Женщине особенно важно тщательно следить за своим здоровьем, а для этого она должна регулярно проходить обследование у гинеколога. Нередко при подозрении на какое-то заболевание приходится проходить цитологическое исследование, то есть сдавать мазок на цитологию.

Такая процедура подразумевает забор тканей на анализ. В лабораторных условиях, с помощью различных красителей и фиксаторов, образец будет обследоваться на предмет пяти вероятных изменений. В результате после мазка на цитологию, или так называемого ПАП-теста, можно будет говорить о том, не развивается ли у женщин рак шейки матки.

Такую процедуру проводят в любом бесплатном учреждении. Цена на анализы в платных клиниках различна. Например, в Москве стоимость может составить от 300 рублей до тысячи.

Может ли цитология быть ошибочной

" class="wp-caption-text">Цитологическое исследование (мазок на цитологию) женщины проходят в случае подозрения на  гинекологическое заболевание

Что видно в мазке?

Регулярный анализ мазка на цитологию позволит в самые ранние сроки заметить патологические изменения в женской микрофлоре. Если в лаборатории увидят, что стандартные показатели изменились, то врач сможет вовремя начать лечение пациентки.

В целом, такое исследование дает два возможных ответа. Либо анализ положительный, а это значит, что в матке начался какой-то воспалительный процесс, что привело к попаданию в образец патологических клеток. Либо результаты могут быть отрицательными, то есть никаких заметных изменений не произошло, шейка матки вполне здорова.

Врачи рекомендуют сдавать цитологический тест всем женщинам примерно раз в 1-2 года. Это является своеобразной профилактикой онкологических заболеваний, так как мазок выявит их на самой ранней стадии. Быстрая диагностика – залог возможного успешного лечения рака.


Регулярные обследования у гинеколога - залог крепкого здоровья женщин.
Регулярные обследования у гинеколога – залог крепкого здоровья женщин

Когда нужно сдавать анализы?

Чтобы быть уверенным в своём здоровье, необходимо сдавать мазок на флору и цитологию регулярно, но далеко не каждая женщина может заставить себя так поступать.

Существует ряд показаний, при которых поход к гинекологу для проведения анализов становится практически обязательным:

  • Один из самых главных критериев, определяющих состояние женского здоровья, это цикличность менструального цикла. Если она нарушена, то нужно как можно быстрее обратиться к врачу.
  • Любые инфекции в этой системе органов, особенно имеющие хронический характер – повод провести взятие мазка на цитологию. Сюда же относится и эрозия шейки матки.
  • Просто планируя зачать ребенка, или при подозрении на бесплодие, стоит провести проверку.
  • Иногда тест назначается перед операцией или другой сложной процедурой.
  • Внутриматочную спираль ставят только после получения результатов.

Существует своеобразная группа риска, и, если женщина относится к одному из представленных ниже пунктов, она должна регулярно проходить обследование:

  • Ожирение.
  • Сахарный диабет.
  • Генитальный герпес.

Если пациентка применяет гормональные контрацептивы, имеет множество сексуальных партнеров или просто слабый иммунитет, то ей тоже нужно задуматься о проведении теста. Как правило, необходимости в этом нет лишь в двух случаях – если девушка ещё не начала жить половой жизнью, или если ей провели гистерэктомию.

Сдавать мазок на флору и цитологию необходимо регулярно!
Сдавать мазок на флору и цитологию необходимо регулярно!

Как подготовиться к процедуре?


Считается, что лучший день для сдачи анализа – примерно 13-20 цикла. Самое главное – нужно дождаться окончания месячных. Однако, если ранее проводились другие процедуры, вроде кольпоскопии, то назначать мазок можно лишь через двое суток.

Обратите внимание! Во время месячных ПАП-тест не проводят, так как он ошибочно покажет присутствие эритроцитов.

Для того, чтобы результаты были максимально достоверными, необходимо правильно подготовиться к процедуре. Это значит, что:

  • За два дня до теста нужно прекратить все половые контакты.
  • За неделю до процедуры стоит исключить все антибиотики.
  • Нельзя использовать различные медикаментозные препараты, затрагивающие микрофлору влагалища, вроде свечей или спреев. Запрещено применять и смазки, но в совокупности с отсутствием половых контактов, в них нет необходимости.

За два часа до анализов нельзя ходить в туалет. Придется подождать до их завершения. Иногда забор ткани откладывают в связи с сильным воспалением, так как процедура может повредить стенки влагалища.


Нельзя сдавать анализы во время месячных.
Нельзя сдавать анализы во время месячных

Как происходит взятие мазка?

Процедура будет проходить на обычном гинекологическом кресле. Для забора врач использует зеркало, специальный шпатель и щеточку. Примерно за 15 минут будет собрано три образца. Это следующие типы мазков на цитологию:

  • Со стенок влагалища,
  • С шейки матки,
  • Из цервикального канала.

Принято считать, что такая процедура не вызывает болезненных ощущений, но стоит обратить внимание на два момента. Во-первых, при развитии воспалительного процесса любое механическое вмешательство во влагалище приведет к боли.

Во-вторых, для полноценного и достоверного результата необходимо брать не самые верхние клетки, а те, что находятся гораздо глубже. Проще говоря, врач обязан не слегка провести инструментом по слизистой, а отщипнуть её часть. Чаще всего боль вызывает цитология мазка из цервикального канала.

Обратите внимание. Некоторые женщины чувствуют дискомфорт при мочеиспускании после взятия анализа, но это быстро проходит. При длительном серьёзном недомогании необходимо обратиться к врачу.


Полученные образцы наносят на стекло ровным слоем, подсушивают и отправляют в лабораторию. Там они будут окрашены по методу Папаниколау и внимательно обследованы под микроскопом.

Что может показать анализ?

При рассмотрении образца под микроскопом лаборант обратит внимание на следующие показатели:

  • Форму, структуру и размер клеток,
  • Состояние эпителия,
  • Месторасположение частиц,
  • Количество тех или иных элементов,
  • Патологические структурные изменения.

Многих интересует, сколько дней требуется для исследований. Как правило, они проходят за сутки, но также требуется время для доставки результатов. После этого врач сможет сообщить пациенту, что показывает мазок на цитологию.

Чаще всего выдается один из пяти возможных результатов:

  1. Отрицательный показатель, или первый тип изменения. Это норма, то есть никаких патологических процессов обнаружено не было, пациент здоров.
  2. Воспалительный тип. Становится поводом для назначения дополнительных анализов в поисках причины инфекции. Спустя три месяца придется пройти повторное исследование.

  3. Присутствие аномальных клеток. Если выявлены изменения в строении ядер, то женщину направляют на микробиологическое и гистологическое обследование. Диагноз можно будет ставить не раньше получения результатов по этим анализам. Как и в случае с воспалительным типом, через три месяца потребуется повторная процедура.
  4. Подозрение на злокачественное образование. Если в анализах будет обнаружен четвертый тип, то будет назначена биопсия, кольпоскопия и другие процедуры для уточнения диагноза.
  5. Онкологический тип. Если четвертый вид предполагал начала ракового процесса, то пятый говорит о нём практически с полной уверенностью, хотя диагноз только на его основании всё равно ставить не будут. Впоследствии проводят дополнительные процедуры, включая биопсию, но, как правило, они лишь определяют степень тяжести заболевания.

В целом, важно помнить, что результаты мазка на цитологию шейки матки говорят лишь о том, что в клетках произошли определенные изменения. Например, повышенные лейкоциты (норма – в пределах 15 ед.) говорят о воспалении. Даже самая точная расшифровка не выявит определенного диагноза, а также не скажет о причинах воспалительного процесса.

Может ли цитология быть ошибочной

t-2245" class="wp-caption-text">Исследования мазка на цитологию проходят на протяжении суток, после чего будет известен результат

Какие болезни могут вызвать изменения клеток?

Привести к 2, 3 и даже 4 типу могут самые разнообразные болезни. Например, распространенная эрозия шейки матки или самая обычная молочница.

Помимо этого, нередко присутствует одна из следующих патологий:

  • Папилломовирусная инфекция. Она проявляется в виде бородавок на стенках влагалища.
  • Хламидиоз, передающийся половым путем.
  • Трихомониаз, встречающийся чуть реже, чем хламидиоз, но всё равно достаточно часто.
  • Гонорея. Эта инфекция поражает мочеполовую систему и нередко становится причиной бесплодия.

Взяв образец, врач может увидеть изменения в клетках и из-за болезней вроде герпеса, цервицита или паракератоза. Таким образом, положительный мазок лишь предполагает развитие какого-то патологического процесса, но для дальнейшего лечения необходимы дополнительные анализы.

Процедура при беременности


Мазок на цитологию при беременности обычно проводят около трех раз. В этом случае даже выявленный второй тип – достаточно хороший показатель. Однако, если результаты говорят о 3 или ещё более высоком типе, то это может быть сигналом об опасности.

При беременности важно не только то, что показывают мазки на цитологию, но и остальные симптомы. Например, будущие матери жалуются на жжение или зуд, иногда они замечают изменения в выделениях.

ПАП-тест, показанный беременным, не требуется для своего проведения каких-то особых инструментов. Все будет происходить по обычной технологии. Однако, если серьёзной необходимости в скорой сдаче анализов нет, то лучше сделать это после родов, когда матка придет в тонус.

Данная статья размещена исключительно в общих познавательных целях посетителей и не является научным материалом, универсальной инструкцией или профессиональным медицинским советом, и не заменяет приём доктора. За диагностикой и лечением обращайтесь только к квалифицированным врачам.

simptom-lechenie.ru


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена

На правах рукописи

ЕРМОЛАЕВА Анна Георгиевна

УДК 616-0066-0765

ОШИБКИ

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ОСНОВНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ И ПУТИ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

14.00.14 —онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

Работа выполнена в отделении патоморфолопш опухоле! (руководитель — доктор медицинских наук, профессор Г.А.Франк Московского научно-исследовательского онкологического инсти тута имени П.А.Герцена (директор — академик РАМН, профессор В.И.Чиссов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор К.А.Агамова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.СЛетрова доктор медицинских наук, профессор А.Х.Трахтенберг

Ведущее научное учреждение — Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится 1995 г. в часо!

на заседании диссертащюнного совета Д.084.17.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 3).

Автореферат разослан "_ Ц " Ц^М^М 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор И.А.Максимов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Цитологический метод диагностики рака и нераковых заболеваний широко используется в клинической практике. Область его применения не ограничивается выявлением рака при обследовании больных, обращающихся в лечебные учреждения, и при профилактических осмотрах, а включает в себя такие ответственные разделы, как проведение срочных цитологических исследований во время хирургических вмешательств для суждения о характере процесса, его распространенности, абластичности операционных разрезов при раке, определении гистологической формы опухоли, степени ее диф-ференцировки и ряд других задач. Современное состояние цитологической диагностики свидетельствует о том, что она призвана давать суждение о характере патологии на уровне гистоморфологи-ческой характеристики не только при оуухолях, но и при других заболеваниях. Все это предъявляет к цитологическому методу особенно высокие требования.

Между тем известно, ,что цитологический метод диагностики не лишен ошибок и недостатков, которые могут серьезно отразиться на выборе тактики в отношении больных и, в первую очередь, назначении наиболее рационального лечения. По данным различных авторов, цитологические ошибки и неудачи могут достигать 2Ъ%.

Ошибки при цитологических исследованиях в литературе освещены, как правило, с точки зрения количественного анализа расхождений цитологических и гистологических данных. Почти нет исследований по систематизации цитологических ошибок с учетом причин, их вызывающих, и о путях их устранения или предотвращения. По-видимому, этим объясняется отсутствие тенденции к снижению числа цитологических ошибок за последние 10-15 лет.

— 2 — '

Учитывая большую практическую значимость метода цитологической диагностики, следует считать, что настоящее исследование, посвященное его разработке и совершенствованию, является актуальным.

Актуальность настоящей работы определяется тем, что в ней впервые проведена систематизация цитологических ошибок с анализом причин, их порождающих, учетом характера ошибок, созданы дифференциально-диагностические цитологические схемы с целью возможного снижения числа ошибок, показан универсальный характер цитологических ошибок при некоторых гистологических формах рака, разработаны дополнительные методические подходы к применению морфологических и некоторых -иммуноцитохимических исследований для анализа причин ошибок и "поиска путей их предупреждения.

ЦЕЛЬ ИССЗДОВАНШ

Повышение эффективности цитологической диагностики рака основных локализаций путем снижения числа цитологических ошибок в результате разработки дифференциально-диагностических вдто-морфологических схем для внедрения в практическую работу цдто-логов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту и причины цитологических ошибок при раке и нераковнх поражениях.

2. Систематизировать цитологические ошибки с учетом их характера и причин, их вызывающих, при различных патологических процессах.

3. Создать дифференциально-диагностические цитологические схемы с отбором цатоморфологических признаков, способствующих устранению ошибок.

— 34. Изучить возможности использования некоторых цитоморфометри-ческих и иммуноцитохимических методов для снижения числа ошибок.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом фактическом материале (II 365 цитологических исследований у 3893 больных) проведена систематизация ошибок цитологической диагностики рака и нераковых заболеваний

при локализации в легких, средостении, пищеводе,..желудке, мо»

лочной железе, шейке и теле матки. Установлены: объективные, субъективные, технические причины ошибок. По характеру ошибки разделены на ложноотрицательные по раку, ложноположательные, ошибки при определении гистогенеза, гистологической форлн опухоли, специфичности воспалительного процесса. Установлено, что объективные причины ошибок носят принципиальный характер и обусловливаются, главным образом, отсутствием патогномоничных цитологических признаков злокачественности клетки, то есть недостаточно обоснованными принципами цитологической диагностики рака и других злокачественных опухолей. Установлен универсальный характер цитологических ошибок при дифференциальной диагностике высокодифференцированных аденокарцином и тяжелых дисплазий (атипических гиперплазий) железистого эпителия вне зависимости от локализации процесса. Разработаны дифференциально-диагностические цитологические схемы, применение которых способствует повышении показателей достоверности, эффективности, чувствительности и специфичности цитологического метода. Показано, что дополнительно при цитологическом исследовании для снижения числа ошибок успешно могут быть использованы морфометраческоэ определение ядерно-цитоплазмеиного отношения и результаты иммуноцито-

химического выявления раково-эмбрионального антигена (РЭА) при исследовании асцитической и плевральной жидкостей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основе изучения причин цитологических ошибок разработаны пути возможного их предупредивши. Для практического использования предлагаются дифференциально-диагностические цитологические схемы с описанием клеток и особенностей цитограмм. Показана целесообразность цитоморфометркческого определения ядерно-датоплазмеиного отношения в дифференциальной диагностике высо-кодифференцированных аденокащином и тяжелых дисплазий (атипических гиперплазий) железистого эпителия, а также иммуноцитохи-мической реакции выявления РЭА для обнаружения раковых клеток в асцитической и плевральной жидкостях. Полученные результаты способствуют повышению достоверности, эффективности, чувствительности и специфичности цитологического метода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась 13 октября 1994 года на совместной конференции отделений патоморфологии опухолей, торакальной, пищеводной, абдоминальной, общей онкологии, онкогинекологии и лаборатории иммуновдтохимии МНИОИ им. П.А.Герцена.

Материалы диссертации представлены в докладе "Основные причины ошибок цитологической диагностики рака некоторых локализаций" на Всероссийской научно-практической конференции "Диагноз через лабораторию" (Москва, 1993).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 рзбот.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на ¡¿£>0 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего / источников отечественной и зарубежной литературы. Текст иллюстрирован ^ таблицами, графиками и фотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОЛУ ИССЛЕДОВАНИЯ,

В основу работы положены материалы, полученные при использовании цитологического метода диагностики рака и нераковых заболеваний легких, средостения, пищевода, желудка, молочной железы, шейки и тела матки у 3893 больных, оперированных в МНИОИ им. П.А.Герцена с 1988 по 1992 годы. Всего выполнено II 365 цитологических исследований на этапах обследования больных и во время интраоперационной диагностики. Дня исследования были взяты подряд имевдиеся сведения обо всех оперированных больных. Характеристика материала представлена в таблице I.

Таблица I

Распределение материала в зависимости от локализации и характера патологического процесса

Локализация процесса

.'Нераковые поражения

Рак : злокачест-:доброкачественные :венные опу:опухоли, диспла-: холи :зии. воспаления

Легкие 2267 2083 66

Средостение 117 — 70

Пищевод 1695 1642 8

Желудок 1976 1868 57

Молочная железа 4620 4006 42

118 47 45 51 572

Шейка матки

3?9

290

89

Тело матки

311

243

II

52

ВСЕГО

11365 10137 254

974

89,19$

2,23$

8,58$

На этапе кооперационного обследования больных материалом для цитологического исследования были пунктаты, соскобы, отпечатки о биопсированных кусочков ткани из патологического очага, полученные при эндоскопическом исследовании различных органов. Во время операции исследовались также соскобы с удаленных кусочков тканей и лимфатических узлов, пунктаты инфильтратов, уплотнений, обнаруженных хирургом, соскобы с операционных разрезов.

Подробное цитоморфологическое изучение проводилось по окрашенным препаратам. Использовались методы окраски: по способу Паппенгейма, гематоксилин-эозином по Мейеру, катионовым синим основным .по методике Г.Н.Хайрутдиновой, по Цилю-Нильсену.

Анализ цитологических заключений проводился в соответствии с цитологическими классификациями, разработанными ВОЗ, СЭВ и ведущими научными онкологическими учреждениями России.

Критерием достоверности цитологических заключений во всех наблюдениях служили данные гистологического исследования операционного и биопсийного материала.

По результатам цито-гистологических сопоставлений все цитологические заключения разделены на правильные, ошибочные и описательные. К ошибочным мы относили все случаи расхождений цитологических заключений с гистологическими, вне зависимости от того, даны ли цитологические ответы в уверенной или предположительной форме. Ошибочные цитологические заключения делили на

ложноотрицательные — при раке и другой злокачественной опухоли, ложноположительные по раку и другой злокачественной опухоли — при незлокачественных процессах, расхождения по гистогенезу и гистологической форме опухоли, по специфике воспалительного процесса.

Для оценки практической значимости цитологического метода диагностики использовали показатели достоверности, эффективности, чувствительности, специфичности, а также тесты прогнозирования положительного и отрицательного результатов.

В качестве дополнительных методов диагностики для предупреждения цитологических ошибок в трудных диагностических случаях, наш изучены возможности использования морфометрического и им-муноцитохимического анализа цитологических препаратов.

Цитоморфометричаский метод исследования предусматривал измерения ядерно-цитоплазмеиного отношения (я/ц) с целью дифференциальной диагностики высокодиф^еренцированных аденокарцином от тяжелых дисплазий железистого эпителия. Изучены 25 наблюдений (15 — с диагнозом высокодифференцированный рак, 10 — тяжелая дисплазия), в которых имелось полное совпадение цитологических и гистологических данных и 28 наблюдений при высокодифференци-рованных зденокарцияомах и тяжелых дисплазиях желудка — 6, молочной железы — 15, эндометрия — 7, где имели место ошибки цитологической диагностики, как ложноотрицательные, так и ложно-положительные. Я/ц определяли с использование?л измерительной сетки для цито-гастостереометрических исследований у 50 клеток в каждом наблюдении. Опухолевые клетки распределяли по типам,';, существенно различающимся по групповым средним величинам (от 0,30 ± 0,07 до 3,48 ± 0,80). Строили вариационные кривые распределения я/ц для высокодифференцированных карцином и диспла-стических процессов железистого эпителия, предполагая, что ва-

риационные кривые, полученные в наблюдениях о полным совпадением цитологических и гистологических данных могли бы служить эталонами для сравнения показателей я/ц при сложностях оценки материала.

Иммунодатохимичесний метод исследования проводили с целью выявления антигенов (равово-эмбрионального или бета-1-мекони-ального) в опухолевых клетках аоциоических и плевральных жидкостей при дифференциальной диагностике их с клетками мезотвлия на архивном окрашенном материале и текущем материале (150 мазков у 57 больных). Использовалась схема постановки иммуноцито-химической реакции в непрямом иммунопвроксидазном варианте. Реакция проводилась в лаборатории иммуноцитохимии МНИОИ им. П.А. Герцена (зав. — доктор медицинских наук Пугачев К.К.).

Анализ материалов, полученных в диссертации, показал, что ошибки цитологический диагностики на весь массив цитологических исследований составил 8,35$ (949 из II 365) (таблиц? 2).

Таблица 2

Результаты цитологической диагностики на весь массив проведенных исследований

. t

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Локализация . процесса

:Общее ; Цитологические заключения Гчисло :————■.• ………………

ошса тельные

Легкие Средостение

Млтглттиасг WQTTQOn

Пищевод Желудок

2267 1820 218 9,62 ^

117 ' ' 49 22 18,80

1695 1358 249 14,69

1976 1734 139 7,03

ЯЯВО 188 4.06

229 46 88

103 582

Шейка матки Тело матки

379 311

262 217

58 75

15,30 24,11

59 19

ВСЕГО:

II365

9290

949

8,35

1326

При раке средний показатель ошибок составил 7,14$, минимальное число их ошечено при раке молочной железы (2,89$), максимальное — при раке эндометрия (24,19$) (таблица 3). При нераковых поражэниях — доброкачественных и злокачественных неэпителиальных опухолях, дисплазиях эпителия и продуктивных воспалениях — цитологические ошибки отмечены в 2,6 раза чаще, чем при раке а составили 18,32$ (таблипц 3).

Таблица 3

Сведения об ошибках цитологической диагностики при раке и нераковых процессах

: иощее число ис-

Ошибочнне заключения

Локализация процесса : при ! :при не-• : раковых | при раке :при нераковых процессах

: раке :процес-": сах 1абс. $ |абс. • <1 /о

Легкие 2083 184 162 7,78 56 30,43

Средостение — 117 — 22 18,80

Пищевод 1642 53 231 14,07 18 33,96

Желудок 1868 108 120 6,42 19 17,59

Молочная железа 4006 614 '116 2,89 72 11,72

Шейка матки 290 89 35 12,07 23 25,84

Тело матки 248 63 60 —л 724 24,19 15 23,80

ВСЕГО: I0I37 1228 7,14 225 18,32

В структуре ошибок цитологической диагностики при раке наибольшее чрсло приходится на долю ложноотрицательных ответов, составивших 76,65$ (555 из 724 ошибок) (таблица 4). Ложнопо-лояительные заключения 3,73$ были даны ери исследовании лимфатических "узлов, краев резекции и других объектов во время инт-раоперационной диагностики. Ошибки при определении гистогенеза опухоли и гистологической формы имели место в 19,64$ (в 142 исследованиях из 724).

Ложноположительные цитологические заключения о раке и другой злокачественной опухоли при доброкачественных процессах в общей отруктуре ошибок при этих заболеваниях составили 42,67$ (123 из 949). " _ :

Причины цитологических ошибок ¡систематизированы нами по трем основным группам: объективные, субъективные, технические; на долю первых приходится 39,5$, вторых — 21,2$, третьих —

39,3$. !

Объективные причины ошибок зависят от целей, которые ставиа перед собой цитолог:

I. При установлении цитологического диагноза рака они объяс няютоя:

— отсутствием патогномоничных критериев злокачественности клеток;

— многообразием цитологических картин различных гисгологиче ских форм рака и других злокачественных новообразований, отсутствием цитологических классификаций, отражающих это многообразие и недостаточной изученностью цитограмм опухолей оооудистого," мышечного, нэйрогенного генеза, АПУД-сиотемы;

— трудностями интерпретации цитологических картин при дис-пластических процеосах в эпителии различных органов, ооо-

бенно при тяжелой дасплазии, сопровождающейся мета пластическими изменениями;.

— трудностями интерпретации цитологических картан продуктивных воспалительных процессов (в том-числе гранулема-тозных) о присутствием большого числа измененных мезен-химальных элементов, когда создается впечатление полиморфной цитологической картины, что может привести к ошибочному заключению о злокачественной неэштелиальной опухоли — саркоме;

— малыми размерами раковой опухоли, особенно развившейся

■ на фоне предопухолевых изменений или в сочетании с сопутствующим. воспалительным процессом, при отеке ткани органа, когда тлеются трудности получения материала из основного очага и в исоледуемый материал попадают только клетки сопутствующего процесса;

— стремлением цитолога дать цитологическое заключение по малому числу клеток.

2. При уточнении цитологом гистогенеза или гистологической формы рака:

— сходством цитологических картин некоторых низ'кодифферен-цированных раков о цитограммами при заболеваниях кроветворных органов;

— недостаточной изученностью цитологических картин редких гистологических форм рака и большинства злокачественных опухолей неэпигелиального генеза;

— наличием сопутствующего опухоли продуктивного воспалительного процесса, клетки которого могут оказаться.преобладающий в цнтограше.

Таблица 4

Структура ошибок цитологической диагностики при раке и нераковых процессах

Характер цитологических ошибок

при раке

: абс. :

%

при нераковых продав са*_

абс.

Ложно отрицательные по раку и друюи злокачественной опухоли

Ложноиоложительные по раку и другой злокачественной опухоли

Неверно определен гисто- -генез опухоли

Неверно определена гистологическая форма

Не определен характер воспалительного процесса

555

2?эе)

28 114

76,65

39

ИТОГО:.

724

к) — по лимфатическим узлам и другим объектам.

17,33

3,73 96 42,67

3,67 54 24,00

' 15,75 13 5,78

23 10,22

100,00 225 100,00

3. При определении степени распространенности рака по лимфатическим узлам: в серозных полостях, соскобах о операционных разрезов и другим объектам:

— трудностями дифференциальной диагностики клеток рака при метастазах в лимфатические узлы с клетками пролиферирую-щего .эндотелия, в жидкостях — клеток рака от клеток про-лиферируюцего мезотения;

— сходством цитограмм недифференцированных мелкоклеточных раков с гипершгазированными-элементами лимфатического узла

или,клетками лимфом.

%

Ошибки, вызываемые субъективными причинами, могут быть обусловлены:

— недостаточной профессиональной подготовкой врача, выполняющего цитологическое исследование;

— игнорированием цитологом сведений о течении болезни, клинических данных и результатах исследования других диагноста ческих методов; ,

— недостаточной онкологической подготовкой врача-клинициста, получающего материал для цитологического исследования;

— неправильной оценкой врачом-клиницистом цитологических заключений.

Технические причины связаны с

— неправильной обработкой жидкоотей из серозных полостей;

— нарушением процесса фиксации и окраски мазков.

Обобщение материалов по причинам цитологических ошибок при

раке позволило установить определенную универсальность этих причин, не зависящих от локализации процесса.

Универсальными причинами,"''М&ущими к лояноотриц тельным по раку заключениям, являются следущие:

1. Отсутствие в опухолевых клетках'большинства высокодиффе ренцированных раков достаточного набора визуальных признаков злокачественности клеток и сходством их с клетками пролифэриру зсщего эпителия данного органа.

2. Трудности интерпретации клеток скиррозных раков из-за их гиперхромии, единственным визуальным признаком злокачествен ности является резкий полиморфизм ядер.

3. Недооценка цитологами адгезивных свойств опухолевых кле ток — тенденции к разрозненному расположению их при раке, в от личзе. от тенденция пролиферирунцего эпителия располагаться в

плотных скоплениях; исключение составляют скиррозный и коллоидный рак с внеклеточной слизью, когда опухолевые клетка образуют плотные небольшие скопления.

4. Трудности,интерпретации цитограмм мелкоклеточного лим-фоцитоподобного рака, клетки которого ошибочно могут быть приняты за лимфоиднне элементы.

Универсальными причинами, ведущими к ложноположи-тельным цитологическим заключениям о раке при не раковых поражениях являются следунцие:

1 — трудности интерпретации цитограмм при тяжелой и умеренной дасплазиях.ищалия (ДП и ДШ) из-за присутствия клеток с признаками атипичности.

2 — трудности дианетики при продуктивных воспалительных процессах из-за полиморфной картины цитограммы и присутствия соединительнотканных элементов крупного размера.

Б результате подробного анализа о пересмотром препаратов всех выявленных цитологических ошибок за 1988-1992 годы, мы установили, что наиболее грацислальным путем, способствующим снижению числа ошибок, является создание дифференциально-диагностических схем*-¿-Такие схемы разработаны нами для диагностики рака к предусматривают характер ошибки, причины, связанные с особенностями-цию^рамм и признаки, способствующие уточнению цитологичвекогогдиагноза.

Апробация разработанных схем показала существенное влияние их на качество цитологической диагностики при раке (таблица 5).

Использование морфометрического исследования с определением ядэрно-цитоплазменного отношения (Я/Ц) позволило построить эталонные кривые распределения я/ц для высокодифференцирован-ных аденокарцином и тяжелых дисплазий. Сопоставление с эталонными кривыми кривых распределения я/ц при ошибках цитологической

Таблица 5

Результаты применения дифференциально-диагностических схем

Показатели

По первичным дан:При использовании НЕМ {%) : схем {%)

Эффективность 81,74 88,23

Достоверность 90,73 94,69

Чувствительность 93,79 96,79

Специфичность 88,22 95,50

Сравниваемые показатели статистическй^дОСТоверны (Т> 2, Р = 0,05). :

Тест прогнозирования положительного результата 98,59$ Тест прогнозирования отрицательного результата 61,82$

I

диагностики рака в 28 наблюдениях, дало возможность устранить ошибки 17 раз. Использование эталонных кривых позволяло судить о том, имела ли место истинная ошибка цитолога или расхождение цитологических и гистологических данных зависело от того, что материал взят из разных участков^ткани.

Применение иммуноцитохимической реакции, на текущем материале с целью выявления клеток рака в экссудатах из серозных полостей у 21 больного показало, что она- оказалась позитивной в 14 наблвдениях — во всех случаях при железистом раке; отрицательные результаты имели место при плоскоклеточных раках (3), в наблвдениях, где цитологом не было указано на присутствие клеток рака в мазках (3), ив одном наблюдении при'уверенном цитологическом заключении о специфическом раковом экссудате. На архивном материале (36 наблюдений с различными цитологическими' заключениями по жидкостям), во всех 13¡случаях при цито-

граммах воспалительного и реактивного экссудатов данные им-муноцитохимической реакции были отрицательными. Отрицательной реакция оказалась и в 4 наблвдениях, где цитолог указывал на мезотелиому. Из 18 наблюдений, где в мазках имелись клетки железистого рака, иммуноцитохимичеокая реакция была позитивной в 7, а в 3 случаях сомнительной — из-за того, что в отмытых этиловым спиртом архивных мазках исследованию мешали арте-фактныв отруктуры — остатки предыдущей краски в глыбках хроматина и цитоплазме, и в 8 наблвдениях — отрицательной.

Таким образом, использование иммуновдтохимической реакции может способствовать устранению диагностических цитологических трудностей в сомнительных случаях, когда клетки рака при нерезкой атипик не расценены с уверенностью при обычной окраске, а цитологическое заключение носит предположительный характер.

На основании результатов наших исследований о использованием показателей тестов прогнозирования положительных и отрицательных результатов нами условно определены направления даль нейших поисков вероятностных возможностей для онижения числа ошибок (таблица 6).

Таблица 6

Вероятностные возможности снижения числа ошибок

Пути снижения числа ошибок : Проценты

Поиск дополнительных критериев злокачественности 6,2

Поиск дифференциально-диагностических

критериев 15,9

Создание цитологических классификаций 24,1 .

Дальнейшее изучение диспластических

процессов 9,3

гнификация технических приемов /'овершенствование забора материала 1овышение квалификации цитолога

9,0 4,8 13,9

[епреодолимые ошибки

16,8

ВСЕГО:

100,00

Процент непреодолимых ошибок достаточно высок и зависит,

I

ю нашему мнению, от пределов возможностей метода.

1. Цитологические ошибки при раке и нераковых поражениях чегких, органов средостения, пищевода, желудка, молочной же-тезы, шейки и тела матки составили на весь массив исследований 8,35$.

2. При раке цитологические ошибки имели место в 7,14$, максимальное число их — 24,19$ отмечено при раке эндометрия, «иншальное — 2,89 при £аке молочной жэлезы.

3. При нераковых поражениях — доброкачественных и злокачественных опухолях, дисплазиях эпителия и продуктивных воспалениях — цитологические ошибки отмечены значительно чаще, чем при раке, и составили 18,32$.

4. В структуре ошибок цитологической диагностики при раке на долю ложноотрицательных заключений приходится 76,65$; неверно определены гистогенез и гистологическая форда в 19,62$; в структуре ошибок при нераковых процессах ложноположительные заключения о раке составили 42,67$.

5.; Причины ошибок цитологической диагностики при рака и нераковых заболеваниях могут быть разделены на объективные, субъективные, технические: в общей структуре причин ошибок на

ВЫВОДЫ

их дояю приходится соответственно 39,5$; 21,2$ и 39,3$.

6. Объективные причины ошибок зависят главным образом от отсутствия патогномоничных цитологических признаков злокачественности клеток, что делает недостаточно обоснованный принципы цитологической диагностики, объясняет трудности, стоящие перед практическим врачом-цитологом и диктует необходимость поиска дифференциально-диагностических признаков.

, 7. Разработаны дифференциально-диагностические цитологические схемы, предусматривающие характер ошибки, причины, связанные с особенностями цитограмм, и признаки, способствувдие уточнению цитологического диагноза; использование схем повышает

показатели достоверности, эффективности, чувствительности и

■ ! *

специфичности цитологического метода соответственно до 94,69$, 88,23$, 96,79$, и 95,50$, вместо 90,73$, 81,74$, 93,79$ и 88,22$.

8. Установлен Универсальный характер ошибок при высокодиф-фарвнцированных аденокарциномах и тяжелых дисплазиях железистого эпителия при различных локализациях процесса; для дифференциальной диагностики в комплексе с цнтоморфологическим исследованием может быть применен морфометрический метод с использованием кривых распределения я/ц, разработанных для указанных заболеваний.

9, Позитивные результаты иммуноцитохимической реакции выявления раково-эмбрионального антигена в клетках аоцитических и плевральных жидкостей целесообразно использовать для поиска дополнительных цитоморфологических критериев, свидетельствующих о принадлежности клеток к раку; эти критерии помогут практическим вранам-цитологам улучшить результаты исследований в трудных для диагностики наблюдениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении цитологических диагностических исследований с целью установления диагноза рака или неракового поражения легких, средостения, пищевода, желудка, молочной железы, шейки и тела матки необходимо учитывать возможность возникновения ошибок, вызываемых объективными, субъективными и техническими причинами.

2. Для снижения числа диагностических цитологических ошибок при раке основных локализаций целесообразно использовать дифференциально-диагностические цитологические схемы, в которых предусматривается характер ошибки, причины, связанные с особенностями вдтограмм и признаки, способствующие уточнению цитологического диагноза.

3. При трудностях цитологической дифференциальной диагностики высокодифференцированных железистых раков и тяжелых дис-плазий железистого эпителия в комплексе с цитоморфологическим исследованием окрашенных мазков целесообразно использовать мор-фометрическое определение ядерно-цитоплазменного отношения с помощью измерительной сетки для цитогастостереометрических исследований.

4. Целесообразно использовать иммуноцитохимический метод выявления раково-эмбрионального антигена в клетках асцитичес-ких и плевральных жидкостей, что улучшает диагностику специфических раковых экссудатов.

СПИСОК опубликованных работ по теме диссертации

1. Основные причины ошибок цитологической диагностики рака некоторых локализаций. — "Клиническая лабораторная диагностика", 1994, 2, 51-52. соавт. К.А.Агамова.

2. Основные причины ошибок цитологической диагностики рака легких и пищевода. — "Архив патологии", 1994 , 5. соавт. К.А.Агамова .

3. Цитологический метод в ранней диагностике рака — В сб. : "Ранняя диагностика онкологических заболеваний". M., 1994, 46-75. ооавт. К.А.Агамова, З.Д.Гладунова, Н.А.Сидорова, Е.Н.Славнова.

. 4. Ошибки цитологического исследования при ранней диагностике рака эндометрия — В сб.: "Ранняя диагностика онкологических заболеваний". M., 1994 , 75-78.

5. Irâmunocytochemical Detection of Carciuoembryonio Antigen in Problematic Serous Effusions "Acta cytplpgica", 4, 1994, p.654tt.^babaloa, K.Puguchev, I.Shimbireva).

medical-diss.com

МАЗОК НА ЦИТОЛОГИЮ — МЕТОД МИКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.

Содержание:

  • Что показывает мазок на цитологию? Общая информация
  • Жидкостная и классическая цитология, сколько делается тест?
  • Цитограмма без особенностей — что это значит?
  • Атрофический тип мазка
  • Термины, встречающиеся в цитограмме
  • Расшифровка цитограммы (NILM, ASCUS, LSIL, HSIL)
  • Консультация online в комментариях

Мазок на цитологию в первую очередь проводится для обнаружения атипичных клеток, что позволяет на ранних этапах диагностировать дисплазию (CIN, LSIL, HSIL) или рак шейки матки. Это недорогой и удобный метод для профилактического охвата большого количества женщин. Конечно, чувствительность однократного исследования невысокая, однако ежегодный массовый скрининг в развитых странах позволил значительно снизить смертность женщин от рака шейки матки.

В связи с тем, что атипичные клетки могут располагаться на относительно небольшом участке слизистой, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из цервикального канала! Для этого созданы специальные щеточки, позволяющие получать материал из недоступных для осмотра областей.

Особое внимание придается зоне трансформации, клетки которой чаще всего подвергаются опухолевому перерождению. Именно в зоне трансформации развивается до 80-90% рака шейки матки, остальные 10-20% приходятся на цервикальный канал.

Когда сдавать мазок на цитологию? Взятие мазка на цитологию следует проводить начиная с 5-го дня менструального цикла и за 5 дней до предполагаемого начала менструаций. Нельзя проводить анализ в течение двух суток после полового сношения либо введения во влагалище свечей. Несоблюдение этих правил может привести к ошибочной трактовке результатов. Так же наличие выраженного воспалительного процесса в шейке матки и влагалище серьезно осложняют диагностику.

Следует отметить, что забор материала — это достаточно неприятная процедура. Гинеколог должен соскоблить эпителий с поверхности шейки и зайти в цервикальный канал. Чем больше попадет эпителия из различных зон — тем качественнее диагностика. Иногда после цитологии могут оставаться кровоподтеки, это считается нормальным.

Таким образом, основное значение мазка на цитологию — это определение качественных изменений клеток. Для определения инфекционного агента, вызвавшего воспаление, лучше использовать мазок на флору или бактериологический посев. Однако при цитологическом исследовании врач может отметить присутствие каких либо микроогранизмов. К нормальной микрофлоре относятся палочки (лактобациллы), единичные кокки, в небольшом количестве может быть условно-патогенная флора. Наличие специфических инфекционных агентов (трихомонады, амебы, грибы, гонококки, гарднереллы, лептотрикс, хламидии, обилие кокков) считается патологией, которую необходимо лечить.

Обработка мазков. Сроки выполнения цитологии

Может ли цитология быть ошибочной

После забора материала, образец переносится на предметное стекло, фиксируется и окрашивается. При прямом переносе мазка со щеточки возможна частичная потеря материала и деформация клеток, что ведет к снижению чувствительности метода и большому числу ложных результатов. На смену классическому методу пришла жидкостная цитология, что значительно повысило точность и качество исследования.

Жидкостная цитология — это новая технология обработки мазков, которая заключается в помещении проб в контейнер со специальным стабилизирующим раствором. При этом в раствор попадает весь полученный эпителий, который затем центрифугируется и очищается от нежелательных примесей (слизи и др). На сегодняшний момент жидкостная цитология становится «золотым стандартом» для исследования мазков со слизистой шейки матки. Но и в этом случае чувствительность однократного исследования не превышает 60-70%. В репродуктивном возрасте часты ложноотрицательные результаты, а у женщин в менопаузе — ложноположительные. Только трехкратное цитологическое исследование позволяет приблизиться к 100%.

Существуют различные методы окраски препаратов: по Papanicolau (Пап-тест), по Романовскому, по Wright-Diemsa, по Граму. Все методы направлены на окрашивание определенных клеточных структур, что позволяет дифференцировать различные типы эпителия, отличать клетки с ороговением и опухолевой трансформацией. Тест Папаниколау широко признан и сейчас используется как основной стандартизированный метод.

Сколько времени делается тест? В зависимости от организации процесса результат можно получить в течение 2-3 дней.

Цитограмма без особенностей — что это значит?

Варианты цитологического заключения широко варьируют. Как вариант нормы, могут употребляться следующие заключения: «цитограмма без особенностей«, «цитограмма в пределах нормы«, «цитограмма без интраэпителиальных поражений«, «цитограмма соответствует возрасту — атрофический тип мазка«, «NILM — Negative for intraepithelial lesion or malignancy«, «пролиферативный тип мазка«. Все это — НОРМА!

Слизистая шейки матки в норме гладкая, блестящая, влажная. Плоский эпителий бледно-розовый, железистый эпителий — ярко красный. Клеточный состав, который можно встретить в нормальной цитологии представлен в таблице.

Цитограмма без особенностей (NILM) у женщин репродуктивного возраста
Экзоцервикс Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно поверхностного, промежуточного слоев.
Эндоцервикс Клетки железистого (цилиндрического) эпителия.
Зона трансформации Клетки плоского эпителия, единичные клетки или мелкие скопления метаплазированного плоского эпителия, небольшие скопления железистого эпителия.

Атрофический тип мазка — что это значит?

атрофический тип мазка (NILM)

У женщин в переменопаузе и менопаузе за счет снижения общего уровня эстрогенов замедляются многие метаболические процессы, что приводит в результате к атрофии плоского эпителия. Эти изменения можно увидеть в цитограмме. Атрофический тип мазка относится к варианту нормальной цитограммы. Часто можно встретить в заключении фразу «цитограмма соответствует возрасту» или «возрастные изменения nilm«. Все это — варианты нормы!

Нужно понимать, что у женщин в менопаузе очень часты ложноположительные результаты цитограммы — тот случай, когда цитологу сложно отличить атрофичный плоский эпителий от дисплазии. Это нужно понимать, поскольку при последующей биопсии шейки матки патологии обычно не находят. Кроме того у пожилых женщин может быть склонность к кератинизации эпителия с формированием гиперкератоза (лейкоплакии).

Цитограмма без особенностей (NILM) у женщин в пере- и менопаузе (атрофический тип мазка)
Экзоцервикс Хорошо сохранившиеся клетки плоского эпителия, преимущественно парабазального и базального слоев. Чаще бывают мазки атрофического типа, но могут быть и пролиферативного или смешанного типов.
Эндоцервикс Отсутствие клеток цилиндрического (железистого) эпителия не является показателем плохого качества мазка, поскольку в этот период зона трансформации смещается глубоко в канал и для получения железистого эпителия щеточку нужно вводить на глубину более 2-2,5 см.
Зона трансформации Клетки плоского, метаплазированного эпителия.

Слизистая шейки матки в менопаузе истончена, легко травмируется и подкравливает, что является следствием снижения эстрогенов.

Расшифровка цитограммы

Терминология

Дискариоз и дискариоциты — аномальные клетки с гиперхромными (плотными и темными) ядрами и нерегулярным ядерным хроматином. За дискариозом последует развитие злокачественного новообразования. Используется как синоним дисплазии, но как более общий термин.

Атипия — любое отличие структуры клетки от нормы. Смысл зачастую зависит от контекста. Но чаще все же используется для описания предопухолевых и опухолевых изменений.

Воспалительная атипия — сочетание дегенеративных, реактивных, пролиферативных изменений клеток при воспалении. Эти изменения могут стать причиной ложно-положительного диагноза дисплазии или рака.

Дисплазия — процесс нарушения созревания плоского эпителия. Является истинным предопухолевым процессом. Имеет 3 степени. К первой обычно относят вирусное поражение, ко второй и третьей — поражение с опухолевым потенциалом.

ASCUS — атипичные клетки, которые трудно дифференцировать с реактивной атипией и собственно предопухолевым процессом. Атипия неясного значения.

Дискератоз — нарушение кератинизации отдельных клеток плоского эпителия. Является признаком ВПЧ.

Паракератоз — нарушение кератинизации эпителиального пласта. Поверхностные клетки плоского эпителия всегда имеют некоторую степень кератинизации — это защитный механизм. Паракератоз может наблюдаться в норме, при раздражении слизистой любой причины, или при ВПЧ-поражении.

Койлоцитоз (койлоцитарная атипия, койлоцит) — специфические изменения ядер, характерные для вируса папилломы человека.

Гиперкератоз (лейкоплакия) — выраженная кератинизация эпителиального пласта с появлением защитного бесструктурного слоя из кератогиалина. Это нормальный процесс для кожи, но в слизистых оболочках считается патологией. Наблюдается при ВПЧ-инфекции, а также при раздражении слизистой, особенно при опущении органов малого таза, выпадении матки.

Плоскоклеточная метаплазия — защитный механизм, физиологический процесс замещения нежного железистого эпителия более устойчивым плоским эпителием. Метаплазированный эпителий часто становится источником дисплазии и рака, так как легко поражается вирусом папилломы человека.

Железистая гиперплазия — пролиферация, активный рост железистого эпителия. Является реактивным процессом при воспалении, эрозии шейки матки. Часто встречается при использовании гормональных препаратов.

gynpath.ru

Может ли цитология быть ошибочной

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.