Причины возникновения

Эндометрит у женщин возникает по причине попадания в маточную полость инфекционного возбудителя. Спровоцировать болезнь могут заболевания, передающиеся половым путем и механические повреждения маточной полости в результате проведения медицинских манипуляций.

Что это такое – хроническая форма эндометрита? Это следствие недолеченного заболевания, протекающего в острой форме. У одних женщин эндометрит удается вылечить без последствий, у других патологический процесс переходит в хроническое течение. Все дело в наличии провоцирующих факторов, которые увеличивают вероятность перерождения болезни в хронический неактивный эндометрит:

  • множественные аборты в анамнезе;
  • гистероскопия;
  • проведение биопсии;
  • наличие вагинального бактериоза;
  • кандидоз;
  • сложные роды;

сложные роды

  • генитальный герпес;
  • микоплазмоз;
  • венерические болезни;
  • наличие миомы;
  • полипы в маточной полости;
  • хроническая форма цервицита;
  • фиброз стромы эндометрия;
  • склероз стромы эндометрия.

Развитие хронического эндометрита может быть связано с наличием у женщины маточной спирали. Контрацептив может травмировать матку и вызывать вялотекущее воспаление эндометрия.

внутриматочная спираль и эндометрит

Несмотря на наличие множества причин, провоцирующих перерождение эндометрита в хроническую форму, у многих женщин этиология болезни остается невыясненной.

Хронический тип эндометрита представляет собой аутоиммунную реакцию организма на попадание в маточную полость инфекционного возбудителя. Аутоиммунный эндометрит, если не провести его лечение своевременно, быстро перерождается в хроническую стадию, вылечить которую практически невозможно. Проводится симптоматическая, поддерживающая терапия.

Виды

В зависимости от причины появления, патология может быть специфической и неспецифической:

микоплазмоз и эндометрит


  1. Хронический неспецифический эндометрит возникает вследствие травмы слизистой оболочки маточной полости. Провоцирует возникновение патологии также острый эндометрит матки, усугубившийся в результате использования вагинальных и маточных контрацептивов, перенесенной процедуры выскабливания маточной полости, угнетенной иммунной системы.
  2. Причины специфического вида заболевания – попадание инфекционной микрофлоры. В большинстве случаев причиной появления данной формы заболевания является генитальный герпес, микоплазмоз, венерические болезни.

Симптоматика

При хроническом эндометрите симптоматическая картина не имеет специфического характера. Симптомы являются общими для множества других гинекологических заболеваний. Эндометрит хронический имеет следующие проявления:

  • нарушенный менструальный цикл (продолжительное отсутствие менструаций, не связанных с беременностью);

нарушения менструального цикла

  • обильное кровотечение во время месячных или же обратная картина, когда объем менструальной крови не превышает 50 мл;
  • выделения из влагалища в середине цикла;
  • боль в нижней части живота;
  • невозможность зачать ребенка.

Симптомы хронического эндометрита связаны в большинстве случаев с нарушением менструального цикла. Боль в нижней части живота сильная, тупая, возникает как при менструации, так и после полового акта или интенсивной физической нагрузки.

болезненные менструации при эндометрите

Обострение хронического эндометрита сопровождается усилением боли внизу живота. Появляются выделения из влагалища, которые могут быть коричневого или серого цвета, иметь неприятный запах. По причине тотального нарушения структуры и функционирования слизистой матки при вялотекущем течении болезни женщина не может забеременеть.

Диагностика

Так как признаки хронического метроэндометрита неспецифические, такие косвенные признаки, как нарушение менструального цикла и боль в нижней части живота возникают при многих заболеваниях. Здесь требуется проведение расширенной диагностики.

Гинеколог проводит опрос женщины относительно жалоб, которые ее беспокоят, собирает тщательный анамнез, где учитываются все заболевания гинекологического характера, ранее перенесенные пациенткой. Проводится осмотр женщины на гинекологическом кресле, в ходе которого исследуется строма эндометрия, имеющая измененную структуру.


Из влагалища берется мазок на флору. Анализ микрофлоры проводится на основании мазков, взятых из мочеиспускательного и цервикального канала.

Одним из основных методов исследования заболеваний органов мочеполовой системы является анализ ПЦР – полимеразная цепная реакция. В ходе данного лабораторного исследования выявляется тип патогенной микрофлоры и его чувствительность к определенным антибиотикам. На основе полученных данных расписывается схема лечения хронического эндометрита.

Наиболее информативный метод диагностики – ультразвуковое исследование маточной полости. Способ проведения – трансвагинальный. Чтобы исследовать состояние кровеносных сосудов, УЗИ проводится одновременно с допплерографией.

Характерным эхографическим признаком хронического эндометрита является неоднородная структура маточного слоя. Другие признаки эндометрита на УЗИ – развитие гиперплазии (разрастание клеток), увеличение толщины маточного слоя.

Так как риск возникновения эндометрита увеличивается при наличии полипов и опухолей, проводится биопсия. Эхопризнаки хронического эндометрита рассматриваются в сочетании с результатами лабораторных анализов.

Лечение

Лечение хронического эндометрита комплексное, проводится в несколько этапов. Комбинированный подход является отличительной особенностью лечения данного заболевания.


  • Можно ли забеременеть при хроническом эндометрите?
  • 5 ТОП рецептов лечения эндометрита в домашних условиях
  • Симптоматика и лечение хронического метроэндометрита
  • Как вовремя диагностировать эндометрит у женщин: причины, фото, отзывы

Первый этап – удаление из маточной полости инфекционного возбудителя. При лечении хронического эндометрита используют прием препаратов антибактериального спектра действия, подбираемых индивидуально, в зависимости от того, какой патоген вызвал развитие болезни.

лечение хронического эндометрита

Второй этап – нормализация состояния иммунной системы. Без приема иммуностимулирующих препаратов и иммуномодуляторов (Полиоксидоний) вылечить аутоиммунный эндометрит очень тяжело.

Третий этап – лечение и регенерация маточного слоя эндометрия. Терапия подразумевает использование физиотерапевтических процедур, которые способны излечить и восстановить целостность слизистой оболочки и нормализовать его функционирование. Также назначается прием гормональных препаратов + КОК.

Медикаменты

Терапия хронической формы эндометрита антибиотиками:

  • препараты группы макролиды;
  • антибиотики – цефалоспорины.

макролиды

Назначаются препараты противогрибкового действия, если заболевание являлось следствием кандидоза или бактериального вагиноза.

В обязательном порядке назначается препарат Полиоксидоний, направленный на угнетение патогенной микрофлоры и уменьшение воспалительного процесса. Принимать Полиоксидоний надо регулярно, он способствует подавлению активности патогенной микрофлоры. Способ приема – оральный, выпускается Полиоксидоний в таблетированной форме.

полиоксидоний

Дополнительные лекарственные препараты:

  • Актовегин – помогает при умеренно выраженной гиперплазии, способствует тому, что клетки мягких тканей полностью обновляются. Актовегин может назначаться как в таблетках, так и в инъекциях;
  • Дюфастон – гормональный препарат, купирует признаки гиперплазии, нормализует состояние и функционирование органов мочеполовой системы;
  • КОК;
  • витамины;
  • антиоксиданты.

Физиотерапия

Для устранения гиперплазии, купирования симптоматической картины и быстрейшего восстановления назначаются физиотерапевтические процедуры:

  • интерференцтерапия;
  • магнитотерапия;
  • ионофорез (может проводиться с цинком и ионом меди);
  • плазмаферез.

В случае наличия гнойных выделений из влагалища назначаются спринцевания. Орошения влагалища нужно проводить антисептическими препаратами. Для борьбы с очаговым типом патологии назначается спринцевание растворами, купирующими признаки интоксикации и способствующими быстрейшему восстановлению слизистой оболочки маточного слоя.

лечение эндометрита

При лечении заболевания в обязательном порядке назначается диета. Из рациона питания исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на слизистые оболочки – соления, маринады, кофе и алкоголь, жирная пища.

Можно ли вылечить хронический эндометрит народными средствами? Нет. Различные отвары на основе трав могут только купировать болезненную симптоматическую картину, но они не способны уничтожить активные болезнетворные микроорганизмы.


Если все же хочется принимать в качестве дополнительной терапии народные методики, перед тем, как лечить хронический эндометрит травами, необходимо получить консультацию у лечащего врача.

Осложнения и профилактика

Чем опасен патологический процесс матки? Данное заболевание, если не проводить его терапию, может стать причиной еще большего развития гиперплазии. Патогенная микрофлора распространяется по другим органам мочеполовой системы, вызывая ряд инфекционных воспалительных заболеваний.

эндометрит

В тяжелых клинических случаях единственным методом лечения будет хирургическое вмешательство с частичной или полной резекцией матки и придатков. Важно понимать, что постоянно принимать одни только лекарственные препараты, направленные на купирование симптоматической картины, невозможно. Лечение должно быть комплексным и продолжительным.

Без своевременного лечения хронического эндометрита признаки и симптомы заболевания будут постоянно усугубляться. Кроме того, что будут идти патологические месячные при эндометрите, продолжительные и обильные, женщина не сможет зачать ребенка, так как данное заболевание приводит к бесплодию.


бесплодие при эндометрите

Зная, что такое хронический эндометрит, можно разработать профилактические мероприятия по предупреждению данного заболевания. Профилактика включает регулярное обследование у гинеколога, своевременное лечение инфекционных и воспалительных заболеваний, в особенности острой формы патологии. Если болезнь успела переродиться в хроническую форму, необходимо регулярно проводить поддерживающую терапию.

Отзывы

Изучая отзывы женщин, прошедших терапию, видно, что только комплексное лечение дает очень хороший результат:

Анна, 48 лет

Год назад выявили хроническую форму эндометрита. Какой только метод лечения не испробовала, чтобы не дать болезни прогрессировать. Очень помогли спринцевания с антисептическими растворами, препарат Актовегин и физиопроцедуры. Прохожу каждые 4 месяца УЗИ, пока что все в норме.

отзывы о лечении эндометрита

Юлия, 34 года


О хроническом эндометрите узнала после беременности. Роды были сложными и долгими. После них часто беспокоили боли внизу, еще и месячные стали идти обильней, чем раньше. Сделала большую ошибку, начав пить травы. От этих отваров толку никакого, разве что болеть стало меньше. К сожалению, сама таким лечением усугубила болезнь. Сейчас лечусь правильно и комплексно, лекарства принимаю по курсу (прописали Актовегин, антибиотики, иммуностимуляторы) и хожу на физиопроцедуры.

Юлия, 30 лет

Лечилась от хронического типа эндометрита гормонами и делала спринцевание. Эффект хороший, ушла боль, выровнялся цикл, но нужно постоянно следить за своим здоровьем, иначе, сказали, возможен редицив.

pomiome.ru

Причины и признаки

При железисто-фиброзном полипе образование имеет железистый эпителий и разросшиеся участки слизистой матки. Такое образование часто диагностируется у пожилых людей и может наблюдаться в зрелом возрасте.

Такой полип имеет розовый или бордовый цвет и разнообразную форму. К ткани образование прикрепляется с помощью ножки, которая снабжена кровеносными сосудами.

Процессы, происходящие в эндометрии, зависят от концентрации гормонов в женском организме. Основной причиной развития патологии является гормональный дисбаланс. Риск образования полипа увеличивается при недостатке прогестерона и избытке эстрогена. На фоне этого появляются очаговые изменения в эндометрии. В течение нескольких менструальных циклов полип увеличивается в размере.

Также развитию полипа способствуют следующие факторы:

  • Воспалительные процессы в половых органах.
  • Инфекционные заболевания.
  • Аборты и травмы.
  • Нарушения обмена веществ.
  • Заболевания щитовидной железы.
  • Гипертония.

Влиять на развитие железисто-фиброзного полипа может наследственная предрасположенность, употребление определенных лекарственных препаратов, длительное ношение внутриматочной спирали.

Кроме того, если в момент родов сгустки плаценты остались внутри, то в дальнейшем они заменяются соединительной тканью из чего впоследствии и формируется полип.

Тамоксифен блокирует рецепторы, отвечающие за чувствительность к половым гормонам, поэтому образование полипа у некоторых женщин связывают с применением именно этого препарата. При образовании полипа на начальной стадии клинические проявления отсутствуют и появляются позже.

Для железистого полипа характерны следующие симптомы:

  1. Боль во время менструации.
  2. Кровяные выделения вне менструации и после менопаузы.
  3. Боль во время полового акта.
  4. Нарушение менструального цикла.
  5. Кровотечение после полового акта.

Симптоматика нарастает при увеличении полипа в размере. При данных симптомах следует обязательно обратиться к врачу, во избежание серьезных последствий.

Чем опасен полип?

Патологическое образование в матке опасно возможными осложнениями:

  • Нередко женщине не удается зачать ребенка в репродуктивном возрасте. Полипы при большом размере блокируют вход в шейку матку, что становится причиной бесплодия.
  • Женщина может жаловаться на сбои менструального цикла и потерю большого количества крови во время менструации. Это становится причиной анемии.
  • Женщина может отказываться от половой жизни из-за болевых ощущений, которые обусловлены крупными полипами.
  • Большую опасность железисто-фиброзный полип представляет, если перерождается в злокачественную опухоль.
  • Если женщина забеременела с полипом, то он может привести к отслоению плаценты. При травмировании полипа с ростом плода возможно появление кровянистых выделений. Нередко полипы в период беременности рассасываются самостоятельно.

Диагностика

Если женщине доставляют дискомфорт перечисленные выше симптомы, то важно обратиться к гинекологу. Доктор во время осмотра может обнаружить некоторое образование на шейке матки, однако полипы в эндометрии трудно определить пальпаторно и с помощью гинекологического зеркала. Гинеколог возьмет мазок Папаниколау и назначит дополнительное обследование.

Для более точной диагностики необходимо провести комплексное обследование. С этой целью назначают инструментальные методы:

  1. УЗИ. Ультразвуковая диагностика — один из распространенных и информативных методов исследования. Во время УЗИ малого таза можно обнаружить расширение и утолщение эндометрия. Данный метод не всегда является информативным по некоторым причинам. Невозможно определить структуру полипа, дифференцировать новообразование от миомы, аденомиоза. Полипы железистой структуры схожи по структуре с эндометрием, поэтому такие полипы плохо визуализируются.
  2. Гистероскопия. С помощью гистероскопии можно с точностью определить полип эндометрия. В ходе процедуры также возможно его удаление. При необходимости выполняют биопсию шейки матки, что позволит исключить перерождение в злокачественное новообразование.
  3. Метрография. Это дополнительная методика, благодаря которой можно увидеть новообразование под воздействием рентгеновских лучей.

Методы лечения заболевания

Лечение железисто-фиброзного образования может осуществляться двумя путями: медикаментозным и хирургическим.

Если полип небольшого размера, то показано медикаментозное лечение:

  • Обычно назначают оральные контрацептивы, такие как Регулон, Ярина, Жанин и др. Эти препараты принимают по определенной схеме в течение длительного периода. Обычно такие препараты назначают женщинам до 35 лет. Лицам старше 35 лет назначают гестагены в виде Норколута, Дюфастона и др.
  • Если у женщины диагностируется воспалительный процесс, то используют антибактериальные препараты. В период климакса рекомендуется принимать Золадекс, Диферелин и др.
  • Симптоматическая терапия предполагает использование болеутоляющих препаратов: Диклофенак, Ибупрофен, Парацетамол и др.

Если медикаментозное лечение не принесло положительных результатов, то выполняется хирургическая резекция. В ходе гистероскопии врач детально рассматривает поверхность полости матки. Это позволит выявить отклонения в строении матки.

При проведении гистероскопии с помощью коагулирующей петли удаляется полип, а если они множественные, то их выскабливают.

Во избежание повторного образования полипов и возможных осложнений после манипуляции на месте образования делают прижигание. В дальнейшем материал отправляют на гистологическое исследование. После процедуры возможно появление кровянистых выделений, спазматических болей. Через несколько дней женщина должна сделать УЗИ, чтобы оценить качество проведения гистероскопии.

Больше информации о полипах эндометрия можно узнать из видео:

Удалить полип можно с помощью лазера. Данная манипуляция не оставит шрамов и рубцов на матке и к тому же не повлияет на репродуктивную функцию. После удаления полипа показана гормональная терапия. На время лечения женщина обязательно должна соблюдать половой покой, тщательно проводить гигиену,

Так как после операции наблюдаются кровотечения, то женщина не должна принимать горячие ванны, ходить в сауну, принимать аспирин, ацетилсалициловую кислоту, а также поднимать тяжелые вещи. К тому же запрещается спринцеваться.

Прогноз и осложнения

Во избежание образования полипов в полости матки необходимо следить за здоровьем и придерживаться следующих рекомендаций:

  1. Лечить инфекционно-воспалительные заболевания.
  2. В профилактических целях 2 раза в год посещать гинеколога.
  3. Избегать возможных травм матки (аборты, выскабливание и др.).
  4. Избегать случайных половых связей.
  5. Предупреждать нежелательную беременность.
  6. Кроме этого, важно вести здоровый образ жизни, правильно и полноценно питаться, следить за весом, больше двигаться.

Чтобы избежать осложнений, следует своевременно обращаться к врачу с имеющимися симптомами. Важно помнить, что полипы могут образовываться вновь, даже при успешном своевременном лечении. Частые рецидивы повышают вероятность образования злокачественной опухоли.

Эти простые рекомендации помогут предотвратить развитие заболеваний женской половой системы, в том числе и полипов. Прогноз после операции благоприятный. Если проводилось выскабливание, то неудачно проведенная операция может способствовать развитию осложнений.

Возможно развитие воспалительного процесса в матке, перфорации матки, образование гематометра.

После удаления железисто-фиброзного полипа и прохождения курса гормональной терапии можно готовиться самостоятельно или с помощью ЭКО. Планировать беременность рекомендуется не ранее чем через месяц после гистероскопии.

Если наступила беременность, то протекает она без осложнений. Однако следует помнить, что в период беременности женщины склонны к появлению новых наростов. Они никакой опасности не представляют для плода, если соблюдать все рекомендации врача.

diagnozlab.com

Основные причины

Ученые еще не выяснили точную причину заболевания. Они предполагают, что женский гормон эстроген играет важную роль в развитии этого недуга. То есть основной причиной болезни являются гормональные изменения. Выделяют несколько факторов, способных повлиять на формирование фиброза в матке:

  • генетическая предрасположенность;
  • развитие воспалительных заболеваний в репродуктивных органах женщины;
  • избыточная масса тела;
  • частые стрессовые ситуации на работе и дома;
  • беременность увеличивает выработку эстрогена и прогестерона, фибромиома развивается и быстро растет в этот период;
  • вторичные иммунодефицитные состояния.

Фиброз шейки матки провоцируют частые аборты, чистка при аборте. Способствует развитию патологии неправильное питание и злоупотребление вредными привычками. Основными предрасполагающими факторами риска является ношение внутриматочной спирали, травмирование органов половой системы, вынужденное проведение кесарева сечения. Зная все факторы риска и причины возникновения фиброза, врач сможет свести вероятность появления узлов к минимуму.

Клиническая картина

Фиброматоз тела матки бывает двух видов: диффузный, очаговый. Изменение соединительной ткани и появление уплотнения чаще всего не проходит бесследно. Самостоятельно обнаружить фиброз невозможно, особенно когда патология находится на начальном этапе развития. Симптоматика зависит от расположения и размера доброкачественных опухолей, а также от их количества. Фибромиома во время и после менопаузы может уменьшаться в размере. Основные признаки фиброза:

  • боль во время полового акта;
  • увеличение нижней части живота;
  • чувство давления или распирания в нижней части живота;
  • частое мочеиспускание;
  • боль в области таза и поясничного отдела позвоночника;
  • менструация, длящаяся дольше обычного.

Фиброзное образование вызывает усиленные и продолжительные менструации (менорраггии), а также межменструальные кровянистые выделения вне менструального цикла (метроррагия). Доброкачественные узлы провоцируют возникновение запора (обстипация), если они давят на прямую кишку.

В результате нарушения общего и местного иммунитета в канале шейки матки образуется очаговый фиброз стромы эндометрия. Он приводит к тому, что женщина не может выносить ребенка, возможно бесплодие или воспаление придатков матки. При длительном отсутствии лечения болезнь приводит к нарушению менструального цикла.

Избежать подобных осложнений можно, если своевременно посещать гинеколога. Фиброз эндометрия характеризуется кровянистыми выделениями из половых путей женщины между менструациями, несоответствием толщины слизистой оболочки полости матки дню менструального цикла, чаще всего эндометрий становится тоньше.

Исследования и диагностика

Чаще всего фиброз обнаруживается совершенно случайно, например, когда пациентка пришла на обычное обследование, которое следует проводить раз в полгода. Если же женщина обратилась за помощью с жалобами, характеризующими фиброз, в первую очередь врач проводит гинекологическое пальпаторное исследование (через влагалище, прямую кишку и брюшную стенку).

  • Обнаружив уплотнение ткани, гинеколог отправляет пациента провести УЗИ малого таза. Ультразвуковое исследование позволяет врачу увидеть внутренние структуры репродуктивных органов женщины. УЗИ обнаруживает узлы. Иногда требуется проведение трансвагинального УЗИ, при котором ультразвуковой датчик вводится во влагалище, он предоставляет более четкие снимки, поскольку находится ближе к матке.
  • Целесообразно использовать магнитно-резонансную томографию или компьютерное исследование.
  • Если фибромиома давит на мочеточник, понадобится проверить почки и мочевые пути с использованием ультразвука и рентгеновского исследования с применением контрастного вещества.
  • При необходимости у пациентки берут анализ крови (при подозрении на анемию), а также для измерения уровня гормонов.

Существующие способы лечения

Доктор разрабатывает план лечения в зависимости от возраста пациентки, размера доброкачественного узла и общего состояния здоровья. Консервативная терапия заболевания включает использование следующих препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен);
  • противозачаточные таблетки (Марвелон, Фемоден, Логест, Микрогинон);
  • гормональные контрацептивы (Жанин, Ярина);
  • агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (Трипторелин, Гозерелин, Бусерелин).

Если фиброматозные узлы сочетаются с гиперплазией эндометрия, доктор назначит гестагены. Обязательно следует применять витамины группы В, А, Е. Витаминотерапия обладает действием, подобным гестагенам. Продолжительное их использование улучшает менструальную функцию, снижает проявления болезни.

Внимание! Самостоятельное применение препаратов запрещено. Использовать медикаменты можно только после врачебной консультации. Каждый препарат имеет противопоказания, перед применением следует ознакомиться с инструкцией.

Образования больших размеров подлежат удалению. Хирургическое вмешательство происходит с минимальным повреждением матки. Заживление после миомэктомии длится недолго, однако восстановительный период зависит от компетентности и профессионализма лечащего врача. Миомэктомия бывает гистероскопической, эмболизационной. Выбор разновидности оперативного вмешательства зависит от клиники, размера и веса доброкачественной опухоли, а также локализации фибромы.

zdorovieledy.ru

Хронический эндометрит (ХЭ)— клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую трансформацию и рецепторный статус слизистой оболочки тела матки.

С позиций общей патологии течение инфекции с тенденцией к хронизации можно было бы отнести к «синтаксическим» вариантам, при которых биосистема «…предпочитает существовать с патогеном, активное отторжение которого сопряжено с большими трудностями, энергетически не выгодно или вообще нереально в силу специфики пускового фактора». Наиболее устоявшейся на сегодняшний день является точка зрения о возникновении ХЭ в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами— представителями микробиоценоза, с другой.

В современных условиях ХЭ характеризуется рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры, ростом резистентности флоры к фармакотерапии, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, длительными сроками терапии и ее высокой стоимостью. В 95% случаев эндометрит является экзогенным (первичным), вызванным штаммами микроорганизмов, передающихся половым путем, а также возникающим после внутриматочных лечебных и диагностических манипуляций. Лишь в 5% случаев эндометрит является вторичным и развивается при попадании инфекции из экстрагенитальных очагов гематогенным, лимфогенным или нисходящим путем. «Интегральными» возможно назвать клинические классификации ХЭ (C. Buckley, H. Fox (2002) и T.C.Michels (1995)). Согласно им выделяют специфический (обусловленный бактериальной флорой, вирусами, грибами, хламидиями, микоплазмами) и неспецифический варианты ХЭ, при котором специфическая флора из эндометрия не выделяется.

Поддержание стерильности эндометрия за счет циклического отторжения функционального слоя во время менструации на протяжении нескольких десятилетий заставляло исследователей сомневаться в существовании хронической формы эндометрита. В дальнейшем было доказано вовлечение в хронический воспалительный процесс не только функционального, но и не отторгающегося базального слоя эндометрия.

Изучение микробного пейзажа эндометрия имеет сравнительно недолгую историю. Факт персистирования микоплазмы в эндометрии упоминается впервые в работе Koren Z. (1978). В эндометрии обнаружена персистенция более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы. Всего выделено 129 штаммов, в том числе облигатные анаэробы— 64% (бактероиды, эубактерии, пептострептококки, клостридии), микроаэрофилы— 31,8% (генитальные микоплазмы и дифтероиды), факультативные анаэробы— 12%. Только у 14% женщин выделены монокультуры, у остальных обнаружены ассоциации 2–6 видов микроорганизмов. Вполне возможно, что антиген персистирующей инфекции «запускает» иммунный ответ с реакцией гиперчувствительности замедленного типа. Из числа обследованных нами пациенток с предшествующими неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и морфологически подтвержденным ХЭ у 76% при микробиологическом исследовании содержимого полости матки был выявлен возбудитель инфекционного процесса (Enterococcus fecalis— 20%, Staphylococcus epidermidis— 28%, Staphylococcus spp. — 16%, Ureaplasma urealyticum— 24%, вирус простого герпеса (ВПГ)— 12%, цитомегаловирус (ЦМВ)— 8%, в большинстве случаев наблюдались ассоциации микроорганизмов), у 24% пациенток проведенное исследование не позволило выявить возбудителя.

Защитные механизмы при внутриматочной инфекции делят на специфические и неспецифические. Среди неспецифических антимикробных механизмов, действующих на клеточном уровне, следует отметить фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Неспецифические гуморальные факторы включают белок плазмы трансферрин, связывающий железо, необходимое для роста многих бактерий; опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток; лизоцим цервикальной слизи, бетализин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления. К специфическим факторам защиты относят: Т-лимфоциты, иммуноглобулины. Однако, несмотря на достаточно четкие представления о секреторной иммунной системе слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей, сведения об иммунной системе эндометрия и ее значении для женских половых путей остаются немногочисленными.

Широко освещен в литературе вопрос факторов риска развития ХЭ. По нашим данным, наиболее значимыми (р<0,05) факторами риска возникновения ХЭ у пациенток репродуктивного периода с нарушением менструальной функции являются: возраст старше 30 лет, наличие заболевания мочевыделительной системы; аборты и роды (в том числе преждевременные) в анамнезе, хронический сальпингоофорит и полипы эндометрия в анамнезе, оперативные вмешательства на органах репродуктивной системы.

Трудности диагностики, клинической и морфологической верификации ХЭ влияют на оценку частоты заболевания. Частота ХЭ от общего числа биопсий эндометрия колеблется от 2,3% до 19,2%. Диагностические подходы верификации ХЭ непрерывно видоизменялись на протяжении последних десятилетий: от формулировки «диагноза отчаяния», после исключения других причин, вызывающих нарушение менструального цикла, до «золотых стандартов» морфологического подхода, позволившего шире взглянуть на эту проблему. Сегодня диагноз базируется на комплексной оценке целого ряда клинических, морфологических, инструментальных данных. Комплексный метод диагностики ХЭ позволил улучшить верификацию данной патологии на 64,6% по сравнению с гистологическим подтверждением ХЭ после проведения только кюретажа эндометрия.

Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста рассматрива.тся как полисистемное заболевание. В этой связи клиника ХЭ складывается из нарушений менструальной, репродуктивной функции, а также вторичных нарушений, касающихся других органов и систем, с которыми связано течение адаптационных процессов в организме женщины.

Существование стойкого очага воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла у 45–55% больных, что проявляется в виде мено- и метроррагий, олиго- и опсоменореи (опсоолигоменореи), альгодисменореи, аменореи у 21% пациенток. Самыми частыми жалобами у 80–90% пациенток с ХЭ являются межменструальные кровянистые выделения, меноррагии, контактные кровянистые выделения. Метроррагия на фоне ХЭ связана с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. По нашим данным в 34,1% случаев у пациенток с нарушением менструальной функции на фоне ХЭ отмечается следующий симптомокомплекс: гиперполименорея, метроррагия, хронические тазовые боли.

Вместе с тем существует мнение, что изолированный ХЭ не имеет коррелляции с болевым синдромом и нарушением менструальной функции. При этом клиника аномального маточного кровотечения, боли внизу живота, болезненность тракций за шейку матки связаны с хроническим воспалением верхнего отдела внутренних половых органов. В связи с чем ХЭ возможно рассматривать в качестве маркера хронического воспалительного процесса верхнего отдела гениталий, морфологически определяя эндометрит в соответствии с критериями, предложенными N. B. Kiviat et al., 1990.

В некоторых исследованиях было высказано предположение о том, что нарушения ангиогенеза могут быть причиной аномального маточного кровотечения. При этом преобладающее значение в ангиогенезе сосудов эндометрия принадлежит эстрогенам, сосудистому эндотелиальному фактору роста, интерлейкинам (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), фактору роста фибробластов.

L. A. Salamonsen et al. (2002) выдвинули концепцию, которая объясняла нарушения менструальной функции при ХЭ следующим образом. Менструация является активным процессом, находящимся под контролем матриксных металлопротеиназ и зависящим от их активности. Матриксные металлопротеиназы— это протеолитические ферменты, разрушающие внеклеточный матрикс и способствующие отторжению функционального слоя эндометрия. В соответствии с рабочей гипотезой, выработка матриксных металлопротеиназ супрессируется прогестероном во время секреторной фазы, а резкое снижение его концентрации запускает синтез металлопротеиназ и дезинтеграцию экстрацеллюлярного матрикса. Привлеченные в эндометрий нейтрофильные лейкоциты выделяют активные молекулы, индуцирующие превращения матриксных металлопротеиназ, которые, в свою очередь, изменяют микроокружение и влияют на процессы отторжения эндометрия, приводя к гиперполименоррее или метроррагии.

Нарушение репродуктивной функции— одна из основных жалоб больных ХЭ. У больных с бесплодием частота ХЭ составляет в среднем 9,8% (от 7,8 до 15,4%). Среди женщин с верифицированным ХЭ в 60,4% случаев диагностируется бесплодие (в 24,8%— первичное бесплодие, в 35,6%— вторичное бесплодие), неудачные попытки ЭКО и переноса эмбрионов в анамнезе отмечены у 37% женщин.

Около 17% пациенток с привычным невынашиванием беременности в раннем сроке имеют явные либо косвенные признаки ХЭ. Ассоциация ХЭ и привычного невынашивания беременности отмечена в 60,5–86,7%. У данной категории пациенток вне беременности диагноз ХЭ гистологически верифицирован в 73%, в 87% случаев наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Неравномерный фиброз стромы эндометрия при ХЭ обусловливает существенное снижение кровотока из-за редукции капиллярного русла. Возникающая при этом ассинхронность рецепторного аппарата эндометрия приводит к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, нарушает прегравидарную перестройку слизистой оболочки тела матки и является субстратом формирования привычного невынашивания беременности и бесплодия.

Особая категория— это пациентки с неудачными попытками ЭКО. В литературе, посвященной проблемам ЭКО и невынашивания беременности, описаны различные вненозологические структурно-функциональные изменения в эндометрии, которые могут явиться самостоятельной причиной нарушений репродуктивной функции: расстройства субэндометриального кровотока, несоответствие структуры эндометрия дню менструального цикла, склеротические и иммунологические изменения в эндометрии. Несостоявшаяся имплантация может свидетельствовать о патологии эндометрия, а сама процедура ЭКО, как инвазивное вмешательство в полость матки, является фактором риска развития ХЭ. В связи с этим для диагностики патологии эндометрия у женщин, впервые вступивших в циклы ЭКО, оправдано применение клинико-аппаратных методов. По нашим данным чувствительность этой методики составляет 76%, при специфичности— 100%. В наших исследованиях, на основании клинико-аппаратного обследования у 56% пациенток с несостоявшейся имплантацией в циклах ЭКО, был заподозрен ХЭ, который в дальнейшем морфологически верифицирован в 74%.

Ультразвуковое исследование органов малого таза— один из клинико-аппаратных методов— является, по сути, скрининговым. Характерным эхографическим признаком ХЭ является изменение структуры эндометрия, что выражается в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы. Внутри участков выявляются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. В полости матки могут определяться пузырьки газа, иногда с характерным акустическим эффектом «хвоста кометы». В базальном слое эндометрия часто визуализируются четкие гиперэхогенные образования диаметром до 0,1–0,2 см, представляющие собой очаги фиброза, кальциноза. В некоторых случаях определяется расширение полости матки до 0,3–0,7 см за счет жидкостного содержимого. Для пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции в 73–94% случаев характерны нарушения гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза. У пациенток с ХЭ выявляется эхографическая несимметричность васкуляризации миометрия (в 49% случаев); снижение конечной диастолической скорости в маточных артериях (в 1,5 раза); повышение углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока на всех уровнях сосудистого дерева матки.

На основании собственных данных, наиболее значимыми гистероскопическими признаками у пациенток с нарушением менструального цикла на фоне ХЭ явились: неравномерность окраски эндометрия, гиперемия эндометрия. Достоверных различий среди таких гистероскопических признаков, как выраженность сосудистого рисунка, неравномерности толщины эндометрия, истончение эндометрия, наличие полиповидных складок эндометрия, в группе контроля не выявлено.

На сегодняшний день морфологическое исследование эндометрия на 7–10-й день менструального цикла является «золотым стандартом» диагностики ХЭ. На основании клинической картины гистологическое подтверждение ХЭ получают у 65–70% женщин с подозрением на воспалительные заболевания органов малого таза. По мнению Б. И. Железнова и Н. Е. Логиновой существующие различия в трактовке гистологических особенностей ХЭ обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, продолжительностью течения заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности. Морфологическую картину, имеющую некоторое сходство с ХЭ, можно наблюдать при лейомиоме с деформацией полости матки, а также в результате использования внутриматочного контрацептива. Сложилось мнение о существовании следующих морфологических критериев ХЭ: наличие плазматических клеток в строме эндометрия, лимфоидных инфильтратов вблизи кровеносных сосудов и устьев желез, неравномерный фиброз стромы, склеротические изменения стенок спиральных артерий.

Вместе с тем об ограниченном значении плазмоцитов, как критерия диагностики ХЭ, может свидетельствовать факт отсутствия корреляции между выраженностью клинической картины и количеством плазмоцитов в эндометрии. Плазматические клетки обнаруживают у 9% женщин без признаков инфекции и без клиники ХЭ. По мнению M. Heatley (2004), не обнаружившего ассоциаций между клинической манифестацией (за исключением маточных кровотечений) и распределением, интенсивностью или частотой встречаемости различных типов клеток (лимфоцитов, эозинофилов, плазмоцитов и нейтрофилов), нет специфического клинического синдрома, ассоциированного с присутствием плазмоцитов в эндометрии.

При сравнении динамики экспрессии рецепторов в течение цикла на фоне ХЭ с нормой выявлено смещение пика уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в сторону средней и поздней стадий фазы пролиферации, в то время как в нормальном эндометрии пик приходится на овуляцию. Было выявлено достоверно более раннее истощение рецепторного аппарата: резкое снижение экспрессии эстрогеновых рецепторов с началом фазы секреции как в железах, так и в строме эндометрия; аналогичные изменения характерны для экспрессии рецепторов прогестерона в железах, тогда как из стромальных клеток эти рецепторы исчезают более медленно. Наличием данных нарушений рецепторного аппарата можно объяснить нарушение процессов пролиферации функционального слоя эндометрия, неполноценность и асинхронию (с отставанием желез от стромы) секреторной трансформации.

Исследование уровня сывороточных цитокинов выявило следующие особенности. Повышение содержания в сыворотке крови ИЛ-1b имело место в 52% случаев, повышение TNF-альфа— в 64% случаев, повышение ИЛ-4— в 24% случаев. Повышения в сыворотке крови ИЛ-8 ни у одной пациентки не было зарегистрировано. Установлена достоверно значимая (p<0,05) прямая корреляционная зависимость между содержанием в сыворотке крови ИЛ-1b, TNF и ИЛ-4 со значительным количественным преобладанием ИЛ-4.

Лечение ХЭ, по мнению большинства авторов, должно быть комплексным, включающим антибактериальную метаболическую, антиоксидантную, иммуномодулирующую терапию и физиолечение. Критериями эффективности терапии пациенток с ХЭ являются: купирование клинических симптомов, восстановление эхографической картины эндометрия, элиминация или снижение активности инфекционного агента, восстановление морфологической структуры ткани и восстановление фертильности.

Современным считается этапный подход в лечении ХЭ. На I этапе проводится элиминация инфекта, II этап включает лечебные мероприятия, направленные на восстановление морфофункционального потенциала ткани эндометрия. Такой подход направлен не только на устранение причин, вызвавших воспалительный процесс, но и на ликвидацию его последствий, включающих устранение вторичных повреждений, ишемии ткани, восстановление локальной гемодинамики, рецепторного аппарата эндометрия. В отношении необходимости проведения антибиотикотерапии существуют различные точки зрения. Так, по мнению В. П. Сметник (1995), антибиотики могут быть использованы при появлении признаков обострения эндометрита, а назначение их в период ремиссии не обосновано. Напротив, по мнению J. Ross (2004), до тех пор пока клиническая диагностика ВЗОМТ остается неточной, акцент следует сместить на скрининговые программы и быстрое эмпирическое использование эффективных антибиотиков для контроля за заболеванием. При первичном обращении, в большинстве случаев, пациенткам проводится эмпирическая антимикробная терапия в виде комбинаций фторхинолонов и нитроимидазолов, цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, сочетания защищенных пенициллинов с макролидами, антимикотическая, противовирусная терапия.

Наш опыт лечения пациенток репродуктивного возраста с нарушением менструальной функции на фоне ХЭ свидетельствует об эффективности использования комплексного применения антибиотиков в сочетании с внутриматочным электрофорезом или внутриматочным введением медицинского озона, с последующим приемом оральных контрацептивов. В рамках проведения этиотропной терапии нами использовались антибиотики широкого спектра действия группы полусинтетических тетрациклинов и фторхинолонов третьего поколения: доксициклин (Юнидокс Солютаб, таблетки 100 мг), по 1 таблетке 2 раза в день, курсом 12–14 дней, спарфлоксацин (Спарфло, таблетки по 200 мг), в первые сутки лечения 2 таблетки, далее по 1 таблетке в сутки курсом 12–14 дней. Методикой «на трех иглах» через двухпросветный катетер мы вводили в полость матки озонированный физиологический раствор (концентрация озона 2000–4000 мкг/л) общим объемом 400–800 мл на процедуру. Процедуры проводились 1 раз в день через день, по 3–5 процедур на курс. Хорошо зарекомендовала себя методика сочетанного применения ципрофлоксацина (Ципролет, раствор для инфузий, 200 мг на процедуру) либо азитромицина (Сумамед, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг на процедуру) с последующим электрофорезом: электроды располагали над лоном и на поясничной области. С целью нормализации взаимоотношений в оси гипоталамус–гипофиз–яичники, нормализации рецепторного профиля эндометрия рекомендовался прием оральных контрацептивов по стандартной контрацептивной схеме в течение 6 месяцев (Логест, Новинет). Данный метод позволяет повысить клиническую эффективность лечения, снижая относительный риск неэффективности лечения на 18,9%, абсолютный риск на 14,5%, при этом получая значимую экономическую эффективность с использованием анализа «затраты-эффективность».

У женщин с нарушениями репродуктивной функции обязательным элементом в комплексном лечении хронического эндометрита, кроме описанной выше этиотропной, является терапия, направленная на улучшение метаболических процессов в эндометрии и восстановление его рецептивности. Эта комплекс предполагает использование фазовой гормонотерапии и метаболитов. Проведение комплексного лечения позволяет достоверно увеличить вероятность имплантации. Фазовая гормональная терапия проводится с помощью Дивигеля по 1–2 саше с 1 по 15 день и Утрожестана с 16 по 25 день цикла. С положительным эффектом применяли препараты заместительной гормональной терапии: Фемостон (1/10 мг), Фемостон (2/10 мг). Метаболическая терапия проводилась по следующей схеме. На первом этапе в течение 10 дней проводили внутривенные капельные инфузии следующих препаратов: депротеинизированного гемодеривата крови телят (Актовегин 5,0 мл на процедуру) через день, водного экстракта листьев артишока полевого (Хофитол 5,0 мл на процедуру) через день, инозин (Рибоксин 2%— 10,0 мл) и аскорбиновой кислоты (5% — 5,0 мл) ежедневно. Терапия второго этапа проводилась в течение 30 дней и включала в себя препараты: депротеинизированный гемодериват крови телят (Актовегин, таблетки 200 мг, 2 раза в день), метионина 250 мг, по 1 таблетке 3 раза в день; глутаминовой кислоты по 1 таблетке 3 раза в день, Токоферола ацетата 200 мг, по 1 капсуле 2 раза в день; аскорбиновой кислоты 250 мг, по 1 драже 3 раза в день, Вобэнзима по 5 таблеток 3 раза в день в течение 7 дней, затем по 3 таблетки 3 раза в день до 30 дней. В наших исследованиях комплексная терапия хронического эндометрита, проведенная перед циклами ЭКО, способствовала созданию благоприятных условий для наступления беременности в 67% случаев.

По вопросам литературыобращайтесь в редакцию.


Е. Б. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор А. А. Лузин, О. Н. Богданова, С. И. Мозговой, кандидат медицинских наук, доцент, О. А. Лобода, М. А. Пилипенко, О. М. Бурова ОмГМА, ОмОКБ, ОмЦРМ, Омск.

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Фиброз стромы эндометрия

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.