Кольпоскопия шейки матки – это гинекологическая манипуляция, которую осуществляют с помощью оптического медицинского прибора – кольпоскопа. Он визуально увеличивает сосуды и клетки от 3 до 30 раз и помогает обнаружить разные дефекты. Процедуру рекомендуют проводить женщинам, в том числе нерожавшим, у которых есть следующие показания:

  • подозрение на лейкоплакию;
  • рак или тяжелая дисплазия под вопросом (чтобы взять биопсию);
  • в будущем предстоит гинекологическая операция, например, удаление миомы;
  • кровянистые выделения вне менструации или контактные кровотечения после или во время полового акта;
  • боли в области таза и влагалища.

В целом же кольпоскопия, выполняемая в полном объеме, с применением уксуса люголя — это процедура не рядовая. Назначают ее тем женщинам, у которых выявлено что-то настораживающее. Например, если мазок на цитологию (или так называемый PAP-тест) или жидкостная цитология выявили наличие в материале атипичных клеток.
Часто кольпоскопию путают с цервикоскопией, но для второй необходимо введение во влагалище инструмента — гистероскопа. Хотя цервикоскопия считается одной из разновидностей гинекологического обследования с помощью кольпоскопа.

Как проходит процедура кольпоскопии


Боли пациентка не ощущает. Разве что, неприятные ощущения из-за находящегося во влагалище на протяжении всего процесса гинекологического зеркала. К тому же длится она совсем недолго, всего 10-20 минут.

Как же всё это происходит? Пациентка располагается на гинекологическом кресле, рядом с которым стоит кольпоскоп. После того как во влагалище установят гинекологическое зеркало, начинают изучение эпителия и сосудов. Делается это при помощи диагностических проб. Доктор смазывает шейку матки раствором йода (Люголя) и раствором уксуса. В этот момент возможно кратковременное чувство жжения. Люголь нейтрален. Делается это для того, чтобы хорошо рассмотреть нужную зону, так как раствор на короткое время провоцирует «набухание» клеток. После этого проводят детальный осмотр.

Кольпоскопия безопасна и доступна даже нерожавшим женщинам. Однако её проводить противопоказано если:

  • после родов не прошло 8 недель;
  • не прошло 4 недели после аборта;
  • у женщины кровотечение или менструация;
  • имеется ярко выраженный воспалительный процесс.

Делают при необходимости вагиноскопию и кольпоскопию девочкам-девственницам, при этом не нарушая девственную плеву и не причиняя боль. Для этого используются специальные детские гинекологические зеркала. Иногда только с помощью такого осмотра можно обнаружить во влагалище девочки инородный предмет и его извлечь.

аппарат для осмотра шейки

Основные виды кольпоскопии


Кольпоскопия бывает трёх видов: простая, расширенная и видеокольпоскопия. При простой проводится обычный осмотр, который длится не больше 10 минут. При этом виде осмотра во влагалище устанавливают гинекологическое зеркало и с помощью специального тампона убирают выделения с влагалища. Вводить при этом кольпоскоскоп во влагалище не нужно. Он, находясь на расстоянии, увеличивает нужную зону в несколько раз. Врач проводит осмотр, не применяя при этом никакие медикаменты.

Второй вид – это расширенная кольпоскопия, которая отличается от простой тем, что при этом методе исследования проводятся тесты. Используют 3-процентную уксусную кислоту, которая спазмирует неизменённые сосуды. С помощью водного раствора йода делают пробу Шиллера, сосудистую пробу (адреналиновую),  а также пробы, которые помогают обнаружить признаки рака и его запущенные стадии и пробы с красителями. Этот вид кольпоскопии следует проводить, если видны изменения в тканях, присутствуют кондиломы во влагалище, нужно делать операцию, плохие показатели онкоцитологического мазка, а также необходимо провести плановый осмотр после лечения. Расширенная кольпоскопия даёт более точные результаты, возможность легко сохранить изображения, которые при проведении следующих обследований сравниваются, то есть специалисты прослеживают динамику — положительная она или отрицательная.


С помощью видеокольпоскопии можно сохранять не только фото с аномальными участками, но и видео. Прибор вводят во влагалище и увеличенное в 30 раз изображение в реальном времени выводят на монитор компьютера. Делая это, доктор может всё детально, с наглядным примером, объяснить и показать пациенту. С помощью видеомониторинга реально не только точно диагностировать, но и провести лечение с точностью до миллиметра.

Подготовка к исследованию шейки матки с помощью кольпоскопа

Чтобы сделать кольпоскопию, не нужно ложиться в стационар, ее проводят в женской консультации. Обязательно перед этой процедурой нужно придерживаться таких правил.

  1. От одного до двух дней воздерживаться от секса.
  2. Нельзя за пару дней до процедуры пользоваться вагинальными свечами, спринцеваться и ставить тампоны, чтобы случайно не травмировать шейку.
  3. Месячных быть не должно, кольпоскопию желательно проводить c 9-го по 20-й день цикла.
  4. Если были необычные вагинальные выделения, беспокоил зуд, были признаки молочницы — нужно сообщить об этом врачу, так как при воспалительном процессе осмотр шейки матки под оптическим увеличением будет малоинформативным.

Как уже упоминалось, если выявлены какие-то проблемы, делают биопсию тканей шейки матки, иными словами, берут для анализа образец аномальной ткани. Нервные окончания там отсутствуют, потому это безболезненно для пациента. Однако гинекологическое вмешательство провоцирует внизу живота неприятные ощущения. Если нужно делать биопсию вульвы, то лучше применить местное обезболивающее средство. Кровоостанавливающие средства используются, когда проводится соскабливание или берется щипок, чтобы остановить кровотечение. Иногда для остановки кровотечения после биопсии женщине вводят во влагалище тампон. Но в целом проблемы возникают редко.

Общий (внутривенный) наркоз для биопсии не используется. Однако иногда совмещаются две процедуры — выскабливания полости матки и биопсию, и так как вторая выполняется под тотальной внутривенной анестезией, то и биопсию она не чувствует.

Зачем и нужна ли кольпоскопия слизистой шейки матки при беременности

Кольпоскопия – это безопасная процедура, но для беременной женщины она нежелательна, так как впоследствии шейка матка может кровить. Появляется гипертонус. Однако при подозрении на злокачественные образования, эту процедуру разрешено делать и будущей маме. Желательно на сроке 20-26 недель, когда риск выкидыша и преждевременных родов низок, а будущая мама чувствует себя относительно хорошо. Если же острой надобности обследования нет, то лучше всего это сделать после родов.

Изменения в тканях

Расшифровка результатов


Учтите, что исследовать шейку матки под увеличением и правильно интерпретировать полученные данные хорошо умеет только специалист, прошедший обучение данному виду диагностики. И не каждый гинеколог — хороший диагност.

Ацетобелый эпителий

Его обнаруживают благодаря расширенной кольпоскопии. Врач обрабатывает ткани уксусной кислотой, и если некоторые участки побелеют, это может говорить о дисплазии или о присутствии в организме вируса приобретённого человеком (вирус папилломы человека — ВПЧ). Для уточнения этого диагноза женщине делают биопсию подозрительного участка. Если вы обнаружили в своем заключении слова «ацетобелый (или уксуснобелый) эпителий», при этом биопсию не брали, не впадайте в панику. Это бывает и вариантом нормы. Эпителий в норме белеет при обработке уксусной кислотой. Правда, ненадолго. И только в зоне трансформации. Не видно ацетобелого эпителия, возвышающегося над поверхностью. Если же белесые пятна находятся вне так называемой эрозии или эктопии, биопсию делать нужно. И только после получения результатов гистологического исследования делать «прижигание» шейки матки. И то, если обнаружено что-то ненормальное, например, дисплазия (CIN).

Лейкоплакия


Это уплотнение эпителия матки. Представляет собой белое или бежево-белое пятно, которое возвышается над поверхностью. Если не заниматься лечением, лейкоплакия может превратиться в злокачественную опухоль. Обнаружить её легко, благодаря расширенной кольпоскопии, так как эта процедура дает возможность хорошо рассмотреть состояние тканей, её размер и характер. Биопсию нужно делать обязательно, чтобы определиться с объемом и характером лечения. В неосложненных случаях назначается противовоспалительное лечение с последующим «прижиганием». При запущенной патологии, дисплазии обычно требуется операция — конизация шейки матки или даже ее ампутация.

Зона трансформации

При обследовании ей уделяют очень большое внимание, поскольку в ней чаще всего обнаруживаются признаки рака и симптомы заражения ВПЧ. Что же она собой представляет? Зона трансформации (ЗТ) – это участок матки, где стыкуются плоский и цилиндрический эпителии. Но увидеть её можно не у каждой женщины. Лучше всего просматривается зона трансформации первого типа. Обычно бывает у молодых женщин. Гинекологу чётко видны границы эпителия.
Хорошо оценить картину и не пропустить патологические изменения не так просто при 2-м типе зоны трансформации. Это когда она частично находится в цервикальном канале.

Если у женщины третий тип зоны трансформации, то кольпоскопия не принесёт нужных результатов, так как нужная область находится глубоко в цервикальном канале, куда невозможно добраться с помощью кольпоскопа. Единственный выход в данной ситуации – это сделать соскоб из цервикального канала.


Когда говорят об атипичной или аномальной зоне трансформации (АЗТ), то имеют в виду неблагоприятную кольпоскопическую картину с атипичными сосудами, лейкоплакией и т. д. А если говорят о неудовлетворительной кольпоскопии, то, вероятнее всего, виной тому стала именно скрытая зона трансформации.

В результате пап-теста, мазка на цитологию и жидкостной цитологии можно увидеть фразу «клетки зоны трансформации присутствуют». Что это значит? Плохо это или хорошо? Скорее, хорошо. Это значит, что мазок информативен, поскольку для анализа были взяты клетки из участка, где обычно развивается дисплазия и затем рак.

Для того, чтобы мазок считался адекватным, в мазке должно присутствовать не менее 5000 (для жидкостной цитологии) клеток плоского эпителия.

Эктропион

Выворот шейки матки наружу, возникает после родов в результате ее травм. Практически никогда не требует лечения. Только в случае стойких воспалительных процессов, частых цервицитов. Если женщину ничего не беспокоит, PAP-тест в норме и в мазках на флору нет отклонений, требует лишь периодического наблюдения — раз в 6-12 месяцев. Если же доктор считает, что лечение необходимо, то используется один из видов «прижигания» — электрическим током, жидким азотом (криодеструкция), лазером, радиоволнами. Медикаментозно или травами эктропион не вылечить.

Часто эктропион сочетается с рубцовыми изменениями на шейке матки в результате тяжелых родов. Тогда предлагается пластика. Это абсолютно необходимо женщинам, которые планируют еще детей. Ведь в противном случае у них будет риск преждевременных родов (разовьется истмико-цервикальная недостаточность, слабость шейки, при беременности) или, наоборот, шейка матки не захочет раскрываться в родах, из-за чего возникнет необходимость проведения экстренного кесарева сечения. Зачатию же рубцы не мешают.


Атипичные сосуды

Их относят к аномальной кольпоскопической картине. Как выглядят нормальные сосуды, знает каждый гинеколог, и только он может понять, когда они деформированы. Сосуды, которые выглядят необычно, расположены хаотично, извилисты, могут иметь форму шпильки, спирали, петли, их называют атипичными. Такое бывает, если шейка матки поражена злокачественной опухолью. Не вписывающаяся в нормы васкуляризация (разрастание сосудов) — это причина для взятия «щипка» с подозрительного участка. Атипические сосуды на раствор уксусной кислоты реагировать не будут.

Мозаика

При осмотре выглядит как многоугольные участки, разделенные между собой тоненькими кровеносными сосудами. Но если это просто «мраморность», то есть участки не возвышаются на эпителием, ее называют нежной. Возможно, в организме присутствует вирус ВПЧ, но рака нет. Если же участки возвышаются над окружающими тканями, напоминают булыжную мостовую, это серьезно, грубая мозаика, требует прицельной биопсии.


Йод негативная зона

Врач проводит расширенную кольпоскопию с помощью пробы Шиллера, обрабатывает ткани водным раствором йода, точнее — Люголя. Когда он попадает на здоровые клетки ткани, то в результате реакции на йод они становятся коричневыми, а клетки с патологическими изменениями не меняют цвет вообще, потому их таким способом обнаружить очень легко. С выявленного йод негативного участка берутся образцы тканей для анализа. Некоторые специалисты делают пробу Шиллера на обычном гинекологическом осмотре, и только если оказываются незакрашенными некоторые участки, проводят полноценную кольпоскопию. О положительной пробе Шиллера говорят, если весь эпителий равномерно окрасился. Это хорошо. Об отрицательной — если имеется йод-негативный эпителий.

Эктопия, открытые железы и наботовы кисты

Или «врождённая» эрозия. Вариант нормы. Граница между двумя видами эпителия. Если она не имеет сопутствующей патологии, то её лечением занимаются, когда она расположена на большой площади. Эктопия – не заболевание и лечить её не нужно, но 1 раз в год необходимо сдавать мазок на цитологию и при обнаружении в нем атипичных клеток проводить кольпоскопическое исследование, чтобы убедиться, что не произошло никаких негативных изменений.

Есть также истинная эрозия, но она диагностируется очень редко, так как слизистые оболочки человеческого организма очень быстро восстанавливаются, заживают. Но пока ранка есть, она может кровоточить при половом акте или после него. Возникает так называемое контактное кровотечение.


Открытые железы (ОЖ) и наботовы кисты — просто медицинские термины. Какого-то принципиального значения эти слова в заключении не имеют. И те, и другие возникают в зоне трансформации. Кисты наботовых желез иногда становятся «хранилищем» инфекции. Об этом можно прочесть в материале по ссылке.

Пунктация (точечность) — аномалия сосудов

Врач видит ее, как отдельные капилляры, многочисленные красные точки. Видимо, поэтому и стало распространено ошибочное называние данного кольпоскопического признака — пунктуация.
Она может быть нежной и грубой. Нежная встречается у молодых женщин с недостаточной функцией яичников, при атрофическом процессе, через короткий промежуток времени после и во время приема противозачаточных гормональных контрацептивов, при воспалении и вирусной инфекции. Возможно, это плоская кандилома, в ней тоже ничего страшного нет.

Грубая пунктация (это возвышающиеся точки) — один из признаков развивающейся карциномы шейки матки, то есть рака. Показание к обязательной биопсии. Причем даже в том случае, если по результатам мазка на онкоцитологию дисплазии не обнаружено.

Кроме того, гистологическое исследование необходимо, если пунктация частично уходит в цервикальный канал, то есть врач визуально не может исключить атипию. Тогда рекомендуется пройти цервикальную биопсию или эндоцервикальный кюретаж — выскабливание шейки.

Заключение

После проведения кольпоскопии оформляется протокол исследования, к которому прилагаются полученные снимки. Однако следует понимать, что, несмотря на вышеуказанные расшифровки, заключение дает только специалист и заниматься самолечением не стоит.

viskablivanie.ru

Типы зоны трансформации при кольпоскопии

Зона трансформации (ЗТ) — это область преобразования слизистой шейки матки на месте стыка многослойного плоского и железистого эпителия, иначе говоря, очаги плоскоклеточной метаплазии. Зона трансформации имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев рака шейки матки. Главной задачей гинеколога является оценить зону трансформации.

типы зоны трансформации схема

Зона трансформации 1 типа — это кольпоскопическая картина, при которой область преобразования находится на наружной части шейки матки и видна полностью на 100%, четко определяется внутренняя граница с железистым эпителием и внешняя с многослойным плоским. В этом случае можно адекватно оценить изменения и, в случае необходимости, взять материал на гистологическое исследование.

Зона трансформации 2 типа — это кольпоскопическая картина, при которой область преобразования находится вблизи наружного зева, но частично скрыта в цервикальном канале. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены. Для исследования в этом случае используются цервикальные расширители. Задача заключается в том, чтобы открыть канал, не повредив эпителий. Данный тип ЗТ самый частый.

Зона трансформации 3 типа — это кольпоскопическая картина, при которой область преобразования находится глубоко в цервикальном канале и оценить ее не представляется возможным. Кольпоскопия в этом случае считается неудовлетворительной. Не ПЛОХОЙ, а неудовлетворительной! ЗТ 3 типа считается нормой у женщин в менопаузе. Если при этом ВПЧ тест выявил онкогенные штаммы папилломавируса, а мазок на цитологию показывает наличие атипичных клеток, гинеколог обязан провести выскабливание цервикального канала или широкую эксцизионную биопсию для исключения опухолевого процесса. Это нередкая ситуация, когда врач видит «здоровую» шейку, а внутри растет рак.

Атипическая зона трансформации — это аномальная картина, свидетельствующая о возможном предопухолевом и опухолевом процессе. В атипичную зону трансформации входят такие кольпоскопические признаки как атипические сосуды, ацетобелый эпителий, мозаика, ороговевшие железы, пунктация и йоднегативные зоны. В этом случае необходимо обязательно взять множественную биопсию слизистой или провести широкую лечебно-диагностическую эксцизию.

Врожденная зона трансформации закладывается во время развития плода и диагностируется у молодых женщин, девочек и даже новорожденных детей. ВЗТ связывают с действием материнских гормонов, что ведет к остановке созревания плоского эпителия и прекращению гликогенизации. Кольпоскопически определяется ацетобелый и йоднегативный эпителий, распространяющийся на своды влагалища. Этот эпителий обладает низким злокачественным потенциалом, однако всегда приводит в замешательство при кольпоскопии. Тактика ведения женщин с врожденной зоной трансформации различная — от наблюдения до активного лечения. Женщинам после 30 лет, имеющим онкогенные штаммы ВПЧ, все же рекомендуется множественная прицельная биопсия. Нужно иметь ввиду, что после лечения ВЗТ может рецидивировать.

Типы зоны трансформации при гистологическом исследовании

После взятия биопсии из сомнительных участков, материал доставляется в патогистологическую лабораторию и оценивается морфологом. Гистологически есть несколько вариантов заключения, они представлены ниже. Первые два варианта являются нормальными физиологическими процессами, а третий — патологией, которую следует лечить.

Незавершенная зона трансформации — это активная область преобразования с незрелой плоскоклеточной метаплазией и пролиферацией ростковых клеток.

Завершенная зона трансформации — область преобразования, при которой покровный эпителий полностью замещен зрелым многослойным плоским эпителием. Данный процесс также называют эпидермизацией. В этом случае плоский эпителий может перекрывать устья цервикальных желез, что создает предпосылки с формированию ретенционных кист шейки матки.

Зона трансформации с дисплазией эпителия — случай, когда морфолог обнаруживает атипичные клетки, что может быть следствием злокачественной трансформации. Именно чтобы исключить данный вариант гистологической картины и проводится биопсия. Дальнейшая тактика лечения зависит от степени дисплазии эпителия.

gynpath.ru

В 2011 году на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки в городе Рио-де-Жанейро была принята Номенклатура кольпоскопических терминов относительно шейки матки. У 2012 году были опубликованы первые разъяснительные статьи относительно правил ее применения [1]. Эта классификация приобрела широкое использование по всему миру в частности в Украине. На данный момент, как показывает опыт, существуют отдельные проблемы для практикующих врачей в понимании некоторых положений данной номенклатуры. Созрела необходимость обговорить отдельные вопросы относительно толкования отдельных пунктов раздела «Общая оценка» современной классификации врачами-практиками, для правильной интерпретации и плодотворного применения в повседневной работе.

В 2017 году из печати вышла книга-атлас «Практическая кольпоскопия», в которой приводится детальный анализ современной международной классификации с полной фотоиллюстрацией всех терминов номенклатуры и полным описанием кольпоскопических картин соответственно требованиям Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки [2].

Нужно почеркнуть, что одной из основных целей новой номенклатуры IFCPC было создание более тесной святи между терминологией и лечебными процедурами. По мнению авторов, это желаемый шаг, поскольку он сокращает индивидуализацию в планировании и осуществлении лечения.

Зона трансформации шейки матки

Номенклатура кольпоскопических терминов для шейки матки (IFCPC, 2011 року) начинается с раздела «Общая оценка». Целью размещения этого раздела вначале терминологической таблицы начинается с раздела «Оценка». Размещение этого раздела в начале терминологической таблицы имеет целью подчеркнуть, что кольпоскопию следует начинать с общей оценки условий проведения исследования и анатомии шейки матки. Популярные термины «удовлетворительная кольпоскопия» и «неудовлетворительная кольпоскопия» были полностью исключены. Предыдущий опыт использования терминов «удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» показал их неопределенность и, как следствие, было обнаружено несколько весомых причин чтобы отказаться от практического их применения. Во-первых, необходимо установить, почему же кольпоскопия считается неудовлетворительной. Например, потому что шейка матки недостаточно визуализируется вообще или не визуализируется зона трансформации? В результате пришли к выводу, что шейка матки требует больше пунктов для описания состояния зоны трансформации, чем одно слово «неудовлетворительная». Другая проблема заключалась в том, что у пациентов возникал вопрос: «Почему этот врач не способен провести удовлетворительное обследование? Возможно, нужно найти другого врача?». Автор на практике неоднократно сталкивалась с такими вопросами пациентов, когда они приносили заключения с формулировкой «неудовлетворительная кольпоскопия». Следующая проблема заключалась в том, что у пациентов провоцировалась излишняя тревога как следствие переживания, что слово «неудовлетворительная» является синонимом чего-то ужасного. Например, «все так плохо, что даже врач написал неудовлетворительно», «как бы поставили двойку», «а может это рак и мне не говорят ». Еще одна проблема заключалась в том, что и термин «удовлетворительная кольпоскопия» в предыдущих классификациях никогда не был определен и не был указан, то есть не существовало понятия, что же собственно такое «удовлетворительная кольпоскопия». Соответственно термин «удовлетворительная кольпоскопия» не употреблялся, потому что его в предыдущих классификациях не было. Сейчас термины «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия» не рекомендованы к использованию в кольпоскопических описаниях. Им на смену пришла общая оценка шейки матки, состоящая из трех основных пунктов, которые не являются взаимоисключающими и не могут быть объединены в понятие «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия»:

  • Адекватная/неадекватная картина с указанием причины. (Например: Неадекватная кольпоскопическая картина. Оценка цервикса затруднена вследствие кровотечения/воспаления/рубцовых изменений)
  • Стык многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия визуализируется: полностью/частично/не визуализируется
  • Зона трансформации 1, 2, 3 типа.

Прежде всего, определяют адекватность/неадекватность кольпоскопической картины. Первый пункт устанавливает, каким является кольпоскопическое исследование: «адекватным» (его можно выполнить) или «неадекватным» (его невозможно выполнить). В случае если исследование невозможно выполнить, следует указать причину, почему именно. Дальнейшая оценка не проводится до ее устранения. Целью такого уточнения является необходимость подчеркнуть, что в случаях, когда кольпоскопия была неадекватна, например, в результате воспаления, следует провести контрольное исследование после лечения.

Важность этого вопроса и определяет его первую позицию в разделе «общая оценка». Следует отметить, что даже в случаях, когда граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется полностью (например, зона трансформации 3 типа), все равно можно осуществить адекватное кольпоскопическое исследования.

Итак, адекватность кольпоскопического исследование указывает на общее состояние, при котором проводятся исследования, а не на возможность как таковую полной визуализации линии стыка или зоны трансформации.

Зона трансформации шейки матки

Рис. 1. Сб. × 6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка (переходная линия) визуализируется полностью. Зона трансформации тип 1. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием, вокруг наружного зева визуализируется цилиндрический эпителий, зрелый метаплазированный эпителий, открытые железы (крипты). 

Кольпоскопическая картина сответствует: Возрастной норме.

Дальнейшая непосредственная оценка типа зоны трансформации на практике возможна лишь в адекватных условиях (т.е. нет воспаления, некроза, массивного кровотечения и т.п.). Создать условия для выполнения адекватной оценки шейки матки можно в течение различных временных промежутков. Это зависит от причины, которая привела к невозможности визуализации шейки матки. Временной период для создания условий адекватности кольпоскопии колеблется от нескольких десятков минут, например в случае небольшой кровотечения, до нескольких дней/двух недель — в случаях воспаления и некротических изменений.

В ситуациях, требующих отсрочки исследования, необходимо в первую очередь четко проводить дифференциальную диагностику с клиническими (видимыми невооруженным глазом) формами рака шейки матки. Злокачественная опухоль шейки матки для неопытного исследователя может, и часто на практике имитирует и сопровождает воспаление, обильно кровоточит, легко травмируется, что может быть расценено как условия неадекватного кольпоскопического исследования вследствие кровотечения и «воспаления». Поэтому, отечественные стандарты (Приказ МЗ Украины №236 от 02.04.2014 года) рекомендуют в случаях необычного и аномального вида шейки матки — опухоль в виде экзофитных разрастаний и «цветной капусты», кратер, язва, бочкообразная форма шейки матки, хрящеподобная структура, распад, атипичные сосуды, полипы при аномальных слизистых выделениях и контактных кровотечениях — немедленно направлять пациентку на консультацию к врачу-специалисту по патологии шейки матки.

К неадекватной кольпоскопической картине приводят различные клинические причины. Прежде всего, кольпоскопист обращает внимание на возможность визуализации шейки матки. Для практического обеспечения задачи визуализации шейки матки кольпоскопическое исследования проводят в динамике с помощью вспомогательных движений вагинальным зеркалом вверх-вниз, влево-вправо и выведением шейки матки в разные плоскости. В отдельных случаях есть потребность использования вагинальных зеркал Симпса и вспомогательных инструментов — анатомического пинцета или ватной палочки.

Шейка матки может отсутствовать у пациентки вследствие хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии; операции по удалению шейки матки — широкой конизации или трахелектомия, рубцовых изменений. При кольпоскопии шейку матки можно не визуализировать вследствие полной или неполной облитерации влагалища. Такие клинические проявления часто наблюдаются у женщин в менопаузе, после проведения лучевой терапии по поводу рака шейки матки или эндометрия. Клинически создается впечатление отсутствия шейки матки (рис. 2).

Зона трансформации шейки матки

Рис. 2. Зб.×6. Неадекватная кольпоскопическая картина. Шейка матки не визуализируется. Облитерация влагалища. Кровоточивость, атрофия слизистой влагалища, лучевой кольпит.

Кольпоскопическая картина соответствует: Лучевому кольпиту, облитерации верхней трети влагалища.

Кровотечения различной этиологии могут быть причиной неадекватной кольпоскопической картины. Кольпоскопическая картина бывает неадекватной вследствие выраженного воспаления, во время которого происходит отек и гиперемия прилегающей стромы, десквамация эпителия. Некроз, язва, в т.ч. в результате хирургических вмешательств на шейке матки, приводят к появлению неадекватных кольпоскопических картин.

В случае адекватной кольпоскопической картины проводят оценку двух следующих пунктов: визуализация плоскоклеточного-цилиндрического стыка и определения типа зоны трансформации (1, 2, 3 тип). В основном, оценка зоны трансформации и классификации в соответствующие зоны трансформации типа 1, 2 или 3 выполняется после нанесения 5% уксусной кислоты. Определение локализации места стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является необходимым условием для классификации зоны трансформации типа 1, 2 или 3. Два пункта «общей оценки» (граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием и тип зоны трансформации) описывают два различных, но касательных аспекты. Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является «внутренним» пределом зоны трансформации. При проведении пробы с уксусной кислотой место стыка нормального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев выглядит как нежная уксусно-белая линия (рис. 1). В месте стыка базальные клетки многослойного плоского эпителия располагаются близко к поверхности и уязвимы для вируса папилломы человека (рис.3).

Зона трансформации шейки матки

Рис. 3. Схема линии стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия.

  • Многослойный плоский эпителий
  • Цилиндрический эпителий
  • Линия плоскоклеточного-цилиндрического стыка
  • Клетки базального слоя многослойного плоского эпителия

Патологические процессы на шейке матки, как правило, начинаются в этой области, и в таком случае кольпоскопист наблюдает линию стыка аномального эпителия с цилиндрическим. Стык может быть «полностью видимым», «частично видимым» или даже «невидимым». Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия считается полностью видимым, когда его можно проследить на 360°. Частично видимым в том случае, когда сектор или часть стыка размещается в цервикальном канале или поражение перекрывает стык многослойного плоского эпителия с цилиндрическим своим внутренним краем в цервикальном канале. Стык многослойного плоского эпителия считается невидимым, когда он располагается в цервикальном канале и его невозможно проследить.

Если определенна зона трансформации 1 или 2 типа, то граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием будет полностью визуализирована (рис. 4, 5). Зона трансформации классифицируется как тип 1, когда она полностью расположена на эктоцервиксе (без эндоцервикальной части). Зона трансформации 2 и 3 типа всегда имеют эндоцервикальная часть, то есть граница между плоским и цилиндрическим эпителием распространяется на цервикальный канал. Если при эндоцервикальном расположении граница вполне визуализируется — это называется зоной трансформации 2 типа. «Внутренняя» граница зоны трансформации 1 и 2 типов «полностью видима», но разница между 1 и 2 типами зоны трансформации является важной, главным образом при планировании лечения.

Зона трансформации шейки матки    Зона трансформации шейки маткиЗона трансформации шейки матки

Рис. 4. Зона трансформации шейки матки 1 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью на экзоцервиксе. Полностью визуализируется. Любых размеров.

Зона трансформации шейки матки    Зона трансформации шейки матки

Рис. 5. Зона трансформации шейки матки 2 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Не полностью на экзоцервиксе. Имеет эндоцервикальный компонент. Полностью визуализируется. Любых размеров.

Зона трансформации шейки матки    Зона трансформации шейки матки

Рис. 6. Зона трансформации шейки матки 3 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью не визуализируется. Имеет большой эндоцервикальная компонент. Любых размеров.

Зона трансформации классифицируется как 3 тип, если граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется даже при применении дополнительных инструментов (рис. 6). В таком случае кольпоскопическое исследование предоставляет информацию о видимой части зоны трансформации шейки матки и такое исследование следует классифицировать как адекватное (рис. 7).

Зона трансформации шейки матки

Рис. 7. Зб.×6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка не визуализируется. Зона трансформации 3 типа. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием атрофического типа.

Кольпоскопическая картина может соответствовать: Вариант возрастной нормы. Линия стека не визуализируется. Необходимо исследовать образец материала цервикального канала.

Линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев часто не визуализируется в менопаузе и после хирургических вмешательств на шейке матки. 

Место соединения оригинального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев называют оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком. Новая линия плоскоклеточно-цилиндрического стыка размещается ближе к наружному зеву шейки матки и проксимальнее оригинального плоскоклеточно-цилиндрического стыка. В норме, между этими двумя участками происходят процессы метаплазии (рис. 8).

Зона трансформации — это часть шейки матки, ограниченная извне (с периферии) оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком, а изнутри — новой линией плоскоклеточно-цилиндрического стыка. Зона трансформации — кольпоскопическое проявление нормальной метаплазии. Компонентами зоны трансформации являются: метапластический эпителий разной степени зрелости, открытые железы (крипты), закрытые железы (Наботовы кисты), рис.8.

Зона трансформации шейки матки

Рис. 8. Схематическое изображение зоны трансформации шейки матки. 

  • Многослойный плоский эпителий
  • Цилиндрический эпителий
  • Метаплазированный эпителий
  • Открытая железа (крипта)
  • Закрытая железа
  • Линия стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия 
  • Прилегающая строма
  • Сосуды стромы

Внутренней границей зоны трансформации является новообразованная линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, а внешней границей последняя открытая железа. Вся площадь зоны трансформации особенно уязвима для экзогенных факторов. Как правило, предраковые процессы возникают на фоне зоны трансформации, поэтому ее визуализация является важной при кольпоскопическом исследовании.

Как упоминалось выше, одним из направлений создания Номенклатуры кольпоскопической теминологии для шейки матки (IFCPC, 2011) было усовершенствование планирования необходимых лечебных вариантов эксцизий. Приложение к номенклатуре включает описание трех различных видов эксцизий. Типы эксцизий связанные с типами зоны трансформации, дополнительно указывается размер эксцизионного образца.

Выводы:

Понятия «Удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» не используются. Состояние шейки матки в разделе «Оценка» описывается согласно трем пунктам, которые предоставляют исчерпывающую информацию о зоне трансформации шейки матки.

Литература

  1. 2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Bornstein J et al Obstet Gynecol 2012 Jul;120(1):166-72.
  2. Н. Лигирда. Практична кольпоскопія.- Дніпро:Середняк Т.К., 2017.-200 с.
  3. Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology/ Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Jun;40(2):235-50.

Summary. The article discusses the issues of correct interpretation some aspects of the «General Assessment» of the 2011 IFCPC Colposcopic terminology of the cervix. The modern nomenclature is constructed in the form of a table in such a way that it provides a clear step-by-step algorithm for the doctor on the colposcopic evaluation of the cervix. A detailed analysis of such concepts as «adequate / inadequate colposcopy,» squamo-columnar junction visibility», » type of transformation zone. » For a better visual perception, the article is illustrated by colposcopy and color schemes that explain this processes on the cervix.

ligirda.com.ua

Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится возможным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призматический эпителий.

Этиология

Выделяют 5 основных групп этиологических факторов, приводящих к морфо-функциональным изменениям эпителия

·        Генетические

·        Механические травмы и химические воздействия на шейку матки

·        Гормональная недостаточность функции яичников

·        Инфекционные заболевания шейки матки и влагалища, особенно вирусной и хламидийной этиологии

Более подробно можно выделить так:

1. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.

Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ).

Он проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Характерный цитопатический эффект ВПЧ — койлоцитоз — возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску — 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску — 16, 18 и 31 типы вируса.

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном. Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином — интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитологической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).

Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпеса, хламидий и ЦМВ.

2. Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов (предрасполагающим фактором является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс». 3. Гормональные нарушения (повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов). 4. Иммунные нарушения (увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии). 5. Сексуальная активность (раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров). 6. Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения. 7. Использование КОК с повышенным содержанием гестагенов. 8. Курение (риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения). 9. Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.

эктопия или псевдоэрозия шейки матки

Образуется при перемещении цилиндрического эпителия (ЦЭ) из эндоцервикса кнаружи на экзоцервикс.

Эктопия цилиндрического эпителия развивается двумя путями:

1) образованием из резервных клеток на поверхности шейки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (основной путь развития эктопии); 2) замещением эрозии плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии).

Метаплазия — процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необходимым фактором для злокачественной трансформации. К формированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие цилиндрического эпителия плоским.

Эктопия может наблюдаться уже у новорожденных, у девочек и подростков перед первой менструацией, и зачастую долго сохраняется. Это очень распространенное явление, что может рассматриваться как физиологическое состояние. В процессе полового созревания граница между многослойным плоским эпителием (МПЭ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ) сдвигается к наружному зеву. В случае, если этого не происходит, и ЦЭ остается на экзоцервиксе, используют термин «врожденная псевдоэрозия». Клинические проявления, как в том, так и в другом случае, отсутствуют. Врожденная эктопия не нуждается в терапии, требуется лишь наблюдение.

 

В более старшем возрасте, эктопия возникает в результате ответа слизистой на инфицирование и воспаление шейки матки, реже — в связи с химическими, механическими травмами при абортах и ро­дах.

Клиническими проявлениями у данной категории пациенток будут жалобы на зуд, обильные выделения из влагалища, зачастую, нарушения менструального цикла, что обусловлено не наличием самой эктопии, а имеющейся патологией (воспалительные заболевания шейки и влагалища, гормональная дисфункция, наличие инфекций, передающихся половым путем, снижение иммунной активности).

 

Цилиндрический однорядный эпителий эктопии, попадая в условия влагалища, служит недостаточным защитным барьером. Поэтому, участки эктопии чаще подвержены воспалению, чем остальные элементы эктоцервикса. С другой стороны, при эктопии нарушается чрезвычайно важный защитный механизм самоочище­ния   влагалища   из-за   снижения   кислотности содержимого. Обильный   слизистый   секрет,   обладающий   щелочной   реакцией, продуцируемый железистым эпителием эктопии, снижает кислотность влагалища. Создаются благоприятные условия для развития патогенной микробной   флоры. Поэтому,  в участках эктопии нередко обнаруживается воспаление, степень которого может быть различной: от легкой до более тяжелой.

истинная эрозия возникает в результате воспаления,покровный цилиндриче­ский эпителий разрушается, обнажается строма и

Термин «эрозия» происходит от латинского слова erosio – разъедание и в медицинском понимании этого слова означает поверхностное повреждение эпителия кожи или слизистых оболочек. Истинная эрозия – это участок на поверхности шейки матки, лишенный эпителия. Истинная эрозия встречается не часто, что связано с быстрой ре­генерацией эпителия. Истинная эрозия самостоятельно эпителизируется через 3—5 дней. Если восстановление нормального МПЭ в указанные сроки не про­изошло, требуется более детальное обследование: цитологическое исследование, исключение сифилиса и других ИППП. В постменопаузе при опущениях шейки матки и после лучевой терапии нередко образуются эрозии.

 По этиологическому принципу выделяют следующие виды истинной эрозии:

1. Воспалительная (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте. 2. Травматическая (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте. 3. Постожоговая (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте. 4. Трофическая (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте. 5. Раковая (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте. 6. Сифилитическая — чаще в репродуктивном возрасте.

При осмотре в зеркалах невооруженным глазом эрозия имеет ярко-красную окраску, легко кровоточит.

Эпидермизирующая (заживающая) эрозия характеризуется появле­нием в зоне цилиндрического эпителия островков многослойного плоского эпителия. В процессе регенерации цилиндрический эпите­лий, проникая в глубь шейки матки, образует ходы, называемые же­лезами. Эти железы продуцируют слизь. При эпидермизации много­слойный плоский эпителий перекрывает устья выводных протоков желез, образуя ретенционные наботовы кисты (ovulaNabothi). Учас­ток слизистой оболочки вокруг наружного зева, покрытый много­слойным плоским эпителием с ретенционными кистами и выводны­ми протоками функционирующих желез, называют зоной трансфор­мации.

Клинические проявления при истиной эрозии обычно отсут­ствуют. Однако, возможно появление контактных кровянистых выделений, что требует быстрой и тщательной диагностики состояния шейки матки, для исключения злокачественных изменений.

 

В результате невосстановленного разрыва шейки матки после родов или аборта, происходит выворот слизистой оболочки цервикального канала. Исходя из этого, сочетание эктопии с разрывами шейки матки объединяет понятие эктропион.

Виды псевдоэрозий:

1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки. При замещении плоского эпителия цилиндрическим на-блюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Лейкоплакия занимает особое место в структуре заболеваний шейки матки, поскольку до настоящего времени все еще остается спорным вопрос о патогенезе, доброкачественности и злокачественности ее течения. 

                

Термин «лейкоплакия» (в переводе с греческого означает «белая бляшка») был впервые предложен Швиммером и до настоящего времени остается общепринятым. Лейкоплакия возникает в результате изменения МПЭ с потерей функции гликогенобразования и гиперкератозом (ороговением). Макроскопически при визуальном осмотре лейкоплакия определяется в виде белесоватой бляшки (или белых пленок) с четкими контурами. Нередко размеры лейкоплакии таковы, что при рутинном осмотре шейки матки в зеркалах слизистая оболочка представляется неизменной. В подобной ситуации, лейкоплакию можно обнаружить только с помощью кольпоскопа (прибора, исследующиего шейку матки, влагалище, вульву при оптимальном освещении и некотором увеличении). Кольпоскопия позволяет уточнить размеры бляшек. Выделяют два кольпоскопических варианта: простая лейкоплакия(синонимы: «неж­ная», «не подозрительная на рак») и грубая лейкоплакия(«чешуйча­тая», «подозрительная на рак»). Лейкоплакия без атипизма клеток является доброкачественным поражением шейки матки и относится к фоновым заболеваниям, а при наличии атипизма к предраку и классифицируется так же, как дисплазия шейки матки в зависимости от степени выраженности атипизма.

Эритроплакия— участок экзоцервикса с истончением поверхно­стного слоя и возможной гиперплазией нижних слоев многослойно­го плоского эпителия.

 

Полипы шейки матки образуются при разрастании эндоцервикса, они представляют собой выросты стромы, покрытые ЦЭ. При не­значительных размерах полип выпячивает только в просвет цервикального канала, однако нередко наблюдаются полипы, выходящие за пределы наружного зева. Полип шейки матки часто не имеет кли­нических проявлений. В то же время нередко при наличии полипа могут наблюдаться контактные кровянистые выделения. Так как по­лип, выступающий за область наружного зева, хорошо виден при обычном осмотре в зеркалах, основной задачей в этом случае является гистологическая оценка эпителия, выстилающего поверхность полипа.

Возмож­ны три варианты:

-полип покрыт многослойным плоским эпителием (эпителиальный полип),

-цилиндрическим эпителием (железистый полип)

-определяется МПЭ с зонами трансформации (смешан­ный или эпидермизирующийся полип).

В зависимости от соотноше­ния в полипе железистой и фиброзной ткани делятся

желе­зистые

— железисто-фиброзные

— фиброзные.

Возникновение полипа возможно в любом возрасте, однако, в большинстве случаев данная патология встречается в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузы.

 Доброкачественная зона трансформаци (зона доброкачественной метаплазии) — превращение призматического эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации. При расширенной кольпоцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом ( клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуциру-ющую функцию).

При смазывании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации — это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами.

Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформаци. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться.

Папиллома — очаговое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговевания.

При осмотре с помощью зеркал на влагалищной части ее определяется папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома может быть розового или белесоватого цвета, четко отграничена от окружающей ткани.

При кольпоскопической картине на ее поверхности определяется большое количество древовидно ветвящихся сосудов. При нанесении на папиллому 3 % раствора уксусной кислоты сосуды спазмируются и сосочки бледнеют. Раствором Люголя не окрашивается.

Эндометриоз шейки матки – наличие эндометриоидных гетеротопий на экзоцервиксе, не так давно считался относительно редким заболеванием. Эндометриоз шейки матки по механизму возникновения представляет собой результат трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Как известно, значительная раневая поверхность в области шейки матки чаще всего может возникать в результате диатермо-хирургических вмешательств. Этот вид лечения принято проводить обычно в первой половине менструального цикла, в то время как полная эпителизация ран завершается к концу 5—6-й недели. По­этому к моменту очередной, следующей за коагуляцией, менструа­ции в шейке матки остается неэпителизированная рана. Именно на эту раневую поверхность легко имплантируется эндометрий, со­держащийся в менструальном отделяемом. Происходит приживление, очевидно, небольшой частички эндометриальной стромы и железистого эпителия. Затем плоский многослойный эпителий, эпителизируя рану, перекрывает имплантат. В дальнейшем эндометрий, располагающийся под плоским эпи­телием шейки матки, начинает реагировать на гормональные стимулы и, таким же образом, как и эндометрий, находящийся в полости матки, циклически изменяется. Периодически, обычно синхронно менструациям, в окружности эндометриального транс­плантата происходит кровоизлияние. При значительных кровоизлияниях и поверхностном рас­положении эндометрия целость плоского многослойного эпителия над ним нарушается и наступает небольшое кровотечение во вла­галище. Такое кровотечение возникает спонтанно (за несколько дней до ожидаемых менструаций), либо бывает связано с влагалищ­ными процедурами, половым сношением и т. д., т. е. имеет контакт­ный характер. Осмотр шейки матки с помощью зеркал при эндометриозе шейки матки в период перед менструациями позволяет обнаружить либо описанные подэпитёлиальные кровоизлияния, либо пузырьки темно-вишневого цвета около 2—5 мм в диаметре, слегка возвы­шающиеся над поверхностью окружающего их плоского эпителия.

 

Цервицит— воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки (раздел 2.3.4), который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к метаплазии.

Гиперплазия слизистой оболочки канала шейки матки

К этиологическим факторам гиперплазии относятся изменения гормонального гомеостаза, использование гормональных противозачаточных средств, применение прогестинов с лечебной целью.

Различают гиперплазии

— железистую

— железисто-кистозную,

— микрожелезистую,

— атипическую

аденоматозную

Указанные виды гиперплазии имеют очаговый или диффузный характер.

Для атипической гиперплазии характерно наличие гиперхромных и полиморфных ядер железистого эпителия, обнаруживаемого на отдельных участках. Инфильтративный рост железистого эпителия отсутствует, митотическая активность низкая, что указывает на доброкачественный характер патологического процесса.

Для аденоматозной гиперплазии характерны микрополиповидные разрастания, железы которых бывают мелкие и располагаются близко друг к другу, железистый эпителий, как правило, однорядный, уплощенный, без признаков пролиферации.

Гиперпластические процессы эндоцервикса характерных клинических проявлений не имеют, наблюдается наличие повышенной секреции и выделений слизистого характера.Гиперплазию эндоцервикса можно определить при цервикоскопии и гистероскопии. Однако точная диагностика доступна лишь при гистологическом исследовании.

Дисплазия шейки матки.

Среди патологических процессов, возникающих в области шейки матки, видное место занимают дисплазии. «Дисплазия» — морфологический термин, под которым подразумеваются изменения эпителия шейки матки и влагалища различного генеза и биологической потенции .Этот термин внесен в Международную классификацию по цитологии половых органов женщины, в Международную гистологическую классификации опухолей женских половых органов и в Международную классификацию болезней (1980). Вместо термина «дисплазия» некоторые авторы используют выражение «базально-клеточная гиперактивность» и «цервикальная внутриэпителиальная неоплазия», но они не приняты в международных классификациях.

Основу дисплазии составляют процессы пролиферации и структурной перестройки базальных и парабазальных клеток плоского многослойного эпителия. Дисплазия развивается на фоне незрелой метаплазии многослойного плоского эпителия.

В зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии и локализации процесса в разных (верхних, нижних) слоях эпителия различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию. В практической работе используют понятия и термины «легкая» (нерезкая) и «тяжелая» (выраженная) формы дисплазии.

При легкой дисплазии нарушения дифференцировки эпителиальных клеток мало выражены, пролиферация базального слоя умеренная, базалыше клетки продолжают сохранять свою обычную структуру, полярность расположения клеток сохранена. При тяжелой дисплазии полярность расположения клеток нарушается, ядра увеличиваются и варьируют по форме и величине, в них происходит накопление хроматина. Такие изменения происходят в толще эпителия. Атипичные клетки появляются на разных уровнях эпителиального пласта. Тяжелую дисплазию относят к предраковым процессам. Отмечают зависимость локализации процесса от возраста больных: у молодых она развивается преимущественно на влагалищной части шейки матки, у пожилых наблюдается тенденция к перемещению на эндоцервикс.

При дисплазии могут возникнуть изменения в строме шейки матки наблюдается умеренные скопления лейкоцитов и плазматических клеток, участвующих в защитных реакциях (выработка антител). Нередко возникают скопления тучных клеток, влияющих на проницаемость и тонус сосудов, свертываемость крови. Происходят изменения в системе аргирофильных и эластических волокон стромы шейки матки.

Дисплазия шейки матки не имеет типичных клинических признаков, нередко протекает без выраженных симптомов. Обычно она возникает на фоне уже существующих патологических процессов, и клинические проявления ее обусловлены симптомами, характерными для заболеваний, которым сопутствует дисплазия.

Дисплазия может возникнуть на фоне псевдоэрозии, эрози-рованного эктропиона, лейкоплакии, кондилом. Нередко при указанных процессах, включая дисплазню, наблюдаются проявления хронического цервицита и как следствие его — гипертрофия шейки матки. У некоторых больных дисплазия существует на малоизмененной шейке матки и выявляется только при кольпоскопии. Дисплазии могут существовать длительное время, возможен их самопроизвольный регресс, особенно после соответствующей терапии воспалительного процесса (кольпит, цервицит, в частности, хламидийной этиологии). Однако чаще процесс стабилизируется на более или менее длительный срок или приобретает прогрессирующий характер. При тяжелой дисплазии существует риск возникновения внутриэпителиальной карциномы. Эктропион (выворот) слизистой оболочки канала шейки матки

Выворот слизистой оболочки канала шейки матки обычно ограничивается нижним ее отделом, но может быть и более выраженным. Причиной эктропиона являются чаще всего родовые травмы — разрывы шейки матки, особенно двусторонние, образующиеся при самопроизвольных родах (крупный плод, разгибательные предлежания плода, ригидность тканей шейки матки и др.), чаще после родоразрешающих операций (экстракция плода, наложение полостных щипцов). Нередко эктропион возникает после неправильного наложения швов на поврежденные ткани шейки матки. Причиной разрывов шейки матки и последующего образования эктропиона может быть насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте, особенно на поздних сроках беременности.

Травмы шейки матки сопровождаются нарушением целости всех ее тканей, включая циркулярные мышцы. При этом неповрежденные продольные мышцы, располагающиеся в области передней и задней губы шейки матки, сокращаются без противодействия циркулярных мышц. В результате образуется зияние наружного зева, переходящее в выворот канала шейки матки (чаще нижнего отдела).

Разрыв тканей шейки и последующее развитие рубцов ведут к повреждению сосудов и нервных окончаний, что ухудшает трофику тканевых структур, особенно в области бывших травм. При эктропионе слизистая оболочка цервикального канала находится в нефизиологических условиях. В норме секрет желез цервикального канала имеет щелочную реакцию, при эктропионе на слизистую оболочку действует кислая среда содержимого влагалища. Это приводит к нарушению физиологической секреции желез шейки матки, имеющей важное значение для осуществления репродуктивной функции и предупреждения восходящей инфекции. Изменение барьерных функций шейки матки способствует заселению вывернутой слизистой оболочки микроорганизмами, содержащимися во влагалище, и развитию воспалительного процесса. Эктропиону почти всегда сопутствуют эндоцервицит и последующий цервицит. На видимой части слизистой оболочки видны утолщенные складки, слизистая становится гиперемированной, отечной, иногда на ее поверхности появляются дефекты покровного эпителия. Нередко наблюдаются выраженные очаги гипертрофии слизистой оболочки, на ней появляются белесоватые участки. При длительном существовании эктропиона может наступить атрофия покровного эпителия.

Нарушение трофики и хронический воспалительный процесс способствуют возникновению других патологических процессов на шейке матки (псевдоэрозия, лейкоплакия, дисплазии и др.).

Родовые травмы шейки матки и эктропион являются основной причиной возникновения предраковых заболеваний и рака шейки матки.

Наиболее частым заболеванием, сопровождающим эктропион, является пседоэрозия, располагающаяся на периферии вывернутой слизистой оболочки или на ее поверхности (так называемый эрозированный эктропион). Течение псевдоэрозии длительное, ей свойственны все особенности, характерные для псевдоэрозии влагалищной части шейки матки.

Диагностика

Распознавание эктропиона вполне возможно при осмотре шейки матки, при котором выявляются рубцы (рубец) на месте бывших травм, деформация шейки (разной степени), шероховатая или сглаженная поверхность вывернутой слизистой оболочки, нередко складки слизистой оболочки канала шейки матки.

Вывернутая слизистая имеет красный цвет, особенно выделяющийся на фоне бледно-розовой окраски оболочки, покрывающей эктоцервикс. Поверхность эктропиона частично покрыта слизистыми выделениями, вытекающими из неповрежденного отдела цервикального канала, нередко слизь бывает мутноватой (примесь лейкоцитов).

В отличие от псевдоэрозий шейки матки эктропион перестает быть видным после сближения («складывания») передней и задней губ шейки матки. При эрозированном эктропионе псевдоэрозия обычно располагается по периферии вывернутой слизистой оболочки, она имеет разную величину и особенности структуры, присущие псевдоэрозии влагалищной части шейки матки.

В целях распознавания процессов, происходящих в области эктропиона и окружающих тканях, в обязательном порядке проводят кольпоскопию. Рекомендуется использовать расширенную кольпоскопию, при которой обнаруживаются патологические процессы (псевдоэрозия, лейкоплакии и др.), являющиеся показанием к биопсии.

Лечение

Необходима коррекция строения шейки матки. Устранение эктропиона важно для восстановления ее физиологических функций (барьерная, участие в репродуктивной функции), а также для предупреждения предраковых заболеваний и рака шейки матки. Эктропион и нерезко выраженную деформацию шейки можно устранить путем диатермопунктур, производимых вокруг эктропиона. В результате развития соединительной ткани в пределах диатермопунктур происходит сужение области наружного зева и последующее формирование его. Диатермопунктуры обычно производятся после диатермокоагуляции эрозированного эктропиона.

При значительных рубцах и выраженной деформации шейки матки предпринимают реконструктивно-пластические операции после излечения всех патологических процессов (эндоцервицит, псевдоэрозия и др.).

Наличие дисплазии и других предраковых процессов на фоне эктропиона является показанием к конизации шейки и более радикальным вмешательствам.

studfiles.net

Зона трансформации шейки матки

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector