гиперплазия эндометрия фотоГиперплазия эндометрия – это доброкачественные изменения в матке в виде избыточного разрастания и утолщения внутреннего слоя (эндометрия) за счет усиленного размножения клеток стромы и/или железистого компонента. Гиперплазия эндометрия встречается у 5% женщин с гинекологической патологией. Гиперплазия эндометрия в разных возрастных группах встречается неравномерно. У женщин пременопаузального возраста вероятность ее появления значительно выше и варьирует от 2 до 10%.

Возросшее количество гиперплазий за последние годы связано с изменением ритма жизни и увеличением ее продолжительности, с ростом количества нейроэндокринных и гормональных нарушений, снижением иммунитета и возросшим ростом соматической патологии.

В эндометрии присутствуют два слоя – внутренний (базальный), и наружный (функциональный). Базальный слой плотный и эластичный, отличается количественным и качественным постоянством клеточного состава, он образован соединительнотканными элементами и коллагеновыми волокнами. Базальный слой имеет очень слабую и непостоянную реакцию на воздействие половых гормонов. Он служит «резервом» для восстановления функционального слоя после менструального кровотечения.


Внутренний (функциональный) слой эндометрия чувствителен к воздействию половых гормонов, он претерпевает циклические изменения толщины и структуры. В толще функционального слоя находится много полнокровных сосудов и желез. Во время первой половины менструального цикла функциональный слой активно увеличивается в объеме и готовится к потенциальной беременности. Вторая фаза менструального цикла предназначена для того, чтобы все предыдущие изменения были ликвидированы. Кульминацией этих процессов является полное отторжение функционального слоя, то есть менструация. Затем клетки базального слоя помогают восстановить структурные нарушения.

Гиперплазия эндометрия самостоятельным заболеванием не является. Ведущая роль в формировании гиперпластических процессов принадлежит ненормальной гормональной регуляции. Все процессы, протекающие в матке, находятся под контролем женских половых гормонов и зависят от их правильного соотношения. Если это соотношение нарушается, процессы созревания и отторжения в эндометрии происходят в измененном ритме, искажается менструальный цикл.

Гиперплазия эндометрия отличается многообразием форм и клинических проявлений. Несмотря на доброкачественность процесса, при гиперплазии эндометрия имеется вероятность появления атипических изменений.


Словосочетание «гиперплазия эндометрия матки» является некорректным. Внутренний слой матки называется эндометрий. Ни в каком ином смысле он не употребляется, следовательно, процесс гиперплазии эндометрия может быть только в матке и не может формулироваться как гиперплазия эндометрия матки.

Причины гиперплазии эндометрия

Гиперплазия эндометрия формируется при наличии определенных условий и провоцирующих факторов.

Пусковым механизмом в развитии гиперпластических изменений является гормональная дисфункция. Избыток эстрогенов стимулирует процесс патологического разрастания (пролиферации) внутреннего слоя эндометрия и приводит к циклическим нарушениям.

Таким образом, можно сказать, что любой процесс в организме, приводящий к гормональным нарушениям, может провоцировать появление гиперплазии эндометрия. Развитию гиперэстрогении способствуют:

— патологические состояния в органах центральной нервной системы, регулирующих гормональную функцию (система гипофиз – гипоталамус);

— синдром поликистозных яичников;

— гормонопродуцирующие опухоли яичников;

— заболевания коры надпочечников, поджелудочной и щитовидной желез;

— нарушения жирового обмена (риск гиперплазии при выраженном ожирением возрастает в 10 раз);


— нарушения работы иммунной системы;

— гипертоническая болезнь;

— длительный прием гормональных препаратов;

— травмирующие внутриматочные манипуляции: аборты, диагностические выскабливания.

Гиперплазия эндометрия развивается при бесплодии. Так как нарушения гормональной функции яичников приводят к ановуляции, дефицит прогестерона и нарастание количества эстрогенов провоцируют гиперпаластический процесс в эндометрии.

Печень отвечает за утилизацию эстрогенов в организме, нарушения в ее работе приводят к гиперэстрогении. Заболевания печени и желчевыводящих путей диагностируют у трети больных с гиперплазией эндоментрия.

Существует относительная связь между наличием заболеваний, связанных с гиперэстрогенией у матери (фибромиома матки, аденомиоз, полипы эндометрия) и появлением гиперплазии эндометрия у дочери. Это позволяет говорить о генетической предрасположенности к гиперпластическим процессам.

Все перечисленные причины гиперплазии эндометрия не являются абсолютными, так как их наличие или сочетание не всегда приводит к гормональной дисфункции. Так, например, сочетание сахарного диабета с выраженным ожирением и гипертонической болезнью более благоприятно для развития гиперплазии эндометрия, чем все эти состояния поодиночке.

Гиперплазия эндометрия является результатом сложного многоэтапного процесса взаимодействия общих и местных изменений.

Симптомы и признаки гиперплазии эндометрия


Структурные изменения в эндометрии при гиперплазии происходят не всегда одинаково. Гиперпластические процессы могут быть реализованы за счет разрастания различных элементов эндометрия, поэтому все гиперпластические процессы разделяют на четыре вида:

1. Железистая гиперплазия эндометрия. Рост эндометрия происходит в основном за счет увеличения железистого компонента. Железы приобретают извилистый вид и равномерно увеличиваются.

2. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. В некоторых источниках классифицируется как простая гиперплазия эндометрия и, по сути, равнозначна железистому типу гиперплазии, отличаясь от нее только тем, что расширение просвета желез эндометрия происходит с образованием кист.

3. Атипическая гиперплазия эндометрия иногда представляет собой угрозу жизни и здоровью, так как относится к предраковым заболеваниям. Имеет синоним «аденоматоз». Отличается появлением атипических клеток в эндометрии. Выделяют очаговую (аденоматозный полип) или диффузную формы. Считается, что онкологическому процессу предшествует длительно существующая простая гиперплазия эндометрия. Опасные клеточные изменения могут появиться на ограниченном участке слизистой, например, в полипах, или распространяться по всему эндометрию. Атипическая гиперплазия эндометрия трансформируется в рак у 10% больных.

4. Очаговая гиперплазия эндометрия (другое название — полип эндометрия). Разрастание клеток эндометрия происходит в отдельных участках (очагах), которые наиболее чувствительны к гормональным переменам. Эндометрий растет на таких участках интенсивно, но не может выйти за границы очага, поэтому растет в высоту. Вначале в эндометрии образуется небольшое возвышение, а затем формируется полип эндометрия. Полипы склонны к рецидивированию и озлокачествлению.


Клиническая картина гиперплазии эндометрия является следствием гормональных нарушений, а именно гиперэстрогении. Степень выраженности симптомов у больных неодинаковая, у некоторых из них процесс может протекать бессимптомно.

Характерным симптомом для больных с гиперплазией эндометрия являются ановуляторные маточные кровотечения. Они начинаются после задержки очередной менструации, обычно бывают обильными и продолжительными, в некоторых случаях – со сгустками крови. Межменструальные маточные кровотечения встречаются реже, имеют умеренный характер. В постменопаузе чаще отмечаются мажущие кровянистые выделения.

Боль не является типичным симптомом гиперплазии эндометрия. Иногда у больных могут появиться умеренно выраженные боли внизу живота, в том числе во время менструации. При полипах эндометрия больные могут предъявлять жалобы на схваткообразные боли, связанные с увеличением размера полипа или некротическими изменениями внутри него.

Бесплодие является самым частым спутником гиперплазии эндометрия, и иногда оно может быть его единственным симптомом. Однако непосредственной причиной гиперплазии эндометрия бесплодие не является. Можно сказать, что это два сопутствующих симптома, сопровождающих одну причину – ановуляторный менструальный цикл.

При обильных маточных кровотечениях у больных может развиться анемия. Появляется бледность кожных покровов, общая слабость, головокружение.

Гиперплазия эндометрия при беременности


Самым частым спутником гиперплазии эндометрия является бесплодие. Во время обследования пациенток с первичным бесплодием гиперплазия эндометрия диагностируется у каждой пятой из них. Беременность на фоне диффузной гиперплазии эндометрия гормональной природы невозможна.

Чтобы беременность состоялась, необходимы два обязательных условия:

— Наличие овуляции, означающей готовность к оплодотворению;

— «Подготовленный» для развития оплодотворенной яйцеклетки эндометрий. В первую фазу цикла под контролем эстрогенов происходит разрастание функционального слоя эндометрия, но, в отличие от гиперплазии, эти изменения являются физиологическими. Именно их пациентки иногда ошибочно называют гиперплазией эндометрия.

Беременность наступит только при наличии двухфазного цикла с физиологической сменой доминирующих гормонов. Гиперплазия эндометрия в подавляющем числе случаев развивается при выраженной гиперэстрогении и дефицита гестагенов, овуляция отсутствует, а в эндометрии происходят патологические изменения, исключающие развитие беременности.

Редким исключением является ситуация, когда гиперплазия эндометрия имеет негормональные причины и возникает на фоне двухфазного овуляторного цикла. Это касается случаев очаговой гиперплазии, когда на неизмененном функциональном слое возникает очаг патологического разрастания ткани эндометрия – полип. Дальнейший сценарий событий имеет два направления:


1. Оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку и имплантируется (приживается) в ее здоровой части. Если полип не отличается большими размерами и не мешает развитию беременности, за ним устанавливается наблюдение, а после родов его нужно удалить. Не исключена ситуация, когда полип угрожает нормальному течению развивающейся беременности, тогда может быть принято решение о его удалении. Подобные ситуации случаются крайне редко. Удалить полип эндометрия можно только на ранних сроках беременности.

2. Если полип расположен на пути оплодотворенной яйцеклетки в матку, беременность не наступит. Аналогичный финал случится в том случае, если плодное яйцо попробует «расположиться» в зоне полипа – имплантация не произойдет, и беременность не наступит.

Крупные полипы эндометрия могут служить причиной преждевременных родов и маточных кровотечений у беременных.

Чтобы избежать нежелательных ситуаций, необходимо проходить гинекологическое обследование перед наступлением желанной беременности.

Диагноз гиперплазия эндометрия не означает приговор репродуктивной функции, при своевременной адекватной терапии и устранении причин, гиперплазия эндометрия регрессирует.

Очаговая гиперплазия эндометрия


Очаговая гиперплазия эндометрия представлена полиповидными выростами внутри матки. Полипы матки образуются за счет разрастания участков базального слоя эндометрия. Полип состоит из эпителиальных клеток, имеет ножку и тело. В зависимости от клеточного состава полипы эндометрия разделяются на:

— железистые полипы, в которых количество желез превышает количество других клеток;

— железисто-фиброзные полипы, образованные соединительной тканью, желез в их составе значительно меньше;

— фиброзные полипы, состоящие исключительно из соединительной ткани.

Дополнительно выделяют атипичную очаговую гиперплазию, представляющую собой аденоматозный полип — железистый полип с признаками атипии (предрака).

Наибольшее количество случаев выявления полипов эндометрия приходится на 35-50 лет. В репродуктивном возрасте чаще появляются железистые полипы, а у пожилых пациенток – аденоматозные и фиброзные. Очаговая гиперплазия железисто-фиброзного строения может диагностироваться в любом возрасте.

В развитии полипов матки ведущая роль отводится тем же нарушениям, что и при диффузной гиперплазии эндометрия: гормональные расстройства и гиперэстрогения, как следствие – ановуляторный однофазный цикл.

Гораздо меньшее количество случаев очаговой гиперплазии развивается на фоне сохраненного двухфазного цикла.

К патологическому процессу в эндометрии в подобных случаях приводят:


— травматизация полости матки во время абортов, диагностических выскабливаний, длительного присутствия внутриматочной спирали;

— выкидыши, прерывания беременности на поздних сроках, патологические роды;

— эндокринные нарушения;

— экстрагенитальная патология;

— иммунные нарушения.

Полипы могут образоваться на фоне неизмененного эндометрия или на фоне диффузного гиперпластического процесса. Женщины, имеющие обменно–эндокринные заболевания, гипертонию, ожирение являются группой риска по развитию полипов эндометрия. Полипы у этих пациенток чаще подвергаются малигнизации (приобретают признаки злокачественного процесса).

Самыми частыми жалобами больных при полипах эндометрия являются нарушение менструального цикла, бели (при больших размерах полипа), боли внизу живота и бесплодие.

Если полип развивается на фоне неизмененного функционального слоя эндометрия, у молодых женщин отмечаются скудные сукровичные выделения, не связанные с менструацией, кровопотеря во время менструации увеличивается. В пременопаузальном возрасте (от 45 лет) полипы эндометрия проявляются межменструальными кровотечениями. В постменопаузе могут появиться однократные кровянистые выделения умеренного или скудного характера.

Если полипы достигают в длину 2 см, матка реагирует на них сокращениями (подобно реакции на инородное тело), в этом случае больные отмечают схваткообразные боли преимущественно внизу живота. Аналогичные боли появляются в случае развития некротических процессов в полипе.

Существенное влияние на течение заболевания оказывают фоновые процессы в матке (миомы матки, аденомиоз, воспалительные заболевания), состояние гормональной функции и возраст больной.

Симптомы полипа эндометрия похожи на таковые при миоме матки и эндометриозе. Для установления достоверного диагноза необходимы дополнительные методы диагностики.

Диагностика гиперплазии эндометрия


Диагноз гиперплазия эндометрия является результатом последовательного проведения клинических, инструментальных, лабораторных и функциональных методов обследования.

После изучения жалоб больной и гинекологического осмотра доктор может лишь заподозрить наличие гиперплазии эндометрия. Лабораторная диагностика помогает понять характер гормональных нарушений, выявить наличие воспалительных заболеваний. Количественные данные о содержании половых стероидов помогают определить наличие или отсутствие овуляции, идентифицировать гормональную причину бесплодия.

Ультразвуковое сканирование с использованием трансвагинального датчика проводится в первую неделю после менструации и позволяет:

— Оценить размеры и конфигурацию матки. При гиперплазии эндометрия в матке визуализируется расширенная и/или деформированная полость;

— Оценить толщину эндометрия. При гиперплазии, как правило, она превышает 15мм, в постменопаузе ее величина превосходит 5 мм;

— Выявить структурные изменения в эндометрии, присущие гиперплазии: овальные образования повышенной плотности или равномерные утолщения эндометрия;

— Обнаружить полипы эндометрия;

— В процессе ультразвукового сканирования могут быть обнаружены сопутствующие патологические состояния – миома матки, аденомиоз и так далее.

Из арсенала инструментальных методов обследования наиболее информативными считаются:

— Гистероскопия. При визуальном исследовании можно увидеть всю полость матки и обнаружить изменения в строении желез, утолщения слизистой или полипы. При гистероскопии можно найти миому матки или аденомиз, признаки воспаления слизистой матки в виде гиперемии и отека. Ценность этого метода заключается в том, что он позволяет провести гистологическое исследование с «подозрительных» участков эндометрия. С этой целью во время процедуры берется кусочек видоизмененной ткани эндометрия.

— Диагностическое выскабливание полости матки. Проводится накануне очередной менструации или в первый день менструального кровотечения. Процедура производится под контролем гистероскопии, так как необходимо ликвидировать всю слизистую из полости матки, включая самые труднодоступные места. Полученный материал отправляют на гистологическое исследование. Отличительной особенностью этого метода является лечебный эффект проводимой процедуры, так как удаляется не только отдельный патологический участок. Механическое удаление всего слизистого слоя устраняет весь патологический процесс, по сути это хирургическое лечение гиперпластического процесса. Этот метод является наиболее диагностически достоверным, поскольку позволяет поставить точный диагноз. Информативность данного метода превышает 90%.

— Гистологическое исследование является «золотым стандартом» лабораторной диагностики гиперплазий эндометрия и позволяет оценить характер патологических изменений (определить тип гиперплазии) в эндометрии, включая атипические.

С целью диагностики полипов эндометрия чаще всего используют ультразвуковое исследование полости матки и гистероскопию. Во время ультразвукового исследования выявляются образования в полости матки с четкими границами и однородной структурой. Можно оценить толщину эндометрия и его структурные изменения и провести дифференциальную диагностику с миомой матки. Гистероскопия позволяет визуально оценить состояние внутреннего слоя матки, забрать материал для гистологического исследования. Если ситуация позволяет, во время гистероскопии проводится удаление полипа эндометрия и его последующее гистологическое исследование. Как и в случае диффузной гиперплазии эндометрия, гистероскопия с последующим удалением полипа является лечебно-диагностической процедурой.

Если у пациентов имеются негинекологические заболевания, в отдельных случаях проводится консультация с другими специалистами.

Лечение гиперплазии эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия, по причине вероятности их трансформации в онкологический процесс, необходимо ликвидировать вне зависимости от того, в каком возрасте находятся пациентки. В случае бесплодия (первичного или вторичного), терапия гиперплазии эндометрия является непреложным условием для восстановления репродуктивной функции пациентки.

Чтобы правильно определить тактику лечения, предварительно проводится обширная диагностика, которая предоставляет максимально подробную информацию о характере и степени изменений в матке. Учитывается возраст больной, наличие гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Терапевтические методы лечения гиперплазии эндометрия подразделяются на две большие группы – хирургические (ликвидация патологического процесса или целого органа инструментальным путем) и консервативные (гормонотерапия).

Гистероскопия и диагностическое выскабливание являются эффективными «малыми» хирургическими лечебно-диагностическими методами лечения гиперплазии. Они применяются у женщин в репродуктивном возрасте и у пациенток в пременопаузальном периоде, в экстренных ситуациях при больших кровопотерях или при наличии полипов эндометрия. Процедура проводится в стационаре с обязательным адекватным обезболиванием. Несмотря на эффективность таких видов терапии, они устраняют только сам патологический процесс, а не его причину. Если причины гиперплазии не ликвидированы, через какое-то время патологические изменения в эндометрии появятся вновь. Чтобы исключить рецидивы заболевания, проводится медикаментозная терапия гормональными средствами.

Консервативное лечение при гиперплазии эндометрия складывается из остановки кровотечения, восстановления нормальной менструальной функции (овуляторных циклов) у молодых женщин или ее подавления для установления стойкой постменопаузы у пожилых пациенток.

Гормональные средства назначаются по строгим показаниям с учетом всех имеющихся данных о больной и ее заболевании. Целью терапии являются:

— Торможение и подавление пролиферации (разрастания) эндометрия. Для этого назначаются препараты, провоцирующие «искусственные» аторофические изменения в эндометрии, имеющие обратимый характер.

— Воздействие на органы центральной нервной системы, отвечающие за гормональную функцию (система гипофиз – гипоталамус).

Выбор гормонального препарата и схемы его приема осуществляет только лечащий врач. В арсенале современной медицины имеется очень широкий спектр гормональных препаратов, позволяющий успешно лечить гормональные нарушения. Несмотря на хорошие результаты гормонального лечения, гиперплазия эндометрия может рецидивировать (частота рецидивов находится в широком диапазоне, 3-50%).

Негормональные средства применяются в целях остановки кровотечения, устранения анемии и повышения защитных сил организма. Используются обезболивающие средства, кровоостанавливающие препараты, утеротоники (средства, сокращающие матку), витамины и иммуностимуляторы.

Народная медицина не имеет возможности эффективно вылечить гиперплазию эндометрия, но она имеет вспомогательное значение в лечении кровотечений, устранения анемии и воспаления, а также в качестве общеукрепляющей терапии.

Перед любым оперативным вмешательством проводится курс противовоспалительной терапии.

Рецидивы железисто-кистозной гиперплазии на фоне эндокринных нарушений, неэффективность гормонального лечения, индивидуальная непереносимость гормональных средств, противопоказания к назначению гормонов являются показаниями к оперативному лечению. При предраке эндометрия (аденоматоз, аденоматозные полипы) применяется только хирургическое лечение.

К радикальным методам хирургического лечения гиперплазии относится гистерэктомия – удаление матки, чаще производится лапароскопическим путем.

Лечение полипов матки сводится к их удалению, после которого производится выскабливание полости матки. Затем, после анализа данных гистологического обследования, у пациенток репродуктивного периода решается вопрос о назначении гормональных препаратов. При фиброзных полипах гормонотерапия не показана. Если у пациентки в постменопаузе диагностируется аденоматозный полип, производится удаление матки с придатками.

При правильном выборе лечения и надлежащем наблюдении у всех больных можно предотвратить появление рака эндометрия.

Гиперплазия эндометрия это рак?

Гиперплазия эндометрия раком не является, но отдельные ее виды классифицируют как предраковую патологию. Это означает, что на фоне гиперплазии может развиться онкологическое заболевание. Во время пролиферации эндометрия иногда могут появиться клетки, по строению отличающиеся от нормальных элементов слизистой матки. Такие клетки называются атипичными, а их появление носит название атипия. Если таких клеток становится много, начинает развиваться рак эндометрия. Чтобы избежать негативного сценария, необходимо пройти своевременное лечение.

vlanamed.com

Причины гиперплазии эндометрия

Эндометрий является самой чувствительной тканью-мишенью половых гормонов благодаря наличию в нем рецепторов к эстрогенам, прогестерону и специфическим факторам роста. Эпидермальный и трансформирующие факторы роста рассматриваются как маркеры пролиферативной активности опухолей яичников, рака молочной железы и некоторых опухолей другой локализации. Эстрогены (эстрадиол) являются медиаторами фактора роста и оказывают стимулирующее влияние на их синтез.

Гиперплазия эндометрия формируется в условиях гиперэстрогении (повышенного уровня гормонов эстрогенов) и дефицита прогестерона. Известно, что подобные гормональные условия возникают при ановуляции, характерной для синдрома поликистозных яичников, нейрообменно-эндокринного синдрома, гормонально-активных опухолей яичников. В группу риска развития гиперплазии эндометрия входят больные диабетом, ожирением и гипертензией.

Профилактика гиперплазии эндометрия

Своевременное лечение причин ановуляции и ее клинических проявлений: ДМК в пубертатном и репродуктивном периоде, лечение СПКЯ и НОЭС.
К профилактическим мерам относится применение гормональной контрацепции, тормозящей процессы пролиферации эндометрия.

{jb_info}Клиническая картина обусловлена патологией, на фоне которой развивается гиперплазия эндометрия.{/jb_info}

Диагноз устанавливают на основании данных гистологического исследования эндометрия, полученного при выскабливании под контролем гистероскопии. Биопсия эндометрия кюреткой или специально сконструированным инструментом для аспирационной биопсии может дать ложно отрицательный ответ при наличии очаговой атипии.
В клинической практике используется УЗИ-диагностика гиперплазии эндометрия. Ее следует рассматривать как скрининг, поскольку УЗИ регистрирует только толщину эндометрия.

Толщина эндометрия по данным УЗИ.

Картина гиперплазированного эндометрия считается высокоспецифичной — информативность гистероскопии при гиперплазии эндометрия оценивается в 94,5%, трансвагинальной эхографии — в 68,6%.

Лечение гиперплазии эндометрия

Железисто-кистозной гиперплазия

При железисто-кистозной гиперплазии у женщин репродуктивного возраста при отсутствии противопоказаний для гормонотерапии используют:

  • препараты однофазных оральных контрацептивов в течение не менее 6 месяцев;
  • чистые гестагены —  с 5-го по 26-й день цикла или в непрерывном режиме в течение 6 месяцев;
  • антиэстрогены — в течение 6 месяцев. Препараты назначают в непрерывном режиме.

Лечение рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии

При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста можно использовать препараты агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ). Гонадотропные рилизинг-гормоны образуются в нервных клетках переднего и среднего гипоталамуса и регулируют синтез и выделение гонадотропных гормонов гипофиза, опосредованно — образование половых гормонов в яичниках.

Механизм действия агонистов ГнРГ (как и натуральных) состоит в связывании с рецепторами клеток гипофиза, секретирующих гонадотропные гормоны. В результате развивается картина, сходная с наблюдаемой при гипогонадотропной аменорее. Этот феномен называют также «медикаментозной кастрацией». Процесс обратимый: после прекращения введения аГнРГ через 14-21 день восстанавливается функция всей гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у женщин репродуктивного возраста.

Препараты аГнРГ нашли широкое применение в гинекологической клинике, прежде всего при эстрогензависимой патологии: гиперплазии эндометрия, миомах матки, эндометриозе, раке молочных желез. Наиболее известны препараты Золадекс, Диферелин депо. Препараты вводятся раз в 28 дней в течение 3-6 месяцев в зависимости от характера патологического процесса.

В последние годы у женщин в перименопаузальном возрасте используют аблацию эндометрияпри гистерорезектоскопии. Усовершенствованные гистероскопы позволяют под контролем зрения производить резекцию (аблацию) эндометрия с базальным слоем при помощи лазерной или электроэнергии. После этой процедуры полость матки облитерируется, и наступает маточная аменорея, при которой рост эндометрия невозможен.

{jb_bluebox}Хирургическое лечение гиперплазии эндометрия — удаление матки с придатками или без них, в зависимости от сопутствующих заболеваний — производится при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии в сочетании с миомой, аденомиозом.Альтернативным является применение аГнРГ у тех пациенток, которым хирургическое лечение противопоказано.{/jb_bluebox}

Лечение аденоматозной гиперплазии эндометрия

В репродуктивном возрасте возможна консервативная терапия. Рекомендуются аГнРГ в течение 6 месяцев, или медроксипрогестерон ацетат (МПА) по 100 мг. 3 раза в неделю в течение 6 месяцев в непрерывном режиме, или 17-ОПК в дозе 250 мг. 3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение того же времени.Контролем эффективности консервативной гормональной терапии при атипической гиперплазии эндометрия является лечебно-диагностическое выскабливание через 1 месяц, а затем через 3 месяца после начала терапии. Ежемесячно применяется УЗИ для определения толщины эндометрия.

Аденоматозная (атипическая) гиперплазия даже после длительной терапии прогестинами может рецидивировать. При невозможности контроля следует предпочесть оперативное лечение, у женщин старше 45 лет — удаление матки с придатками.

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия расценивается как фоновый процесс развития рака эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия — как предрак эндометрия. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия злокачественная трансформация возможна в 1-3% случаев, при наличии атипии — в 8-29%. Поэтому гиперплазия эндометрия требует онкологической настороженности при выборе тактики лечения.

Вопрос о малигнизации полипов эндометрия однозначно не решен. Железистые и железисто-фиброзные полипы редко подвергаются озлокачествлению, но могут служить благоприятным фоном для развития рака эндометрия.

Оптимальное лечение гиперплазии эндометрия
D.E.Marsden, N.F.Hacker.
Best Practice&Research Clin Obst&Gyn, Vol 15, No3, pp 393-405, 2001

{jb_warning}Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — это совокупность изменений, затрагивающих и стромальный и железистый элементы эндометрия.{/jb_warning}

 Имеется некоторое разнообразие гистологических картин ГЭ, как в разных образцах, взятых у одной пациентки, так и в образцах от разных пациенток, и только небольшое количество морфологических признаков может служить постоянными критериями возможной малигнизации. ГЭ может сопровождаться различными жалобами, такими как дисфункциональное маточное кровотечение, может сочетаться с гиперэстрогенными состояниями, вызванными эндогенными или экзогенными гормонами. Основное клиническое значение этих состояний заключается в том, что они могут быть прогностическими факторами развития карциномы эндометрия.

Вероятность озлокачествления ГЭ является предметом исследований на протяжение более половины столетия, и все еще до конца не установлена. Определение способности поражения к озлокачествлению затрудняется тем, что ГЭ в основном определяется у женщин с жалобами, обращающихся за лечением, т.о. огромное количество пациенток, не проходящих лечение, остаются необследованными. Другой проблемой является сложность дифференциальной диагностики между атипической гиперплазией и высокодифференцированным раком эндометрия.

Развитие современных взглядов на гиперплазию эндометрия

Существование различных гиперпластических процессов в эндометрии, отличных от карциномы, известно давно. В 1900 г Cullen опубликовал мнение о том, что эти гиперпластические изменения являются предшественниками рака эндометрия. Он основывал свои выводы на частом совместном существовании гиперплазии с инвазивным раком и часто неуловимом переходе от одной картины к другой при гистологическом исследовании. Мнение Cullen было поддержано Taylor (1932) и Novak и Yui (1936).

В 1947 Gusberg назвал все гиперпластические процессы эндометрия «аденоматозной гиперплазией» и обратил внимание на роль как эндогенных, так и экзогенных эстрогенов в патогенезе этого нарушения. Он также обратил внимание на роль гиперплазии как предшественника рака эндометрия. В работе, опубликованной в 1963 г, Gusberg and Kaplan подразделили «аденоматозную гиперплазию» на слабую, умеренную и тяжелую степени по вероятности озлокачествления.

Они основывали свое заключение на исследовании 191 женщины с аденоматозной ГЭ (за 20 лет). 90 женщинам из 191 провели срочную гистерэктомию, у 20% нашли рак эндометрия и у 13% – пограничные повреждения. Остальных 101 пациенток наблюдали в среднем в течение 5 лет – у 8% развилась карцинома. Эти результаты сопоставлялись с данными в контрольной группе женщин, которым проводили выскабливание по поводу кровотечения в постменопаузе без гиперплазии, из которых рак развился только у 1.            

Первая полная классификация ГЭ была сделана Hertig and Sommers в 1949. Они изучили 389 случаев рака эндометрия, диагностированного в течение 20 лет, начиная с 1929 г. Образцы эндометрия срока от 1 до 23 лет до диагностики рака были доступны у 32 пациенток.  Биопсии, взятые более чем за 15 лет до диагностики рака, были нормальными. Биопсии, взятые в течение 15 лет до диагностики рака, показывали ту или иную степень ГЭ. Они предложили классификацию, состоящую из 4 групп:

  1. Кистозная гиперплазия – с низкой вероятностью малигнизации. Гистологические характеристики этого состояния включают в себя нерегулярно расположенные или сферически расширенные железы, частично заполненные секретом и выстланные высоким кубическим или цилиндрическим эпителием с митозами.
  2. Аденоматозная гиперплазия – самый частый предшественник рака. Характеризуется железами, вдающимися в окружающую строму, которая часто сжимается, образуя маленькие закрытые железы, расположенные вплотную друг к другу.
  3. Анаплазия – тоже часто наблюдается перед развитием рака. Характеризуется потерей клеточной дифференцировки,  различными размерами, формой, окрашиванием цитоплазмы, полярностью клеточной выстилки желез.
  4. Карцинома insitu– облигатно перерастает в рак. У всех 6 пациенток развился рак эндометрия в течение 1-11 лет. Карцинома in situ характеризуется наличием желез, выстланных крупными эозинофильными клетками без цитоплазмы. Ядра имеют неодинаковые размеры, нарушенную мембрану, бледные, с гранулярным хроматином. Железы умеренно сгруппированы, выстилка желез удвоена. Митотическая активность не является важным критерием.

Согласно Hertig, первые три состояния могут сосуществовать, самостоятельно регрессировать, однако карцинома in situ без лечения однозначно переходит в рак.

В 1952 г Speert на основании данных ретроспективного исследования сделал заключение о том, что аденоматозная гиперплазия является предраковым состоянием у женщин в постменопаузе. Он не использовал термин «карцинома in situ».

В 1961 Campbell and Baker создали классификацию ГЭ, разделив ее на три группы – 1, 2 и 3 типа, соответственно слабой, умеренной и тяжелой степени по Gusberg. Карцинома in situ была включена в тип 3.

В исследовании, опубликованном Beutler и соавт. в 1963 г, авторы разделили все разнообразие состояний, входящих в понятие «железистой гиперплазии», на две подгруппы, одну с атипичной железистой пролиферацией, вторую – с атипической пролиферацией другого эпителия. Железистые изменения включали в себя внутри- и внежелезистые выпячивания, а эпителиальные изменения – нарушения ядер, гиперхроматизм, плоскоклеточную метаплазию, эозинофилию. Авторы не использовали термин «карцинома in situ». Они не смогли определить признаки, встречающиеся у всех пациенток, у которых потом развился инвазивный рак эндометрия.

Способность прогестинов приводить к обратному развитию как минимум некоторых случаев «карцинoмы in situ» зафиксирована Steiner et al в 1963 г, а также Gusberg and Kaplan. С другой стороны, Gore and Hertig подтвердили, что карцинома in situ является необратимым процессом.

В обзоре, опубликованном в 1972 г Vellios, была предпринята попытка описать разнообразие вариантов ГЭ применительно к клинике. Одним из интересных заключений было то, что хотя карцинома in situ существует, атипическая гиперплазия является более частым предшественником настоящей карциномы.

В следующей работе, опубликованной в 1974 г, он предположил, что различные формы ГЭ лучше расценивать как «дисплазии», по аналогии с предраковыми состояниями шейки матки. Эта концепция не выдержала испытания временем.
ВОЗ предложила упрощенную классификацию в 1975. Она подразумевает наличие трех групп:

  1.   Кистозная гиперплазия, характеризующаяся расширенными железами, выстланными нормальным эпителием.
  2.   Аденоматозная гиперплазия, характеризующаяся увеличенным количеством желез.
  3.   Атипическая ГЭ, характеризующаяся нерегулярными размерами и ростом эпителиоцитов, создающими атипическое распределение желез, иногда трудно отличимое от карциномы.

В 1977 г Welch and Scully провели новое исследование. Они отказались от термина «аденоматозная гиперплазия», предпочтя ему термин «атипическая гиперплазия», подразумевающий и клеточную и тканевую атипию. Они выделили карциному in situ, но только как очаговое поражение, занимающее несколько желез, в то время как если это поражение распространяется более широко, они расценивали эту картину как инвазивный рак. Они обратили внимание на трудность дифференциальной диагностики между пролиферацией и группировкой атипических желез и истинной инвазивной карциномой.

Kurman and Norris опубликовали обзор в 1982 г. Они сформулировали 4 критерия дифференциальной диагностики инвазивной аденокарциномы от того состояния, которое они назвали «атипическая гиперплазия – карцинома in situ», при исследовании эндометрия после выскабливания. Для больше достоверности изменения должны быть достаточно распространены, занимать как минимум половины поля зрения микроскопа на малом увеличении. Присутствие одного или более из следующих признаков в материале, полученном после выскабливания, говорит о стромальной инвазии и присутствии карциномы эндометрия.

  1.  Неправильная инфильтрация желез с десмопластической реакцией.
  2. Агрегация желез настолько выраженная, что не может рассматриваться просто как скопление гиперпластических желез.
  3. Сложный, распространенный папиллярный рисунок.
  4. Замещение стромы большим количеством слущенных клеток.

При отсутствии всех этих критериев стромальной инвазии в материале, полученном после выскабливания, у 17% пациенток была карцинома, найденная при удалении матки. Все случаи карциномы были высокодифференцированы и либо без инвазии, либо с поверхностной инвазией. При наличии хотя бы одного из перечисленных критериев стромальной инвазии 50% удаленных маток содержали инвазивный рак, который в трети случаев был средне- или низкодифференцированным, и в четверти случаев – с глубокой инвазией в миометрий.

В следующем исследовании Kurman, Kaminski, Norris изучали вероятность развития различных вариантов ГЭ в инвазивный рак (за исключением случаев со стромальной инвазией, описанной выше) при отсутствии лечения. Простая гиперплазия диагностировалась на основании повышенного количества желез, тесно сгруппированных, но без клеточной атипии. При сложной гиперплазии обнаруживались железы с неправильной выстилкой, нарушениями архитектоники, но без клеточной атипии. Поражения классифицировались как простая атипическая гиперплазия, если изменения желез были как при простой гиперплазии, но присутствовала клеточная атипия, соответственно, аналогично классифицировалась сложная атипическая гиперплазия. Прогрессирование в инвазивный рак произошло у 1% женщин с простой гиперплазией, у 3% со сложной, у 8% с простой атипической и у 29% со сложной атипической гиперплазией.

            Из исследований, подобных этому, формируется концепция, названная Ferenczy and Gelfand «два пути» для эндометрия: гиперплазия или неоплазия. Эта концепция не признает постепенного развития изменений, а считает, что единственный морфологический дискретный фактор, отличающий доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, — это цитологическая атипия. Это заключение поддерживается большим количеством исследований цитодинамики, ядерной морфометрии и содержания ДНК.

            Сегодня известно, что ГЭ – это не единая совокупность, а состоящая из двух функциональных категорий – нормального поликлонального эндометрия, отвечающего на аномальные гормональные воздействия, и пролиферативных моноклональных повреждений, возникающих фокусно, сопровождающихся высоким риском развития карциномы. Эти наблюдения подтверждаются многими исследованиями.

            В недавней работе Mutter проводилась оценка изолированной ядерной атипии как фактора риска и прогностического фактора малигнизации. Автор продемонстрировал сложность количественного подсчета клеточной атипии, которая приводит к разнице результатов у разных исследователей, и к различным гистологическим диагнозам одного состояния. Автор делает вывод, что добавление новых тканевых критериев, например, объем стромы менее, чем половина общего объема материала, полученного при выскабливании, поможет дифференциальной диагностике между доброкачественным гиперпластическим процессом и предраковой интраэпителиальной неоплазией эндометрия. В этой классификации под термином гиперплазии эндометрия объединены простая и сложная гиперплазии без атипии по классификации ВОЗ. А термин интраэпителиальная неоплазия эндометрия включает простую и сложную гиперплазию с атипией. Примеры гиперплазии с атипией и без показаны на рис. 1-4.

Стратегия ведения Гиперплазии Эндометрия

В течение более чем 50 лет девиз, сформулированный Halban «не рак, но лучше удалить», отражался в глазах гинекологов, к которым обращалась пациентка с ГЭ. Дополнительные факторы, в сочетании с которыми ГЭ прогрессирует или нет в рак эндометрия, до сих пор четко не известны.
На сегодняшний день гистерэктомия считается окончательным лечением ГЭ у женщин в перименопаузе, поскольку она позволяет не пропустить злокачественного процесса и предотвращает развитие карциномы эндометрия в будущем. Однако нет сомнений в том, что другие виды терапии возможны в строго отобранных группах пациенток, в частности – с гиперплазией без атипии.

Диагностика гиперплазии эндометрия

Перед отбором группы для консервативного лечения ГЭ необходимо получить репрезентативный образец эндометрия. Необходимо помнить о том, что у значительного числа женщин с атипической ГЭ по результатам выскабливания обнаружена инвазивная карцинома после гистерэктомии в ближайшем времени. По данным одного германского исследования, более половины пациенток с атипической гиперплазией имели инвазивную карциному при проведении гистерэктомии в течение месяца. В другом исследовании 44 женщин, подвергшихся гистерэктомии в течение 10 недель после диагностики атипической ГЭ на выскабливании, у 43% оказалась аденокарцинома, и из них у 37% была стадия 1с, а у 21% — стадии 2 и 3. Hunter et al изучали гистологические исследования у 136 пациенток, подвергшихся гистерэктомии после выскабливания, показавшего наличие ГЭ, и обнаружили, что у 35% тех, у кого подразумевалась атипическая гиперплазия, был инвазивный рак. Это означает, что какая бы то ни была консервативная терапия женщин с атипической гиперплазией чревата риском, пока не будет взят и исследован адекватный обраец эндометрия. Диагностическая ценность образца высока, если он показывает карциному. Если цитологическое и гистологическое исследование образца показывает гиперплазию, это не означает достоверности диагноза. Для назначения медикаментозной терапии ГЖ необходимо раздельное диагностическое выскабливание, и даже при его отрицательных результатах злокачественный процесс следует подозревать всегда, если остаются симптомы.

Имеется четкая взаимосвязь между толщиной эндометрия, измеряемой с помощью влагалищного УЗИ, и наличием патологии эндометрия. Одно крупномасштабное многоцентровое исследование женщин с кровотечениями в постменопаузе обнаружило, что у всех женщин с раком эндометрия и у 95% с ГЭ толщина эндометрия составляла при УЗИ более 5 мм. Похожие результаты были получены в исследовании на 168 пациентках, которым УЗИ проводилось непосредственно перед гистерэктомией; критическая толщина эндометрия составила 4 мм.

Важным пунктом является квалификация патоморфолога в гинекологической патологии. Как было показано выше, существуют различные варианты патологии эндометрия, и дифференциальный диагноз достаточно труден. Только специалисты, часто имеющие дело с такими образцами, могут профессионально интерпретировать такие анализы.

Лечение гиперплазии эндометрия

            Выбор метода лечения женщин с ГЭ зависит от возраста пациентки и типа гиперплазии. Более молодым женщинам с гиперплазией без атипии возможно проведение консервативной терапии, а женщинам в перименопаузе и постменопаузе с тяжелой атипической гиперплазией нужно проводить гистерэктомию.

            Для подростков с ановуляторными циклами, дисфункциональными кровотечениями и кистозно измененным эндометрием методом выбора является 6 циклов приема комбинированных оральных контрацептивов. Мы предпочитаем использование в этой ситуации монофазных контрацептивов, чем сочетание различных препаратов для гормонотерапии, для лучшего контроля цикла. Прием ОК может быть продолжен до планирования желанной беременности. При рецидивировании ановуляции проводят стимуляцию овуляции. Этот подход приемлем также лдя женщин в репродуктивном периоде, желающим сохранить свою репродуктивную функцию.

            ГЭ хорошо отвечает на лечение прогестинами. Способность прогестинов вызывать регресс ГЭ продемонстрирована Kistner в 1959г. В 1983 г Gal et al доложили о лечении 52 женщин в постменопаузе с ГЭ, которым было противопоказано хирургическое вмешательство, и проводилось лечение мегестрола ацетатом, в дозе 40 мг в сутки в течение 9 –104 мес.

            Ferenczy and Gelfand описали 85 женщин с ГЭ, которых они лечили МПА. 65 пациенткам без признаков клеточной атипии проводили циклическую терапию МПА в дозе 10 мг в сутки в течение 14 дней в месяц, образцы эндометрия забирали с интервалами в 3 мес. Когда гиперплазия регрессировала в нормальный эндометрий, дозу снижали до 5 мг в сутки в течение 11 дней в месяце. Если возникал рецидив на этом режиме, назначали более высокую дозу. В группе пациенток с клеточной атипией назначали непрерывный прием МПА в дозе 20 мг в сутки в течение 6 мес. Если гиперплазия регрессировала в нормальный эндометрий, дозу снижали до 10 мг в сутки в течение 14 дней в месяце. Из группы пациенток без цитологической атипии у 14% ГЭ персистировала, у 6% возникли рецидивы после лечения, и ни у одной не развилась карцинома. Из 20 пациенток с клеточной атипией у 50% ГЭ персистировала, у 5 – рецидивировала. Из женщин с ожирением у 25% развилась карцинома в среднем через 5,5 лет после начала гормональной терапии. Эти данные указывают на то, что большинство женщин с ГЭ отвечают на гормональную терапию, а те, кто не отвечают, входят в группу повышенного риска развития рака эндометрия. Таким женщинам необходимо рекомендовать гистерэктомию. Степень ответа на гормональную терапию напрямую зависит от наличия или отсутствия клеточной атипии.

            В гиперпластическом эндометрии присутствуют в большом количестве рецепторы и к эстрогенам и к прогестерону, но исследования пока не могут доказать наличие взаимосвязи между рецепторным статусом и ответом на прогестины.

            Высокие дозы прогестинов, как правило, хорошо переносятся, основными побочными эффектами являются: повышение массы тела, отеки, головная боль, тромбофлебит, гипертензия. Частота венозных тромбозов и эмболии может также несколько повышаться. Прогестины могут также использоваться местно в виде ЛНГ-ВМС. Эта форма эффективно контролирует симптомы и вызывает регресс гиперплазии. Также имеются данные об эффективности вагинальных форм микронизированного прогестерона с 10 по 25 дни менструального цикла в течение 3-6 мес у женщин в пременопаузе.
            Даназол также эффективно устраняет ГЭ в суточной дозе 400 мг в течение 3 мес. Первые исследования у женщин в пре- и постменопаузе предположили полную эффективность с минимальным количеством побочных эффектов, однако более поздние, крупномасштабные исследования у женщин в постменопаузе с гиперплазией без атипии отметили персистирование ГЭ у 17% женщин.

            Использование аналогов ГнРГ для лечения ГЭ зарекомендовало себя как эффективное и хорошо переносимое. Недавние исследования показали важность определения исходной патологии в определении вероятности ответа на эту терапию. Через 6 мес лечения у 5 из 37 пациенток с простой гиперплазией это состояние персистировало, у 1 прогрессировало в атипическую сложную гиперплазию. Ни у одной из 3 женщин с атипической гиперплазией не произошло регресса во время лечения. Это подчеркивает клиническую значимость клеточной атипии. Проблемы использования аналогов ГнРГ включают в себя стоимость препаратов и развивающийся на фоне длительного приема остеопороз.

            Недавно проводилось исследование комбинированного применения аналогов ГнРГ и прогестинов у женщин с атипической гиперплазией, у которых были либо противопоказания к операции, либо желание сохранить репродуктивную функцию. Женщины получали норэтистерона ацетат по 500 мг в неделю в течение 3 мес и трипторелин депо в по 3,75 мг в месяц в течение 6 мес. Через 5 лет контрольного периода регресс произошел у 16 из 19 женщин, персистировала болезнь у одной, рецидив был у одной и прогрессия у одной.

            Трансцервикальная гистероскопическая аблация эндометрия предложена как метод лечения ГЭ и показала хорошие результаты. Однако известно как минимум 6 случаев карциномы эндометрия, развившейся после аблации ранее существовавшей ГЭ.

Алгоритм ведения гиперплазии эндометрия

  При наличии симптомов мы проводим раздельное выскабливание и отдаем материал на исследование опытному патоморфологу, специализирующемуся на гинекологической патологии. Пациенткам в пре- и постменопаузе, не имеющим оснований оставлять матку, мы рекомендуем гистерэктомию.

Если женщина в пременопаузе желает сохранить матку и относится к группе невысокого риска развития рака эндометрия, мы начинаем введение МПА в дозе 10-20 мг в сутки в течение 14 дней в месяц. Трансвагинальное УЗИ – надежный метод контроля эффективности лечения. Образец эндометрия необходимо снова исследовать через 3-6 мес.

Если эндометрий нормальный или атрофический, можно снизить дозу МПА до 5 мг в сутки в течение 10 дней цикла в течение 12 мес, после чего мы рекомендуем трансвагинальное УЗИ раз в год с или без биопсии эндометрия. При планировании беременности и ановуляции можно предпринять стимуляцию овуляции.

Если ГЭ персистирует после начальной дозы МПА, и пациентка все еще хочет придерживаться консервативной терапии, мы проводим трансвагинальное УЗИ или МРТ для исключения злокачественного процесса и затем назначаем МПА в дозе 40-100 мг в сутки в течение 3 мес, затем повторяем биопсию эндометрия не позже чем через 2 недели после окончания лечения. Если эндометрий нормальный или атрофический, мы назначаем МПА по 10 мг в сутки в течение 10 дней в каждом цикле, а затем трансвагинальное УЗИ ежегодно. Если симптомы возвращаются в течение этого времени, и особенно если происходят межменструальные кровотечения, мы рекомендуем повторить выскабливание. При наличии персистирующей ГЭ после высоких доз прогестинов необходима гистерэктомия.

Заключение

При ведении пациенток с ГЭ главным моментом является возможность развития рака эндометрия в будущем или ее одновременное сосуществование с ГЭ. Гистологическое исследование материала, удаленного с помощью выскабливания, опытным патоморфологом-специалистом по гинекологической патологии, необходимо, но нужно помнить, что корреляция между гистопатологией и клиникой не такая четкая. У более молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, консервативная терапия прогестинами предпочтительна, но необходимо помнить, что наличие клеточной атипии означает высокую вероятность персистирования, рецидивирования и прогрессирования, и что за этими женщинами необходимо более пристальное наблюдение. У старших женщин гистерэктомия является методов выбора, особено при гиперплазии с атипией.

woman-id.ru

Аденоматозная гиперплазия эндометрия

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.