Не вызывает сомнений, что выраженность дисплазии тесно коррелирует с риском возникновения карциномы, а тяжелая дисплазия эпителия является стадией, непосредственно предшествующей развитию рака.

При этом в результате дальнейших изменений возникает трансформированная клетка, которая формирует скопление себе подобных, питающихся за счет диффузии веществ из окружающей тканевой жидкости.

На этой стадии в опухоли еще отсутствуют достаточные генные перестройки и поэтому ей несвойственны инвазивный рост и метастазирование.

Стадия неинвазивной опухоли

Стадия неинвазивной опухоли, когда опухолевый процесс при сохраненной целостности базальной мембраны ограничен лишь эпителиальным пластом, в пределах которого клетки имеют все признаки катаплазии, свойственные раку, называется «рак на месте» — carcinoma in situ — и выделяется в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли, которую еще называют компенсированным раком (рис. 7.2 и 7.3). Продолжительность этой стадии может достигать 10 и более лет.


Термин «carcinoma in situ» предложен А. Бродерсом (1932) и в широком смысле означает рак, не проявляющий инвазивности (не выходящий за границу базальной мембраны эпителия). Однако и до настоящего времени продолжаются споры о том, чем является carcinoma In situ — раком или предраком.

И все же в последние годы большинство онкологов признает, что carcinoma in situ является пограничным этапом малигнизации и представляет собой рак со всеми атрибутами цитологической злокачественности, за исключением сформированного опухолевого узла, инвазивного роста в подлежащие ткани и метастазирования.

В последние годы для характеристики таких переходных изменений чаще используют термин «внутриэпителиальная опухоль» (например, CIN — cervical intraepitelial neoplasia — для эпителия влагалищной порции шейки матки, или PIN — proctatic intraepitelial neoplasia — для желез простаты и т.д.).

Морфологически эпителиальный пласт, пораженный карциномой in situ, представлен анаплазированными опухолевыми клетками и имеет все черты полиморфизма, характерные для рака (нарушение вертикальной направленности расположения клеток в пласте, полиморфизм ядер, ядерно-цитоплазматическое соотношение в пользу ядра, повышенная митотическая активность, патологические митозы) (рис. 7.2. и 7.3).

obchon_r7.2.jpg
Рис. 7.2. Морфологическая характеристика дисплазии различной степени развития и карциномы in situ. БМ — базальная мембрана. [Ганцев Ш.Х., Хуснутдинов Ш.М., 2003]


obchon_r7.3.jpg
Рис. 7.3. Морфологический континуум. Схематически показаны изменения от нормального эпителия до инвазивного и метастатического рака.

Хотя инвазивный рост еще отсутствует, но процесс уже сопровождается лимфогистиоцитарной инфильтрацией в подлежащей субэпителиальной основе.

Carcinoma in situ чаще диагностируется в матке, мочевом пузыре, легких, молочной железе и в слизистой оболочке ротовой полости, но, вероятно, может существовать во всех органах и тканях.

Таким образом, термин «сarcinoma in situ» отражает динамическое равновесие между онкогенными тенденциями и защитными реакциями организма. Оно может легко нарушаться под воздействием модифицирующих факторов, которые в конкретной ситуации трудно учесть.

Однако, в клинической онкологии прочно утвердилось положение, что carcinoma in situ, в отличие от предопухолевых заболеваний, — это необратимый канцерогенный процесс, который неминуемо рано или поздно превращается в классический рак.

Клиническая практика показывает правильность взгляда на carcinoma in situ как на пограничную форму рака. В последней классификации МКБ-О прединвазивный рак стоит в рубрике «новообразования», а по системе TNM имеет особое обозначение — Tis.


В этот период рак еще не имеет признаков инвазивного роста, но прорыв базальной мембраны и метастазирование могут наступить в любой момент. Гарантии доброкачественности поражения нет. Поэтому при сложившихся стандартах лечения трактовка подобных изменений как предрака (а не рака) может привести к печальным последствиям.

Прединвазивный рак

Прединвазивный рак может быть выявлен клиническими методами исследования (осмотр, пальпация при наружных локализациях) и различными методами визуализации. Но окончательное подтверждение диагноза можно получить только при гистологическом исследовании пораженной ткани, нередко с использованием серийных срезов.

Диагностика этой стадии рака — трудная и ответственная задача и требует высокой квалификации патологоанатома. Это связано с необходимостью проведения радикального лечения, нередко с неоправданной потерей органа в случае гипердиагностики или нерадикапьности воздействия при нераспознанном микроинвазивном раке.

Современный подход к ранней онкологической патологии требует широких контактов и консультаций морфологов с клиницистами и эндоскопистами.

Практический врач должен четко представлять себе различие между инвазивным и неинвазивным раком. Подход к лечению должен быть дифференцированным с учетом локализации.


Так, у некоторой части больных рак in situ может быть излечен консервативно (прогестинами при поражении эндометрия), могут применяться органосохраняющие методы печения (при неинвазивном раке шейки матки, молочной железы) или радикальные операции. Результаты лечения carcinoma in situ учитываются отдельно. Как правило, 5-летняя выживаемость составляет 100%.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

medbe.ru

Лечение протоковой карциномы in situ

Протоковая карцинома in situ (DCIS) — опухоль, развившаяся в протоках молочной железы. Она представляет собой наиболее распространенный тип неинвазивных раковых заболеваний груди. Это значит, что такой рак не проникает через стенки протоков и не прорастает в окружающие жировые ткани (отсюда и термин in situ — «на месте»).

Согласно международной классификации, все DCIS относятся к нулевой стадии рака. Однако по степени злокачественности подразделяются на несколько видов. Низкозлокачественные, как правило, никогда не перерождаются в инвазивные (т. е. проникающие в другие структуры груди) опухоли, высокозлокачественные — перерождаются с большой вероятностью.

Этапы диагностики и лечения

  • DCIS необходимо проверить на наличие рецепторов гормонов (в зависимости от результатов, опухоль может оказаться гормон-позитивной или гормон-отрицательной).

  • Консультант по генетике должен оценить, является ли ваш рак наследственным.
  • Большинству пациенток рекомендуется лечение с сохранением молочной железы или проводится тотальная мастэктомия.
  • С целью снижения рисков развития инвазивного рака даются рекомендации по изменению образа жизни, проводится гормонотерапия при раке молочной железы или хирургическое вмешательство.
  • Дальнейшее наблюдение включает в себя регулярное обследование рака молочной железы, прохождение осмотров у врача и проведение маммографии.

Определение рецепторов гормонов

В пубертатном периоде в женском организме начинают вырабатываться два гормона — эстроген и прогестерон, стимулирующие рост молочных желез. Некоторые опухоли груди также могут расти под влиянием этих гормонов, реагируя на них через специальные рецепторы (ER и PR), расположенные на поверхности раковых клеток. При этом известно, что опухоли, содержащие такие рецепторы развиваются медленнее, чем образования, которые их не имеют.

Сдержать рост опухолей с рецепторами ER и PR можно с помощью специальных препаратов, блокирующих действие женских гормонов в организме. Поэтому иммуногистохимическое исследование при раке молочной железы (IHC) на определение гормонального статуса рака считается одним из важнейших.

Для проведения исследования у пациенток во время биопсии забирают небольшое количество раковых клеток, затем специальным образом их окрашивают. Изучив образцы под микроскопом, гистолог подсчитывает, сколько опухолевых клеток содержат рецепторы гормонов. Если таких клеток оказывается более 1%, то протоковую карциному считают гормон-рецептор-положительной, а если меньше — гормон-рецептор-отрицательной.


Консультация генетика

Примерно каждый 10 случай рака молочной железы бывает связан с изменениями в генах, которые передаются ребенку от родителей. Такая форма рака называется наследственной. Изучив вашу личную и семейную историю, врач определит насколько вероятно, что ваша опухоль является генетически обусловленной. Если риски велики, вас направят на консультацию к генетику.

В большинстве случаев наследственный рак бывает вызван мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Нормальные гены BRCA контролируют образование белков, которые сдерживают рост раковых клеток в гормонзависимых тканях. При наличии мутаций такие белки образуются в недостаточном количестве, что может приводить к формированию опухолей. Генетический тест выявит, есть ли у вас изменения в BRCA или других генах. Результаты исследования могут иметь значение для планирования дальнейшего лечения.

Лечение

Какое лечение рака груди вы получите, во многом зависит от результатов, которые продемонстрирует биопсия опухоли молочной железы. Возможно, вам провели биопсию, в ходе которой была удалена только часть опухоли. Это могла быть биопсия тонкой (FNA) или толстой иглой или хирургическая инцизионная биопсия. После таких вмешательств хирург должен удалить оставшуюся массу карциномы.


Основополагающей хирургической процедурой, которая определяет дальнейший ход терапии, считается эксцизионная биопсия. Ее цель — не удалить раковое образование, а установить, является ли оно инвазивным или нет. Вторая операция, которая, скорее всего, потребуется после эксцизионной биопсии, проводиться для того, чтобы иссечь опухоль с чистыми хирургическими краями. В зависимости от клинической ситуации, пациентке могут быть рекомендованы лампэктомия с последующей радиотерапией или мастэктомия.

Лампэктомия и радиотерапия

Секторальная резекция молочной железы с последующим облучением рекомендуется большинству женщин с DCIS. Лучевая терапия при раке молочной железы добавляется к операции при отрицательных хирургических краях резекции с тем, чтобы предотвратить возможный повторный рост опухоли. Сочетание двух методик врачи называют «лечением с сохранением молочной железы», поскольку удалению подвергаются только пораженные ткани, а здоровая часть груди остается нетронутой.

В основе радиотерапии лежит использование ионизирующего излучения. Радиация поражает генетический аппарат опухолевых клеток, что приводит к их гибели.

В некоторых случаях лечение с сохранением молочной железы неприменимо. Ваш врач может рекомендовать вам тотальную мастэктомию, исходя из общего состояния вашего здоровья, размеров карциномы, наличия опухолевого роста в краях резекции, рисков инвазивного рака и ваших личных пожеланий. Операция настоятельно рекомендуется, если:

  • Вы беременны.
  • Вам ранее проводилась лучевая терапия на область пораженной груди.
  • У вас две или более протоковых карцином, которые не могут быть удалены через один разрез.
  • Опухоль начала прорастать в окружающие ткани.
  • После лампэктомии в краях удаленных тканей были обнаружены раковые клетки.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Биопсия сторожевого лимфоузла — операция, с помощью которой определяют, успел ли рак распространиться в лимфатическую систему. Иначе еще ее называют диссекцией сторожевого узла. Ваш врач предложит вам выполнить такую процедуру одновременно с мастэктомией или, если это невозможно, позже.

Снижение рисков

Гормональная терапия

Для проведения гормональной терапии применяется препарат тамоксифен. Связываясь с рецепторами раковых клеток, он препятствует их взаимодействию с женскими гормонами и таким образом тормозит дальнейший рост опухоли. Прием тамоксифена в течение 5 лет позволяет снизить риски инвазивного рака после лампэктомии или лечения с сохранением молочной железы. Гормональная терапия назначается только тем пациенткам, у которых была диагностирована гормон-рецептор-положительная карцинома. На течение гормон-отрицательного рака прием тамоксифена не влияет.

Хирургическое вмешательство

Чтобы снизить вероятность развития инвазивного рака, врач также может рекомендовать вам тотальную мастэктомию (удаление груди). Воссоздать форму и внешний вид молочных желез в последующем вы сможете с помощью реконструктивной операции.


Дальнейшее наблюдение

Маммография

У многих пациенток, прошедших лечение по поводу DCIS, в дальнейшем наблюдается развитие опухолей в контрлатеральной груди. Поэтому с целью раннего выявление патологии первую маммографию рекомендуется пройти не позднее чем через 6-12 месяцев после лампэктомии (или лампэктомии в сочетании с лучевой терапией). После односторонней мастэктомии маммографию сохраненной груди необходимо выполнять ежегодно. Пациенткам, которым были удалены обе молочные железы (билатеральная мастэктомия), исследование не проводится.

МРТ молочных желез

Ваш врач может рекомендовать вам ежегодное прохождение МРТ, если у вас прослеживается отягощенная наследственность по раку молочной железы или вам ранее проводилась радиотерапия на область рядом с пораженной грудью

onco-breast-unit.ru

Протоковая карцинома in Situ: неинвазивный рак молочной железы

Лечение протоковой карциномы in Situ должно быть предельно тщательным: несмотря на кажущуюся «невинность» этой опухоли, нельзя забывать о том, что она склонна рецидивировать, причем уже в инвазивной форме. В клинике Топ Ихилов лечением протокового рака груди занимаются опытные специалисты, которые используют все свои знания и умения для того, чтобы не дать опухоли ни малейшего шанса.

Протоковая карцинома in Situ (протоковый рак.
ИС) является наиболее распространенной формой неинвазивного рака груди. Многие врачи утверждают, что протоковая карцинома in Situ безопасна для здоровья женщин, поскольку опухоль не распространяется на здоровые ткани груди. Израильские специалисты не согласны с подобным заявлением. Во-первых, карцинома in Situ может перейти в инвазивную форму, во-вторых, неэффективно пролеченный протоковый рак повышает риск развития рецидива заболевания, но уже в агрессивной его форме. Специалисты израильской клиники Топ Ихилов на протяжении многих лет эффективно лечат ПКИС. Комплексное лечение и индивидуальный подход к каждой пациентке являются залогом низкого процента рецидивов рака груди у пациенток МЦ Топ Ихилов.

Лечение протокового рака молочной железы в Израиле

Протоковая карцинома in Situ часто называется предраком, поэтому попасть на лечение к некомпетентному врачу, который не знает о большом риске возникновения рецидива заболевания и считает, что опухоль можно просто удалить и забыть о ней, является смертельно опасным. В Израиле в МЦ Топ Ихилов врачи практикуют исключительно комплексную терапию, направленную на полное удаление всех раковых клеток и снижение риска повторного развития опухоли в будущем. Комплексное лечение состоит из следующих процедур:

  • Хирургическое иссечение новообразования — лампэктомия. Хирурги клиники придерживаются международных стандартов проведения этой операции: края удаленной из железы опухоли должны быть «чистыми», то есть не иметь раковых клеток. Таким образом, захватывая некоторое количество здоровой ткани, врачи не дают раковым клеткам «затаиться» в железе и начать развиваться.
  • Лучевая терапия. По мнению израильских врачей, послеоперационная лучевая терапия должна проводиться в обязательном порядке, ведь облучение организма позволяет уничтожить атипичные клетки, если они вдруг все-таки остались после операции.
  • Гормональная терапия. Проводится в том случае, если ПКИС является гормонально-зависимой опухолью.

Такой подход к лечению пациенток с протоковым раком груди на сегодняшний день считается самым оптимальным и практикуется в медицински развитых странах, таких как Израиль, Германия, США.

Диагностика протоковой карциномы in Situ

Диагностика протокового рака груди в Израиле осуществляется с помощью высокоинформативных и в то же время безболезненных и атравматичных для пациентки методов. В клинике Топ Ихилов для подтверждения диагноза «протоковая карцинома in Situ» применяется следующая программа диагностики:

  • Маммография, при которой в случае протокового рака груди врач на маммограмме выявляет микрокальцинаты.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия. Из толщи молочной железы шприцем с тонкой иглой «откачивается» небольшое количество ткани. После такого вмешательства у пациентки не остается даже маленького рубца.
  • Толстоигольная биопсия. Через маленький разрез на коже железы вводится игла большего диаметра и берется больше ткани. Маленький рубчик после введения иглы исчезает буквально через пару недель.

therapycancer.ru

Лечение протокового рака in situ молочной железы

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VΙΙ Российская онкологическая конференция

В.В. Семиглазов. НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

Благодаря развитию маммографической техники и внедрению маммографического скрининга значительно возросла частота выявления клинически скрыто протекающих как минимальных форм рака молочной железы (РМЖ), так и карцином in situ (CIS). По данным мировой литературы, в настоящее время CIS составляет 20-40% от всех вновь выявляемых случаев РМЖ.

В 1908 г. Cornil описал схожесть клеток инвазивного рака с клетками, ограниченными эпителием протоков, а Cheatle и Cutler одними из первых предположили, что карцинома in situ является формой рака, представленного изначально пулом злокачественных клеток, ограниченных эпителием, не вовлекающих в процесс базальную мембрану, но потенциально способных к инвазии. Термин CIS молочной железы объединяет два типа заболевания, имеющих различную биологию, отличающихся риском развития инвазивного рака и методами лечения: протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ-DCIS) и дольковая карцинома in situ (lobular carcinoma in situ-LCIS). Наиболее часто диагностируют DCIS.

С морфологической точки зрения DCIS сравнительно гетерогенное заболевание. В основе большинства ее классификаций лежит морфологическая структура опухоли, что позволяет выделить два основные типа DCIS – комедо и некомедо DCIS. Такое разделение, с одной стороны, связано с диаметрально противоположной прогностической значимостью этих типов DCIS, а, с другой стороны, определено схожестью некоторых морфологических маркеров некомедо форм DCIS. Последние представлены криброзной, папиллярной, микропапиллярной, солидной и “цепляющейся” формами протокового рака.

Данная классификация, хотя и удобна для клиницистов, так как четко отграничивает прогностически благоприятные (некомедо) и неблагоприятные (комедо) формы DCIS, является чрезвычайно упрощенной, так как не полностью отражает биологические особенности роста внутрипротоковых карцином in situ и не учитывает пограничные формы DCIS.

Для того чтобы преодолеть недостатки традиционной гистологической классификации, в последнее десятилетие предложено множество альтернативных классификаций, в основе которых лежат такие факторы, как упомянутая выше степень злокачественности (основанная на морфологии клеточного ядра, Nuclear grade I, II, III) и наличие комедо-некроза. Используя комбинацию данных факторов, Lagios, Silverstein с соавт. предложили выделить при DCIS три степени гистологической злокачественности: высокую (ВСГЗ), промежуточную (ПСГЗ) и низкую степени (НСГЗ).

Наиболее эффективным методом лечения карциномы in situ по-прежнему остается хирургическое вмешательство. Мастэктомия приводит практически к 100% излечению от заболевания. На данный момент нет убедительных крупных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих эффективность мастэктомии и органосохраняющих операций, тем не менее, первая остается “стандартом”, с которым сравнивают остальные методы лечения. Однако в последние два десятилетия большинство больных даже с инвазивной карциномой при определенных показаниях подвергаются органосохраняющему (консервативному) лечению, поэтому рутинное использование мастэктомии у больных с DCIS в настоящее время дискутабельно.

Споры в отношении объема оперативного вмешательства при DCIS продолжаются, так как до сих пор, несмотря на появление ряда классификаций, трудно предвидеть, какое лечение будет лучшим в том или ином случае. Тем не менее, существует категория больных с DCIS (приблизительно 25%), которые имеют абсолютные показания к мастэктомии:

больные с большим размером опухоли (более 5 см), не позволяющим выполнить органосохраняющую операцию радикально;

больные с множественными очагами DCIS при относительно малом размере молочной железы;

больные, которые не могут подвергаться лучевой терапии (например, из-за сопутствующей патологии или предыдущей лучевой терапии на грудную клетку по поводу другого заболевания).

Органосохраняющее лечение. Первоначальным результатом широкого применения сохранных операций (в сочетании с лучевой терапией или без таковой) при DCIS стал значительный рост частоты развития местных рецидивов. Показатель рецидивирования возрос с 1-2% после мастэктомии до 30-50% после органосохраняющего лечения. Полученные данные заставили исследователей искать факторы риска, влияющие на частоту развития рецидивов.

При мультивариантном анализе Fisher с соавт. (1999 г.) определили статистически значимые признаки: гистологическая степень злокачественности, размер опухоли и ширина краев резекции. Silverstein, проанализировав данные по лечению DCIS, отметил значительные отличия в показателях местного рецидивирования в зависимости от степени гистологической злокачественности. Частота рецидивов в течение 84 мес. наблюдения при ВСГЗ, ПСГЗ и НСГЗ составила 41%, 16% и 0% соответственно. По данным Lagios с соавт., увеличение размера опухоли с 15 мм до 40 мм сопровождается удвоением количества рецидивов (25,5% и 57% соответственно), а увеличение ширины краев резекции от 1 мм до 10 мм наоборот приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42% до 8,3%). Silverstein утверждает, что при достаточной ширине резекции (10 мм и более) размер опухоли и степень гистологической злокачественности практически не влияют на частоту развития местного рецидива.

Большинство рецидивов возникает либо в области резекции, либо в непосредственной близости от нее, что говорит о неадекватности хирургического вмешательства (недостаточно широком иссечении опухоли). Однако для достижения адекватной хирургической резекции молочной железы весьма сложно точно определить как истинную распространенность опухоли по протокам, так и необходимую ширину резекции. Еще R. Holland с помощью морфологических исследований показал, что протоковые карциномы in situ почти всегда уницентричные по генезу (т.е. вовлекают в процесс только один проток), но часто мультифокальные (так как множественные фокусы извитого протока попадают в микроскопический срез в одном сегменте молочной железы). Поэтому размеры очагов часто больше, чем ожидают, и они, как правило, распространяются за границы маммографически определяемых микрокальцинатов. В частности R. Holland (1984) отметил, что в 40% случаев микроскопические и рентгенологические размеры DCIS отличаются более чем на 2 см. Неточная ориентировка хирурга на рентгено-маммографические заключения отчасти объясняет высокую частоту местного рецидивирования при сверхэкономных операциях. Остатки внутрипротоковой карциномы in situ являются основным источником рецидивов, а в случае микроинвазии – регионарных метастазов.

Для того чтобы избежать появления рецидива и произвести своевременную “спасительную” повторную резекцию или даже мастэктомию, необходимо сфокусировать внимание на тщательном морфологическом исследовании краев хирургической резекции, так как “чистые” хирургические края – один из основных критериев органосохраняющего лечения DCIS. Кроме того, широкое распространение нашел рентгенологический метод исследования операционного материала, служащий для немедленного решения вопроса о расширении объема операции в случае обнаружения микрокальцинатов в операционном материале по краю резекции (при последующем срочном морфологическом подтверждении наличия остатков опухоли). С этой же целью часто производится постэксцизионная маммография.

В 90% случаев гистологическая структура рецидивного узла идентична структуре первичной протоковой карциномы in situ. Однако в ряде случаев рецидивы возникают вдали от первичного очага (хотя иногда в пределах одного квадранта), что говорит о развитии опухоли de novo, а не из остатков предшествующей DCIS, что отчасти может быть объяснено мультифокальной природой протоковой карциномы in situ. В результате расширение объема резекции не всегда препятствует развитию местных рецидивов. Однако истинная DCIS имеет характерные черты, которые делают радикальное удаление опухоли теоретически возможным:

отсутствие стромальной инвазии;

уницентричное распространение (в одной протоковой системе);

отсутствие отдаленных и регионарных метастазов.

Таким образом, такие факторы как степень злокачественности, наличие комедо-некроза, размер опухоли и ширина краев резекции являются важными прогностическими факторами риска развития местного рецидива у больных, подвергшихся органосохраняющему лечению по поводу DCIS. Silverstein и Lagios, используя данные признаки в комплексе, попытались определить группы риска развития местных рецидивов. В результате исследователями предложен Ван Наэский прогностический индекс (Van Nuys Prognostic Index, ВНПИ). В основе ВНПИ лежит 3-балльная градация каждого из вышеперечисленных признаков: 1 – лучший прогноз, 3 – худший. Прогностический индекс равен сумме баллов, полученных при оценке размера опухоли, ширины краев резекции и морфологическом исследовании опухоли. Согласно данной градации, в каждом отдельном случае может быть получено от 3 до 9 баллов. При 3-4 баллах частота местного рецидивирования низкая (I), при 5-7 – умеренная (II), а при 8-9 баллах – высокая (III). Исследование выявило, что показатели безрецидивной выживаемости в каждой из этих групп статистически значимо отличаются друг от друга.

Кроме того, для решения вопроса о возможности проведения органосохраняющих операций можно учитывать следующие условия:

размер DCIS не должен превышать 2-3 см в диаметре; если размер опухоли оценивается по микрокальцинатам на маммограмме, то его площадь не должна превышать 6 см2; при большем распространении опухоли органосохраняющая операция возможна только при достаточном размере молочной железы, позволяющем избежать значительной деформации в случае удаления большого объема тканей;

ширина краев резекции должна быть не менее 10 мм;

степень гистологической злокачественности должна быть низкой или промежуточной, хотя некоторые исследователи считают, что пациентки с DCIS высокой степени гистологической злокачественности тоже могут быть кандидатами для органосохраняющих операций, если есть возможность отступить от края опухоли на 10 мм или более;

молочная железа должна выглядеть после операции эстетично; если этого добиться невозможно, предпочтительно выполнить мастэктомию (с последующей реконструкцией молочной железы).

Подмышечная лимфаденэктомия. Подмышечная лимфаденэктомия у больных с DCIS, как правило, не производится, так как количество оккультных инвазивных карцином, сопровождающихся метастазированием в аксиллярные лимфатические узлы, не превышает 1-3%. Больным, которым производится мастэктомия, в последнее время выполняется биопсия сторожевых узлов (sentinel node biopsy). Для идентификации этих узлов используют радиоизотопные щупы, фиксирующие накопление введенных рядом с опухолью радиофармпрепаратов (вместе с красителем blue dye для визуализации их точного расположения).

Лучевая терапия (ЛТ). Результаты исследований по оценке эффективности послеоперационной лучевой терапии больных с DCIS, полученные в настоящее время, весьма противоречивые.

В рамках NSABP (протокол В-17) было проведено первое проспективное исследование роли ЛТ при выполнении органосохраняющего лечения у больных с протоковой карциномой in situ. 818 больных подвергались либо только органосохраняющим операциям, либо органосохраняющим операциям c последующей лучевой терапией. В результате было зарегистрировано значительное снижение частоты развития местных рецидивов, в особенности рецидивов с инвазивным компонентом среди больных, подвергшихся послеоперационной лучевой терапии. 3-летняя частота рецидивирования больных с DCIS после органосохраняющих операций и лучевой терапии составила 10%, а после органосохраняющих операций без лучевой терапии — 21%. 8-летняя частота рецидивирования составила 12% и 27% соответственно, а через 10 лет – 13% и 31% соответственно. Полученные данные позволили NSABP рекомендовать проведение послеоперационной лучевой терапии всем больным с протоковой карциномой in situ, которым планируется выполнение сохранных операций.

Однако приблизительно для 30-40% больных с протоковой карциномой in situ, которым выполняются органосохраняющие операции, последующая ЛТ, как и мастэктомия, является избыточным лечением. Поэтому в ряде работ делается акцент на тщательном подборе больных, у которых вероятность дополнительного положительного эффекта ЛТ высокая.

Lagios с соавт. в своем исследовании попытался оценить эффективность ЛТ при DCIS с учетом факторов риска развития местных рецидивов. Отмечена высокая эффективность ЛТ при DCIS высокой степени гистологической злокачественности, но не обнаружено никакого преимущества ЛТ при низкой степени гистологической злокачественности. Кроме того, отмечено, что риск развития рецидива при DCIS высокой степени гистологической злокачественности увеличивается пропорционально увеличению объема опухоли, однако проведение ЛТ практически не влияет на показатели безрецидивной выживаемости, за исключением случаев, когда размер опухоли не превышает 15 мм.

В работе Lagios анализ влияния ширины хирургических краев на показатели безрецидивной выживаемости не показал статистически значимых отличий в группах с послеоперационной ЛТ и без нее. Частота местных рецидивов при ширине хирургического края 10 мм или более составила 4,5% без ЛТ и 5% в группе с ЛТ. ЛТ оказала положительный эффект только в группе больных с DCIS высокой степени гистологической злокачественности с шириной края 10 мм и 1-9 мм (частота рецидивов 0% и 29% соответственно против 8,3 % и 40,5% без ЛТ). При ширине края менее 1 мм ЛТ не имела преимущества перед обычной резекцией опухоли. При DCIS низкой и промежуточной степеней гистологической злокачественности ЛТ не оказала положительного эффекта вне зависимости от ширины хирургических краев.

Применение Ван Наэского прогностического индекса послужило основой для разработки алгоритма лечения, в т.ч. лучевой терапии протоковой карциномы in situ. Проанализированы результаты лечения трех групп риска развития местных рецидивов. В группе низкого риска рецидива (3-4 балла) ЛТ не оказала статистически значимого эффекта. В группе умеренного риска рецидива (5-7 баллов) при проведении ЛТ отмечено снижение частоты местных рецидивов на 13%. Наибольшее преимущество ЛТ зарегистрировано в группе высокого риска рецидива (8-9 баллов). Однако в последнем случае частота развития местных рецидивов была крайне высокой вне зависимости от того, проводилась ЛТ или нет.

Исходя из полученных результатов, были даны рекомендации по лечению DCIS. При суммарном индексе в 8-9 баллов, учитывая высокую степень риска развития местных рецидивов (более 60% за 5 лет), рекомендовано выполнять мастэктомию. При индексе в 5-7 баллов необходима широкая резекция с послеоперационной ЛТ, а при индексе в 3-4 балла достаточно секторальной резекции молочной железы.

Таким образом, показания к проведению послеоперационной ЛТ должны быть основаны на тщательном определении факторов риска местного рецидива заболевания.

Адъювантная лекарственная терапия. Адъювантная цитотоксическая терапия у больных с DCIS не проводится. Иначе дело обстоит с гормональным лечением. Рандомизированные клинические испытания, проведенные B. Fisher в проекте NSABP показали, что назначение тамоксифена в дозе 20 мг/сут. в течение 5 лет больным с DCIS, подвергшимся органосохраняющему лечению и ЛТ, снижает частоту инвазивных рецидивов в той же молочной железе. Кроме того, гормонотерапия существенно снижает частоту как инвазивных, так и неинвазивных рецидивов в контралатеральной молочной железе. Тамоксифен улучшает показатели безрецидивной выживаемости вне зависимости от состояния краев резекции и наличия комедо-типа некроза. Однако на показатели общей выживаемости назначение препарата не влияет.

Использовать ли тамоксифен рутинно у всех больных с DCIS или применять его только при рецептороположительных опухолях, пока не ясно. На данный момент нет достаточных данных со статистически значимым эффектом лечения тамоксифеном. В настоящее время исследуется эффективность селективных модуляторов рецепторов эстрогенов при лечении DCIS (ралоксифен).

Лечение больных с рецидивами после органосохраняющего лечения. При инвазивном рецидиве лечение соответствует лечению инвазивного РМЖ аналогичной стадии. Лечение неинвазивного рецидива зависит от первоначального лечения. Если больная подвергалась только локальному иссечению, то методами выбора являются реэксцизия, реэксцизия и ЛТ или мастэктомия. У некоторых больных можно производить повторные попытки локального иссечения опухоли. Если же проводилась лучевая терапия, то при наступлении рецидива, как правило, выполняется мастэктомия.

Наблюдение. Все больные, подвергшиеся лечению по поводу DCIS, требуют наблюдения в течение всей жизни. Маммография выполняется всем больным, подвергшимся органосохраняющему лечению ежегодно, причем первые два года после лечения маммография должна выполняться каждые 6 мес. Клиническое обследование больных в течение первых лет также должно выполняться каждые 6 мес., а затем — ежегодно. Другие дополнительные методы диагностики имеют относительные показания.

Заключение.

DCIS — относительно частое заболевание. Благодаря маммографии выявляемость DCIS стремительно увеличивается, особенно за счет непальпируемых форм.

Не все формы DCIS превращаются в инвазивный рак, однако если у пациентки обнаруживается карцинома in situ, то вероятность развития инвазивного рака у нее больше, чем у женщины без DCIS.

DCIS высокой степени гистологической злокачественности протекают более агрессивно и обладают более высоким инвазивным потенциалом, чем DCIS низкой степени гистологической злокачественности.

Частота регионарного метастазирования при карциноме in situ не превышает 1-2%, поэтому лимфаденэктомия для большинства больных является излишней.

Успех лечения карциномы in situ зависит от выбора оптимального объема лечения, который основывается на тщательной оценке прогностических критериев и оценке риска рецидива.

www.mosmedclinic.ru

Карцинома Ин Ситу: диагностика и лечение

Карцинома in situ (буквально «рак на месте») – злокачественная опухоль на нулевой стадии развития, которая характеризуется скоплением атипичных клеток внутри эпителия, без прорастания в строму (остов) органа. Название «неподвижный рак» связано с динамическим равновесием скорости уничтожения патологических клеток и их разрастания.

Ин ситу

Благодаря параллельности процессов апоптоза и пролиферации раковых клеток внутриэпителиальная опухоль может не развиваться в течение длительного времени, снижая риск разрастания и метастазирования злокачественного новообразования.

Особенности внутриэпителиальной карциномы

Различные исследователи выделяют карциному Ин Ситу в отдельный класс предракового состояния, компенсированного рака или онкологического заболевания нулевой стадии. Каждое из определений имеет под собой почву.

Внутриэпителиальная опухоль не проявляет тенденции прорастания сквозь базальную мембрану в глубокие слои органической ткани, а распространяется вдоль плоскости, что принципиально отличает её от свойств прогрессирующей карциномы.

С другой стороны, подобная тенденция сохраняется лишь в компенсированной стадии, когда защитные силы организма создают для раковой опухоли достаточно агрессивную среду, чтобы скорость пролиферации не превышала скорости распада гистологически атипичных тканей.

Ин ситу

При нарушении этого динамического равновесия в пользу размножения онкоклеток (например, при снижении иммунитета) новообразование начнёт углубляться в строму паренхимы подлежащего органа и заболевание перейдёт на следующую – первую – стадию.

Понятие «рака ин ситу» также характерно для определения благоприятного для пациента состояния опухоли после эффективной лучевой и химиотерапии.

При карциноме in situ злокачественные клетки расположены на поверхности, их максимальная толщина в слое эпителия измеряется десятками микрон. На нулевой стадии развития новообразования не снабжено сосудистой сеткой, поставляющих питательные вещества и – в случае гормонозависимых опухолей – половые и гипофизарные гормоны.

Обмен веществ в патологической ткани происходит только за счёт диффузии, что объясняет её неспособность к быстрому росту.

«Неподвижный рак» может образовываться в полости рта, верхних и нижних дыхательных путях, ЖКТ, груди, кишечнике, мочевом пузыре и слизистой матки и тканях предстательной железы. Наиболее изучены ткани карцином in situ, образованных на шейке матки.

Ин ситу

Опухоли данного типа, характерные для толстого кишечника, мочевого пузыря и груди, отличаются от стандартно описанного внутриэпителиального рака: на поверхности толстой кишки образуются объёмные структуры (полипы), карцинома нулевой стадии в мочевом пузыре выражена папиллярным инвазивным раком, а в молочной железе – очаговым патологическим образованием.

Диагностика и лечение рака In Situ

Диагностика «неподвижного рака» осложнена полным отсутствием симптоматики. Компенсированное состояние опухоли может сохраняться в течение нескольких лет и быть случайно обнаруженным на профилактическом онкоосмотре.

При подозрении на внутриэпителиальную карциному выполняется гистологический анализ (взятие мазка с исследуемого органа) или биопсия (удаление кусочка предположительно опухолевой ткани).

Изменения тканей специфичны для рака in situ: при полностью неизменной базальной мембране на поверхности эпителия наблюдаются полиморфные анаплазированные клетки, а в подопухолевом слое вероятна воспалительная инфильтрация. Гистохимические характеристики, определяемые при пробах с использованием реактивов, напоминают таковые при инвазивном раке.

Ин ситу

Лечение карциномы in situ преимущественно хирургическое. Опухоли данного типа хорошо поддаются терапии и по определению не подвержены метастазированию. В некоторых случаях (при локализации на шейке матки, в толстой кишке или мочевом пузыре) новообразование удаляется с помощью кольпо- или эндоскопии, со снятием поверхностного эпителия.

При внутриэпителиальных опухолях пищевода, печени и др. органов ЖКТ необходима полноценная резекция и последующая лучевая терапия. Прогноз для пациентов с карциномой in situ приближается к 100%-ному показателю пятилетней выживаемости.

Таким образом, внутриэпителиальный является менее опасным новообразованием, чем инвазивные формы опухолей. Обнаружить карциному на столь ранней стадии и практически без вреда для здоровья купировать её развитие можно только с помощью регулярных осмотров. Своевременное удаление «неподвижного» рака исключает необходимость в высокотоксичном лечении и риск возникновения метастазов.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

pro-rak.ru


healthierworld.ru

Характеристика заболевания

При карциноме in situ наружной части матки заболевание имеет поверхностный характер. Раковые клетки находятся в состоянии, когда они еще не проникли вовнутрь шейки. Из-за этого она не представляет большой опасности для пациентки, но имеется риск развития более сложных форм рака.

Врачи едины во мнении, что, если карциному ин ситу диагностируют диагностировать в первое пятилетие развития заболевания, то шанс выжить равняется 100 %. Так как раковая опухоль не может развиться из-за сильного сопротивления организма человека, все силы раковых клеток направляются на сохранение немногочисленного своего количества.

Ин ситу

Обычно развитие болезни до более сложных форм онкологии проходит лет 10, а то и больше. Это позволяет обнаружить недоброкачественную опухоль и вылечить ее своевременно.

Карцинома in situ образуется исключительно из внутриэпителиальных клеток молочных желез и мочевыводящих каналов. Если же наблюдается поражение других тканей, то применять указанный термин нельзя. Это уже является другой формой злокачественной предраковой опухоли.

Молочная железа обычно поражается неинвазивной протоковой формой карциномы иначе говоря ПКИС. При лобулярной карциноме наблюдается дольковая гиперплазия. В любом случае это еще ранняя, преинвазивная стадия опухоли, которая лечиться довольно легко.

Диагностирование происходит по следующим признакам:

  • появляются клетки атипичного характера;
  • изменяется порядок их расположения;
  • меняется внешний облик клеток внутри пласта;
  • клетки теряют полярность;
  • ядро клетки деформируется и смещается;
  • изменяется обмен веществ, а соответственно и цитоплазма.

Так как изучение клеток является единственным известным способом диагностировать заболевание, то производится забор и дальнейший анализ подозрительных клеток шейки матки.

Развитие опухоли

Когда обнаруживается симптом карциномы in situ, это еще не значит, что жизни пациентки что-то угрожает. Медицине известны случаи, когда опухоль оставалась в неизменном виде на протяжении 17 лет.

Иммунитет здорового человека достаточно легко справляется с недугом. Скачок в развитии может произойти, когда организм ослаблен вследствие другой болезни, переутомления и т.д. Борьба организма с раковыми клетками в таком случае может окончиться одним из следующих вариантов исхода:

  • Болезнь может прогрессировать в рак инвазивного характера. Этот вариант исхода больше всего угрожает пациентке смертью. Образовавшийся рак шейки матки необходимо лечить в кратчайшие сроки путем операционного вмешательства.
  • Опухоль может оставаться в неизменном состоянии длительное время и не вызвать никаких осложнений.
  • Вследствие воздействия иммунитета человека болезнь может регрессировать и исчезнуть. Такие случаи довольно часты, так что многие пациенты могут даже не заметить, что у них были проблемы со здоровьем онкологического типа.

Развитие карциномы может вызвать физическая нагрузка, внешнее воздействие, кровотечение. Несмотря на то, что прогноз при карциноме in situ положительный, врачам часто приходится принимать сложное решение, когда такая опухоль обнаруживается у беременных женщин.

С одной стороны, болезнь может прогрессировать вследствие родов, так что её необходимо вылечить. С другой стороны, лечение может неблагоприятно воздействовать на развитие ребенка и его здоровье. 

Порядок лечения

Для лечения карциномы ин ситу важна своевременная диагностика. Врачам необходимо быть уверенными, что у пациентки именно состояние предраковое, а не сам рак. Только в этом случае можно применить адекватное и эффективное лечение.

Ин ситу

Изучают врачи болезнь довольно долго, прежде чем приступить к лечению. Здесь важна точность. Благо заболевание дает пациенткам достаточно времени, чтобы врачи могли ее диагностировать не спеша и высокой точностью.

Обычно для диагностирования применяется колоноскопия. Данный метод не просто позволяет выявить очаг раковых клеток, но и взять пробы тканей. На сегодняшний день известны такие методы колоноскопии, как обычная, с использованием стандартного оборудования и виртуальная, позволяющая рассмотреть ткани при помощи рентгена.

Само лечение карциномы может быть различным в зависимости от специфики организма пациентки. Однако хирургия при карциноме применяется лишь в случаях, когда заболевание перерастает в рак шейки матки и только в случаях, когда пациентке операция не противопоказана.

Наиболее распространенными способами лечения являются:

  • удаление при использовании эндоскопа;
  • обширная операция;
  • лучевая терапия.

Стоит помнить, что в большинстве случаев карцинома не требует лечения. Пациенток просто помещают под особый контроль онколога для своевременного выявления развития. Но, если у пациентки нет никаких противопоказаний к указанным выше методикам лечения, то с карциномой лучше не затягивать.

Самое важное, никогда нельзя затягивать углубленное исследование карциномы, если есть подозрения на онкологию. Карцинома одна из немногих форм онкологии, которая подвергается лечению и при которой пациенты вылечиваются со 100 % результатом.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

pillsman.org

Причины возникновения

Точно сказать, отчего возникает патология, до сих пор невозможно. Считают, что изменения отдельных генов (мутации) вызывают нарушение функции клеток. Иногда мутации возникают естественным способов, когда ДНК реплицируется во время деления клеток. Есть факторы окружающей среды, которые могут повреждать ДНК и повышать вероятность рака in situ:

  • вещества, которые содержатся в табачном дыме
  • ионизирующая радиация
  • ультрафиолетовые лучи.

Также есть химические вещества, которые считают канцерогенами, провоцирующими развитие опухолей. Не обязательно, что после контакта с веществом возникнет рак, это зависит от времени воздействия и индивидуальных особенностей человека. Опасными считают, например:

  • мышьяк
  • асбест
  • бензол
  • бензидин
  • бериллий
  • каменноугольную смолу и сажу
  • кристаллический кремнезем
  • оксид этилена
  • формальдегид.

Что происходит?

Если рак in situ возникает в клетках плоского эпителия, то это состояние называют карциномой in situ (CIS) или внутриэпителиальным раком. В некоторых руководствах эту патологию считают нулевой стадией рака.

Ученые выделяют несколько особенностей этого процесса:

  • Рак in situ не имеет сосудов. Возможно, именно это ограничивает рост образования.
  • Аномальные клетки возникают с той же скоростью, с какой погибают, т.е. размеры опухоли не увеличиваются.
  • Поражение затрагивает определенные типы клеток, например, переходный эпителий мочевыводящих путей, эпителий молочных желез, многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки.

Коды по МКБ

Заболевание относят к рубрикам D00-D09 — “новообразования in situ”. В зависимости от локализации выделяют следующие возникшие in situ карциномы:

  • полости рта, пищевода и желудка — D00
  • других и неуточненных органов пищеварения — D01
  • среднего уха и органов дыхания — D02
  • кожи — D04
  • молочной железы — D05. Подразделы: дольковая карцинома in situ — D05.0, внутрипротоковая карцинома in situ — D05.1, другая карцинома in situ молочной железы — D05.7, карцинома молочной железы неуточненная — D05.9
  • шейки матки — D06
  • половых органов — D07
  • других и неуточненных локализаций —  D09, в том числе карцинома in situ неуточненной локализации — D09.9
  • меланома — D03. Патология имеет множество подразделов in situ: меланома губы — D03.0, века — D03.1, уха и наружного слухового прохода — D03.2, других и неуточненных частей лица — D03.3, волосистой части головы и шеи — D03.4, туловища — D03.5, верхней конечности — D03.6, нижней конечности — D03.7, других локализаций — D03.8, неуточненной локализации — D03.9.

Симптомы и признаки

Невооруженным глазом опухоль не видно. Из-за малых размеров она никак себя не проявляет, и пациент не чувствует никаких изменений в своем состоянии.

Диагностика рака in situ

Состояние можно “поймать” только исследуя ткани под микроскопом. Иногда для полной диагностики изучают срезы образца ткани в разных проекциях. Это позволяет убедиться в отсутствии прорастания опухоли.

Обычно диагностика патологии на этой стадии происходит случайно, например, во время обследования у гинеколога.

Лечение

Обычно применяют органосохраняющие хирургические методы. Как правило, удаляют пораженный участок эпителия с небольшим количеством здоровой ткани вокруг. Например, при раке in situ в области шейки матки возможны несколько вариантов лечения: криодеструкция, удаление лазером или электрохирургическим способом, удаление скальпелем.

Если же область поражения большая или имеется несколько очагов с измененными клетками, то выполняют более обширное хирургическое вмешательство. Так, при протоковой карциноме молочной железы с множественными участками рака in situ проводят мастэктомию, т.е. удаление молочной железы.

Опасен ли рак in situ?

Так как это самое начало опухолевого процесса, то большой опасности нет. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет 100%. Тем не менее, без лечения процесс с большой долей вероятности перейдет в первую или более тяжелые стадии рака.

Профилактика

Существуют доказанные способы, уменьшающие вероятность заболеть раковой патологией. Для этого стоит употреблять достаточное количество фруктов и овощей (не менее двух порций в день), уменьшить пребывание под прямыми солнечными лучами, постараться не курить, увеличить физическую активность, избегать потенциального вредного воздействия химических веществ-канцерогенов.

medportal.ru

Ин ситу

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector