Хорионэпителиома – редкая опухоль. На операционном материале установлено, что по отношению ко всем злокачественным новообразованиям женских половых органов хорионэпителиома составляет 2,1–2,3%. По данным аутопсий, хорионэпителиома составляет 8–10% всех злокачественных новообразований женских  половых органов.

Этиология

Этиология хорионэпителиомы, как и других злокачественных опухолей, окончательно не установлена. В настоящее время имеются основания полагать, что наиболее важным фактором в развитии хорионэпителиомы является чрезмерное   подавление трансплантационного иммунитета или, иначе говоря, усиление иммунобиологической толерантности к трофобласту (А. А. Давиденко, 1973; В. М. Дильман, И. Д. Нечаева, 1976).

Макроскопически хорионэпителиома независимо от локализации имеет характерный вид: узелки ее определенной формы, синюшного или темно-красного цвета, мягкой консистенции, заполнены кровянистым содержимым. На разрезе недавно возникших узлов обнаруживается ткань, пропитанная свернувшейся кровью; давно образовавшиеся узлы на разрезе имеют матовый серо-коричневый цвет из-за распада ткани в центре узла.


Как правило, опухоль возникает в месте внедрения плодного яйца в эндометрий. Внутриматочные узлы располагаются на широком основании, чаще бывают единичными, иногда же их может быть несколько. Узел небольшой – величиной с вишню, чаще с грецкий орех или куриное яйцо; в более запущенных случаях опухоль может быть величиной с кулак. Границы узлов нерезкие, консистенция их мягкая, хрупкая.

Рост опухоли идет в направлении полости матки или в толщу ее мышц, иногда в обоих направлениях. Значительно реже в начале развития опухоль располагается в толще мышечного слоя. В этих случаях опухолевый узел растет либо по направлению к полости матки, либо, наоборот, по направлению к брюшному покрову с разрушением последнего.

Микроскопически хорионэпителиома имеет очень своеобразное строение. Она состоит из синцитиальных масс, то есть больших или меньших протоплазматических глыбок темного цвета с многочисленными ядрами; эпителиальных клеток с хорошо контурированными границами светлой окраски, то есть клеток Лангганса. Хорионэпителиома не имеет стромы и своих сосудов. Макро- и микроскопические свойства метастатических очагов не отличаются от свойств первичной опухоли.

Внешний вид хорионэпителиомы


Происхождение и генетический состав клеток хорионэпителиомы не однотипны у различных индивидуумов. Выделяются первичные и вторичные опухоли.

Первичная хорионэпителиома встречается редко и является чаще опухолью яичников, наблюдается у девочек, не достигших половой зрелости, и у небеременевших женщин обычно как компонент терато-бластомы.

Клетки первичной хорионэпителиомы идентичны с точки зрения хромосомных наборов всем другим нормальным клеткам пораженного опухолью организма. Такой организм не располагает никакими средствами защиты от хорионэпителиомы.

Вторичная хорионэпителиома происходит из трофобласта оплодотворенного яйца, который потерял связь с последним и стал независимым, сохранив все инвазивные свойства. Клетки хорионэпителиомы этого рода содержат хромосомные наборы двоякого происхождения – материнские и отцовские, в результате чего организм больной по отношению к ним располагает иммунологическими средствами защиты.

Классификация

На основании изучения и анализа более 400 историй болезни больных хорионэпителиомой нами предложена следующая классификация, в которой учтены разнообразные варианты клинического течения, особенности распространения опухолевого роста и происхождение этого новообразования:

Ортотопная хорионэпителиома

I стадия – без метастазов (опухоль локализована в органе, в котором имплантировалось плодное яйцо):
А   – в матке, где сообщается с ее полостью
А' – в мышечном слое матки (интрамурально)
А" – в шейке матки
Б   – в трубе
В  – в яичнике (эктопическая хорионэпителиома)
Г  – в брюшной полости


II    стадия – с метастазами (из первичного очага по кровеносной системе в другие органы):
А – в стенке или преддверии влагалища
Б – в легких
В – в легких и влагалище
Г – в легких и (или) влагалище, а также в других органах
Д – в различных органах, исключая легкие и влагалище

III    стадия – с метастазами и прорастанием опухоли (кроме метастатических поражений, как правило, множественных, имеется прорастание в соседние органы – большой сальник, прямую и сигмовидную кишку, мочевой пузырь, параметрий).

Гетеротопная хорионэпителиома

Первичные очаги опухоли расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще – в легких, стенке влагалища и головном мозге.

Тератогенная хорионэпителиома

Происходит из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, встречается очень редко у небеременевших женщин.

Пользуясь этой клинической классификацией, можно отнести к той или иной стадии каждое заболевание хорионэпителиомой.

Патогенез

Основной особенностью хорионэпителиомы является ее связь с беременностью, так как она развивается из элементов плодного яйца (за  исключением  хорионэпителиом  тератогенного  происхождения).


Чаще она развивается у повторнобеременных. Период от окончания беременности до появления первых признаков хорионэпителиомы принято называть скрытым или латентным. Латентного периода в отдельных редко встречающихся случаях может не быть, так как хорионэпителиома развивается одновременно с беременностью или пузырным заносом. В этих случаях во время беременности могут появиться симптомы хорионэпителиомы той или иной локализации. В 75% случаев заболевание выявляется в первые 3 мес после прерывания или окончания беременности. Многими авторами описаны случаи с очень продолжительным латентным периодом. Отмечено, что после родов скрытый период более продолжителен, чем после пузырного заноса и аборта.

Однако определение продолжительности латентного периода развития хорионэпителиомы является весьма условным, так как момент начала заболевания установить можно не всегда.

По данным большинства авторов, хорионэпителиома чаще развивается после пузырного заноса. Однако в последние годы все больше встречается сообщений о том, что хорионэпителиоме почти одинаково предшествуют пузырные заносы и аборты, в то время как роды – значительно реже.

Хорионэпителиома наблюдается у новорожденных, детей, взрослых, вплоть до глубокой старости. Однако чаще хорионэпителиома возникает у женщин детородного возраста. Средний возраст больных хорионэпителиомой варьирует от 26 до 36 лет.


Множественность и быстрота появления метастатических поражений дали основание назвать хорионэпителиому болезнью метастазов.

Клиническая картина заболевания отличается разнообразием и зависит от метастатических поражений тех или иных органов. Однако у большинства больных первые признаки заболевания (которые иногда остаются незамеченными) обусловлены поражением первичного очага – матки.

При хорионэпителиоме нет ни одного признака, который бы был патогномоничным для данного заболевания. Преобладающим симптомом почти всегда является кровотечение из половых путей. Оно возникает из распадающейся опухоли в матке или из метастатических очагов во влагалище. Кровотечение не останавливается, могут быть профузные кровотечения на фоне постоянных кровянистых выделений. Кровотечения могут совпадать с началом очередной менструации, иногда нормальные послеабортные и послеродовые выделения принимают затем характер более обильных кровянистых выделений, что врачи часто связывают с оставшимися в полости матки элементами плодного яйца и производят выскабливание, так как в большинстве случаев предполагают, что это плацентарный полип. Довольно чаете диагностические выскабливания сопровождаются сильными кровотечениями, которые трудно поддаются медикаментозной терапии. Не менее обильными бывают кровотечения и из метастатических узлов во влагалище. Многие авторы указывают, что кровотечения из таких узлов в отдельных случаях могут приводить к летальному исходу.


Кроме наружного кровотечения, может быть и внутреннее в тех случаях, когда узлы прорастают стенку матки. При распаде такого узла развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения и обычно ставится диагноз внематочной беременности. Окончательный диагноз выясняется лишь после гистологического исследования удаленных органов, а в отдельных случаях только на секции. При интрамуральных узлах в матке кровотечения, как правило, не бывает, что крайне затрудняет диагностику. Перед появлением кровянистых выделений возможна задержка менструаций от 4–5 дней по 5 мес.

Наряду с кровотечениями или в промежутках между ними при хорионэпителиоме матки наблюдаются вначале выделения серозного характера, а позднее – гнойные со зловонным гнилостным запахом.

Длительные кровянистые выделения порой с кратковременной потерей значительного количества крови и интоксикация организма продуктами распада опухоли приводят к развитию анемии. Анемия при хорионэпителиоме у многих больных бывает очень тяжелой. Некоторые авторы наблюдали снижения гемоглобина на 10%. Соответственно отмечается уменьшение количества эритроцитов, иногда значительное. У некоторых больных, несмотря на длительные кровянистые выделения, периодически сменяющиеся сильными кровотечениями, развивается только легкая анемия. Гемостимулирующая терапия до ликвидации очага кровотечения обычно малоэффективна.


Анемии сопутствует более или менее выраженная бледность кожных покровов. Некоторые авторы указывают, что у больных хорионэпителиомой отмечается характерный вид кожи, который они сравнивают со спелым персиком (стекловидность, прозрачность). Подобный вид кожи не является специфическим признаком хорионэпителиомы и наблюдается также у больных с другими опухолевыми образованиями в связи с анемией и интоксикацией. Иногда у больных хорионэпителиомой отмечают тахикардию, которую нельзя объяснить одной анемией, исходя из того что пульсовая кривая приходит в соответствие с температурной кривой уже на 2–3-й день после операции. При большом распространении процесса наступает исхудание больных вплоть до кахексии. Нередко встречаются повышение температуры, высокая СОЭ и альбуминурия.

Как отмечено выше, при хорионэпителиоме довольно часто вскоре за начальными симптомами заболевания появляются и метастазы. Метастазирование хорионэпителиомы матки происходит, по мнению подавляющего большинства авторов, исключительно по венозным путям. В отдельных случаях первые симптомы заболевания появляются в связи с метастазами опухоли даже при наличии очага в матке. Нередко ускоряют появление метастазов выскабливания слизистой матки, особенно повторные.

Некоторые авторы считают, что опухолевые клетки, занесенные в различные органы, развиваются не сразу. Другие полагают, что метастазы развиваются одновременно с первичным очагом в матке, в доказательство этого они приводят примеры возникновения метастатических очагов даже после ликвидации опухоли в матке при выскабливании.


Имеются наблюдения о появлении метастазов спустя более или менее длительный срок после оперативного удаления первичного очага (в одном из наших наблюдений –- через 36 лет после гистерэктомии). В легких метастазы возникают у 60% больных, во влагалище – у 40%, в мозгу – у 17%, в печени – у 16%, в почках – у 13%, несколько реже – в коже, скелетных мышцах, мозжечке, перикарде, поджелудочной железе, стенках кишечника, мочевого пузыря, средостении и т. д. Половые органы, за исключением стенок влагалища и его преддверия, поражаются метастазами редко. В частности, в яичниках метастазы встречаются не чаще чем у 2,1% больных.

Клиника метастазов определяется их локализацией. Довольно часто бывает несоответствие между обширностью поражения легких и клиническим его проявлением. В запущенных случаях при метастазах в легких появляются кровохарканье, одышка, сухой кашель, иногда боль в области грудной клетки, редким осложнением метастатического поражения легких является легочное кровотечение. Наиболее часто поражаются оба легких, больше в периферических отделах, метастазы чаще множественные.

Форма метастазов бывает разная: чаще шаровидная, затем смешанная, интерстициальная и пневмониеподобная. Величина метастазов может быть различной – от едва заметных очагов до 7–8 см в диаметре. У многих больных количество и размеры метастазов в легких поразительно быстро увеличиваются.


При сравнении данных рентгеноисследования и аутопсий установлено, что вначале происходит тромбоз артериол трофобластическими клетками и клеточная инфильтрация, затем – некроз окружающей ткани.

Имеются указания на возможность образования инфаркта вследствие тромбоза сосудов опухолевыми клетками. Крайне редко развивается эмболия, вызванная закупоркой просвета сосудов опухолевыми клетками или вторичными тромбами.

Возникновение метастазов в стенках влагалища связывают с ретроградным током крови, чему способствует обилие венозных сосудов во внутренних половых органах, ширина этих сосудов и отсутствие в них клапанов. Метастазы чаще локализуются в нижней трети влагалища, на передней и боковых стенках, реже – на задней. При малых размерах и ненарушенном слизистом покрове они визуально могут не определяться, но пальпаторно ощущается выпячивание. Чаще даже небольшие метастатические очаги имеют характерную синюшную окраску, благодаря чему они резко выделяются на фоне нормальной слизистой оболочки.

Нередко имеется изъязвление слизистой даже при небольших размерах узлов. При множественных узлах они располагаются на близком расстоянии друг от друга или рассеяны в различных участках влагалища.

По мере роста метастазы, расположенные в толще той или иной стенки влагалища, распространяясь, суживают и деформируют полость влагалищной трубки и инфильтрируют паравагинальную клетчатку.


На раннем этапе развития метастазы во влагалище обычно протекают бессимптомно и обнаруживаются только при осмотре. При более или менее значительных размерах и особенно при расположении в нижней трети влагалища с вовлечением вульвы они дают болевые ощущения. Метастазы во влагалище приводят к кровотечениям, возникающим при изъязвлении узлов. При осмотре устанавливается источник кровотечения. Кровотечение из метастатических очагов во влагалище может достичь значительной силы и даже быть причиной смерти.

Хорионэпителиома чаще, чем другие новообразования, метастазирует в головной мозг. Метастазы развиваются преимущественно при значительном распространении процесса. Известны случаи возникновения хорионэпителиомы в мозге как первичного проявления опухоли спустя несколько лет после предшествовавшей беременности. Диагностика метастазов в мозг крайне затруднена, особенно в случаях, когда поражение других органов протекает бессимптомно.

Метастатические поражения головного мозга сопровождаются значительной головной болью, рвотой, гемиплегией. У 2/3 больных наблюдается картина острого внутримозгового кровотечения, иногда по типу тромбоза мозговых сосудов.

Во время оперативного вмешательства по поводу опухоли мозга диагностика метастазов хорионэпителиомы не представляет особых затруднений вследствие характерного вида опухоли – темно-красные шаровидной формы губчатые узлы, хорошо отграниченные от окружающей ткани.

Метастазы в кишечник встречаются часто. При этом боль возникает редко, иногда наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости, появляется дегтеобразный стул.

Значительно реже встречаются метастазы в печень, почки, селезенку и другие органы. В таких случаях клиническая картина зависит от локализации поражения.

При всех этих локализациях метастазов при внутреннем кровотечении ставится диагноз острого живота и только на операции устанавливается окончательный диагноз.

Диагностика

В распознавании хорионэпителиомы важную роль играет внимание к анемнестическим данным (связь с предыдущей беременностью, пузырным заносом, но необходимо иметь в виду и возможность длительного латентного периода).

Ценными являются и данные пальпаторного обследования больных. Очень важен тщательный осмотр влагалища с помощью зеркал, а также бимануальное исследование.

При обследовании больных, у которых подозревается хорионэпителиома матки, необходимо использовать биологическое исследование мочи на хорионический гонадотропин, гистологический метод, рентгенологические данные.

Гонадотропный гормон, вырабатываемый хориальными клетками, служит основным показателем развития элементов трофобласта в организме. С помощью биологического метода, позволяющего определить количественное содержание гормона в моче в динамике, можно достаточно точно диагностировать наличие пузырного заноса и хорионэпителиомы.

Количество ХГ, экскретируемого с мочой, у больных хорионэпителиомой колеблется в больших пределах – от едва улавливаемых до сотен тысяч международных единиц, поэтому так важно измерять титр ХГ в динамике.

Гонадотропный гормон, выделяемый с мочой, у больных хорионэпителиомой обладает способностью переходить из термолабильного в термостабильное состояние, что устанавливается 15-минутным кипячением мочи. По нашим данным, термостабильная форма ХГ определяется у 48% больных хорионэпителиомой.

Биологическая реакция позволяет в некоторых случаях выявить метастазы, не определяемые другими методами. Важное значение имеет исследование ХГ у женщин, перенесших пузырный занос: увеличение количества ХГ свидетельствует о развивающейся хорионэпителиоме. Для диагноза хорионэпителиомы после родов и абортов достаточно получения положительной реакции на ХГ, нет необходимости в количественном определении этого гормона.

Для широкого применения мы рекомендуем тест Галли–Майнини, пригодный в нашей модификации и для количественного определения ХГ, позволяющий получить 98–99% правильных ответов.

Весьма точным является иммунологический метод определения ХГ (Wide, Gemzell, 1962) в модификации А. А. Молодык.

Гормональный метод диагностики хорионэпителиомы позволяет поставить правильный диагноз независимо от стадии заболевания и локализации опухоли. До последнего времени в диагностике хорионэпителиомы матки решающим методом являлся гистологический.

Если при исследовании соскоба среди участков кровоизлияний и некроза обнаруживаются трофобластические клетки, состоящие из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта (в различных соотношениях), то диагноз ясен. Однако такая картина в соскобе при наличии хорионэпителиомы непостоянна, и нередко микроскопическая диагностика заболевания на основании исследования соскоба представляет большие затруднения. Отсутствие этой типичной картины не позволяет поставить диагноз хорионэпителиомы матки. Иногда в соскобе при хорионэпителиоме встречаются лишь свернувшаяся кровь и клеточный детрит, иногда обнаруживаются обрывки децидуальной оболочки. Децидуальная реакция слизистой матки свойственна хорионэпителиоме при любом расположении опухоли (включая интрамуральную и эктопическую локализацию), но она не постоянна.

Частота отрицательных результатов гистологического исследования соскобов из полости матки при хорионэпителиоме, по данным некоторых авторов, очень высока. Хорионэпителиому матки не всегда удается обнаружить в соскобе прежде всего потому, что клетки опухоли нередко не попадают в соскоб. Кроме того, диагностическое выскабливание, по мнению ряда авторов, способствует метастазированию.

Гистологический метод диагностики опухолей – один из наиболее надежных и решающих, однако при хорионэпителиоме из-за особенностей этого новообразования возможны диагностические ошибки. Гистологический диагноз хорионэпителиомы должен устанавливаться с учетом данных клинического и гормонального обследования. Нередко гистологический диагноз хорионэпителиомы не подтверждается в дальнейшем клиническими и гормональными данными. Это объясняется отсутствием выраженных морфологических различий между клетками хорионэпителиомы и клетками нормального трофобласта.

В диагностике метастазов хорионэпителиомы, особенно влагалища и вульвы, гистологический метод, как правило, надежен, однако биопсию из метастазов этой локализации можно рекомендовать только в тех случаях, когда без нее нельзя поставить диагноз. В диагностике метастазов других локализаций, в частности метастазов в легких, ведущее место занимает рентгенологическое обследование.

В последние годы для диагностики хорионэпителиомы начали применять гистеросальпингографию и ангиографию. По данным гистерографии полость матки при хорионэпителиоме имеет неправильную форму, неправильные очертания, а иногда отмечается и атония маточной стенки. Узел, выступающий в полость матки, напоминает субмукозную фибромиому. Хотя это исследование большого распространения не получило, по показаниям этот метод можно использовать.

Мало распространенным методом исследования, имеющим при трофобластических новообразованиях определенную диагностическую ценность, является ангиография. При хорионэпителиоме контрастным веществом заполняются интрамурально расположенные полости. Метод ангиографии не способствует диссеминации опухоли и позволяет выявить интрамуральные и метастатические узлы. Его можно использовать для контроля эффективности лечения.

При хорионэпителиоме проводят цитологическое исследование выделений из полости матки и мокроты. Этот метод является хорошим дополнением в диагностике хорионэпителиомы, с помощью которого можно обнаружить опухолевые клетки во влагалищных мазках или аспирате из матки, если узлы опухоли сообщаются с полостью последней. Обнаружение опухолевых клеток при цитологическом исследовании указывает на наличие хорионэпителиомы, однако отсутствие их не дает основания отвергать этот диагноз.

Лечение

Длительное время оперативное вмешательство было основным в лечении хорионэпителиомы, несмотря на недостаточную эффективность его.

Использование гормонотерапии рассчитано на подавление продукции гонадотропных гормонов. Для этой цели при хорионэпителиоме применяются как андрогены, так и эстрогены. До сих пор нет единого мнения в отношении применения гормонотерапии.

За последние годы в связи с установленной эффективностью некоторых препаратов при хорионэпителиоме интерес к химиотерапии ее заметно возрос. При хорионэпителиоме в основном используются лекарственные препараты группы антиметаболитов, то есть веществ, нарушающих обменные процессы в пролиферирующих клетках. При этом в качестве ингибиторов синтеза нуклеиновых кислот, необходимых для пролиферации злокачественных клеток, применяются антипурины и антипиримидины. Одни из таких препаратов являются антагонистами фолиевой кислоты (метотрексат и аминоптерин), препятствующими ее превращению в фолиевую кислоту, другие – антагонистами пуринов (6-меркаптопурин).

Методика применения метотрексата, являющегося одним из наиболее эффективных препаратов для лечения больных хорионэпителиомой, разработана Hertz (1956). Препарат применяется внутримышечно и внутривенно прерывистыми курсами, разовая доза 20–30 мг. Курс состоит из 4–5 ежедневных введений, интервал между курсами – 7–12 дней. При появлении токсического действия (изъязвления слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота, понос, выпадение волос, кровоточивость чаще из полости рта, лейко-и тромбоцитопения) дозу препарата необходимо уменьшить или даже делать перерыв в лечении, а интервалы между курсами соответственно увеличивать.

Токсические явления в большинстве случаев исчезают в течение 7–10 дней. Особенно нужно следить за динамикой снижения лейкоцитов, определяя их количество ежедневно. При уменьшении их содержания до 2000 химиопрепарат необходимо отменить и назначить средства, стимулирующие лейкопоэз (переливание лейкотромбоцитарной массы, свежеконсервированной крови, натрия нуклеинат, пентоксил).

Одновременно с метотрексатом назначают 4 таблетки (200 мг) 6-меркаптопурина ежедневно в течение 5 дней. Имеются данные о том, что эти препараты потенцируют действие друг друга.

В последние годы благодаря успехам химиотерапии появилась возможность излечивать женщин с хорионэпителиомой без оперативного вмешательства, сохраняя генеративную функцию.

Из других химиопрепаратов при хорионэпителиоме могут оказаться эффективными такие противоопухолевые антибиотики, как актиномицин D, хризомаллин, актинолейцин, актинолевалин и рубомицина гидрохлорид. Эффективны также онколитические алкалоиды винбластин и винкристин.

При злокачественной форме трофобластической болезни наиболее эффективными оказались метотрексат, актиномицин D, винбластин, 6-меркаптопурин, рубомицина гидрохлорид, применяемые в различных сочетаниях.

В связи с возможным развитием вторичной резистентности опухоли к химиопрепаратам их применяют в различных сочетаниях, контролируя эффективность лечения определением титра хорионического гонадотропина в динамике.

Операции проводят только по следующим показаниям: первичная и вторичная резистентность опухоли к химиопрепаратам; профузные маточные кровотечения; внутренние кровотечения вследствие перфорации матки узлами опухоли; величина опухоли, превышающая размеры 13–14-недельной беременности.

Производят экстирпацию матки с трубами и верхней третью влагалища; в начале операции лигируют подчревные артерии, что позволяет выполнить операцию, как правило, бескровно; неизмененные или мелкокистозные яичники у женщин моложе 45 не удаляют. После операции назначают медикаментозную терапию так же, как и у больных, которых не оперировали.

В настоящее время химиотерапия имеет основное, решающее значение в лечении больных хорионэпителиомой. Она позволяет избавить женщин от операции, считавшейся раньше обязательной, и сохранить им менструальную и генеративную функции. По нашему мнению, разрешать беременность излеченным от хорионэпителиомы следует не ранее чем через год после последнего курса химиотерапии.

Успехи химиотерапии позволяют излечивать 75% женщин с метастазами, в том числе множественными. Имеются наблюдения, свидетельствующие о возможности медикаментозного излечения даже метастазов в головном мозге.

В настоящее время есть достаточно оснований рекомендовать в качестве одного из компонентов медикаментозного лечения при хорионэпителиоме эстрогенные гормоны. Однако они играют вспомогательную роль. В процессе лечения происходит значительное снижение титра гормона.

После установления диагноза хорионэпителиомы и до тех пор, пока реакция на ХГ не станет отрицательной, ежедневно назначают 1–2 мл 2% раствора синэстрола внутримышечно.

С целью повышения иммунобиологической реактивности организма в качестве иммунотерапии мы назначаем ретроплацентарный гамма-глобулин.

На протяжении лечения проводим 1–4 курса лечения ретроплацентарный гамма-глобулином: 1 курс состоит из 3 внутримышечных инъекций, с промежутками 1 нед, в возрастающих дозах – 3,6 и 9 мл. Продолжительность медикаментозного лечения определяется данными клиники и гормональных реакций.

После успешного первичного лечения целесообразно провести на протяжении года 2–3 курса профилактической химиотерапии. Больные, излеченные от хорионэпителиомы, должны на протяжении 5 лет находиться на диспансерном учете с обязательным проведением клинического и гормонального контроля биологическим или лучше иммунологическим методом.

Учитывая, что исход хорионэпителиомы в значительной мере зависит от общего состояния организма, не следует даже запущенное заболевание с множественными поражениями считать безнадежным. Необходимо параллельно со специальным лечением широко применять общеукрепляющую терапию (полноценная и разнообразная диета, кислота аскорбиновая, тиамин, кислота никотиновая, пиридоксин, частые переливания крови, противоанемическое лечение, внутривенные вливания глюкозы, оксигенотерапия и т. д.).

Хорионэпителиома не так давно характеризовалась очень высокой летальностью как по данным отечественных, так и зарубежных исследователей. В последние годы благодаря успехам химиотерапии положение изменилось.

Например, по данным Украинского республиканского центра по лечению хорионэпителиомы, в 1966–1974 гг. в сравнении с 1954– 1965 гг. летальность уменьшилась в 3 раза и была равна 18,3%, несмотря на то, что в центр было направлено много больных с запущенными стадиями  заболевания. В настоящее время имеются реальные возможности еще более снизить летальность при этом заболевании.

Для этого необходимо проводить ряд мероприятий, основными из которых являются: организация в каждой республике специальных отделений для таких больных; диспансерный контроль за женщинами, у которых беременность закончилась пузырным заносом, абортом, несостоявшимися родами, самопроизвольными выкидышами (после пузырного заноса – на протяжении 3 лет, после абортов – 6 мес); стремление установить диагноз на основании клинических данных и реакции на хорионический гонадотропин; проведение терапии под контролем количественного определения хорионического гонадотропина, что позволяет при необходимости своевременно изменить план лечения.

ginekolog.my1.ru

Хорионэпителиома— злокачественная опухоль, которая раз­вивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона, изредка — из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения — тера­тогенная хорионкарцинома). В связи с этим выделяется первич­ная опухоль яичников у девочек до полового созревания, а также у небеременных женщин из тератобластомы. Вторичная опухоль развивается из трофобласта плодного яйца, который потерял связь с последним: стал автономным образованием с больши­ми инвазивными возможностями. В большинстве случаев хо-

554_________________________________________ Практическая гинекология

рионэпителиома формируется на фоне пузырного заноса из его элементов.

Первичная хорионэпителиома встречается редко. Ее клетки идентичны хромосомным наборам всех других клеткок повреж­денного организма, поэтому последний не имеет никаких «спо­собов защиты» от такой опухоли.

Клетки вторичной хорионэпителиомы имеют хромосомные наборы материнского и отцовского происхождения, и в отно­шении последних организм активирует иммунную защиту.

Макроскопически хорионэпителиома имеет характерный вид: узлы ее сине-багровые, мягковатой консистенции, запол­ненные кровянистым содержимым, имеют небольшие разме­ры (с вишню или грецкий орех). Они могут быть единичными, иногда размещаются в полости матки на ножке. Границы узлов нечеткие.

Недавно образованные узлы на разрезе имеют вид ткани, пропитанной кровью; старые узлы серо-коричневые с распа­дом ткани в центре. Рост узлов происходит как в полость матки, так и в мышцу. Иногда они достигают серозной оболочки, пов­реждая ее.

Микроскопия. При хорионэпителиоме происходит разрас­тание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта четко определяется вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития имеет множество вакуолей, канальцев и полостей в ядрах— множественные фигуры митоза. Возле очагов хорионкарциномы определяются большие клетки с од­ним большим и несколькими малыми ядрами. Элементы хори­онкарциномы проникают в миометрий, повреждая кровенос­ные сосуды и образуя участки некроза. Собственных сосудов и стромы хорионэпителиома не имеет.

Образование множественных метастазов и их развитие про­исходит параллельно с развитием опухоли. Большинство иссле­дователей считает, что метастазирование происходит исключи­тельно по венозным путям. Метастазы развиваются в легких, влагалище, головном мозге, почках, реже в коже, скелетных мышцах, перикарде, поджелудочной железе, стенке кишечни­ка, мочевого пузыря. Половые органы, за исключением влага­лища, повреждаются метастазами редко.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 555

Для метастатического повреждения легких характерна двус-торонность процесса. Форма метастазов может быть различной: чаще — шаровидная, иногда — пневмониеподобная. Размер метастазов варьирует от мелких очагов до 7—8 см.

Возникновение метастазов во влагалище связывают с рет­роградным током крови. Чаще очаги определяются в нижней трети влагалища, на передней и боковых стенках. Увеличиваясь в размерах, сужают и деформируют просвет влагалищной труб­ки и инфильтрируют паравагинальную клетчатку.

Клиническая картина. Как правило, хорионэпителиома раз­вивается через 3—4 недели после перенесенной беременности. Характерны кровянистые выделения различной интенсивнос­ти, боли внизу живота или в других участках тела (при мета­стазах в легкие, печень, мозг), повышение температуры тела, признаки интоксикации (головная боль, головокружение, не­домогание, тошнота, рвота, сердцебиение).

Кровянистые выделения плохо поддаются лечению и не исчезают после выскабливания полости матки, наоборот, онипровоцируют более быстрое метастазирование. Могут возни­кать кровотечения в ограниченной полости из очагов метаста-зирования в печени, кишечнике. При интрамуральном рас­положении узлов кровотечения, как правило, не бывает, что значительно осложняет диагностику.

Характерными также являются серозные выделения из вла­галища. По мере распада опухоли они принимают гнойный ха­рактер.

При вагинальном исследовании определяется цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шей­ки матки, ее разрыхление. Матка различных размеров — от нормальной до 16—18 недель беременности, неравномерной консистенции, бугриста, подвижна, безболезненна. Переход процесса на околоматочную клетчатку делает матку непод­вижной.

Кровянистые длительные выделения, интоксикация при хорионэпителиоме ведут к анемизации и угнетению гемопоэза. Иногда анемия может быть значительно выражена. Некоторые авторы указывают на то, что у больных хорионэпителиомой отмечается характерный вид кожи, его сравнивают со спелым

556 Практическая гинекология

персиком (стекловидность, прозрачность). При прогрессиро-вании заболевания отмечается потеря массы тела вплоть до ка­хексии. Нередко увеличивается температура тела, СОЭ.

Метастазы в легкие. Жалобы на боль в грудной клетке, ка­шель, отдышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникать остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких ме­сяцев. Метастазы бывают бессимптомными. В этом случае их выявляют при рентгенографии грудной клетки.

Нарушения в дыхательной системе и рентгенологические изменения могут быть настолько выражены, что у больных ошибочно диагностируют заболевание органов дыхания. Осо­бенно сложна дифференциальная диагностика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутству­ет. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной бере­менности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавли­вают лишь после торакотомии. Быстрое развитие тяжелой ды­хательной недостаточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Метастазы во влагалище локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища, проявляются кровянисты­ми или гнойными выделениями. Эти метастазы хорошо кро-воснабжаются и сильно кровоточат при биопсии.

Метастазы в печень. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется болью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоизлиянии возможен разрыв печени и обильное внутри-брюшное кровотечение.

Метастазы в головной мозг. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных, как правило, уже имеются метастазы в легкие или во влагалище. Метастазирование сопровождается значительными головными болями, рвотой, гемиплегией. У 2/3 больных наблюдается кар­тина острого внутримозгового кровотечения. Во время опера­ции при метастазах трофобластических опухолей в головной мозг диагностика хорионэпителиомы не представляет трудно­стей вследствие характерного для нее вида — темно-красные шаровидной формы губчатые узлы, четко отграниченные от окружающих тканей.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 557

Диагностика хорионэпителиомы основывается на данных анамнеза и клинического обследования больной. Обращают внимание на связь с предыдущей беременностью, перенесен­ным пузырным заносом, имея в виду, что латентный период в развитии хорионэпителиомы может быть достаточно дли­тельным.

Проводится общее объективное исследование и стандарт­ное гинекологическое обследование больной.

Гормональное исследование. Определяют уровень хориониче-ского гонадотропина. Количество ХГ в моче при хорионкарци-номе достигает уровня 80 тыс. — 1 млн 200 тыс. МЕ/л, в крови его уровень превышает 200 нг/мл (при показателе у здоровых женщин 1,7 нг/мл) [21], но в некоторых случаях (при распаде опухоли) увеличения концентрации гормона не отмечается. Термостабильный хориогонадотропин обнаруживается почти у половины больных хорионэпителиомой. Информативным ме­тодом также является определение трофобластического Р-гло-булина.

Ультразвуковое исследование и КТ брюшной полости показа­ны всем больным при изменениях биохимических показателей функций печени. КТ головы позволяет исключить бессимп­томные метастазы в головной мозг. КТ грудной клетки иног­да выявляет мелкие метастазы в легкие, невидимые при рент­генографии. УЗИ позволяет определить распространенность первичной опухоли, так как это неинвазивное исследование дает возможность точно определить размеры и локализацию опухоли в матке. Его используют для отбора больных, которым показано хирургическое лечение.

Рентгенологические исследования позволяют определить метастазирование в легкие. Метастазы могут быть солитар-ными, единичными и множественными; определяются в виде очагов округлой формы, чаще в обоих легких. Возможны со-литарные поражения, когда очаги достигают до 10 см и боль­ше в диаметре, имеют полости, заполненные воздухом или жидкостью. Определяется также локализация хорионэпите­лиомы в матке.

Гистерография позволяет выявить зазубренность контуров полости матки и дефекты наполнения.

558 Практическая гинекология

При тазовай ангиографии прослеживается асимметрия, из­вилистость и расширение маточных артерий, расширение и деформация внутристеночных сосудов, задержка контрастного вещества в опухоли, расширение дренирующих и других вен. Данный метод позволяет судить об эффективности консерва­тивного лечения и регрессе опухоли.

Перспективным является метод определения маркеров зло­качественных опухолей— веществ, которые продуцируются опухолями. К маркерам опухолевого роста относят онкофе-тальные антигены — карциоэмбрионалъный а-фетопротеин, вхориогонин. Их определение в крови проводят с помощью мо-ноклональных антител и радиоиммунного метода.

Гистологическое исследование соскоба из полости матки или биоптического материала, полученного при гистероскопии. Во время микроскопии определяются частицы хориона с атипич­ными пролифератами синцития и цитотрофобласта при отсутс­твии среди них стромы. Клетки трофобласта полиморфные с гиперхромными большими ядрами, имеют место фигуры пато­логических митозов. Одно- и многоядерные гигантские клеточ­ные формы принципиально отличаются от карцином и эндоте-лиальных сарком матки.

При внутристеночном или подсерозном расположении опухоли гистологическое исследование соскоба полости матки может быть ложноотрицательным. Поэтому диагноз заболева­ния ставится с учетом данных клинического, гормонального, рентгенологического, гистологического исследований, а также данных УЗИ и КТ.

Тактика лечения больных хорионэпителиомой зависит от распространённости процесса, длительности заболевания, об­щего состояния больной. Раньше оперативное вмешательство считалось обязательным, но с учётом большой эффективности химиотерапии при хорионэпителиоме в большинстве случаев обходятся без него.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: внутреннее или наружное кровотечение, не поддающееся кон­сервативной терапии; угроза разрыва матки или кисты яичника растущей опухолью; большие размеры матки, которые соот­ветствуют 9—10 и больше неделям беременности.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 559

Относительные показания: резистентность опухоли к хи­миотерапии; возраст больной старше 40-45 лет; продолжи­тельность болезни более 6 месяцев; выраженная интоксикация в результате некроза опухоли и инфицирование пораженного органа.

У больных с хорионэпителиомой без метастазов, если опухоль ограничена маткой, операция проводится перед химиотерапией. В случае наличия метастазов, как правило, проводят предоперационные курсы химиотерапии. Удале­ние матки у больных с метастазами способствует регрессии последних в послеоперационном периоде. Удаление лимфа­тических узлов при проведении оперативного вмешательства нецелесообразно, т.к. метастазирование происходит гемато­генно.

При единичном узле в матке без метастатического про­цесса выполняется гистероэктомия с сохранением яични­ков. В случае подозрения на наличие метастазов, а также при наличии кист в яичниках, выполняют экстирпацию матки с придатками.

Химиотерапевтические средства используются в режиме моно- и полихимиотерапии. В случае оперативного лечения химиотерапия назначается как в процессе исполнения, так и в послеоперационном периоде (через 10 дней после опера­ции). Назначают один препарат или сочетают несколько пре­паратов противоопухолевого действия, аналогичных тем, что используют при пузырном заносе. Лечение проводится курса­ми по 8—15 дней с интервалами между ними 10-15 дней.

При стойкой ремиссии заболевания возможна повторная беременность и рождение ребенка, но не раньше чем через 2-3 года. В этот период женщине назначают гормональную контрацепцию. После успешного первичного лечения целесо­образно провести 2-3 курса профилактической химиотерапии в сочетании со средствами, которые повышают иммунобиоло­гическую реактивность организма, общеукрепляющими средс­твами, адаптогенами.

В настоящее время излечить удается 90—95 % с неметаста­тической хорионкарциномой и 80—85 % больных хорионкар-циномой с метастазами [21].

560_________________________________________ Практическая гинекология

studopedia.ru

Описание

Причины образования хорионэпителиомы до настоящего времени хорошо не изучены. Но предпосылками развития этого заболевания считаются:

  • вирусная трансформация трофобласта – стенки пузырька, в дальнейшем дающего начало внешнему слою оболочек зародыша;
  • воздействие гормонов беременности: эстрогенов, прогестерона, ХГ;
  • нарушение метаболизма;
  • дисбаланс иммунной системы;
  • повышение функциональной активности гиалуронидазы – особого белка, способного увеличивать проницаемость тканей;
  • дефицит белка.

Хорионэпителиома формируется чаще всего на месте нидации (имплантации) плодного яйца в верхней половине тела матки или в одном из её углов. Иногда подобная опухоль возникает во влагалище, на шейке матки, маточной трубе, яичниках. Опухолевые узлы могут быть как единичными, так и множественными. В разрезе они состоят из губчатой ткани тёмно-красного цвета мягкой консистенции, напоминающей послед.

Подобные опухоли не имеют стромы и своих сосудов. Раковые клетки начинают прорастать в кровеносные сосуды, вследствие чего погибает внутренний слой, покрывающий стенки сосудов (эндотелий), и поражают их. На стенках сосудов развивается некроз, и они разрываются, что вызывает кровотечение и тромбоз.

Хорионэпителиома чаще бывает у женщин с повторными беременностями. Латентный (скрытый) период — время от последних родов до образования опухоли, может длиться от месяца до 15-20 лет. Заболевают женщины от 18 до 55 лет. Распространяется новообразование в основном по кровеносным сосудам интравазально и экстравазально. При интравазальном росте злокачественное новообразование разрушает стенки сосудов и поражает окружающие ткани.

Хорионэпителиома даёт метастазы во влагалище, печень, лёгкие, головной мозг и в другие органы. Характеризуется разнообразными и ранними метастазами, что дало основание называть её болезнью метастазов. Эктопическая хорионэпителиома возникает в лёгких, желудке, печени, средостении и других органах. Хорионэпителиома может встречаться и у мужчин с локализацией в яичке. В таких случаях метастазирует в лёгкие, лимфатические узлы брюшины, печень.

Во время беременности у женщин бывает ещё одно заболевание хориона – хориоамнионит. Это инфекционно-воспалительный процесс оболочек плода (стенок плодного пузыря) и инфицирование околоплодных вод. Из-за тесной анатомической связи плодных оболочек и эндометрия (слизистой матки) хориоамнионит почти всегда переходит в эндометрит – воспаление внутреннего слоя матки.

Разновидности

По локализации хорионэпителиомы подразделяются на следующие виды:

Хорионкарцинома матки

  • ортотопные – локализуются в месте предшествующей имплантации плодного яйца: в матке, маточных трубах, брюшной полости. Дают метастазы во влагалище, большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, сигмовидную или прямую кишку, лёгкие;
  • гетеротопные – изначально выявляются вне зоны имплантации плода, чаще всего в стенках влагалища, в головном мозге и в лёгких;
  • тератогенные – считаются смешанными новообразованиями эмбрионального генеза и не связанными с предшествующей беременностью. Локализуются в лёгких, желудке, эпифизе, средостении, забрюшинном пространстве, мочевом пузыре.

По классификации Всемирной Организации Здравоохранения выделяют четыре стадии развития хорионэпителиомы:

  • I – опухоль находится в матке;
  • II – опухоль распространилась за пределы матки, но находится в пределах половых органов;
  • III – распространение метастазов в лёгкие;
  • IV – метастазы распространяются и на другие органы, помимо лёгких.

Симптомы

Злокачественные опухоли влагалища – багрово-синюшные узлы мягкой консистенции разных размеров. Обычно они формируются возле входа на передней и боковой стенке влагалища. Признаки, которые характерны для хорионэпителиомы чаще всего замечаются не сразу. Наиболее часто заболевание проявляет себя обильными кровотечениями из влагалища. Кровотечения бывают в любой фазе менструального цикла и очень часто принимаются за месячные. По мере развития новообразования, симптомы становятся отчётливее. Кровотечения начинаются не только до или после месячных, но и между менструациями, становятся обильнее и длятся долгое время. Кровь становится намного темнее менструальных выделений. После кровотечений женщина резко худеет, от большой потери крови появляется анемия.

Необходимо знать! Новообразование большого размера не всегда проявляется кровотечением. Проявляется общая слабость, озноб, повышение температуры тела, тошнота и рвота и другие симптомы общего характера. На запущенной стадии болезни характерны болевые ощущения внизу живота и спазмы, похожие на родовые схватки.

КровохарканьеПри гинекологическом исследовании выявляется цианоз, который поражает слизистую оболочку шейки матки. Размер матки неравномерно увеличен, на стенках наблюдаются мягкие узлы. Очень часто хорионэпителиому осложняют тонкостенные кисты яичников. В лёгких образуются двухсторонние множественные метастазы, которые обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. По мере развития метастазов, начинается кашель, одышка и кровохарканье.

К категориям риска развития хорионэпителиомы относятся:

  • беременные старше 40 лет;
  • женщины с повторными беременностями;
  • пациентки, имеющие в анамнезе аборты;
  • внематочная беременность;
  • женщины, перенесшие пузырный занос;
  • жительницы азиатского региона.

Диагностика

Диагностика хорионэпителиомы начинается с подробного сбора анамнеза. Выслушиваются жалобы пациентки, затем назначается комплекс медицинских мероприятий:

  • гинекологическое исследование – выясняется состояние слизистой оболочки влагалища и стенок матки, размер и форма матки;
  • УЗИ – выявляется увеличение матки, присутствие в матке мелкокистозной ткани и двухсторонних кист;
  • гистерография – рентгенологическое исследование матки. Уточняются размеры опухоли, которая может быть несколько сантиметров в диаметре и величиной с голову взрослого человека;
  • гормональное исследование – определяется уровень некоторых гормонов в организме;
  • пневмогинекография – уточняется состояние матки: увеличение и смещение, деформация, выпячивание контуров, проходимость маточных труб, наличие лютеиновых кист;
  • ангиография – выявляет асимметрию, расширение и извилистость артерий матки, расширение и деформацию сосудов внутри стенок, расширение дренирующих вен, капилляров, мелких сосудов и образование артериовенозного анастомоза. В динамике помогает следить за эффективностью лечения и состоянием раковой опухоли;
  • цитологическое исследование – часто выдаёт положительный результат при вакуум-аспирации образцов тканей полости матки, и отрицательный результат образцов тканей из влагалища;
  • Гистологическое исследованиегистологическое исследование – производятся соскобы из матки. При подсерозном или внутристеночном расположении новообразования результат нередко бывает ложноотрицательным. Часто неточности результата происходят при взятии соскобов после аборта и удаления пузырного заноса на раннем этапе;
  • радиоизотопное исследование – позволяет выявить степень развития метастазов в почках и печени, помимо этого определяет функциональность этих органов;
  • рентгенологическое исследование – применяется для исключения или подтверждения метастазов в лёгкие;
  • томография лёгких;
  • КТ головного мозга.

Лечение

Основным методом при лечении хорионэпителиомы считается химиотерапия, при которой используются особые противоопухолевые препараты:

  • антифолиевые антиметаболиты;
  • растительные алкалоиды;
  • противоопухолевые антибиотики.

Подобные препараты применяются в большинстве случаев, и наличие или отсутствие метастазов не имеет значения. При отсутствии метастазов имеется большой шанс сохранения матки.

Важно! В настоящее время химиотерапия позволяют излечить более 70% пациенток с метастазами, в том числе множественными.

Курс химиотерапии контролируется клиническими наблюдениями, определяется уровень гормонов в организме, изучаются результаты тазовой ангиографии. Особенно это касается случаев, когда матку удалось сохранить. Одновременно с химиотерапией нередко проводится иммунотерапия.

В некоторых случаях химиотерапия сочетается с лучевой терапией. Иногда применяется только лучевая терапия. Методы лечения зависят от стадии болезни. Если же химиотерапия и лучевая терапия не дали положительного результата, то проводится хирургическая операция – экстирпация (удаление матки с придатками или без них).

Показаниями для хирургического вмешательства являются:

  • большой размер матки, сопоставимый с беременностью в 12 недель и больше;
  • маточные кровотечения, которые представляют угрозу для жизни;
  • риск перфорации матки;
  • внутрибрюшинное кровотечение;
  • большая вероятность разрыва субсерозного узла новообразования;
  • септические состояния;
  • значительное поражение матки и яичников.

Хирургические операции проводятся с разным объёмом вмешательства:

  1. гистерэктомия – проводится молодым женщинам при отсутствии метастазов;
  2. пангистерэктомия – проводится женщинам старше 45 лет.

Гистерэктомия

В послеоперационный период проводятся несколько курсов химиотерапии с регулярным гормональным и рентгенологическим контролем.

В современной медицине для лечения хорионэпителиомы используется гормональная терапия, подавляющая продукцию гонадотропных гормонов. Для этого применяются эстрогены и андрогены. Гормонотерапия применяется как вспомогательный способ лечения и способствует восстановлению гормонального баланса в организме женщин.

Профилактика

Для профилактики хорионэпителиомы необходимо регулярно проходить диспансерный контроль женщинам, у которых в анамнезе пузырный занос, аборты, несостоявшиеся роды, самопроизвольный выкидыш.

У пациентов с хорионэпителиомой рецидивы заболевания в первичной локализации или метастазы в отдалённые органы наблюдаются через 10 лет и более. Поэтому больным с этим заболеванием не стоит сниматься с диспансерного учёта и регулярно проходить повторные исследования как минимум 5-6 лет.

pro-rak.com

Хорионэпителиома матки

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.