Если после хирургического удаления злокачественного новообразования маточных тканей происходит повторный рост опухоли, то это рецидив рака шейки матки. Заболевание опасно образованием метастазов, которые поражают близлежащие структуры и отдаленные органы. На поздних стадиях, к большому сожалению, такая онкология заканчивается летальным исходом.

Почему недуг возвращается?

Существует три основные причины рецидивов опухоли женской половой системы:

  1. Отказ пациентки от тотальной резекции органа. В таких случаях органосохраняющая операция оказывается неэффективной.
  2. До проведения радикального вмешательства злокачественное новообразование распространилось за пределы малого таза.
  3. Обсеменение здоровых тканей раковыми клетками во время резекции матки. Преимущественно такое осложнение наблюдается на второй и третьей стадиях ракового роста.

По современным стандартам оказания онкологической помощи населению, ВОЗ рекомендует осуществлять резекцию матки в качестве основного метода лечения.

Частота рецидивов рака шейки матки

По статистике, среди всех больных на рак шейки матки, рецидив наблюдается в 30% случаев. И это, несмотря на проведение комбинированного противоопухолевого лечения в виде хирургической операции, химиотерапии и лучевого облучения. Уменьшить такой показатель может своевременная диагностика на этапе отсутствия метастазов.

Явные признаки рРШМ

Симптомы повторного опухолевого роста в области шейки матки заключаются в следующем:

  • Общее изнеможение больной с признаками хронической усталости.
  • Отсутствие аппетита, апатия и падение массы тела.
  • Чувство «тяжести и переполненности» в нижней части живота.
  • При сохранении проходимости маточного канала пациентки отмечают кровянистые и гнойные выделения из внешних половых органов.
  • Облитерация шейки опухолевыми тканями сопровождается периодическими приступами тянущей и ноющей боли внизу живота.
  • Признаки раковой интоксикации.

К сожалению, такая клиническая картина присуща развернутым этапам. На ранней стадии симптомы весьма скудны.

Важные анализы и обследования

При подозрении на повторный рак, обследование пациентки осуществляется в таком порядке:


  1. Уточнение жалоб больной.
  2. Бимануальный осмотр.
  3. Лабораторный анализ мазков слизистой оболочки женских половых органов.
  4. Биопсия – забор небольшой части патологической ткани и последующий ее гистологический анализ определяет окончательный диагноз.
  5. Ультразвуковое исследование, рентгенография и компьютерная томография. Эти обследования направлены на обнаружение метастазов злокачественного новообразования.

Какое лечение предпринимается?

При обнаружении признаков вторичной онкологии, противоопухолевая терапия проводится в таком порядке:

  1. Зондирование канала шейки, что необходимо для опорожнения полости матки.
  2. Радикальное вмешательство по резекции органа. При диагностировании опухолевого процесса в области параметральной клетчатки, операция осуществляется в виде расширенной экстирпации матки. Все хирургические вмешательства проводятся под общим наркозом.
  3. Лучевая терапия. Действие высокоактивного радиологического излучения направлено на обезвреживание остаточных раковых клеток.
  4. Химиотерапия. Цитостатические средства уничтожают мутированные ткани на системном уровне.

Если вторичный раковый очаг распространяется на региональные лимфатические узлы или за пределы малого таза, то целесообразность операции исчезает. Также, наличие повторной опухоли на внешних половых органах считается противопоказанием к радикальному вмешательству. В таких случаях рецидив лечится только радиологическим методом.

На поздних стадиях лечебные мероприятия носят паллиативный характер. Медицинская помощь при этом сконцентрирована на максимально возможном улучшении качества жизни пациента.

recidiv-raka-shejki-matki

Профилактика возобновления болезни

Предупредить развитие вторичной опухоли можно такими методами:

  1. Проведения своевременной и полной диагностики.
  2. Прохождение планового гинекологического осмотра. Пациентки после проведенного лечения онкологии женской половой системы должны не реже двух раз в год проходить профилактический осмотр у женского врача.
  3. Хирургическая операция должна осуществляться по типу тотального удаления. Радикальное вмешательство проводится в стационаре.
  4. Постоперационное облучение женской половой системы.
  5. Коррекция ежедневного рациона питания. Женщинам рекомендуется в большей мере употреблять овощи, фрукты и растительный белок.
  6. Витаминотерапия.
  7. Лечебная гимнастика. Индивидуально подобранный курс реабилитации позволяет улучшить кровоток в нижней части тела, что предохраняет от рецидивов рака.
  8. Отказ от употребления крепких алкогольных напитков и табачных изделий.

Прогноз и шансы пациенток на выживаемость

Рецидив РШМ, в целом, имеет неблагоприятный прогноз, который зависит от наличия метастазов и распространенности злокачественного процесса. Шансы пациенток на послеоперационную выживаемость основываются на стадии опухолевого процесса:

  1. На ранних стадиях около 85% больных доживают к пятилетнему рубежу.
  2. На втором этапе показатель снижается до 65%.
  3. Третий этап характеризуется 25%.
  4. На четвертой стадии не более 5% пациенток смогут перенести радикальное вмешательство.

На прогноз болезни также влияет размер новообразования и метастазы. Диагностирование метастатических узлов в легких, печени, костях исключает позитивный результат лечения.

В таких случаях рецидив рака шейки матки считается неизлечимым диагнозом. Пациенткам проводятся паллиативные мероприятия, которые ликвидируют отдельные симптомы недуга. Химиотерапия и лучевая терапия при этом незначительно замедляют прогресс онкологии.

orake.info

Хирургическое лечение


Вопросы о показаниях к хирургическому вмешательству у больных с рецидивами РШМ и его объеме остаются дискуссионными. Область применения этого метода ограниченна: операция в радикальном объеме технически невыполнима при параметральных инфильтратах, достигших стенок таза, и биологически неоправданна при отдаленных метастазах. Поэтому объектом хирургического вмешательства могут быть главным образом местные рецидивы с центральной локализацией процесса после лучевой терапии.

По данным Е. В. Трушниковой (1974), лучшие результаты были получены при хирургическом лечении местных рецидивов, когда процесс ограничен маткой или сводами влагалища. Применение расширенной гистерэктомии в этих случаях позволило достигнуть 5-летнего излечения у 15 из 55 выписанных после операции больных (27,4%).

В настоящее время в некоторых зарубежных клиниках накоплен значительный опыт такого обширного оперативного вмешательства, как экзентерация таза. При передней экзентерации таза расширенная гистерэктомия дополняется экстирпацией мочевого пузыря, при задней — прямой кишки, при тотальной — обоих этих органов. Идея и детальная разработка ультрарадикальной тазовой хирургии принадлежит выдающемуся американскому хирургу Binnschwig (1970).


В первые годы основным показанием к этим операциям была IV стадия РШМ (Т4). Сочетанная лучевая терапия у этих больных неизбежно приводит к образованию свищей, причем малые дозы оказываются бесполезными, а большие — еще и вредными. Однако у больных с IV стадией экзентерация таза оказалась неэффективной. Неизменно отмечались большая операционная летальность, высокая частота тяжелых осложнений и прогрессирование заболевания в течение первого года после операции. Проведение таких обширных и опасных вмешательств с паллиативной целью неоправданно.

В настоящее время экзентерация таза применяется главным образом при центральных рецидивах после неудачи лучевого лечения больных РШМ I и II стадии.

Противопоказания к операции возникают при таком распространении опухоли, которое исключает возможность ее радикального удаления. К ним относятся: 1) боли в области седалищного сплетения, которые обычно обусловлены сдавленней опухолевым инфильтратом; 2) прогрессирующий отек нижней конечности из-за сдавления общей или наружной подвздошной вены метастазами в лимфатических узлах; 3) сдавление мочеточников, гидронефроз или «немая почка», выявляемые при экскреторной урографии; 4) отдаленные метастазы, в том числе в поясничных лимфатических узлах; 5) ожирение, в связи с повышением хирургического риска и техническими трудностями операции.

Di Saia, Greasimin (1984) обобщили данные литературы о результатах экзентерации таза (передней, задней и тотальной) у 1548 больных с центральными рецидивами РШМ из 9 клиник США.
ерационная летальность отмечена в 12,8%, а 5-летняя выживаемость составила 29%. Указанная частота 5-летних излечений больных с рецидивами и метастазами выше, чем при многих первичных опухолях (рак пищевода, желудка, легкого, яичников). Это объясняется тем. что у большинства больных с прогрессировавшем РШМ после лечения процесс длительное время ограничен областью малого таза. В своей практике мы почти не встречали больных, которым эта операция была бы показана. При I, II и III стадиях экзентерация таза вообще не должна производиться, а при IV она неэффективна. Местные центральные рецидивы в нашей клинике — очень редкое исключение.

Если рецидивная опухоль ограничена телом матки, то может быть выполнена ее экстирпация; при поражении шейки матки и прорастании в своды влагалища — расширенная гистерэктомия; при изолированных регионарных метастазах — попытка их удаления. В связи с минимальной частотой местных рецидивов после лучевого лечения, локализующихся на шейке матки или влагалищных сводах, опыт хирургического лечения этих больных в нашей клинике невелик. У 20 больных с центральными рецидивами, выявленными в течение первых двух лет после лучевой терапии, была выполнена операция (у 12 — по методу Вертгейма, у 6 — экстирпация матки с верхней третью влагалища, у 8 — задняя экзентерация таза). 11 больных здоровы более 5 лет.


Мы располагаем опытом 10 оперативных вмешательств по поводу регионарных рецидивов. У 10 больных применялся экстраперитонеальный доступ, у 6 — чревосечение. Все больные поступили в клинику в течение первых трех лет после лучевого лечения с выраженными симптомами.

У четверых не представилось возможным произвести лимфаденэктомию из-за вторичной инфильтрации тканей и прорастания в подвздошные вены. У остальных 12 женщин было выполнено удаление лимфатических узлов на стороне их поражения: у 6 — подвздошных, у 3 — подвздошных и поясничных и у 3 — паховых, подвздошных и поясничных. Во всех этих наблюдениях метастазы были подтверждены при гистологическом исследовании.

Из 12 больных, у которых удалось осуществить удаление лимфатических узлов, здоровы 5 лет и более, всего 3. Нельзя не отметить чувства разочарования результатами этих трудных и опасных операций. Приходится признать, что ко времени клинических проявлений регионарных рецидивов у большинства больных имеется уже экстранодулярный рост или распространенный процесс, при котором хирургическое вмешательство может быть или технически невыполнимым, или неадекватным по своему объему. Значительно более оправданно удаление выявленных при лимфографии метастазов в лимфатических узлах таза до их клинического проявления, т. е. у первичных больных.

Я.В. Бохман

medbe.ru

Классификация рецидивов

Согласно общепринятой классификации все рецидивы рака шейки матки делятся на 4 группы:

  1. Местные – вовлечение в онкологический процесс культи влагалища.
  2. Параметральные – поражение окружающей клетчатки.
  3. Комбинированные.
  4. Метастатические – поражение регионарных и отдаленных лимфатических узлов, а также органов-мишеней (печень, кости, легкие).

Причины

Наиболее частыми триггерами рецидива являются:

  • Проведение органосохраняющей операции. Это может быть связанно с отказом пациентки или отсутствием прямых показаний к резекции органа. В таком случае может появиться целый ряд располагающих к рецидиву факторов.
  • Распространение злокачественного новообразования за пределы малого таза. В таком случае часть мутировавших клеток может быть не удалена, что резко повышает вероятность повторного возникновения заболевания.
  • На поздних стадиях развития онкологического процесса, во время проведения хирургического вмешательства здоровые ткани могут быть частично обсеменены раковыми клетками, что ведет к развитию новых опухолей. После операции необходимо тщательно проверить удаление всех нездоровых тканей.

Причины рецидива – это совокупность факторов, которые затрудняют процесс нормального восстановления пациентки после вмешательства, а также создают условия для возникновения новых мутировавших клеток.

Стоит отметить, что несбалансированное питание, вредные привычки, нарушение режима труда и отдыха, а также стрессы могут провоцировать дисбаланс защитных сил организма. Как следствие повышается риск возврата опухоли.

Симптомы


В связи с отсутствием яркой симптоматики развития рецидива рака шейки матки на ранних стадиях существуют определенные трудности в диагностике. Послеоперационные рубцы и склеротические изменения в тканях осложняют визуализацию, что в совокупности с отсутствием выраженной клинической картины и жалоб пациента ведет к плохому выявлению рецидива. Поэтому всем женщинам, перенесшим рак необходимо проходить регулярные профилактические осмотры, целью которых является выявление недуга на ранних стадиях.

Главные симптомы рецидива:

  • Кахексия (стремительная потеря веса, вегетативные проявления, слабость, недомогание, хроническая усталость).
  • Отсутствие хорошего аппетита, подавленное настроение.
  • Дискомфорт в области малого таза (тянущие постоянные неинтенсивные боли, чувство тяжести и переполненности в нижней части живота).
  • Выделения из влагалища с примесями крови и гноя.

Признаки рецидива также включают раковую интоксикацию, которая проявляется истощением пациентки, нарушением работы внутренних органов и психическими проявлениями.

Должное внимание необходимо уделить регионарным лимфатическим узлам, увеличение которых может свидетельствовать о рецидиве рака.

Диагностика

Скорость развития рецидива напрямую зависит от своевременной диагностики. Как уже сообщалось ранее, постановление диагноза связанно с определёнными трудностями.

Основой для диагностирования рецидива являются анамнез, жалобы пациентки, характерная клиническая картина, а также данные лабораторного и инструментального обследования.

Основные методы диагностики рецидива рака шейки матки:

  1. Определения уровня онкомаркера в крови (SCC для плоскоклеточной карциномы шейки матки).
  2. Трансфеморальная ангиография, которая позволяет определить разрастание сосудов в зоне роста опухоли.
  3. Биопсия пораженной ткани с последующим гистологическим исследованием.
  4. Лимфография – определение уровня поражения регионарных лимфоузлов.
  5. Визуализация при помощи УЗД, КТ и МРТ – позволяет определить локализацию и размеры опухоли, а также вовлеченность в онкологический процесс окружающих тканей.

При проведении бимануальной пальпации можно определить наличие инфильтратов. Также при осмотре пациентки может быть обнаружена язва в области шейки матки.

При тщательных и регулярных профилактических осмотрах существует большая вероятность диагностики рецидива рака шейки матки на ранних стадиях.

Методы лечения

Основные методы лечения рака:

  • Радикальная операция, при которой проводится полное удаление матки и ее придатков. Такой способ терапии РШМ является наиболее эффективным, поскольку позволяет удалить максимальное количество атипичных клеток и снизить риск вовлечения в процесс органов репродуктивной системы. Благодаря этому существенно снижается риск последующих рецидивов и метастазирования.
  • Комбинированное лечение (радиотерапия и химиотерапия) – метод борьбы с опухолью, который, как правило, проводится после оперативного вмешательства. Вследствие точечного лучевого воздействия оказывается эффективное снижение скорости деления раковых клеток и их уничтожения, вплоть до полной ремиссии.
  • Ламфаденэктомия проводится при наличии одиночных пораженных регионарных лимфатических узлов. Для удаления метастатических опухолей в различных органах чаще всего используется радикальное удаление объёмных процессов.

Статья по теме: внутриполостное облучение при раке шейки матки

Профилактика

Рецидив рака шейки матки – это не приговор, поскольку при проведении правильной и хорошо организованной профилактики, подобные риски сводятся к нулю.

В целом, эффективная профилактика рецидива РШМ заключается в следующих шагах:

  • Регулярные профилактические осмотры (как минимум, один раз каждые шесть месяцев).
  • Проведение послеоперационного облучения с целью удаления возможных остатков раковых клеток.
  • Коррекция рациона питания. Витаминотерапия. Нормализация режима дня.
  • Проведение курсов лечебной гимнастики для улучшения кровообращения органов репродуктивной системы.
  • Отказ от вредных привычек.

При грамотном подходе к профилактике рецидив рака шейки матки можно предотвратить. При этом также нивелируются все негативные последствия заболевания

matkamed.ru

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных раком шейки матки с рецидивами в параметральной клетчатке и отсутствии возможности радикального оперативного вмешательства и эффекта предшествующей лучевой терапии.

Известно лечение рецидивов рака шейки матки с использованием ионизирующего излучения с предшествующей противоопухолевой химиотерапией или без последней (Я.В.Бохман «Руководство по онкогинекологии». Л., «Медицина», 1989).

Как указывает сам автор, лучевая терапия в полном объеме при отсутствии значительного эффекта в большом количестве случаев приводит к осложнениям в виде влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. Больные подвергаются неоправданному пагубному воздействию излучения.

Химиотерапия рака шейки матки при его рецидивах не получила широкого распространения в силу резистентности опухоли к цитостатикам и их высокой токсичности, что крайне важно для этого контингента больных.

Следует отметить, что прогноз у больных с рецидивами рака шейки матки очень плохой, один год после их проявления доживает всего 10-15% больных. При параметральных рецидивах рака шейки матки хирургическое вмешательство в радикальном объеме технически не выполнимо и биологически не оправдано. При выборе метода лучевой терапии наибольшее значение имеют особенности первичного лечения. В случаях неэффективного лучевого лечения, проведенного раннее в полном объеме, развивается выраженная резистентность опухоли.

Лишь использование достаточно больших суммарных поглощенных доз, подводимых к рецидивному узлу в параметриях, может привести к длительному излечению, а это, как правило, не возможно в силу того, что дозовая толерантная нагрузка здоровых тканей, в том числе и смежных органов, практически исчерпана.

Известен способ лечения параметральных рецидивов рака шейки матки (Ефимов А.Г. «Медицинская реабилитация пожилых больных раком шейки матки после сочетанной лучевой терапии» Автореф. дисс….канд. мед. наук., Ростов-на-Дону, 2001 г.), включающий внутривенное введение платидиама в дозе 120 мг/м2 в виде одночасовой инфузии и внутримышечное введение проспидина в дозе 200 мг через день до суммарной дозы 2 г. Платидиам растворяли в физиологическом растворе и вводили на фоне гипергидратации, т.е. после переливания двух литров физиологического раствора в течение одного часа, после чего вводили один литр физиологического раствора с 30 мг манитола в течение 30 мин. Для улучшения переносимости лечения за 30 мин до инфузии платидимама вводили 30 мг преднизолона и 2 мл реланиума; через два часа после окончания введения платидиама внутримышечно вводили 10 мг церукала, 2 мл дроперидола и 2 мл реланиума. Интервал между курсами составлял 4 недели. Количество курсов определяли в процессе химиотерапии с учетом эффекта проводимого лечения и состояния больных.

Однако эффективность использования указанной схемы при рецидивном раке шейки матки по данным автора не превышает 40%, а процент полной регрессии составляет 12,5%. Стабилизация роста рецидивного очага отмечена у 19% пациентов, а прогрессирование процесса на фоне лечения — у 44% больных. Вторым существенным недостатком применения схем полихимиотерапии, включающих препараты платины, является высокая токсичность. Осложнения, типичные для использованных доз цитостатиков, наблюдались у 70% больных. Терапия этих осложнений трудоемка и дорогостояща.

Целью настоящего изобретения является улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с рецидивами рака шейки матки в параметральную клетчатку.

Поставленная цель достигалась тем, что в первый день лечения из локтевой вены забирают 150 мл крови в стерильный стандартный флакон, содержащий антикоагулянт глюгицир. В этот же флакон добавляют 30 мг платидиама и инкубируют 1 час при 37° с последующей реинфузией содержимого флакона внутривенно капельно. Во второй, третий и четвертый дни лечения больные получали ежедневно дистанционную гамматерапию на органы малого таза в разовой дозе 2,6 Гр ( за три дня — 7,8 Гр). На пятый день лечения больным в пресакральное пространство вводят: 60 мл 0,5% раствора новокаина; 1 мл суспензии гидрокортизона; 2 мл 50% раствора анальгина; 1 мл 0,01% раствора витамина В12; 1,6 г гентамицина; 800 мг циклофосфана; 10 мг метотрексата. Лечебные воздействия проводят в указанной последовательности 4 раза.

Анализ известных способов лечения рецидивов рака шейки матки и разработанного позволяет констатировать, что предлагаемый способ обладает новизной. Новизна способа заключается в стимуляции иммунной системы организма и радиосенсибилизации вводимым комплексом лекарственных препаратов.

В доступных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на подобный способ улучшения непосредственных результатов лечения параметральных рецидивов рака шейки матки не обнаружено.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно воспроизведено и повторено в здравоохранении, в лечебных учреждениях специализированного и терапевтического профиля.

Способ осуществляется следующим образом.

После проведения бимануального и ультразвукового исследования органов малого таза больным с установленным диагнозом рецидива рака шейки матки проводится введение противоопухолевых химиопрепаратов. Из периферической вены осуществляется забор 150 мл крови больной во флакон с 50 мл глюгицира, добавляют 30 мг цисплатина, полученную смесь инкубируют при 37°С в течение 1 часа. Затем на фоне стандартной гипергидратации производят реинфузию полученной смеси. Во второй, третий и четвертый дни лечения осуществляется дистанционная гамматерапия на органы малого таза в разовой дозе 2,6 Гр. На пятый день осуществляется введение в пресакральное пространство 60 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл суспензии гидрокортизона, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 0,01% раствора витамина В12, 1,6 г гентамицина, 800 мг циклофосфана и 10 мг метотрексата. Все перечисленные лечебные воздействия выполняются в перечисленной последовательности четыре раза.

Для доказательства приводим выписку из истории болезни, подтверждающую клинический эффект лечения предлагаемым способом. Пример клинического применения.

1. Больная С., 1944 г.р. (ист. болезни №6571/л), находится под наблюдением РНИОИ с 19.05.98. Диагноз: рак шейки матки T3NxMo, смешанная форма роста, вагинально-параметральный вариант. Гистоанализ №12977 от 19.05.98 — плоскоклеточный рак с ороговением.

В период с 21.05.98 до 15.07.98 получила сочетанное лучевое лечение. Дистанционная гамматерапия на область малого таза проведена в статическом режиме разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной дозы в точке А — 20 Гр, в точке В — 42 Гр. Внутриполостная Со60 терапия осуществлялась на АГАТ-В разовой дозой 5 Гр при ритме облучения 3 раза в неделю до суммарной дозы в точке А 50 Гр и в точке В 16,7 Гр. Лечение закончено с первичным клиническим выздоровлением. В процессе лечения ранних лучевых реакций не имелось.

Через 10 месяцев динамического наблюдения, при явке 12.05.99 на осмотр, жалобы на тянущие боли внизу живота с иррадиацией в левую нижнюю конечность, боли в поясничной области. Указанные жалобы беспокоят пациентку в течение последнего месяца. Слабо выражены признаки интоксикационного синдрома в виде субфебрильной температуры по вечерам до 37,3°С, снижение аппетита, слабость.

Локальный статус. Во влагалище слипчивый процесс, ткани нормальной окраски, чистые. Линия слипания стенок вагины без уплотнений. Шейка матки плотная, без патологических уплотнений, фиксирована к левому своду. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная, ограничена в подвижности. Степень подвижности тазового дна составляет 0,5 см. Придатки не определяются. В параметральном пространстве справа рубцовая тяжистость. Слева определяется плотная инфильтрация клетчатки, выполняющая параметральное пространство от ребра матки до стенок таза, болезненность при осмотре. Произведена пункционная биопсия этого участка.

Цитологическое исследование пунктата параметрального пространства слева №27255-56 от 12.05.99 — эритроциты, среди полиморфных клеток воспаления, обнаружены единичные клетки плоскоклеточного рака.

УЗИ органов малого таза от 13.05..99 объем шейки матки 29,5 см3, матка и придатки соответствуют нормативным значениям. Слева в области внутренней подвздошной артерии лоцируется увеличенный лимфатический узел до 2,5 см в диаметре.

При цветовом и энергетическом допплеровском картировании слева от шейки матки лоцируется участок до стенок таза с множественными сосудистыми компонентами неправильной формы конгломератного типа, характеризующийся наличием сосудов извитой формы с артерио-артериальными, артерио-венозными анастомозами. При допплерометрии патологических сосудистых локусов регистрируется низкорезистентный артериальный кровоток со средними значениями индекса резистентности — 0,51.

При КГ изображении (14.05.99) слева, в проекции параметрия определяются очаговые изменения неравномерно хаотичного характера в диаметре от 0,3 до 0,9 см. Диффузный компонент инфильтрации, не выходящий за пределы жировой плотности (45 ед.Н.), контактирует с мышечной стенкой таза.

Общий анализ крови от 12.05.99. Нв — 98 г/л. Эр – 3,9×1012/л, Цп — 0,9; Лейк. — 6,0×109/л, эоз. — 2%, пал. — 6%, сегм. — 58%, лимф — 26% (абс лимф 1,56×109 /л), мон — 8% (абс. мон 0,48×109/л ), СОЭ — 24 мм/час.

При стандартном обследовании, включавшем флюорограмму органов грудной клетки, УЗИ печени, почек — признаков отдаленного метастазирования выявлено не было.

Клинический диагноз — Рак шейки матки TзNxMo, кл. гр. II. Состояние после сочетанной лучевой терапии. Рецидив рака шейки матки в левом параметрии.

Начато лечение. Аутогемохимиотерапия была проведена один раз в неделю: 17.05.99; 24.05.99; 31.05.99 и 07.06.99. Внутривенно со стандартным режимом гидратации введено по 30 мг цисплатины, инкубированной при 37°С в течение 1 часа со 150 мл аутокрови пациентки

Пресакральные введения по 800 мг циклофосфана и по 10 мг метотрексата в составе — 0,5% раствора новокаина — 60 мл, гентамицина 1,6 г, суспензии гидрокортизона ацетата 2,5% — 1,0; цианкобаламина (вит B12) 0,01% — 1,0 мл, анальгина 50% — 2,0 мл проведены 1 раз в неделю: 21.05.99; 28.05.99; 04.06.99 и 11.05.99.

В остальные дни, а именно (18-20.05.99; 25-27.05.99; 01. — 03.06.99 и 08-10.06.99) осуществлялась дистанционная гамматерапия в режиме 2-х осевой секторной ротации (полями 7×16 см, расстояние между осями ротации 6 см, РИО 75 см, угол качания 180°). Разовая очаговая доза 2,6 Гр подводилась во 2, 3 и 4 дни недели, т.е. на следующий день после курса аутогемохимиотерапии и до пресакрального введения смеси цитостатиков в течение всех четырех недель противорецидивного химиолучевого лечения. Всего за весь цикл лечения получено цитостатиков: 120 мг цисплатины, 3200 мг циклофосфана, 40 мг метотрексата. Суммарная очаговая доза на оба параметрия составила по 31,2 Гр, что соответствует по биологическому эффекту 34 Гр при стандартном фракционировании разовой дозы 2 Гр.

Общетоксические проявления в процессе лечения отсутствовали. Общий анализ крови от 14.06.99. Нв — 96 г/л, Эр — 4,0×1012 л, Цп — 0,82; Лейк. — 4,4×109/л, эоз. — 1%, пал. — 13%, сегм. — 55%, лимф — 26% (абс лимф 1.14×109/л), мон — 5% (абс. мон 0,22×109/л ), СОЭ — 14 мм/час.

Биохимические показатели крови:

Локальный статус при выписке. Во влагалище слипчивый процесс, ткани нормальной окраски, чистые. Линия слипания стенок вагины без уплотнений. Осмотр через прямую кишку. Шейка матки плотная, без патологических уплотнений. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Степень подвижности тазового дна составляет 1,4 см. Придатки не определяются. В параметральных пространствах справа и слева рубцовая тяжистость. Признаки инфильтрации клетчатки отсутствуют. Исследование безболезненно.

Выписана из стационара с клиническим выздоровлением. При явке через 1 месяц после лечения жалоб нет. Обследована.

УЗИ органов малого таза от 12.07.99 (через месяц после завершения лечения) объем шейки матки 27,5 см3, матка и придатки соответствуют нормативным значениям. Признаков поражения забрюшинных лимфоузлов не выявлено.

При цветовом и энергетическом доплеровском картировании отмечена положительная динамика. Определяется гиповаскулярный тип кровотока, сохранены единичные цветовые локусы и артериовенозные шунты. Архитектоника сосудов сохранна, без структурных изменений. При спектральной оценке кровотока индекс резистентности — 0,82. При КТ изображении (14.07.99) параметрального пространства определяются однотипные гроздьевидные очаговоподобные структуры при сосудистом варианте строения.

С клиническим диагнозом — Рак шейки матки ТзНхМо, кл. гр. III. Состояние после сочетанной лучевой терапии в 1998 году. Химиолучевого лечения параметрального рецидива рака шейки матки в 1999 году. Наблюдается до января 2003 года, т.е. в течение 42 месяцев, без признаков рецидива и метастазов.

Предлагаемым способом было осуществлено лечение 45 больных с рецидивами рака шейки матки в параметральную клетчатку. До начала лечения и после его окончания всем больным проводился осмотр в зеркалах, ректовагинальное исследование, общие и биохимические анализы крови, рентгенография грудной клетки и экскреторная урография, радиоизотопное исследование функции почек, ультразвуковое исследование и компьютерная гомограмма органов малого таза, состояние лимфатической системы таза и парааортальных отделов, пункционная биопсия с цитологическим исследованием.

Эффективность предлагаемого метода лечения составила 70%, из них в 56% случаев имела место полная регрессия и в 14% — частичная регрессия рецидивной опухоли. Стабилизация процесса зарегистрирована в 30%. Прогрессия процесса не обнаружена ни в одном случае. Выживаемость 16 больных составила 40-45 месяцев.

Улучшение результатов лечения нам представляется как сочетание различных положительных факторов, заключающихся в повышении местной концентрации химиопрепаратов, на фоне объективно сниженных показателей общего токсического их действия, сенсибилизирующего действия малых доз платидиама в отношении ионизирующего излучения, а также активации под действием малых доз метотрексата клеток иммунокомпетентной системы организма. Дополнительный положительный эффект возникает вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам под действием новокаина, который, не меняя существенно потенциала покоя нервных волокон, угнетает процессы генерации и распространения потенциала действия, что вызывает своего рода стабилизацию мембран, связанную со способностью местных анестетиков проникать в липидный слой клеточных мембран. Стабилизация клеточных мембран в свою очередь приводит к местному депонированию цитостатиков в зоне рецидивного роста. Это происходит на фоне противовоспалительной терапии и обезболивающего эффекта, что также крайне важно для такого контингента больных.

Техническо-экономическая эффективностъ “Способа лечения рецидивов рака шейки матки” заключается в том, что:

— увеличивается продолжительность и улучшается качество жизни больных;

— уменьшается лучевая нагрузка и токсические побочные проявления противоопухолевой терапии;

— достигается большой процент регрессии опухоли.

Способ лечения рецидивов рака шейки матки, включающий использование химиопрепаратов, соединенных с аутокровью, и наружное облучение, отличающийся тем, что в первый день лечения внутривенно вводят 30 мг платидиама, инкубированого 1 ч при 37°С со 150 мл аутокрови, в последующие три дня проводят наружное облучение по 2,6 Гр, в пятый день в пресакральное пространство вводят состав: 60 мл 0,5%-ного раствора новокаина, 1 мл суспензии гидрокортизона, 2 мл 50%-ного раствора анальгина, 1 мл 0,01%-ного раствора витамина В12, 1,6 г гентамицина, 800 мг циклофосфана, 10 мг метотрексата, лечебные воздействия повторяют в указанной последовательности четыре раза.

www.findpatent.ru

0 9 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Волгоградский ордена Трудопого Красного Знамени медицинский институт

Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт

На прдаах рукописи УДК: 318.146-006.6-036.65-615-849-615.28

ФИЛАТОВА

Надежда Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ РАКА

ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

(специальность — 14.00.14 — онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

чЛ /тзця«!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Волгоградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт

На правах рукописи

УДК: 618.146-006.6-036.65-615.849-615.28

ФИЛАТОВА Надежда Сергеевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВОВ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

(специальность — 14.00.14 — онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Волгоградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте на кафедре онкологии и в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте (С.-Петербург) в отделении лучевой у оперативной гинекологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук B.JI. Винокуров

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Ефимов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Баскахов

доктор медицинских наук, профессор О.Н. Волков

Ведущее научное учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена.

Защита диссертации состоится «_»_1992 г. в 14 часо!

на заседании Специализированного совета ордена Трудового Красного Знамена НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова (189646, С.-Петербург, Песочный-2 ул. Ленинградская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_ Z9 »_ 1//// _1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медиицинских наук

Е.В. ДЕМИН

Актуальность темы. Важное значение сложной и многоплановой проблемы рака шейки матки обусловлено высокими показателями заболеваемости и недостаточно удовлетворительными результатами лечения. Не менее 40% больных умирают в ближайшие годы после окончания первичного лечения от прогрессирования заболевания (Бохман Я.В. 1976, 1989; Вишневская Е.Е., 1980; Чарквиани Л.И., 1977, 1980; Козаченко В.П., 1983; Новикова Е.Г., 1989; Piver M.S., 1989; и др.).

Основные причины летальных исходов заболевания заключаются в неизлеченности первичной опухоли и, главным образом, в развитии регионарных и отдаленных метастазов. Своевременная диагностика и адекватное лечение рецидивов и метастазов рака шейки матки в значительной мере определяют общие результаты, характеризующие эффективность лечения больных (Бохман Я.В., 1989; Винокуров B.JI. и соавт., 1991).

По данным различных авторов частота возникновения рецидивов заболевания при раке шейки матки составляет 30-45%. В то же время, ранняя диагностика рецидивов^ и особенно их лечение представляют весьма сложную задачу" а результаты остаются неудовлетворительными.

Традиционные методы лечения рецидивов рака шейки матки — хирургический и лучевой, имеют ряд существенных ограничений. Так, хирургическое вмешательство технически выполнимо и биологически оправдано лишь в относительно редких случаях так называемых «центральных» рецидивов, а повторная лучевая терапия приводит к стойкому излечению только у незначительного числа больных, сопряжена с высоким риском развития лучевых повреждений в виде пузырно-влагалшцных и прямокишечно-влагалищных свищей (Трушникова Е.В., 1974; Бохман Я.В., 1976, 1989).

Попытки лекарственного лечения подобных рецидивов, в частности монохимиотерапия (многочисленными препаратами из различных групп), были либо неэффективны, либо приводили лишь к кратковременной ремиссии. Это обусловлено, как полагают, сочетанием цвух неблагоприятных факторов — резистентностью опухоли к химиотерапевтическим агентам и токсичностью препаратов.

В последние годы интенсивно изучаются возможности комбинированной или полихимиотерапии рецидивов рака шейки матки путем сочетания двух или более препаратов с различным механизмом действия.

В настоящее время уже предложены различные схемы полихи-

миотерапии, среди которых наиболее перспективными считают схемы, включающие препараты платины.

В плане усовершенствования химиотерапии изучаются также различные режимы и пути введения хккиотерапезтических препаратов (системный, внутриартериальный к эндолимфатичесхий), однако, общие результаты лекарственной терапии рецидивов остаются пока неудовлетворительными.

В целом, проблема рецидивов рака шейки матки является одним из наиболее трудных разделов гинекологической онкологии; многие вопросы, касающиеся частоты, сроков появления, клиники, ранней диагностики и, особенно, лечения.рецидивов, требуют дальнейшего углубленного изучения. мг-

Цель исследования: изучение особенностей клиники рецидивоз рака шейки матки после сочетаниой лучевой терапии и повышение эффективности лечения больных рецидивами с использованием современных схем химиотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, локализацию и сроки возникновения рецидивов рака шейки матки.

2. Сопоставить частоту наступления рецидивов 0 заболевания с некоторыми факторами, относящимися к организму и опухоли.

3. Изучить особенности клиническою течения рецидивов.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лучевой и химиотерапии рецидивов.,

5. Обосновать практические рекомендации, направленные на своевременную диагностику к оптимизацию лечения рецидивов рака шейки матки.

Научная новизна работы. На большом клиническом материале (915 наблюдений) установлены частота, сроки возникновения и локализация рецидивов рака шейки матки _ после сочетакной лучевой терапии. Частота ргцидксов сопоставлена с возрастом больных, стадией, заболевания и гистологической характеристикой первичной опухоли.

Изучены особенности клинического течения рецидивов заболевания и методы целенаправленного уточнения локализация поражения и степени распространения опухолевого процесса.

Проведена сравнительная оценка эффективности лучевой и химиотерапии с использованием двух схем («ллатидиам+проспи-дек» и «циклофосфан+прхпидин»).

Установлено, что применение высоких доз платидиама (120 иг/и ) в сочетании с проспвдиком существенно улучшает непосредственные, ближайшие результаты лечения рецидивов и качество жизни больных по сравнению с лучевой терапией.

Практическая значимость работы.

Обоснована необходимость активного выявления рецидивов, тах

ках у части больных последнее протекают бессимптомно. Показано, что особенно тщательное диспансерное наблюдение целесообразно проводить в первые два года — в период наибольшего риска возникновения рецидива.

Разработаны, внедрены и оформлены з виде двух рационализаторских предложений способы лекарственной терапии распространенных рецидивов рака шейхи катки с использованием платонизма и цнклофосфана в комбинации с проспидином.

Установлено, что наиболее эффективно применение схемы «пла-гидиак+прсспидин» в интенсивном реяаше, что пезполяет существенно улучшить результаты лечения по сравнению с лучевой терапией.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научных сессиях Волгоградского медицинского института (карт 1990 г., одрель 1991 г.), на заседаниях кафедры онкологии указанного агастнтута (декабрь 199i г.), на ссг.ксстксй конференции гинекологического и радиологического отделений Волгоградского областного знкоднспаксера (февраль 1992 г.) и на заседании научного общества знкологов и радиологзз г.Волгсграда (март 1S92 г.).

Комбинированная системная химиотерапия больных рецидивами зака шейки катки внедрена в практику гинекологического отделения ЦНИРРИ (С.-Петербург), енкогкнекологических отделений Эбластного онкологического диспансера (г.Волгоград), онкологиче-жих отделений межрайонных диспансеров (s городах Волжском, Калач-на- Дону).

По материалам диссертации выполнены 3 научные работы и 2 заботы — депонированы; получены 2 авторских удостоверения на зационализаторскне предложения (№ 8 от 20.12.89 г. и № 9 от J7.10.1990 г.).

Структура дкссертецяи. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заклю-1ения, выводов, указателя литературы и приложения. Список штературы включает 93 работы отечественных и 125 зарубежных штороа. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисун-сами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В настоящей работе материалами для ретроспективного и проективного изучение послужили клинические данные и результаты диспансерного наблюдения 915 больных с гистологически ¡еркфицирозанным рекой шейки матки, подвергавшихся сбследо-¡анию к лечению в Волгоградском областном онкологическом (испансере за период с 1984 по 1989 год.

В качестве первичного лечения больные получали сочетаннуга

лучевую терапию по стандартным методикам с использованием классических режимов фракционирования. Внутриполостная гамма-терапия проводилась на аппарате АГАТ-В, а дистанционное облучение на аппарате АГАТ-Р в статическом или подвижном режимах.

После окончания первичного лечения больные подвергались систематическому диспансерному наблюдению, включающему осмотр онкогинеколога, а при необходимости — углубленное ■ стационарное обследование.

В результате прослеживания у 240 из 915 больных (26,2%) был выявлен рецидив основного заболевания (по состоянию на 01.12.89 г.).

Указанные 240 больных рецидивами рака шейки матки были госпитализированы и получили повторное лечение: лучевое — 55 больных, химиотерапию — 104 и симптоматическое лечение — 81 больная.

Клинические данные о 240 больных рецидивами были перенесены на специально разработанные «карты наблюдений», включающие 42 признака, и детально анализированы в соответствии с задачами исследования.

Комплексная клиническая оценка результатов лечения больных рецидивами проводилась с учетом данных гинекологического ректо-вагинального исследования; из дополнительных методов диагностики применяли ультразвуковое исследование, рентгенографию органов грудной клетки и по показаниям — сцинтиграфию костей скелета, печени, почек, радиоизотопную ренографщо а лимфографию, а в ряде случаев — рентгеновскую компьютерную томографию.

Для оценки эффективности противорецидивного лечения использовали общепринятые критерии — частоту и длительность ремиссии, продолжительность жизни, а также рекомендации экспертов ВОЗ (полный, частичный эффект, без эффекта и прогрессирование заболевания). Расчет показателей выживаемости проводили прямым и актуариальным методами (Березкин Д.П. и соаш . 1982).

Полученные данные обработаны с привлечением методой вариационной статистики (Двойрин В.В., Клименко A.A., 1485) на микрокалькуляторе «Электроника B3-34» по стандартным программам вычисления средних величин и среднеквадратичных отклонений (Филатов В.Н., 1986). Достоверность различий показателей определяли с помощью критериев Стьюдента и Пирсона (Урбах Ю.В. и соавт., 1984).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Значение некоторых факторов в возникновении рецидивов заболевания. После проведенной сочетанной лучевой терапии по поводу рака шейки матки рецидивы заболевания были обнаружены у 240 (26,2%) из 915 больных.

Более чем в половине наблюдений (57,1%) клинически рецидивы проявлялись в течение первых двух лет после окончания первичного лечения, однако отмечались довольно высокие показатели возникновения рецидивов в сроки от 2 до 5 лет (36,7%). У отдельных больных (6,2%) рецидивы выявлялись даже после 5 лет наблюдения. Полученные данные диктуют необходимость тщательного диспансерного наблюдения за больными в течение всего указанного периода, но особенно в течение первых двух лет, т.е. в период наибольшего риска.

Частота рецидивирования не зависела от возраста больных: показатели обнаружения рецидивов в различных возрастных группах (до 45 лет, 45 — 59 лет и старше 60 лет) не имели существенных различий (28,6%, 27,5% и 24,8% соответственно).

Решающее значение для частоты возникновения рецидивов имела степень распространения опухолевого процесса к моменту первичного лечения. Так, частота рецидивов при I стадии заболевания составила 13,5%, а при III стадии — достигла 27,1%, т.е. увеличилась в 2 раза.

Частота возникновения рецидивов существенно зависела также от морфологической структуры первичной опухоли шейки матки (табл. 1).

Частота рецидивирования и морфологическая структура первичной опухоли

Таблица 1

Гистологический вариант Общее число больных Число больных с рецидивом

абс. число % ± m

Плоскоклеточный рак — 841 192 22,8 ± 1,4

Аденокарцинома 54 31 57,4 ± 6,7

Низкодифференцированный рак 20 17 85,0 ± 8,0

У больных с плоскоклеточным раком (табл.1) частота рецидивов составила 22,8%, с аденокарциномой — 57,4% и низкодифферен-цированным раком — достигла 85,0%, т.е. возросла в 3,7 раза по отношению к больным с плоскоклеточной карциномой.

Полученные данные о частоте, сроках возникновения рецидивов и факторах, влияющих на интенсивность рецидивирования, могут способствовать своевременной диагностике рецидивов заболевания.

Особенности клинического течения и диагностики рецидивов. В результате ретроспективного анализа клинических данных о 240 больных с рецидивами рака шейки матки после сочетанной лучевой терапии удалось составить определенное представление о

внутривенная урография и др.). В отдельных случаях диагноз рецидива подтвержден с помощью лапароскопии, диагностической лапаротомии и торакотомии.

Помимо клинического, морфологическое подтверждение диагноза рецидива заболевания удалось получить у 138 (57,7%) из 240 больных (гистологическое — в 27,1%, а цитологическое — в 30,4% наблюдений), .что имело важное значение для целенаправленного и своевременного лечения больных.

Оценка эффективности лечения рецидивов и метастазов рака шейки матки. Изучены результаты лучевой, химиотерапии и симптоматического лечения у 240 больных рецидивами (табл. 2), которым в период первичного лечения была проведена сочетанная лучевая терапия.

В качестве критериев эффективности противоопухолевого лечения анализированы частота, характер (полная, частичная, стабилизация) и длительность ремиссии, а также средняя продолжительность жизни, одно- и двухлетняя выживаемость больных. Кроме того, изучены некоторые показатели, относящиеся к. психологическому статусу и качеству жизни больных рецидивами.

Методы лечения 240 больных с рецидивами

Таблица.2

Характер лечения Число больных

абс. число % £ т

Лучевая терапия 55 22,9 2,7

Химиотерапия 104 43,3 3,2

Симптоматическое лечение 81 33,8 Н; 3,0

Лучевая терапия по поводу рецидивов осуществлялась на гам—и-терапевтических аппаратах АГАТ-В и АГАТ-Р. У 13 больных, феимущественно с рецидивами в области тела матки, влагалища, ираметриев и забрюшинных лимфатических узлов, проводилась ^станционная или сочетанная лучевая терапия. Облучение осуществляли в обычном режиме фракционирования, суммарные юглощенные дозы в патологическом очаге колебались от 40 до '3 Гр. У 10 больных проводилась гамма-терапия по поводу >тдаленных метастазов опухоли (в легкие — 5 наблюдений, в гаховые лимфатические узлы — 2, в позвоночник, в бедренную :ость и вульву — по 1 наблюдению). Разовые дозы при этом оставили порядка 2 Гр, суммарные — колебались от 16 до 60 Гр.

При назначении лучевой терапии по поводу рецидива учитывали

особенности проведенного облучения в период первичного лечения (лучевые реакции, переносимость, осложнения, суммарные дозы), а также сроки, которые прошли после первичного облучения, что часто являлось лимитирующим-'фактором для повторной лучевой терапии.

Лучевая терапия. оказалась эффективной у 23 (41,8%) из 55 больных: у 12 (21,8%) — достигнута полная клиническая ремиссия, а у 11 (20,0%) — частичное уменьшение очага (более, чем на 50% от исходных размеров). Прогрессирование опухолевого процесса на фоне лучевой терапии отмечено у 32 (58,2%) больных (средняя продолжительность жизни в этой группе была 7,8 мес.).

Облучение было наиболее эффективно при локализации рецидива в области тела матки, купола влагалища и парамет-ральных отделах малого таза.

Средняя продолжительность ремиссии в' результате лучевой терапии составила 25,3 мес., продолжительность жизни 18,о мес., однолетняя выживаемость — 46,7% и двухлетняя — 24,7%.

Различные осложнения при проведении лучевой терапии (ин-дурация подкожной клетчатки, цистит, эпителиит, ректит и др.) наблюдались у 24 (43,6%) из 55 больных.

Химиотерапию по поводу рецидива получали 104 больные. В рамках проспективного раздела исследования была проведена клиническая оценка двух схем химиотерапии: «платидиам + проспи-дин» в интенсивном режиме (у 55 больных) и «циклофосфан + проспидин» в обычном режиме (у.49 больных).

В первой гпуппе больных платидиам применяли однократно в дозе 120 мг/м^в виде одночасовой инфузии на фоне гидратации, а проспидин — по 200 мг внутримышечно через день в суммарной дозе 2 г. Во второй группе циклофосфан вводили внутримышечно по 400 мг через день до суммарной дозы 3,2 г и проспидин — по 200 мг внутримышечно через день, суммарно до 2 г. Указанные выше 104 больные получили от 2 до 5 курсов химиотерапии. Интервал между курсами составлял 4 недели.

Ниже представлены показатели эффективности химиотерапии,

такие как частота и характер ремиссии (полная, частичная, стабилизация), средняя продолжительность жизни, одно- и двухлетняя выживаемость больных, получавших «платидиам + проспи-дин» (рис. 1) и «циклофосфан + проспидин» (рис. 2).

В группе «платидиам + проспидин» (рис. 1) отмечалась тен-

денция к увеличению частоты ремиссии; почти в два раза (1,8) чаще у этих больных удавалось достичь полной клинической ремиссии и практически в два раза реже наблюдалось прогресси-рование опухолевого процесса на фоне химиотерапии, чем у больных, леченных по схеме «цикло4юсфан + проспидин».

Средняя продолжительность ремиссии в результате химиотерапии составила в указанных группах 31,2 мес. и 25,9 мес. соответственно. Однолетняя выживаемость у больных, получавших платидиам и циклофосфан в комбинации с проспидином, была равна 80,3% и 65,2%, а двухлетняя — 63,4% и 40,3% соответ-

В целом, химиотерапия оказалась эффективной у 40 из 104 больных (38,5%). Средняя продолжительность ремиссии составила 29,1 мес., однолетняя выживаемость — 72,0% и двухлетняя —

Осложнения, типичные для указанных цитостатиков, наблюдались у 80 из 104 (76,9%) больных, а в группе «платидиам + проспидин» — практически у всех 55 больных, однако своевременная профилактика и лечение осложнений в подавляющем большинстве случаев позволили полностью завершить запланированные курсы химиотерапии.

Полученные результаты химиотерапии с включением в схему платидиама по многим показателям эффективности совпадают с данными литературы, а по некоторым из них (средняя продолжительность ремиссии и жизни больных) даже превышает результаты зарубежных авторов (Buxton B.Y. et al., 1989; Kawages К. et al., 1989; и др.).

Были изучены также некоторые особенности психологического статуса и качества жизни 73 из 104 больных рецидивами до и после химиотерапии по схемам «платидиам + проспидин» (42) и

ственно.

52,5%.

«циклофосфан + проспидин» <31 наблюдение).

В результате химиотерапии более чем у половины больных (64,4%)отмечалось улучшение самочувствия, в 47,9% случаев увеличилась нагрузка при ведении домашнего хозяйства и 57,6% женщин отметили улучшение взаимоотношений в семье. «Индекс Карновского», основанный на самооценке больной своей активности, прогноза заболевания и возможностей социальной адаптации, составлял до начала химиотерапии в среднем 40-50%, а после ее окончания повысился до 60-70%, что характеризует положительные сдвиги.

Таким образом, в результате химиотерапии, которая в большинстве случаев является паллиативным методом лечения рецидивов, достоверно увеличились показатели выживаемости и качества жизни больных.

Сравнительная оценка результатов лучевой и химиотерапии. Как уже отмечалось выше, 55 (22,9%) из 240 больных рецидивами рака шейки матки получали лучевую терапию, 104 (43,3%) — химиотерапию и 81 (33,8%) больная — симптоматическое лечение (табл. 2).

Результаты лечения больных рецидивами в сопоставлении с методами терапии

Таблица 3

Методы лечения Число больных Однолетняя Двухлетняя Средняя

выживае- выживае- • продолжи-

мость мость тельность

<% ± ш) (% ± ш) жизни (мес. — т)

Химиотерапия 104 72,0 ± 4,1 52,5 ± 4,4 23,8 ± 2,9

Лучевая терапия 55 46,7 ± 5,7 24,7 ± 6,0 18,6 ± 4,1

Симптоматическое лечение 81 14,9 ± 3,0 3,0 ± 1,3 7,7 ± 1,1

Полученное результаты (табл. 3), свидетельствуют о том, что показатели однолетней выживаемости после химиотерапии были в 1,5 раза выше, чем при лучевой терапии (72,0% и 46,7%), а у больных, получавших только симптоматическое лечение, выживаемость составила лишь 14,9% (т. е. в 4,8 раза меньше, чем при химиотерапии).

Двухлетняя выживаемость носила аналогичный, но более выраженный характер показателей в трех указанных группах (52,5%, 24,7% и 3,0% соответственно), т. е. оказалась в 17,5 раза выше у больных после химиотерапии, по сравнению с симптоматическим лечением. Показатели, отражающие среднюю продолжительность

жизни больных, также сохраняли подобную направленность (23,8 мес., 18,6 мес., 7,7 мес. соответственно в указанных трех группах).

При сравнительной оценке эффективности лечения интегральные показатели были существенно выше у больных, получавших химиотерапию. Однако, при планировании адекватного лечения не следует противопоставлять лучевую и химиотерапию, необходим дифференцированный подход на основе совокупности признаков, характеризующих общее состояние больной (с учетом сопутствующей патологии и особенностей первичного лечения), локализацию и степень распространения рецидива заболевания.

Важно отметить, что общий показатель двухлетней выживаемости больных рецидивами (рис. 3), подвергавшихся противоопу-

КНО.З. М« Р&ЮДИЬАМН РМЛ

«ем« илткм

Ш — и |—хиииотил»« (п-я)

—- ЛУЧеШ * хжю-

и ТШ.ПИЯ (п-«5) I-(- ЛУКМЯ ТЕРАЛМв(п»5^

40 (——1- тяпстдажнаюе

дичшл

3.01 ,,3

холеному лечению (лучевая и химиотерапия), был в 12,6 раза выше, чем у больных, получавших тольхо симптоматическую терапию (38% и 3,0% соответственно).

Приведенные данные (рис. 3), наглядно свидетельствуют о том, что ке следует отказываться от попытки паллиативной противоопухолевой терапии, которая может способствовать продлению жизни больных даже с генерализованными формами рецидива.

По мнению некоторых авторов (МаМуа Ушау К. е1 а1., 1989, и др.) интерес представляют дальнейшие исследования, направленные на изучение возможностей комбинированного (химио-лу-чевого) лечения рецидивов рака шейки матки.

ВЫВОДЫ

1. Рецидив заболевания после сочетанной лучевой терапии по поводу рака шейки матки наблюдается у каждой четвертой больной (26,2%). При I стадии заболевания рецидивы обнаруживаются в два раза реже, чем при III стадии (13,5% и 27,1% соответственно). У больных с плоскоклеточным раком частота рецидивов составила 22,8%, с аденокарциномой — 57,4% и с низкодифференцирован-ннм рахом — достигла 85,0%, т.е. увеличилась в 3,7 раза.

2. 'Более чем в половине наблюдений (57,1%) рецидивы развиваются в течение двух лет после окончания первичного лечения,

в сроки от 2 до 5 лет — у 36,7% больных и в отдельных случаях (6,2) — после 5 лет, что важно учитывать для организации диспансерного наблюдения.

3. В период обнаружения рецидива 86,3% больных предъявляли различные жалобы продолжительностью до 12 мес. (боли внизу живота и поясничной области, патологические выделения из влагалища и др.). Отсутствие жалоб при наличии рецидива у 13,7% больных диктует необходимость активного выявления рецидивов заболевания.

4. Почти в 3/4 случаев (73,7%) рецидив обнаруживается в момент контрольного осмотра онкогинеколога, однако для уточнения диагноза и степени распространения опухолевого процесса требуется углубленное обследование с привлечением разнообразных дополнительных методов исследования.

5. Основными локализациями рецидива заболевания являются: околоматочная клетчатка (преимущественно параметральных отделов — 36,2%), влагалище и шейка матки (22,9%), тело матки (10,8%) и периферические лимфатические узлы (8,7%). У каждой пятой больной (21,4%) диагностируются метастазы в других отдаленных органах (легкие, позвоночник, печень).

6. Лучевая терапия оказалась эффективной у 41,8% больных рецидивами (полный регресс опухолевого очага — в 22,8% наблюдений, частичный — в 20,0% случаев). Средняя продолжительность ремиссии составила 25,3 мес., однолетняя выживаемость — 46,7% и двухлетняя — 24,7%.

7. В результате химиотерапии достигнута клиническая ремиссия у 38,5% больных рецидивами (полный регресс опухоли в 11,6% случаев, частичный — в 26,9%); стабилизация процесса отмечена в 25,0% наблюдений. Средняя продолжительность ремиссии была 29,8 мес., однолетняя выживаемость — 72,0% и двухлетняя — 52,5%.

8. Наилучшие показатели эффективности химиотерапии получены в группе больных, леченных с использованием схемы «платидиам + проспидин» в интенсивном режиме. Полная ремиссия достигнута в 1,8 раза чаще, чем у больных, получавших «циклофосфан + проспидин», и практически в 2 раза (1,9) реже имело место прогрессирование опухолевого процесса на фоне химиотерапии.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ

(практические рекомендации)

1. После проведения сочетанной лучевой терапии по поводу рака шейки матки следует учитывать высокую частоту рециди-рования, которая существенно зависит от стадии заболевания и гистологической характеристики первичной опухоли.

2. Особенно тщательное диспансерное наблюдение за больными,

а при необходимости — углубленное обследование, рекомендуется в первые два года, т.е. в период наибольшего риска развития рецидива заболевания, который в большинстве случаев сопровождается характерными жалобами больных.

3. Химиотерапия при рецидивах заболевания (в частности, «платидиам + проспидин») эффективней, чем облучение, однако не следует противопоставлять эти методы, необходим индивидуализированный подход к выбору оптимального варианта терапии, что в значительной мере обусловлено локализацией, степенью распространения рецидива и общим состоянием больной.

Приношу глубочайшую благодарность за помощь в работе своим научным руководителям В. Л. Винокурову и Г. А. Ефимову, главному врачу Волгоградского областного онкологического диспансера заслуженному врачу РФ [Л. М. Чигиринскому) главному врачу Волгоградского областного онкологического диспансера В. А. Хазову, а также коллегам Т. Ф. Девятченко, Ю. Б. Мишину, Ю. В. Анисимовой, Л. А. Коротиной, Н. Н. Арутюновой, М. А, Крапивиной, 3. Н. Чеховой, М. П. Селивановой, А, А. Немна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Особенности клиники, лечение рецидивов рака шейки матки после сочетание-лучевой терапии». — Методические рекомендации для врачей-курсантов ФУВ. — Полиграфическое объединение «Офсет». — 1992. — 11 с.

2. «Клиника и результаты лечения рецидивов рака шейки матки». (Соавт. В. Л. Винокуров, Г. А. Ефимов). — Казанский мед. журнал. — Принято к печати № 54/92 от 21.04.92 г.

3. «Опыт применения полихимиотерапии в лечении рецидивов рака шейки матки». (Соавт. Ю. Б. Мишин). — Вопр. онкологии. — Принято к печати № 79 от 16.05.92 г.

4. «Оценка эффективности лучевой и химиотерапии рецидивов рака шейки матки». (Соавт. В. Л. Винокуров, Г. А. Ефимов). — Рукопись депонирована в НПО «Союзмединформ». — 1992 г .-Ли"? 2.2££.3 ОТ О 5", ОХ. </1 Г.

5. «Химиотерапия с проспидином при лечении рецидивов рака шейки матки». (Соавт. Г. А. Ефимов). — Рукопись депонирована в НПО «Союзмединформ». — 1992 г. — № 2.2. Ь&г. от 0$.04.<)2.гт

6. «Способ лекарственной терапии распространенного рака шейки матки сочетанным применением платидиама и проспидина». — Удостоверение на рационализаторское предложение № 8 от 20.12.89 г. (Совм. с Ю. Б. Мишиным, А. С. Кисляком, Н. Н. Арутюновой).

7. «Способ паллиативной химиотерапии больных распространенным раком шейки матки сочетанным применением проспидина и циклофосфана». — Удостоверение на рационализаторское предложение № 9 от 27.09.90 г. (Совм. с Ю. Б. Мишиным).

Филатова Надежна Сергеевна

«Особенности клиники и лечение рецидивов рака шейки матки после сочетанной лучевой терапии»

(Автореферат)

Ответственная за выпуск Филатова Н. С.

Формат 60×84/16. Бумага писчая.

Гарнитура литературная. Печать офсегная. Усл. п. л. 1,16-

'Уч.-изд. л. 0,91. Тираж 120. Заказ 1109.

Беспла гно-

Волгоградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт. 400066, пл. Павших борцов, 1. Мишшформпечати РФ ПО «Полиграфист» Волгогрядннформлечати 400066, Волгоград, Островского, 3.

ВПОП-92. 1109-120 А4

medical-diss.com

Рецидив рака шейки матки после лучевой терапии

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector