIN III. Шейка крупная, с выраженным щелевидным зевом и зоной трансформации 3-го типа (не вижу ничего). Просто розовая шейка, нигде ничего ацето-белого не вылезает, йодом все равномерно красится. Смотрю еще раз на цитологию — явные признаки дисплазии многослойного плоского эпителия. Тут до меня дошло — я приоткрыла зев браншами пинцета. тут же все нашлось — грубые железы и йод-негатив. Конизация — CIN III, наблюдение.

Пациентка № 4


Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Закрытые железы, атипичные сосуды и общее ощущение каши.
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Уксус помогает плохо, "каша" сохраняется. Делаем пробу Шиллера
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Значительная площадь йод-негатива, ощущение приподнятости, нависающих краев, неоднородности
Гистологически — инвазивный рак.
Все кольпофотографии А.С.Бушковой

dobriydoktor.livejournal.com

Эктропион

Эктропионом называют состояние выворота слизистой оболочки цервикального канала во влагалище. Происходит иногда после родов, операций, иногда бывает врожденный. В результате изменения стромально-эпителиальных соотношений на фоне нарушения микроциркуляции и иннервации наружный зев не смыкается, а вывернутый участок канала определяется в виде структуры с характерными складками в форме еловых ветвей, направленных к зеву. Нередко эктропион подвергается метаплазии, тогда наблюдается ЗТ.

Дифференцируют с эктопией. Так, эктропион при частичном выведении влагалищного зеркала уменьшается в размере и частично «складывается», при этом ШМ более напоминает свою физиологическую форму. Эктопия при этом не меняется.


Кольпоскопическая картина

Зависит от качества эпителия, наличия метаплазии, наличия или отсутствия участков аномального эпителия. Характеризуется наличием складок в виде еловых ветвей, которые часто покрыты метапластическим эпителием, несколько белеющим после обработки раствором уксусной кислоты.

Обычно эктропион лечения не требует. Следует помнить о том, что при обычной жизни ШМ с эктропионом находится в «сложенном» состоянии, зев при этом не зияет, как это можно увидеть при нарушении архитектоники влагалища при врачебном осмотре в зеркалах. Поэтому особой нужды в лечении эктропиона нет.

Нормальная зона трансформации (ЗТ)

Термин «нормальная ЗТ» соответствует термину «зона превращения». Нормальная ЗТ возникает в процессе перекрытия или замещения зоны цилиндрического эпителия плоским эпителием и располагается между расположенным проксимально к зеву стыком эпителиев (ЦЭ и МЭ) и натуральным МПЭ. Границей ЗТ принято считать «последнюю железу», т.е. наиболее дистально удаленную от наружного зева кольпоскопически определяемую открытую или закрытую железу. 

Как уже указывалось, ЗТ морфологически характеризуется наличием метапластического эпителия различных степеней зрелости, открытых и закрытых желез (наботовых кист), островков ЦЭ, наличием сосудистой сети. ЗТ не всегда соответствует гистологической переходной зоне, которая может быть несколько меньшей по размеру. Зона трансформации встречается как на экзоцервиксе, так и в цервикальном канале, может иметь место на поверхности полипов. Признаки активности ВПЧ обнаруживают, как правило, именно в зоне трансформации.


При перекрытии устьев ветвящихся железистых ходов ЦЭ образуются ретенционные, или наботовы, кисты, — закрытые железы. Открытые железы продолжают вырабатывать секрет, который выделяется через открытые протоки. В некоторых случаях для ЗТ характерно наличие повышенной васкуляризации в виде ветвящихся сосудов.

После завершения процесса метаплазии ЗТ представляет собой обычный многослойный плоский эпителий. И только по наличию отдельных открытых или закрытых желез можно понять, что в данном участке ранее была эктопия.

Обычно женщины с эктопией и нормальной зоной трансформации на ШМ не подлежат деструктивному лечению, их целесообразно наблюдать с ежегодной контрольной КС и цитологическим анализом.

Кольпоскопическая картина

Кольпоскопическая картина ЗТ зависит от степени замещения ЦЭ плоским (этапа эпидермизации) и от характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый ПЭ, долго выглядит красным, после обработки уксусной кислотой слегка белеет. Чем ниже степень зрелости эпителия, тем более неблагоприятно он выглядит при КС.


Кольпоскопически различают метаплазию 2 типов. При первом варианте виден прогрессирующий переход плоского эпителия с периферии в ЦЭ в проксимальном направлении. При втором варианте очаги МЭ появляются сверху по всей поверхности ЦЭ шейки матки из недифференцированных субцилиндрических клеток в виде островков различной формы и величины.

При тонком слое плоского эпителия поверхность имеет красный цвет за счет просвечивания полнокровной подлежащей ткани. При восстановлении всех рядов ПЭ поверхность становится бледно-розовой. При усиленной васкуляризации на поверхности ЗТ выявляются разнокалиберные сосуды в виде веточек, кустиков и метелочек. Равномерность деления сосудов является характерным признаком доброкачественной сосудистой картины ЗТ в отличие от хаотического расположения сосудов в атипическом эпителии. Возможны самые разнообразные комбинации элементов ЗТ. Иногда преобладает плоский эпителий, так что заметны единичные эктопические островки. 

В другом случае большая часть влагалищного участка ШМ покрыта эктопией и лишь отдельные ареалы плоского эпителия по краям или на поверхности ЦЭ становятся метапластичными и имеют плоский вид в виде пленки, перекрывая сосочки ЦЭ.

Закрытые железы белесовато-желтоватого цвета полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется равномерный сосудистый рисунок с радиально расположенными сосудами, идущими от периферии к центру. Часто в них сгущается секрет и покрывающий их плоский эпителий приобретает беловатый глянец. Кроме того, здесь часто можно наблюдать многочисленные разветвленные, похожие на дерево сосуды.


Так называемые открытые железы определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Из-за давления секрета при внимательном кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок МПЭ. Это признак нормы. Плотный валикообразный светлый ободок вокруг ОЖ расценивается как неблагоприятный признак атипии. При обработке раствором уксусной кислоты более четко выявляются протоки открытых желез и ободки вокруг них.

При наличии сосудов в нормальной ЗТ под действием уксусной кислоты они сужаются и сокращаются, вся ЗТ становится равномерно бледной.

По соотношению экзоцервикального и эндоцервикального компонента ЗТ принято разделять на 3 типа: 1, 2 и 3-й типы. Первым и самым важным этапом обучения кольпоскопии является выработка врачом умения видеть нормальные кольпоскопические картины и их физиологические вариации.

Как пишет Бауэр, «можно со 100%-й уверенностью считать ЗТ нормальным явлением для женщин детородного возраста». Поэтому еще раз следует подчеркнуть, что большинство женщин, у которых кольпоскопически определяется нормальная ЗТ и эктопия, клинически относятся к практически здоровым и не нуждаются в деструктивном лечении.

С.И. Роговская

medbe.ru


К счастью, я не ставлю перед собой цель написать новый учебник по кольпоскопии. После Бауэра и Роговской, эта ниша закрыта лет на 20. Будем считать целью пособия "для чайников" не научиться делать кольпоскопию, а разобраться, что обозначают кольпоскопические термины, и приблизительно понять, "что такое хорошо, а что такое плохо"
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типаЗона трансформации при кольпоскопии 3 типа

Самое сложное, разобраться что такое норма.

Напоминаю, видимая чать шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, цервикальный канал выстлан однорядным циллиндрическим эпителием, выделяющим слизь. Между ними находится зона перехода, или зона трансформации — самая лакомая зона, потому что рак начинается именно там.

Таким образом, мы должны найти многослойный плоский эпителий, циллиндрический эпителий и зону трансформации.

Правило № 1 — без уксуса нихрена не видно

Как это работает и как до этого додумался Ганс Гинзельман, до сих пор непонятно. Если кому-то нужны детали — спрашивайте в комментах, но до обработки уксусом "непонятное красное пятно" остается красным пятном, просто увеличенным в размерах. Уксусная кислота удаляет поверхностную слизь и делает все ткани более рельефными, объемными, патологические участки начинают стремительно белеть, циллиндрический эпителий проявляется и становится похож на красную икру или виноградные гроздья.

Зона между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием, называется зоной трансформации, или зоной перехода, а эпителий в этой зоне — метапластическим. Такой эпителий тонкий, бледный, содержит "дырки" и "точки". "Дырки" — открытые протоки цервикальных желез, вырабатывающих слизь. "Точки" — протоки желез, прикрытые крышкой из плоского эпителия. Если после того, как крышка закрылась, железа продолжала вырабатывать слизь, формируется "прыщ"  — ретенционная киста, или Наботова киста, или Ovula Nabothii. На фотографии цифрами помечены такие "прыщи" — Наботовы кисты. Это вариант нормы, в большинстве случаев, никакая активность не нужна.
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Цилиндрический эпителий может располагаться на шейке довольно уверенно, тогда мы говорим об эктопии циллиндрического эпителия
В 100500 тысячный раз повторяю — эктопия именно циллиндрического эпителия, не шейки матки. Можно сказать "эктопия НА шейке матки", сама шейка никуда не эктопировалась, из влагалища не торчит. Но это уже брюзжание и старческое занудство.

Обзорная простая кольпоскопия — непонятное красное пятно
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
фотография фиговая (кстати, довольно трудно сделать нормальную) — то, что было красным, стало светлым и зернистым, появились четкие края
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Это совершенно здоровая женщина. Мы видим циллиндрический эпителий, привольно расположившийся на шейке, тонкую границу перехода с хорошо выраженной открытой железой и побледневший многослойный плоский эпителий. Бледнеть надо обязательно, потому что после обработки уксусом сокращаются многочисленные подэпителиальные сосуды.
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
Для очистки совести проводим пробу Шиллера — обрабатываем шейку водным раствором йода.
Аномальные кольпоскопические участки никогда не окрашиваются в коричневый цвет, потому что атипические  клетки не накапливают гликоген. Им запасы не нужны — они хотят только жрать и размножаться.
Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа
— О, ужас! Что это? Огромный аномальный участок?

Нет, это просто цилиндрический эпителий. Он тоже совершенно не красится йодом и это совершенно нормально.

Не могу не вспомнить волшебную историю.
Когда я переехала в Химки, некоторое время у меня было стойкое ощущение, что я сошла с ума. В местной ЖК происходили настолько удивительные вещи, что я серьезно думала о своем психическом здоровье. Известно же, что только гриппом вместе болеют, с ума по-одиночке сходят.

Какое-то время я сидела на "платных услугах". Это хорошо звучит, на самом деле — полная чушь. На платные услуги приходят только те, у кого нет полиса ОМС. Денег, кстати, у них тоже нет, поэтому за 300 руб в кассу надо было исцелить от всех болезней, желательно без анализов, УЗИ и прочего "развода"

В "платном" кабинете стояла приличная видеокольпоскопическая система. Однажды я, совершенно неожиданно, приняла участие в консилиуме.

Две докторицы положили на кресло пациентку, обнажили шейку в зеркалах, обработали ее йодом и принялись искать йод-негативную зону. Причем внутри непрокрасившегося участка они видели какой-то менее непрокрасившийся участок и пытались делать какие-то выводы. Мое мнение тоже спросили, исключительно из вежливости. Пришлось ответить, что без обработки уксусом, я на шейке вообще ничего не понимаю. На меня посмотрели с жалостью. Я глянула на монитор, картинка была примерно, как на предыдущей фотографии. Промолчать было сложно, поэтому я сказала, что циллиндрический эпителий йодом не красится в принципе, поэтому искать тут аномальную зону бессмысленно. Взгляд моих коллег перестал быть осмысленным. Вероятно, я сказала что-то слишком сложное или неприличное.

С 2008 по 2010 год я бесконечно конфликтовала с местным заведующим
— Что вы выделываетесь? Зачем вам расширенная кольпоскопия? Делайте простую! Для простой уксус не нужен

Объяснить человеку, который кмн и "прижигатель", что простая обзорная кольпоскопия — это прелюдия для кольпоскопического исследования, что без пробы с раствором уксусной кислоты не видно вообще ничего — ни нормы, ни патологии, мне так и не удалось. Он смирился с моей "прихотью", потому что я работала онкогинекологом, но не более того

Возвращаясь к кольпоскопической терминологии, мы должны четко понимать, что существуют нормальные кольпоскопические картины. В таких случаях заключение "у вас эрозия" должно превратиться в "вы здоровы"

colpo 06.jpg
В классификации Рио-де-Жанейро отдельно прописаны варианты зон трансформации. Это сделано для того, чтобы более точно определить какая кольпоскопия удовлетворительная, а какая неудовлетворительная

Зона трансформации начинается от циллиндрического эпителивается и заканчивается на уровне самой отдаленной железы (открытой или закрытой)

colpo 07.jpg
Таким образом, эктопия цилиндрического эпителия почти всегда предполагает зону трансформации 1 типа — самый спокойный и благополучный вариант.
colpo 08.jpg
Зона трансформации 2 типа — почти всегда неудовлетворительная кольпоскопия. Смещение циллиндрического эпителия в цервикальный канал не дает нам возможности уверенно оценить всю зону трансформации. Вполне возможно, что самый "некрасивый" участок спрятался в канале. Обратите внимание, на фотографии прекрасно видны "точки" и "дырки" — закрытые и открытые протоки желез
colpo 09.jpg
Зона трансформации не видна вообще, кольпоскопия категорически неудовлетворительная. Навязчиво повторю: "неудовлетворительная" — это неинформативная, а не плохая. Таким пациенткам необходимо проводить регулярный и качественный цитологический контроль, уделяя максимальное внимание забору материала из цервикального канала — рак начнется именно там, когда мы увидим изменения, станет непростительно поздно.

все кольпофотографии А.С.Бушковой

medgyna.livejournal.com

Виды заболеваний шейки матки

К фоновым состояниям относят такие изменения в тканях влагалищной части шейки, при которых сохранена нормоплазия эпителия (его клетки делятся, как положено, хорошо дифференцируются, полноценно созревают, происходит эксфолиация). Основные фоновые заболевания шейки матки: эндометриоз, полипы, псевдоэрозия, истинная эрозия, лейкоплакия, эритроплакия, цервицит, эктропион, папиллома.

Предраковыми считаются состояния, при которых происходят ненормальные изменения в эпителии – гиперплазия и пролиферация. Клетки перестают нормально дифференцироваться, нарушается их созревание. К такому состоянию относят дисплазию шейки матки.

К раковым заболеваниям шейки матки относят карциному, микроинвазивный и инвазивный рак шейки матки.

Виды заболеваний шейки матки

Классификация заболеваний шейки матки

(Классификация составлена проф. Е.В.Коханевич)

I. Доброкачественные фоновые процессы:

А. Дисгормональные процессы:

1. Эктопия цилиндрического эпителия (эндоцервикоз, железистая эрозия, псевдоэрозия): простая, пролиферирующая, эпидермизирующая.

2. Полипы (доброкачественные полипоподобные разрастания): простые; пролиферирующие; эпидерми-зирующие.

3. Доброкачественная зона трансформации: незаконченная и законченная.

4. Папилломы.

5. Эндометриоз шейки матки.

Б. Посттравматические процессы:

1. Разрывы шейки матки.

2. Эктропион.

3. Рубцовые изменения шейки матки.

4. Шеечно-влагалищные свищи.

В. Воспалительные процессы:

1. Истинная эрозия.

2. Цервицит (экзо- и эндоцервицит): острый и хронический.

II. Предраковые состояния:

A. Дисплазия.

1. Простая лейкоплакия.

2. Поля дисплазии:

• многослойного сквамозного эпителия;

• металлазированного призматического эпителия.

3. Папиллярная зона трансформации:

• многослойного сквамозного эпителия;

• метаплазированного призматического эпителия.

4. Предопухолевая зона трансформации.

5. Кондиломы.

6. Предраковые полипы.

Б. Лейкоплакия с атипией клеток.

B. Эритроплакия.

Г. Аденоматоз.

III. Рак шейки матки

А. Преклинические формы:

1. Пролиферирующая лейкоплакия.

2. Поля атипического эпителия.

3. Папиллярная зона трансформации.

4. Зона атипической трансформации.

5. Зона атипической васкуляризации.

6. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0).

7. Микрокарцинома (стадия I А).

Б. Клинические формы рака: экзо-, эндофитная, смешанная.

Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на:

• CIN I — слабая дисплазия;
• CIN II — умеренная дисплазия;
• CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.

Фоновые заболевания шейки матки

Фоновые заболевания шейки матки

Эрозия шейки матки

К эрозиям относят такие изменения во влагалищной части матки, при которых в плоском многослойном эпителии сначала развивается дистрофия и десквамация (т.е. изъязвление), а затем нарастает цилиндрический эпителий.

Всего существует два типа эрозии — истинная и псевдоэрозия.

При истинной эрозии повреждается плоский эпителий возле наружного зева. Сегодня истинную эрозию классифицируют по этиологическому принципу. Отмечают такие ее разновидности:

— Эрозия воспалительного характера. Чаще она обнаруживается у пациенток в репродуктивном возрасте.

— Эрозия травматического характера. К примеру, может развиться при повреждении влагалищными зеркалами. Обычно встречается в постменопаузе.

— Постожоговая эрозия. Возникает после того, как отторгается струп из-за воздействия электро-, химио- или криофакторов). Характерна для пациенток, находящихся в репродуктивном возрасте.

— Трофическая эрозия. Этот вид эрозии появляется после лучевого лечения, а у женщин с выпадением матки. Она чаще развивается в постменопаузе.

-Раковая эрозия. Является последствием распада злокачественного образования. Обычно возникает в постменопаузальном возрасте.

— Эрозия сифилитическая. Обычно диагностируется у женщин репродуктивного возраста.

Эрозии очень хорошо видны невооруженным глазом. Для их диагностики достаточно осмотра с использованием зеркал. Пораженный участок имеет яркий красный оттенок, для него характерна повышенная кровоточивость. Все разновидности эрозии (за исключением раковой, трофической и сифилитической) подвергаются эпидермизации, и на них вскоре формируется плоский многослойный эпителий. Этот процесс обычно не занимает более 1-2 недель.

При этой патологии кольпоскопия обнаруживает дефект эпителия с обнаженной подэпителиальной стромой. Причем дно находится ниже уровня многослойного эпителия, и края достаточно явные. Если обработать патологический участок раствором уксусной кислоты (3%), тогда дно станет бледным. После применения раствора Люголя окраситься может лишь расположенный вокруг многослойный эпителий. А вот дно эрозии остается неокрашенным.

Гистологическое исследование показывает, что эпителиальный покров на границе с плоским многослойным эпителием отсутствует. На поверхности измененного участка заметна кровь, видны отложения фибрина. В соединительных подэпителиальных тканях развивается воспаление, наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, капилляры расширены, имеются кровоизлияния, появляется отечность.

Истинная эрозия развивается совсем недолго. Проходит 1-2 недели, и на ее месте формируется псевдоэрозия (или эндоцервикоз). В таком случае вместо плоского эпителия формируется цилиндрический — снаружи от переходной области. Если подобное состояние возникло без предшествующих патологических изменений, то его обозначают термином «эктопия шейки матки».

Эрозия шейки матки подробно описана в статье на нашем сайте.

Псевдоэрозии бывают нескольких видов:

— Прогрессирующая псевдоэрозия. При этой патологии и на поверхности шейки, и в глубине формируются железистые образования. Цилиндрический эпителий и железы цервикального канала разрастаются, из-за чего шейка матки растет. Также увеличение шейки происходит за счет резервно-клеточной гиперплазии. Во время развития патологии в железах псевдоэрозии появляются кистозные образования, возникает лимфоцитарная инфильтрация, разрастаются соединительные ткани.

— Стационарная псевдоэрозия. Является второй фазой патологических изменений. В этот период эрозированные железы, находящиеся под разрастающимся плоским эпителием, становятся ретенционными кистами. Эти образования могут быть и единичными, и множественными. Их размер обычно в пределах 3-5 мм.

— Заживающая псевдоэрозия (эпидермизирующая). В эту фазу псевдоэрозия входит после коррекции гормонального фона и успешной терапии воспаления. Заживляется эрозия в обратном порядке. Это значит, что происходит замещение цилиндрического эпителия плоским, который сформировался из резервных клеток. После того, как цилиндрический эпителий полностью отторгается, и формируются железистые образования, псевдоэрозия исчезает. Но кисты при этом могут остаться. По размеру они бывают разные. Мелкие имеют в диаметре 2-3 мм, а гигантские достигают 2 см. Из-за таких кист шейка может увеличиваться и подвергаться деформации. При псевдоэрозиях имеет место непрямая метаплазия резервных клеток в клетки плоского эпителия. Зрелый метапластический эпителий подвергается кератозу (ороговение клеток, без ядер, с формированием кератогиалинового слоя), паракератозу (неполное ороговение с ядрами без формирования этого слоя), гиперкератозу (когда ороговение чрезмерное).

Полипы шейки матки

Они представляют собой разрастания слизистой шеечного канала, имеют вид ножек со стержнями из соединительной ткани, покрыты плоским либо цилиндрическим эпителием, в толще их находятся железистые структуры.

Различают два основных вида:

1. Простые. Имеют железистое либо железисто-фиброзное строение, пролиферативные процессы при этом отсутствуют.

2. Аденоматозные. Железистые структуры, которые проявляют пролиферативную активность, диффузные или очаговые.

Микроскопически полипы определяются как маленькие овальные или круглые образования (2-40 мм), имеющие гладкую поверхность. Эти образования обвисают в область влагалища на тоненьком основании. Оттенок их темно-розовый, а консистенция связана с содержанием фиброзных тканей, они бывают и мягкие, и плотные. Поверхность таких образований покрывает эпителий (многослойный или же цилиндрический). Образования, которые покрыты многослойным эпителием, отличаются гладкой поверхностью с сосудистыми ветвлениями и открытыми протоками желез. У полипов, которые покрыты цилиндрическим эпителием, другая поверхность — сосочковая. При пролиферации полип усиленно разрастается, а в случае эпидермизации железистые образования перекрываются многослойным эпителием, и рост тогда прекращается. Образование полипа с дисплазией считается предраком.

Отметим, что клиническая картина при полипах может быть разной. Объективные признаки и симптоматика связаны с тем, какие сопутствующие болезни имеются у пациентки. Для эндоцервикальных полипов очень характерна плоскоклеточная метаплазия. Возможны также вторичные изменения, такие как нарушения кровообращения, которые сопровождаются застойными явлениями в сосудах, отеком стромы. Подобные вторичные изменения нередко проявляются сукровичными выделениями.

Если призматический эпителий преобразуется в плоский многослойный эпителий, говорят об образовании доброкачественной зоны трансформации (доброкачественная метаплазия). Формирование таких зон в районе бывшей эктопии ПЭ – следствие регенерации и эпидермизации. А регенерация возможна, лишь когда эктопия в границах плоского нормального эпителия будет разрушена. Замещается ПЭ обычно за счет эпидермизации. Во время таких изменений идет образование плоского эпителия из резервных клеток (они находятся между ПЭ эктопии и базальной мембраной). Кислая влагалищная среда способствует трансформации резервных клеток сначала в незрелый, а потом и в совершенно полноценный эпителий.
Метод кольпоскопии позволяет видеть два типа зоны трансформации – незаконченную и законченную.

В случае незаконченной зоны методом кольпоцервикоскопии выявляют розоватые или совсем белые участки, обладающие гладким рельефом. (Здесь нужно отметить, что в результате метаплазии клетки ПЭ по своей структуре становятся такими же, как клетки МСЭ и при этом не теряют способность к слизепродуцированию). Эти светло-розовые или беловатые пятнышки могут находиться в разных местах – и в центре эктопии, и по ее краям, там, где она граничит с МСЭ. Форма очагов метаплазии может быть разной – они напоминают язычки, полоски, материки. В таких очагах нередко сохранены протоки действующих желез. Также бывают заметны древоподобные разветвления сосудов. Со временем метаплазия развивается, зоны эктопии ПЭ становятся все меньше, на шейке появляется сплошной участок МСЭ. Когда незаконченную зону трансформации обрабатывают раствором Люголя, появляется легкое неравномерное окрашивание по типу мраморного рисунка.

Законченная зона представляет собой слизистую шейки, которую покрывает МСЭ и на которой присутствуют ретенционные кисты (множественные, единичные). Обычно МСЭ является препятствием для оттока секрета, из-за чего внутри кисты нарастает напряжение. Поэтому поверхностная ее стенка приподнимается над эпителием, находящимся вокруг. Оттенок ретенционных кист варьируется от голубоватого до зелено-желтого в зависимости от их содержимого. Картина, которую дает кольпоцервикоскопия, после уксусной кислоты изменениям не подвергается. Это связано с отсутствием в покровном эпителии слизепродуцирующих клеток и с тем, что кровеносные сосуды в кистах не имеют мышечной ткани и на кислоту реагировать не могут. Проба Шиллера вызывает более ровное окрашивание эпителия, чем в случае незаконченной зоны трансформации. Бывают случаи, когда незаконченная зона трансформации совмещена с законченной.

Папилломы шейки матки

Очаг разросшегося плоского эпителия с признаками ороговения называют «папиллома». Такая патология развивается относительно редко. Исследование с зеркалами позволяет выявить очаги разрастания в форме розеток. По своим внешним признакам они напоминают экзофитную форму рака. Измененный участок имеет четкие границы, его цвет – белесый или розоватый.
Кольпоскопия позволяет выявить на поверхности папилломы значительное количество сосудов, которые древовидно разветвляются. Если участок обработать раствором уксусной кислоты, то сосочки посветлеют из-за спазмирования сосудов. А вот раствор Люголя окрашивания не дает. Риск превращения папилломы в злокачественное образование довольно высок. Установление точного диагноза возможно только после морфологического исследования.

Предраковые заболевания шейки матки

Предраковые заболевания шейки матки

Эндометриоз шейки матки

Если в процессе обследования или при лечении слизистая была повреждена, создаются условия, благоприятные для имплантации клеток эндометрия. Эти клетки начинают размножаться и формируют участки субэпителиального эндометриоза.

Кольпоскопия дает такую картину: отличные по форме и размеру очаги, которые имеют синюшный или темно-красный оттенок и немного возвышаются. По результатам гистологии обнаруживаются железистые образования, участки кровоизлияний, мелкоклеточная инфильтрация соединительной ткани.

Эродированный эктропион шейки матки

Эта патология связана с выворотом слизистой шейки, для которого характерно присутствие псевдоэрозий, а также рубцовых деформаций.

В основе развития таких изменений лежит расширение цервикального канала и повреждения шейки (из-за абортов, после родов).

В подобных случаях патогенез такой. Случается травма стенки шейки, из-за чего нарушается функция циркулярной мышцы. Стенки по этой причине выворачиваются, и обнажается слизистая цервикального канала. Это приводит к нарушению границы между цилиндрическим эпителием и плоским. Тогда цилиндрический эпителий начинает замещаться плоским, т.е. возникает метаплазия. В такой ситуации шейка подвергается гипертрофическим изменениям, и начинается ее железисто-кистозная дегенерация.

Вместе с этим начинает разрастаться соединительная ткань, на шейке формируется рубцовая деформация. Основные жалобы пациенток – поясничные боли, болезненность живота, бели, нарушения нормального цикла (меноррагия), которые связанны с сопутствующим заболеваниями, такими как эндомиометрит или эндоцервицит.

Цервицит

Это заболевание воспалительного характера, которое вызывает гипертрофию канала слизистой шейки матки. Бывают случаи, когда развивается метаплазия.

Дисплазия шейки матки

Распространенным предраковым состоянием является дисплазия. Этим термином обозначают пролиферацию атипического эпителия. В таких случаях слоистость эпителия нарушается, строма и поверхностный эпителий в процессе не участвуют. Являясь морфологической формой предрака, дисплазия относится к очень серьезным гинекологическим патологиям. По данным медицинской статистики до 60 % дисплазий переходят в злокачественные образования. Примерно у 15% пациенток при дисплазии образуется микрокарцинома.

К характерным для этой патологии явлениям относятся гиперкератоз, акантоз, паракератоз, повышенная митотическая активность, а также изменения нормальных клеточных структур.
Дисплазия связана с активной пролиферацией. Причем в клетках имеются признаки атипии (это касается, прежде всего, ядер).

Степени дисплазии шейки матки

Исходя из степени пролиферации и степени атипии, выделяют три типа данной патологии:

— CIN-I. Легкая дисплазия. Гиперплазия базального и парабазального слоя (до толщи эпителия УЗ). Характерен полиморфизм (клеточный и ядерный). Митотическая активность нарушена.

— CIN-II. Умеренная. Изменения до толщи У3—2/3. Клетки эпителия удлиненные, овальной формы, близко прилегают одна к другой. Наблюдаются патологические митозы. Есть небольшой ядерно-цитоплазматический сдвиг (крупные размеры ядер, структура хроматина грубая).

— CIN-III. Выраженная. Поражено более 2/3 толщи. Ядра большого размера, удлиненны, овальные, отличаются гиперхромностью, присутствуют митозы. Выражен полиморфизм ядра, наблюдается ядерно-цитоплазматический сдвиг, обнаруживаются двуядерные клетки. У некоторых пациенток в мазке определяются гигантские клетки, имеющие ядра увеличенных размеров. Границы клеток остаются четкими.

Существует три варианта развития дисплазии. В ряде случаев патологические процессы нарастают, атипичных клеток становится все больше и больше. В других случаях процесс стабилизируется, и дисплазия не прогрессирует. Также может произойти регресс заболевания, когда нормальный эпителий начинает вытеснять патологические клетки.

Лейкоплакия шейки матки

Лейкоплакия — это гинекологическое заболевание, связанное с ороговением плоского эпителия. Появляется лейкоплакия с развитием псевдоэрозии. Для лейкоплакии свойственны гиперкератоз, паракератоз, акантоз. Промежуточные клетки, а также периваскулярные субэпителиальные инфильтраты подвергаются ороговению.

Такая патология гистологически определяется как светлый участок, спаянный с находящейся под ним тканью. Пораженная область шероховата, имеет поверхность с чешуйками, на которой присутствуют роговые наложения. При этом поля могут быть выпуклыми, плоскими и корытоподобными. Благодаря разделению патологических зон сосудами формируется узор из многоугольников, напоминающий соты пчел.

В патологических клетках гликогена не содержится. При бородавчатой лейкоплакии на поверхности возникают бородки, внутри которых находятся ороговевшие ткани. Происходит утолщение эпителия. Присутствуют хаотично располагающиеся базальные клетки, имеющие черты атипии.

Во время врачебного осмотра у пациенток наблюдаются плотные бляшки, расположенные на обычной слизистой, а шейка немного гипертрофирована.

Полигональные участки белого цвета, которые отделены красными границами, называют полями дисплазии. Они бывают двух типов — поля гиперплазии МСЭ, поля метаплазии ПЭ.
Первый тип образуется на фоне «ложной эрозии» или в случаях, когда имеется запущенный воспалительный процесс. Такие участки четко очерчены, обработка уксусной кислотой не вызывает в них никаких изменений. Проба Шиллера дет отрицательный результат. Базальная температура в подобных случаях однофазная либо двухфазная с короткой лютеиновой фазой. Традиционная противовоспалительная терапия при этой патологии неэффективна. После диатермоэксцизии сохраняется высокая вероятность рецидивов.

Что касается полей метаплазии ПЭ, то их можно определить только после долговременного действия уксусной кислоты. И уже спустя минуту после того, как кислота перестает действовать, патология становится незаметной для кольпоскопии. Такая особенность связана с тем, что кислота способствует коагуляции внутриклеточной слизи, и эпителий начинает белеть. А затем пораженный участок снова становится розовым. Следует отметить, что риск развития злокачественных процессов при этом заболевании меньше, чем при полях дисплазии МСЭ.

Папиллярная зона трансформаций – во время кольпоцервикоскопии видны светлые розоватые либо белые участки, имеющие гладкий рельеф и мономорфные включения (т.е. вкрапления одного размера, одинаковой формы, которые расположены на одном уровне).
Существует два типа данной патологии – зоны гиперплазии МСЭ и зоны метаплазии ПЭ. В первом случае макроскопическое исследование не обнаруживает изменений в шейке, а при кольпоскопии выявляются области, которые никак не изменяются под действием уксусной кислоты. Проба Шиллера дает отрицательный результат. Заболевание второго типа выявляется лишь после продолжительного воздействия уксусной кислоты. У пробы Шиллера отрицательный результат.

Предопухолевая зона трансформации представляет собой одинаковые белые ободочки, которые окружают протоки. Такая патология выявляется с помощью уксусной кислоты. А вот проба Шиллера в подобных случаях будет отрицательной. Таким очагам свойственна гиперплазия, а также дисплазия метаплазированного эпителия. Причем его клетки имеют явные признаки атипии. Локализация участков – цервикальный канал и шейка. Они соседствуют с зонами неоконченной доброкачественной трансформации, полями дисплазии и эктопии.

Кондиломы шейки матки

Участки чрезмерного разрастания плоского эпителия называют кондиломами. Процесс идет по типу акантоза, когда подвергающиеся ороговению участки эпителия уходят в подлежащие ткани. Появление кондилом связывают с герпесом 2-го типа, а также вирусом папилломы.
Кольпоскопия позволяет определить лейкоплакию, ацетобелый эпителий, мозаичность, пунктиацию, под действием кислоты проявляются признаки «жемчужной» поверхности.
Эта патология гистологически представляет собой плоскоклеточную метаплазию, в которой присутствуют особые клетки. Эти клетки – койлоциты, ядра которых меньше или больше нормы. Для таких клеток характерна вакуолезация, плазма оттесняется к оболочкам. Место расположения койлоцитов – верхний и средний эпителиальный слои.

Предраковые полипы шейки матки

Полипы (предраковые) — при наличии таких полипов кольпоскопический осмотр обнаруживает дисплазию эпителия различного характера. По результатам гистологии отмечаются признаки пролиферации метаплазированного или сквамозного эпителия.

Эритроплакия шейки матки

Эритроплакия – это патология, при которой эпителиальный слой существенно истончается, возникают явления дискератоза. Атрофируются поверхностный и промежуточный слои эпителия. Характерно развитие гиперплазии с появлением атипических клеток.
При эритроплакии видны красные участки, которые имеют четкие, но при этом неровные очертания. Окружены неизмененной слизистой оболочкой.

Заболевания шейки матки: виды и классификация

Рак шейки матки

При раке отмечается пролиферирующая лейкоплакия. Она находится в области эктоцервикса. Белого цвета бугристые очаги, имеющие четко выраженные границы, приподнимаются над эпителием.

Явный признак того, что процесс принял злокачественное течение, — полиморфизм сосудистых и эпителиальных структур. Они могут быть разных очертаний, отличаться по размеру, оттенку (белый, желтый, прозрачный). Определить сосудистый узор невозможно. Результат пробы Шиллера отрицательный.

Поля атипического эпителия – участки эпителия, окруженные извивающимися розоватыми и красными полосками, имеющие явные границы и характеризующиеся полиморфностью. Рельеф у них вогнут. Находятся они чаше во влагалищной области шейки.

Папиллярная зона атипического эпителия — в районе наружного зева цервикального канала расположены полиморфные очаги. Кольпоскопия обнаруживает атипический эпителий, имеющий вид толстых разросшихся желтоватых пластов.

Зона атипической трансформации характеризуется присутствием «ободочков» из эпителия, которые окружают протоковые отверстия. Ободки имеют полиморфный характер. Ветвящиеся сосуды остаются видны и после обработки кислотой, то есть имеет место их адаптационная гипертрофия.

Атипическая васкуляризация – происходит разрастание атипических сосудов. Они отличаются неравномерным расширением, не реагируют на действие препаратов. Границы такой патологической зоны можно увидеть только с помощью пробы Шиллера. После нее участок эпителия с измененными сосудами остается неокрашенным.

Рак in situ

На этой стадии злокачественного процесса клетки эпителия подвергаются малигнизации, но способность к инфильтрации и метастазированию у карциномы еще отсутствует.
Типичная локализация образования – на границе между цилиндрическим и плоским эпителием. У пациенток молодого возраста чаще поражается наружный зев, у женщин зрелого возраста обычно поражается шеечный канал.

Карцинома in situ бывает двух типов: недифференцированная и дифференцированная. Рак называют дифференцированным, если его клетки сохранили способность к созреванию. При недифференцированных новообразованиях эпителиальный пласт теряет свою слоистость.
Пациентки с таким диагнозом жалуются на болевые ощущения внизу живота, выделения с кровью и бели.

Микроинвазивный рак

Подобные опухоли считаются промежуточными между раком in situ и инвазивной формой. Они сравнительно компенсированы и не слишком агрессивны. Поскольку такая карцинома относится к преклинической стадии, то и специфических проявлений при ней не наблюдается.

Инвазивный рак шейки матки

На этой стадии заболевание проявляется кровавыми выделениями, белями, выраженной болью. Болевые ощущения в основном сосредоточены в районе живота, прямой кишки, поясницы. По мере прогрессирования болезни в злокачественный процесс вовлекается клетчатка тазовых лимфоузлов. И тогда боль начинает иррадиировать в область бедра.

Поскольку сосуды в опухолях травмируются, нередко происходят кровотечения. Бели могут быть серозными или с примесью крови. Часто выделения неприятно пахнут. Бели появляются из-за того, что в результате распада опухоли вскрываются лимфоузлы.

Если опухоль захватывает мочевой пузырь, тогда позывы к его опорожнению у больной учащаются. Мочеточник передавлен, поэтому развивается пио- и гидронефроз, а со временем и уремия. При распространении опухоли на прямую кишку больная страдает от запоров, а в ее кале присутствуют кровь со слизью, образуются свищи.

genitalhealth.ru

Зона трансформации при кольпоскопии 3 типа

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.