Миома матки обнаруживается практически у каждой второй женщины репродуктивного возраста. Патология не является угрожающей жизни, опухоль не озлокачествляется, однако, при отсутствии своевременного лечения и несоблюдении рекомендаций врача может серьёзно ухудшить общее самочувствие.

Миома матки – это доброкачественное не инвазивное опухолевидное разрастание, образующееся в мышечном слое или так называемом миометрии. Миома или фибромиома, фиброма, лейомиома является гормонозависимым заболеванием, которое не появляется до первых месячных и после наступления менопаузы.

Восстановление после удаления миомы матки

Учёные до сих пор спорят о том, является ли миома разновидностью опухоли или гиперплазии мышечной ткани. Точные причины её возникновения также неизвестны.

Считается, что появление миомы связано с гормональным дисбалансом. Существует также мнение, что клетки миомы закладываются внутриутробно и начинают свой рост после первой менструации.

Выделяют факторы, которые могут способствовать изменению гормонального статуса:


  • несбалансированное питание и нарушение диеты:
  • длительная инсоляция и значительная история загара;
  • поздние роды;
  • раннее наступление менструации;
  • наследственность;
  • хирургические вмешательства;
  • гипертония;
  • малоподвижный образ жизни;
  • эндокринные расстройства;
  • венозный застой.

В настоящее время многие врачи говорят о вреде интенсивного загара. Многие женщины интересуются, можно ли загорать при миоме тела матки. Загар, как и другие тепловые процедуры, может вызывать осложнения в виде прогрессирования образования. Рекомендации сводятся к тому, что загорать при маточной миоме нельзя.Выраженное влияние ультрафиолетового излучения приводит к окислительному стрессу в клетках кожи и крови, в результате чего образуется большое количество свободных радикалов, стимулирующих и канцерогенез, и рост доброкачественных опухолей, и снижение иммунитета, регулирующего эти процессы. Особенно вреден загар в солярии для женщин с миомой. Для того чтобы получить за короткий промежуток времени смуглый оттенок кожи, дозу УФО в соляриях многократно увеличивают.

Миома матки имеет множество форм и разновидностей. Выделяют миому:

  • узловую и диффузную;
  • простую, пролиферирующую, предсаркому;
  • большую, малую, среднюю;
  • субмукозную, субсерозную, интрамуральную;
  • шеечную, маточную, забрюшинную, интралигаментарную.

Восстановление после удаления миомы матки

Миома тела матки чаще всего протекает без симптомов. Латентное прогрессирование маточной патологии обуславливает тот факт, что миома не лечится своевременно. Новообразование без лечения постепенно увеличивается. При диагностике опухоли на поздней стадии её нередко приходится лечить при помощи миомэктомии, в частности, лапаротомии.

При субмукозных узлах и их крупном размере женщина может заметить следующие характерные проявления:

  • тазовые боли;
  • обильные длительные менструации;
  • кровотечения;
  • слабость, ломкость волос и ногтей, что говорит о развитии анемии;
  • запоры;
  • частое мочеиспускание;
  • бесплодие;
  • самопроизвольное прерывание беременности;
  • рост объёма живота.

Специальная диета необходима женщинам с миомой в анамнезе, а загорать категорически противопоказано.

Восстановление после удаления миомы матки

Лечение 

Многие пациентки, у которых была диагностирована миома, хотели бы узнать, как лечится заболевание и следует ли соблюдать специальную диету. Кроме особенностей питания, важен ответ на вопрос, можно ли загорать.

Лечение миомы тела матки представляет собой одну из важных задач в современной гинекологии. Несмотря на то что миома тела матки успешно лечится и удаляется, нет единого взгляда на лечение болезни.

Лечится миома тела матки при помощи двух основных тактик:

  • медикаментозной;
  • хирургической.

Медикаментозное лечение проводится в составе комплексной терапии и возможно только при малых размерах узлов и слабовыраженной симптоматике.

Основной метод лечения патологии заключается в удалении новообразования хирургическим способом. В целях удаления узлов используются разные операции.

Восстановление после удаления миомы матки

Органосохраняющие операции при удалении фибромы проводятся в большинстве случаев и включают:

  • миомэктомию лапаротомного и лапароскопического способа;
  • эмболизацию маточных артерий;
  • ФУЗ-абляцию;
  • гистероскопию.

Радикальное удаление подразумевает ампутацию тела матки. Удаление маточного тела показано при серьёзных осложнениях в виде злокачественной опухоли и опущении половых органов.

Удаление тела матки проводится посредством следующих операций:

  • экстирпации;
  • гистерэктомии.

Лечение тактикой лапаротомии позволяет избежать серьёзных осложнений.

Лечение после удаления

Реабилитация и восстановление после удаления миомы матки зависят от типа операции. Чем радикальнее была операция, тем тяжелее послеоперационный период после удаления миомы матки. Когда организм восстанавливается, нельзя исключать возможность послеоперационных осложнений.


Восстановление после удаления миомы матки

После лапаротомического вмешательства в рамках миомэктомии женщина восстанавливается дольше. При лапаротомии узел удаляется посредством полостной операции.

Когда удаляется миома матки, после операции лапароскопической, и операции способом лапаротомии пациентка находится в стационаре. Вне зависимости от риска развития осложнений, женщине рекомендована интенсивная терапия.

После операции миомы матки посредством миомэктомии в первые сутки пациентка может испытывать болевые ощущения. Особенно это касается миомэктомии, которая выполнялась при помощи лапаротомии. В течение нескольких часов раннего восстановительного периода возможно появление тошноты или рвоты. Это состояние не является осложнением, а реакцией организма на препарат для наркоза.

Восстановление после удаления миомы матки

Когда удаляется миома матки, послеоперационный период длится несколько недель. В течение нескольких первых дней реабилитации женщина ощущает слабость. Чтобы организм быстрее восстановился, пациентке рекомендовано больше отдыхать.

Обычно в первые сутки после удаления миомы матки нельзя вставать. Активизация режима рекомендована на вторые сутки. Рекомендации включают соблюдение диетического питания и времени, в рамках которого необходимо отдыхать.


Восстановление после операции по удалению миомы матки занимает несколько недель. Период реабилитации в больнице длится от семи до десяти дней. В течение этого времени пациентка лечится препаратами, которые рекомендованы врачом.

Благодаря движению в период реабилитации организм восстанавливается быстрее, а риск развития спаечного процесса уменьшается. В послеоперационный период следует обратить особое внимание на характер болей после удаления новообразований маточного тела. Для устранения болей после миомэктомии, в особенности способом лапаротомии, рекомендованы обезболивающие лекарства (наркотические анальгетики). Боль должна быть тянущей, но терпимой. Усиление болей во время реабилитации может говорить о присоединении инфекции.

Для профилактики воспаления в послеоперационном восстановительном периоде рекомендованы антибиотики. В течение первых дней после операции может подниматься субфебрильная температура. Именно поэтому врачи рекомендуют не переутомляться, а больше отдыхать.

Восстановление после удаления миомы матки

Основные рекомендации в восстановительном реабилитационном периоде после удаления образований маточного тела касаются такого важного аспекта, как диета. Диетическое питание – важнейшее условие быстрого восстановления и успешной реабилитации. Связано это с особенностями проведения лапаротомной миомэктомии.

Чтобы функционирование органов брюшной полости в течение послеоперационных дней не способствовало большей травматизации повреждённых тканей, доктор составляет рекомендации относительно диеты и диетического питания. Во время реабилитации и восстановления необходимо строго следить за правильным питанием.


В первые два послеоперационных дня рекомендовано принимать бульон, слабый чай, йогурты, чтобы организм восстановился как можно быстрее. Тяжёлую пищу после того, как удалили лейомиому маточного тела, употреблять нельзя.

Чтобы не развился метеоризм, следует принимать препараты симетикона и фенхелевый чай. Необходимы недлительные пешие прогулки, движение обладает хорошим восстановительным эффектом.

Восстановление после удаления миомы матки

Диета и диетическое питание включает:

  • постная рыба или мясо, жирные сорта потреблять в послеоперационные дни нельзя;
  • овсяную, а также гречневую кашу;
  • супы на слабом бульоне;
  • хлеб ржаной и из муки грубого помола;
  • фрукты, овощи, зелень;
  • кисломолочные продукты.

Нельзя принимать в пищу после удаления опухолей тела матки:

  • желе и кисель;
  • рисовую и манную крупу;
  • мучное и сладости;
  • алкоголь;
  • крепкий чай или кофе, газированные напитки;
  • жирное мясо.

Восстановление после удаления миомы матки

Нельзя забывать о рекомендациях гинеколога, чтобы избежать рецидива миомы тела матки. Когда новообразование удаляется методом лапаротомии в рамках миомэктомии, нельзя исключать дальнейший рост образования. Например, нельзя загорать, и находится на пляже под палящим солнцем длительное время. Безопасное время для загара – 15 минут в день. Интенсивный загар может спровоцировать прогрессирование фибромиомы.


ginekola.ru

Варианты лечения

Стратегия лечения миомы матки выбирается после диагностического обследования и зависит от следующих факторов:

  • причина появления, размер и активность роста миоматозных узлов;
  • выраженность клинических проявлений;
  • точное местонахождение;
  • возраст пациентки и будущее планирование зачатия;
  • дополнительные заболевания.

В современной гинекологии разработано несколько базовых видов лечения патологии:

  • медикаментозное (терапевтическое);
  • хирургические методы;
  • ФУЗ-абляция;
  • эмболизация миомы матки (маточных артерий).

Консервативное лечение

медикаментыКонсервативное лечение посредством медикаментов проводят только при малых размерах узлов, если же образование разрастается до размера матки на 11 – 12 недели беременности, то этот способ будет малоэффективным. Терапевтический метод применяют и при лечении пациенток старшего возраста с целью затормозить рост опухоли до периода менопаузы, когда высока вероятность ее самостоятельного рассасывания.


Основу терапии представляет назначение гормональных средств и противозачаточных таблеток, причем строго индивидуально с учетом концентрации половых гормонов (эстрогенов) в крови женщины.

Медикаментозное лечение обычно продолжается около полугода и предусматривает использование:

  • оральных комбинированных контрацептивов типа Ярины, Жанина, Регулона, Диане 35, Джес, которые считаются результативными средствами, уменьшающими маленькие опухоли;
  • препаратов с андрогеном, уменьшающих активность эстрогенов (Даназол, Гестринон);
  • средств с гестагенами (Дюфастон, Норколут, Утрожестан);
  • агонисты гонадолиберина, которые вводят инъекционно раз в месяц.

Любой из этих препаратов при крупных размерах опухоли без учета гормонального состояния организма может привести только к активизации развития миомы матки.

В гинекологии ведется активный спор по поводу назначения пациенткам производных прогестерона (включая Дюфастон). Ранее считалось, что эти медикаменты нормализуют работу яичников и тормозят рост миомы. Действительно, Дюфастон способен помочь нормализовать состояние органа при эндометриозе, но многие врачи настаивают, что препарат противопоказан при миоме, поскольку гормон прогестерон не подавляется, что стимулирует рост узлов.


Эсмия (улипристал) – новое средство с лечебным эффектом, отличным от механизма действия Дюфастона. Это блокатор рецепторов прогестерона, подавляющий рост узлов. Но терапевтический эффект от Эсмии временный, поскольку долговременное применение лекарства запрещено. Кроме того, в последнее время ведутся активные проверки Эсмии, поскольку у женщин, которых лечили этим средством, были диагностированы тяжелые болезни печени. Поэтому принимать любые гормоны при подозрении на опухоль в матке следует только после консультации с опытным и грамотным специалистом.

Показания к проведению операции по удалению

процесс удаленияКогда решается вопрос о виде и объеме оперативного вмешательства всегда учитывают возраст женщины, ее желание в будущем иметь детей, сопутствующие болезни и уровень вероятного риска. Если раньше, нередко вместе с миомой удаляли саму матку, то сегодня хирурги нацелены на сохранение органа, сохранение репродуктивной функции и максимально щадящие способы воздействия на аномальные ткани. Особенно это касается нерожавших пациенток, планирующих зачатие.

Операция по удалению миомы матки может потребоваться при наличии следующих факторов:


  • образование, разросшееся до размера 12 недель гестации. Показаниями к проведению операции считаются размеры миомы матки, превышающие 60 – 70 миллиметров;
  • активное увеличение узлов;
  • обильные месячные выделения и промежуточные кровотечения, которые провоцирует субмукозная миома;
  • тяжелая анемия на фоне кровотечений;
  • перекручивание ножки опухоли, сопровождаемое болями и риском омертвения тканей (некрозом);
  • боли, плохо поддающиеся воздействию анальгетиков;
  • сочетание миомы с эндометриозом, кистой яичника или опухолью;
  • нарушение нормальной работы мочевого пузыря и кишечника при их сдавливании субсерозной миомой;
  • неспособность к зачатию (если других причин не обнаружено);
  • подозрение на раковое перерождение клеток миоматозного узла.

Выбор метода, посредством которого проводят удаление миомы матки, определяется многими факторами, включая данные диагностического обследования. Врачам необходимо получить следующую информацию: вид образования и его точная локализация, размер и количество узлов, наличие эндометриоза, степень анемии у пациентки (если она выявлена), возраст и риск раковых трансформаций клеток.

При подготовке к оперативному вмешательству проводят:

  1. Лабораторные исследования за 7 – 10 дней до проведения процедуры.
  2. УЗИ брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, кольпоскопию для выявления скрытых или хронически текущих аномальных процессов, включая эндометриоз, аднексит.
  3. Лекарственную терапию. Курс гормональных препаратов необходим для уменьшения размера узлов. Антибиотики необходимы для подавления инфекционного процесса.

Многие специалисты за 7 – 10 дней до гистерорезектоскопии назначают применение вагинальных суппозиториев для обеззараживания слизистой и подавления бактериальной и грибковой инфекции.

Хирургическое удаление миомы матки проводится несколькими способами, которые отличаются показаниями и видом оперативного доступа.

Миомэктомия

Техника миомэктомии направлена на хирургическое вылущивание разросшихся миом с сохранением матки и здоровой мышечно-слизистой ткани органа. В будущем это обеспечивает женщине нормальное функционирование органа и сохранение менструальной и детородной функции.

Преимуществом данной процедуры является сохранение органа, отрицательным моментом – вероятность неполного удаления очага измененных тканей, что ведет к риску повторного разрастания миомы.

Миомэктомия проводится двумя способами – с помощью полостной операции (открытой), при которой хирург делает классический разрез скальпелем, и лапароскопическим методом.

Лапаротомия

открытая операцияЭто открытая полостная операция по удалению миоматозного узла, при которой хирург делает разрез скальпелем или электроножом на животе и накладывает швы.

Лапаротомию применяют в следующих случаях:

  • при множественных миомах больших размеров, когда матка увеличена до 12 – 15 недель гестации и более;
  • при миомах, локализованных на участках матки, труднодоступных для других техник;
  • при выраженной деформации стенок органа;
  • если отмечается агрессивный рост больших узлов.

Преимуществом такой операции по удалению миомы является возможность полного обзора слизистой матки и иссечение всех аномальных очагов, что сводит к минимуму вероятность повторных разрастаний из зачатков узлов.

Основные минусы:

  • кровоточивость, болезненность, повреждение больших объемов тканей;
  • глубокий общий наркоз;
  • продолжительная реабилитация;
  • частые осложнения: воспаление брюшины, спаечные процессы, стягивающие рубцы в мышечном и слизистом слое матки;
  • случайное повреждение смежных органов.

Лапароскопия миомы матки

Лапароскопия миомы матки рассматривается, как результативный и щадящий способ избавления пациентки от аномального выроста.

проведение лапароскопииУдаление опухоли проводится хирургом через мини-проколы (не более 2 см) в передней брюшной стенке с помощью лапароскопа, оснащенного видеокамерой, и микроинструментов.

Лапароскопическое удаление миомы можно выполнять:

  • при наличии субсерозных узлов на ножке или узком основании, не проникающих глубоко в толщу мышечного слоя;
  • если на поверхности матки выявлено не больше трех узлов размером до 50 мм, а сам орган не превышает размера, соответствующего 12 – 15 недели беременности.

Достоинства метода:

  • малокровность, низкий уровень повреждения тканей брюшины и матки;
  • небольшие дозы лекарств для анестезии (легкий наркоз);
  • небольшая продолжительность вмешательства (от 30 до 60 минут);
  • после операции пациентке разрешено вставать;
  • сокращенный реабилитационный период благодаря минимальному повреждению тканей. В среднем восстановление после лапароскопии миомы матки занимает от 3 – 4 до 7 – 10 суток, что определяется количеством, локализацией и размерами узлов;
  • низкая вероятность спаечного процесса;

К недостаткам лапароскопии миомы матки относят:

  • частое формирование рубцов, стягивающих мышечные волокна стенок органа, что может привести к непредсказуемым результатам при последующей беременности, когда матка начнет расти;
  • невозможность удалить множественные образования;
  • вероятность неполного иссечения аномальных тканей (30 – 40%) и последующего рецидива.

Гистерорезектоскопия

Гистерорезектоскопия миомы матки считается среди специалистов наиболее щадящей техникой, поскольку обладает значительными преимуществами:

  • манипуляции выполняются без хирургических разрезов на животе, так как микроинструменты находятся в просвете гистероскопа, который вводят в полость матки через канал шейки;
  • точность манипуляций в оперативном поле благодаря видеоконтролю;
  • низкие дозы лекарственной анестезии.

Недостатки процедуры заключаются в том, что можно удалить:

  • только субмукозные миомы, которые находятся в слизистом слое матки и растут внутрь ее полости;
  • удаляются только те миоматозные узлы, которые просматриваются через видеокамеру гистероскопа.

Гистерорезектоскопию не делают:

  • при разрастании узлов более 50 мм, поскольку их сложно выводить наружу через просвет маточной шейки.
  • при наличии грубых рубцовых изменений на стенке органа, спаечного процесса и эндометриоза 2 – 3 степени.

Способы иссечения аномальных тканей могут быть разными, и вместо классического скальпеля все чаще применяют лазерный луч и радиоволновой «нож».

Удаление миомы матки лазером имеет множество достоинств:

  • минимальное повреждение окружающих миоматозный узел тканей;
  • отсутствие кровотечения благодаря мгновенной коагуляции сосудов;
  • одновременное обеззараживание всего участка обработки и низкая вероятность осложнений;
  • отсутствие рубцовых изменений в матке и сохранение возможности зачатия и полноценного донашивания плода;
  • кратковременная реабилитация и быстрое восстановление менструальной функции.

Лазерное и ультразвуковое иссечение аномальных тканей показано:

  • при выраженной анемии на фоне обильных маточных кровотечений, когда при других методах существует угроза падения гемоглобина до критического уровня;
  • после недавнего перенесения любой операции с кровопотерей.

Гистерэктомия

Такое оперативное лечение считается радикальным и предполагает удаление миомы вместе с маткой, поэтому проводится крайне редко. Даже у женщин в период менопаузы опытный врач постарается сохранить орган.

Показания:

  • отсутствуют возможности провести другие виды вмешательств;
  • обнаружено множество крупных узлов, при котором матка достигает размера 15 недель гестации на фоне прогрессирующего эндометриоза;
  • подозрение на рост очагов с раковыми изменениями клеток.

Даже при климаксе удаление матки негативно влияет на работу всего организма.

К серьезным последствиям гистерэктомии относят:

  • высокий процент осложнений, типичных для серьезной открытой операции;
  • значительная кровопотеря;
  • вероятность тяжелых нарушений в области эндокринной системы, фиброзные изменения молочных желез (читайте подробнее о том, чем опасна фиброзно-кистозная мастопатия);
  • нарушение обменных процессов;
  • снижение регенерационных способностей тканей.

Сегодня врачи применяют альтернативные низкотравматичные и «не операционные» способы избавления пациентки от миомы. При множественных и субсерозных узлах на ножке подобные техники нередко сочетают с лапароскопической миомэктомией.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме

При процедуре аномальные узлы любого типа не иссекаются. Метод предусматривает прекращение кровоснабжения новообразования, путем приостановки кровотока по сосудам, подпитывающим миому. Выполняют эмболизацию эндоваскулярные хирурги под контролем рентгена. Врач вводит в артерию через маленький кожный прокол катетер, через который поступает специальный эмболизирующий раствор. Он перекрывает просвет сосуда, опухоль усыхает и превращается в обычную соединительную ткань.

эма

Эмболизация маточных артерий при миоме матки имеет значительные преимущества:

  • выполняется под местным обезболиванием;
  • исключает кровотечение, травму слизистого и мышечного слоя органа;
  • позволяет сохранить матку, зачать и нормально выносить младенца;
  • риск рецидива сводится к нулю;
  • не требуется дополнительное назначение гормональных медпрепаратов.

После ЭМА усыхание тканей миомы происходит постепенно, что зависит от первичного размера и уровня кровоснабжения уплотнения. Даже крупные узлы за 4 – 6 месяцев теряют почти половину своего объема, а за год – до 60 – 80%. Небольшие миомы исчезают полностью.

Сама процедура эмболизации маточных артерий при миоме продолжается в среднем около 40 минут. В послеоперационном периоде специального лечения или восстановления не требуется. Спустя 1 – 2 суток пациентка возвращается к привычному образу жизни и работе.

Особенности и преимущества техники:

  1. Максимально безопасный, бескровный метод.
  2. Только местное обезболивание.
  3. Обеспечивает наиболее благоприятные условия для последующего зачатия.
  4. Результативность достигает 97 – 99%, что исключает дальнейшую терапию.
  5. Отсутствие рецидивов.
  6. Кратковременное пребывание в стационаре (1 – 2 дня).
  7. Малая продолжительность процедуры (15 – 20 минут).
  8. Минимальное количество осложнений (почти в 20 раз ниже, чем для любого вида хирургического лечения).

ФУЗ-абляция

Это процедура узконаправленного ультразвукового выпаривания клеток патологического очага при отслеживании процесса с помощью магнитно-резонансной томографии.

Показана:

  • при наличии тягостных симптомов у пациенток, не планирующих в последующем рождение детей и имеющих до 3 узлов;
  • у женщин в возрасте предменопаузы — от 45 – 46 лет до начала климактерического периода.

абляцияПроцедура ФУЗ-абляции миомы проводится без разрезов и проколов, продолжается в промежутке от 1 до 5 часов, что зависит от площади и глубины очагов, обрабатывающихся ультразвуком. Болеутоление с помощью анестетиков не требуется. Как правило, в течение 1 – 2 дней женщину выписывают из стационара.

Недостатком абляции можно считать: развитие повторных миоматозных очагов у 20 женщин из 100 в течение 5 лет после абляции. Использование метода не рекомендуется:

  1. Женщинам, планирующим рождение детей, пациенткам в менопаузе.
  2. При затрудненном доступе к узлу в полости матки.
  3. При миоме на ножке, размере органа более 20 недель, множественном миоматозе с размером основного узла больше 100 мм.
  4. При активных воспалительных явлениях в органах малого таза, дермоидной кисте, эндометриозе.
  5. После проведения эмболизации маточных артерий.
  6. При подозрении на раковые процессы в репродуктивных органах.
  7. При ожирении и массе тела более 110 кг.

Период реабилитации

Пациенток интересует, сколько лежать в больнице после операции по удалению миомы. Это зависит от вида вмешательства, кровопотери, объема удаленных тканей, осложнений, наличия эндометриоза, анемии. При полостной операции без осложнений женщину выписывают на 7 день после снятия швов с обязательной выдачей больничного листа для последующего восстановления в домашних условиях. После лапароскопии, ЭМА пациентка покидает стационар на 2 – 3 сутки.

В период восстановления после удаления миомы матки при любых вмешательствах пациентки жалуются на следующие проявления:

  1. Тянущие боли в нижних отделах живота разной интенсивности в течение 7 – 10 дней, что может потребовать применения анальгетиков.
  2. Повышение температуры до 37,5, а в случае ЭМА – до 38 градусов. Если у женщины отмечается лихорадка с подъемом температуры выше 38 градусов, это может свидетельствовать об инфицировании и воспалительном процессе.
  3. Недомогание, слабость.
  4. Прозрачные выделения после миомэктомии, кровянистые — после гистерорезектоскопии в течение нескольких суток. Обильные алые выделения означают кровотечение в результате разрыва внутреннего шва или кровеносного сосуда. Они часто сопровождаются сильной болью, вздутием живота, температурой, ознобом, частыми мочеиспусканиями с кровью. Такое состояние требует экстренного вызова «скорой».
  5. После ЭМА на бедре в месте прокола артерии образуется синяк, который рассасывается в течение 10 – 14 дней.
  6. Месячные после миомэктомии восстанавливаются при затягивания рубцов через 3 – 8 недель и могут быть болезненными на протяжении 3 – 6 месяцев.
  7. В течение первых 2 – 3 месяцев после миомэктомии и ЭМА может отсутствовать менструация или наблюдаться нерегулярность месячных кровотечений.
  8. В первые 3 – 4 суток после удаления узлов, особенно, если выполнялась полостная операция, возможна временная непроходимость кишечника, что требует обязательного врачебного контроля.

Чтобы результат устранения миомы был максимально выраженным, а риск осложнений сведен к минимуму, очень желательно придерживаться рекомендаций врача. И оперативное вмешательство, и альтернативное лечение накладывает некоторые ограничения в послеоперационном периоде.

Поэтому после удаления миомы матки нельзя:

  • физически напрягаться, поднимать тяжести;
  • прогревать живот и крестцово-поясничную зону, принимать горячую ванну, посещать баню, солярий, сауну, загорать;
  • переохлаждаться;
  • делать любые спринцевания и пользоваться вагинальными свечами, если только такое лечение не назначил врач;
  • допускать интимные контакты.

Такие ограничения соблюдаются минимум в течение 4 недель, если объем удаленных тканей был небольшим и восстановление протекает без осложнений. Однако желательно продлить запреты до 2 (а иногда и 3 месяцев), особенно после лапаротомии.

Длительность восстановления определяется видом и сложностью метода избавления пациентки от миомы, осложнений и общего состояния. Чтобы ускорить постоперационное выздоровление, назначают антибиотические, противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры.

Миомэктомия избавляет пациентку от существующих опухолей, но не предотвращает появление новых узлов, поскольку чаще всего миома связана с гормональным статусом женщины. Гормональное лечение после удаления аномальных образований в матке разрабатывается врачом отдельно для каждой пациентки.

Полное восстановление происходит к концу 4 – 6 месяца, в течение которых пациентка должна периодически приходить на осмотр. После реабилитации нужно каждый год проходить проверочные УЗИ, чтобы не пропустить вероятный рецидив.

Диета после операции

Диета после лапароскопического удаления аналогична рациону пациентов, которые подверглись полостной операции. В первые 1 – 2 суток необходимо принимать полужидкие, пюреобразные, быстро усваиваемые блюда. К 5 – 7 дню  меню быстро расширяют, доводя до «общего стола». Очень важно не допустить запоры, чтобы предотвратить активное натуживание при дефекации и возможный разрыв швов.

После лапароскопии, ЭМА, гистероскопии, ФУЗ-абляции при нормальном состоянии пациентки на вторые сутки уже можно есть блюда привычного рациона, исключив на неделю острые блюда, жиры и копчености.

При выявлении у пациентки железодефицитной анемии, рацион обязательно дополняют продуктами с обилием железа (печень трески, говяжья, куриная, свиная печень, красное мясо, тунец, почки, гречка, фасоль, чечевица, черный шоколад, изюм, кешью, арахис, грецкие орехи).

Когда планировать зачатие

При каких условиях можно беременеть после излечения миомы? Главное – выбор способа избавления от миоматоза с сохранением матки, если в последующем женщина собирается рожать.

После органосохраняющих вмешательств, чтобы вовремя купировать начинающийся рецидив и полностью избавиться от эндометриоза (при его наличии), женщине могут назначить лечение гормонами.

Для полноценного созревания яйцеклетки, ее прикрепления к слизистой оболочке матки и нормального вынашивания плода, необходимо, чтобы все ткани полностью зажили, наладился месячный цикл, восстановилась репродуктивная функция. Поэтому беременность после удаления миомы матки при любом виде вмешательства должна планироваться не ранее, чем через 6 – 12 месяцев после прохождения диагностических обследований.

ikista.ru

Подготовка

Когда способ хирургического вмешательства найден, наступает подготовительный этап, сопряженный с определенным комплексом как медицинских, так и профилактических мероприятий.

С медицинской точки зрения, пациента готовят следующим образом:

  • лабораторные исследования мочи;
  • развернутый анализ крови для получения объективной и более полной клинической картины общего состояния организма, наличия очагов инфекции и воспалительных процессов;
  • консультация лечащего терапевта;
  • ЭКГ сердца;
  • УЗИ органов малого таза и брюшной полости;
  • взятие мазка на предмет наличия эрозии, а в случае положительного результата – биопсия на определения ее характера;
  • исследование мочевыводящих каналов;
  • дополнительные консультации профильных специалистов с учетом специфики болезни;
  • в сложных клинических ситуациях – компьютерная МРТ – диагностика.

В ряде случаев оправдан курс гормональной терапии (в пределах 3 месяцев) – как правило, его назначают при слишком большом размере опухоли, это замедлит прогрессирование патологии и позволит выиграть время.

Кроме того, за сутки до назначенной даты, проводится консультация с анестезиологом – выбирается способ общего обезболивания с учетом особенностей организма и индивидуальной переносимости препаратов.

Рекомендации

На весь предоперационный период подготовки женщине противопоказаны:

  • любое применение лекарственных препаратов (независимо от спектра действия) без предварительного согласования с доктором, а в ситуациях, когда медицинские препараты назначаются в целях лечения сопутствующих гинекологических диагнозов – полностью исключить прием любых компонентов, содержащих прогестерон;
  • любые процедуры, дающие согревающий эффект;
  • любой вариант массажа;
  • физические перенагрузки и изнурительный спорт;
  • зачатие ребенка.

как выглядит операционная

Большое значение на данном этапе играет эмоциональный фон женщины и ее моральная готовность. Важно понимание серьезности ситуации, веры в успех и скорейшее выздоровление – это главное условие послеоперационной реабилитации и отсутствия рецидивов.

Следует уделить значение укреплению иммунной системы, наладить правильное и сбалансированное питание, больше гулять и не перетруждаться. Главное правило – щадящий образ жизни, а так же соблюдение правил личной интимной гигиены.

Перед операцией

За несколько суток до планируемой манипуляции пациентке следует придерживаться специального питания (диетический стол №1). Регулярно делаются очищающие клизмы. Непосредственно в день проведения операции запрещается кушать и пить – желудок должен быть абсолютно пустой.

Процесс

Несмотря на то, что этот способ хирургического отсечения миомы матки достаточно широко используется в отечественной медицине, многие женщины боятся операции не только из-за проблем, связанных с реабилитацией и послеоперационным восстановлением, но и из-за внешних критериев — рубец останется и будет заметен.

Важно понимать, что удаление матки – жизненная необходимость и приоритетным должна быть все – таки забота о здоровье.

Процесс реальной операции продемонстрирован в этом видео:

Хирургическое полостное удаление состоит из следующих этапов:

  • анестезия – общее обезболивание специальными препаратами. Это — оптимальное решение. При наличии противопоказаний или по выбору доктора – анестезиолога может быть проведено спинномозговая анестезия – в данном случае наркоз действует локально, а не на весь организм в целом;
  • доступ – начальный этап процедуры. В нижнем участке брюшины хирург производит внешний надрез полости. Его величина порядка 20 см и определяется размером опухоли, которую следует удалить;
  • непосредственно удаление – получив доступ к внутренним органам, хирург проводит все необходимые манипуляции для отсечения больного органа и локализации маточного кровотечения. Матку удаляют в комплексе с трубами, сохраняя при этом целостность яичников, что очень важно для организма женщины.

    После того, как орган полностью удален и доктор посредством визуального осмотра полностью убеждается в том, что все проведено грамотно и очаг локализован, влагалищная культя зашивается. С обязательным соблюдением при этом полной герметичности брюшного отдела;

  • ушивание слоями – послойная методика, используемая при полостном удалении предполагает поэтапное, в несколько слоев, ушивание мягких тканей брюшной полости. Делают это потому, что внутренняя стека брюшины достаточно толстая, а ее ткань многослойна по составу.

все этапы операции

Реабилитация

Первичный период, отведенный на реабилитацию – первая неделя после хирургического вмешательства. На данном этапе медицинское наблюдение особенно тщательное.

Признаки рака матки на ранних стадиях перечислены в этой статье.

Характерные особенности фибромы на ноге описаны http://stoprak.info/vidy/dobrokachestvennye-opuxoli-lipoma-fibroma/iz-za-chego-obrazuetsya-na-noge.html здесь.

stoprak.info

Что такое миома и какой она бывает?

Миомой называют доброкачественное гормонозависимое узловатое новообразование, происходящее из миометрия – мышечного слоя матки. При этом серозная оболочка органа (брюшина) и внутренняя слизистая оболочка (эндометрий) не вовлекаются в патологический процесс, а покрывают поверхность опухоли.

Такое новообразование не прорастает, а раздвигает окружающие здоровые ткани. Эта особенность делает технически возможным вылущивание относительно небольших миоматозных узлов с сохранением целостности и функциональной полноценности стенки матки.

Опухолевая ткань может состоять только из гипертрофированных мышечных волокон или включать дополнительные прослойки соединительной ткани. В последнем случае правомочным является термин «фибромиома». Мягкие достаточно однородные мышечнотканные образования называют лейомиомами.

Рост такой опухоли матки может происходить в нескольких направлениях:

  • с пролабированием в просвет органа, миому при этом называют подслизистой или субмукозной;
  • с расслоением мышечного слоя, утолщением и деформацией стенки матки (интерстициальный вариант);
  • с выпячиванием узла в брюшную полость (субсерозное расположение);
  • с расслоением листков широкой связки матки (интралигаментарный миоматозный узел).

Выступающие за контуры органа узлы могут иметь ножку различного диаметра или «сидеть» на широком основании, иногда погруженном в средний мышечный слой.

Виды миомы матки

Миома нечасто подвергается озлокачествлению, малигнизация диагностируется менее чем у 1% пациенток. Но во многих случаях такая опухоль матки сопровождается разнообразными осложнениями. Именно они обычно и являются основанием для принятия решения о хирургическом лечении.

Когда требуется удаление миомы матки?

Удаление миомы матки (миомэктомия) относится к органосохраняющим операциям. Поэтому у женщин репродуктивного возраста с нереализованной детородной функцией предпочтение по возможности отдают именно такому варианту хирургического лечения.

В некоторых случаях операция даже становится ключевым этапом лечения бесплодия. Такое возможно, если сложности с зачатием или пролонгацией наступившей беременности обусловлены деформацией полости матки субмукозными или крупными интерстициальными узлами.

Показания

Удаление миомы необходимо, когда консервативная терапия не приводит к уменьшению размера опухоли и не позволяет сдержать ее рост. Также показаниями для хирургического вмешательства являются:

  • рецидивирующие маточные кровотечения;
  • стойкий болевой синдром;
  • признаки смещения и нарушения функционирования смежных органов;
  • при субмукозных и субсерозных узлах, особенно подверженных ишемическому некрозу и имеющих риск перекрута ножки.

Противопоказания

Миомэктомию не проводят при следующих состояниях:

  • при наличии крупных или множественных миоматозных узлов;
  • при шеечном расположении опухоли;
  • профузное и не поддающееся коррекции маточное кровотечение (менометроррагия), которое приводит к выраженной анемизации пациентки и даже угрожает ее жизни;
  • при массивном некрозе опухоли, особенно если он сопровождается присоединением вторичной бактериальной инфекции, септическим эндометритом, тромбозом или угрожает развитием перитонита;
  • активный рост миомы у пациентки, находящейся в менопаузе;
  • выраженное нарушение функционирования соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников, кишечника), обусловленное их смещением и компрессией крупным миоматозным узлом или всей увеличенной маткой.

Все эти состояния являются показаниями для радикального хирургического лечения миомы. При этом производится гистерэктомия.

Ограничениями для миомэктомии являются также тяжелое соматическое состояние пациентки, наличие у нее текущих инфекционных и септических заболеваний, выявление противопоказаний для проведения общей анестезии. В таких случаях операция может быть временно отложена или заменена на альтернативные методы лечения в сочетании с активной консервативной терапией.

Способы удаления миомы матки

Удаление миомы хирургическим путем может производиться несколькими способами. Их принципиальным различием является вид оперативного доступа. В соответствии с этим выделяют лапаротомическую, лапароскопическую и гистероскопическую миомэктомию.

  • Лапаротомия

Это классическая полостная операция по удалению миомы матки. Она сопровождается наложением разрезов на переднюю брюшную стенку пациентки с помощью скальпеля или современных инструментов – например, электроножа. Такой доступ дает оперирующему врачу возможность достаточно широкого прямого обзора брюшной полости, но является самым травматичным для пациентки.

  • Лапароскопия

Гораздо более щадящий метод, для проведения которого требуется эндоскопическое оборудование. Манипуляции производятся через проколы, накладываемые в определенных местах передней брюшной стенки. Восстановление после такой операции происходит гораздо быстрее, чем при использовании классической лапаротомии.

Статьи по теме: Лапароскопия в гинекологии

  • Гистероскопия

Малоинвазивная методика, тоже требующая особого эндоскопического оборудования. Врачу при этом нет необходимости накладывать разрезы и проколы, для доступа к полости матки он использует цервикальный канал.

Выбор способа операции зависит от конкретной клинической ситуации. При этом учитывают размер, количество и локализацию миоматозных узлов, наличие и выраженность осложнений, возраст пациентки и риск малигнизации опухоли. Большое значение имеет также квалификация и опыт оперирующего врача, оснащенность медучреждения эндоскопическим оборудованием.

Сколько длится операция по удалению миомы матки, зависит от выбранной методики, объема вмешательства и наличия интраоперацинных сложностей и осложнений.

Как проходит операция лапаратомным методом

Операция с использованием лапаротомического доступа показана при интерстициальных и глубоко погруженных субсерозных узлах. Ее используют при множественном миоматозе, осложненном течении заболевания, спаечной болезни, при наличии грубых или недостаточно состоятельных рубцов тела матки. Удаление миомы матки больших размеров и опухолей шейки тоже обычно производят лапаротомически.

Для доступа к миоматозным узлам на передней брюшной стенке накладывают вертикальный или горизонтальный разрез с последующим послойным рассечением и раздвиганием тканей. Пораженный орган выводят за пределы брюшной полости. Лишь при наличии хорошо визуализируемых узлов на передней стенке врач может принять решение о проведении манипуляций на погруженной матке.

Рассекают и тупо отслаивают серозную оболочку (висцеральный листок брюшины), выделяют миоматозный узел с минимально возможной травматизацией окружающего здорового миометрия. Опухоль вылущивается и удаляется. На ее ложе накладываются швы, при этом отдельно ушивается сероза. Кровоточащие сосуды тщательно лигируются, возможно также использование электрокоагулятора. Брюшная полость осушается, производится контроль качества гемостаза. После этого послойно ушивают все слои брюшной стенки.

Вероятные осложнения при лапаротомическом удалении миомы связаны с техническими сложностями или погрешностями во время операции. Возможно массивное интраоперационное кровотечение, случайное повреждение соседних органов.

Удаление миомы матки лапароскопическим методом

Лапароскопическая операция является щадящим и одновременно высокоэффективным способом удаления субсерозных миом на ножке или на широком основании. Она проводится под общей анестезией в специально оборудованной операционной.

Доступ к матке при лапароскопии осуществляется через небольшие проколы передней брюшной стенки в обеих подвздошных областях. Камера вводится через пупочное кольцо. Этот же прокол используется для нагнетания углекислого газа в брюшную полость, что необходимо для расширения пространств между стенками внутренних органов, получения достаточного обзора и места для безопасного введения манипуляторов и инструментов.

Тонкая ножка субсерозной миомы коагулируется и отсекается вплотную к стенке матки. При этом обычно не требуется наложения швов на серозную оболочку, достаточно использования электрокоагулятора.

Если удаляется узел на интерстициальном основании, врач производит его декапсуляцию и энуклеацию. Такие манипуляции обязательно дополняются поэтапным тщательным гемостазом путем электрокоагуляции всех пересеченных сосудов, независимо от их диаметра.

Процесс удаления узла на основании завершается наложением двурядных эндоскопических швов на его ложе. Это не только является дополнительным способом гемостаза, но и способствует формированию в дальнейшем полноценного рубца, который сохранит свою целостность и в процессе увеличения беременной матки. Ушивание дефекта серозной оболочки также помогает снизить риск послеоперационной спаечной болезни.

Отсеченный миоматозный узел извлекается с помощью морцелляторов через имеющиеся проколы. Иногда требуется наложение дополнительного кольпотомного отверстия.

После контрольной ревизии области операции и всей брюшной полости врач извлекает инструменты и камеру, при необходимости эвакуирует избыток углекислого газа. Операция завершается наложением швов на лапаратомные отверстия. Пациентка обычно не нуждается в пребывании в палате интенсивной терапии и после выхода из наркоза может быть переведена в послеоперационную палату под наблюдение врача и медперсонала.

В настоящее время лапароскопически удаляют только субсерозные узлы. Но если широкое основание миомы (ее интерстициальный компонент) составляет более 50% от всего объема опухоли, такую операцию не проводят. В этом случае требуется лапаротомия.

Гистероскопическая миомэктомия

Удаление миомы матки гистероскопией – современный малоивазивный метод хирургического лечения субмукозных узлов. Такое вмешательство не нарушает целостность стенки матки и окружающих тканей и не провоцирует процесс рубцевания.

В большинстве случаев гистероскопическая миомэктомия не сопровождается клинически значимой кровопотерей с развитием послеоперационной анемии. Женщина, перенесшая такую операцию, не теряет способности к родоразрешению естественным путем. Ее также обычно не относят к группе риска по невынашиванию беременности.

Все манипуляции при гистероскопическом варианте операции производятся трансцервикально с помощью гистероскопа. Это специальный прибор с камерой, источником локального освещения и инструментами, который вводится в полость матки через искусственно расширенный цервикальный канал. При этом врач имеет возможность точно контролировать производимые им манипуляций на мониторе, прицельно осматривать подозрительные участки слизистой оболочки и при необходимости брать биопсию, быстро останавливать начинающееся кровотечение.

Гистероскопия производится под общей анестезией, хотя не исключена возможность использования спинальной анестезии. Для отсечения миоматозного узла могут использоваться инструменты для механического пересечения тканей (аналог скальпеля), электрокоагулятор или медицинский лазер. Это зависит от технического оснащения операционной, навыков и предпочтений оперирующего врача.

Лазерное удаление миомы матки – самый современный и щадящий вариант гистероскопической миомэктомии. Ведь при этом не происходит сдавливания, перекручивания и глубокого омертвения окружающих тканей, не требуется специальных мер для остановки кровотечения. Заживление проходит быстро и без формирования грубых рубцов.

Трансцервикальная гистероскопическая миомэктомия не применяется при узлах более 5 см в диаметре, которые трудно эвакуировать через цервикальный канал. Плотные послеоперационные рубцы на стенке матки, внутренние спайки (синехии) и эндометриоз тоже существенно ограничивают использование этого метода.

Вспомогательные операционные технологии

Для повышения результативности хирургического вмешательства и уменьшения риска интраоперационных осложнений врач может использовать некоторые дополнительные методики. Например, лапароскопическое и лапаротомическое удаление миомы иногда сочетается с предварительной перевязкой, клеммированием или эмболизацией маточных артерий. Такая подготовка к операции производится за несколько недель до основного хирургического лечения.

Принудительное ограничение кровоснабжения миоматозных узлов направлено не только на уменьшение их размеров. Условия искусственно созданной ишемии приводят к сокращению здорового миометрия, что сопровождается контурированием опухолей и их частичным выделением из толщи стенки матки. Кроме того, хирургические манипуляции в обедненной кровью зоне существенно снижают объем интраоперационной кровопотери.

Предварительное временное клеммирование и перевязка (лигирование) маточных артерий производятся из трансвагинального доступа. После завершения основной операции наложенные клеммы и лигатуры обычно удаляются, хотя иногда при множественных миомах принимается решение о постоянной перевязке питающих сосудов.

Послеоперационный и восстановительный период

Реабилитация после удаления миомы матки

Послеоперационный период обычно протекает с болевым синдромом разной интенсивности, что может потребовать применения анальгетиков ненаркотического и даже наркотического ряда. Выраженность боли зависит от вида проведенной операции, объема вмешательства и индивидуальных особенностей пациентки.

При значительной интраоперационной кровопотере в первые часы после перевода женщины в палату интенсивной кровопотери может потребоваться переливание крови и кровезаменителей, введение коллоидных и кристаллоидных растворов, применение средств для поддержания адекватного уровня артериального давления. Но необходимость в таких мерах возникает редко, обычно миомэктомия проходит без клинически значимых острых кровопотерь.

В первые 2 суток врач обязательно контролирует функционирование кишечника, ведь любая операция на органах брюшной полости может осложниться паралитической кишечной непроходимостью. Важно также не допустить развитие запоров, так как чрезмерное натуживание во время дефекации чревато несостоятельностью швов. Именно поэтому большое внимание уделяется питанию пациентки, раннему вставанию и быстрому расширению двигательной активности.

Что можно кушать после операции?

Это зависит от вида хирургического лечения, наличия анемии и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.

Диета после удаления миомы лапаротомическим способом не отличается от рациона лиц, перенесших другие полостные операции. В первые сутки пациентке предлагают жидкую и полужидкую легкоусвояемую пищу, в последующем меню быстро расширяют. И к 5-7 суткам женщина обычно уже находится на общем столе, если ей не требуется соблюдения так называемой «желудочной» диеты.

А вот лапароскопическая и гистероскопическая миомэктомия не накладывают столь строгих ограничений даже в ранний послеоперационный период. При хорошем состоянии пациентка уже к вечеру первого дня может питаться с общего стола.

Если миома стала причиной развития хронической железодефицитной анемии или если операция сопровождалась большой кровопотерей, в рацион женщины обязательно вводят богатые железом продукты. Дополнительно могут быть назначены противоанемические железосодержащие препараты.

Рекомендации после выписки из стационара

Миомэктомия позволяет удалить уже существующие узлы, но не является профилактикой появления новых опухолей матки. Дело в том, что миома имеет гормональнозависимый механизм развития, а операция не влияет на эндокринный профиль пациентки. Поэтому при отсутствии должной профилактической терапии возможен рецидив заболевания. Так какое лечение назначают после удаления миомы матки? Терапевтическая схема подбирается индивидуально, она нередко включает прием гормональных препаратов.

Удаление миомы накладывает некоторые ограничения. Женщине в течение первых нескольких месяцев желательно не посещать бани, сауны и солярии, избегать повышенных физических нагрузок.

В целом реабилитация после удаления миомы матки занимает около 6 месяцев, в последующем женщина возвращается к привычному образу жизни. Но при этом ей необходимо также каждые полгода проходить гинекологический осмотр, по назначению врача проводить УЗИ органов малого таза.

Последствия операции

Можно ли забеременеть после удаления миомы матки – это основной вопрос, беспокоящий пациенток репродуктивного возраста. Миомэктомия не влечет за собой исчезновение менструаций и наступление преждевременного климакса.

В первые несколько суток возможны кровянистые выделения, что нельзя считать месячными. При определении продолжительности цикла необходимо учитывать только дату начала предыдущей менструации. Месячные после этой операции обычно возобновляются в течение 35-40 дней. При этом допустимо удлинение или укорочение 1-2 последующих циклов.

Сохранение у пациентки яичников и матки позволяют поддерживать ее репродуктивную функцию. Поэтому беременность после удаления миомы матки возможна вскоре после восстановления функциональной полноценности эндометрия.

Но перенесшей такую операцию женщине желательно думать о зачатии не ранее чем через 3 месяца после хирургического лечения. А половые контакты допустимы лишь через 4-6 недель. Соблюдение этих сроков особенно важно, если была проведена лапаротомическая миомэктомия с наложением швов на стенку матки.

К возможным последствиям операции относят риск преждевременного прерывания беременности в будущем, патологическое течение родов, развитие спаечной болезни.

Альтернативы оперативному вмешательству

Возможности современной медицины позволяют использовать альтернативные способы ликвиадации миомы матки. Они могут быть малоинвазивными или даже неинвазивными, то есть проходят без операции.

К ним относятся:

  • Эмболизация маточных артерий. Нарушение питания тканей опухоли приводит к ее асептическому лизису с замещением мышечных клеток на соединительную ткань. Эмболизацию производят с помощью катетера, вводимого под рентгенконтролем через бедренную артерию.
  • ФУЗ-абляция (фокусированная ультразвуковая абляция) миомы, вызывающая локальный термический некроз опухолевой ткани. Но такая методика может применяться лишь для избавления от фибромиоматозных и фиброзных узлов. А вот лейомиома к ФУЗ-абляции нечувствительна.

В некоторых случаях такие методики комбинируются с лапароскопической миомэктомией, что бывает необходимо при множественном миоматозе и субсерозных узлах на ножке.

Не стоит отказываться от удаления миомы матки. Эта органосохраняющая операция не приводит к необратимым последствиям для организма женщины и позволяет избавиться от всех осложнений, связанных с наличием миоматозных узлов.

ginekolog-i-ya.ru

Восстановление после удаления миомы матки

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector