Методики проведения медицинского аборта

  1. Методика использования мифепристона, мизопростола и препидияа

Пациентка в присутствии врача принимает 200 мг (1 таблетка) мифепристона перорально. Через 22-26 ч после приема мифепристона врач вводит беременной эндоцервикально 3 г геля, который содержит динопростон (0,5 мг).

Через следующие 22-26 ч пациентка в присутствии врача принимает мизолростол 800 мкг (4 таблетки): 2 таблетки — перорально и 2 — интравагинально.

  1. В случае замершей беременности в позднем сроке необходимо применять лишь мизопростол — 2 таблетки перорально, 2 таблетки интравагинально. 3.
  2. Методика интраамниального введения динопроста. Путем трансабдоминального амниоцентеза (пункция плодного пузыря) удаляют не менее 1 мл околоплодных вод. При этом необходимо проконтролировать отсутствие примеси крови в амниотической жидкости (не должно быть окраса).

После этого очень медленно в плодный пузырь вводят 40 мг (8 мл) стерильного раствора динопроста. Первые 5 мг (1 мл) вводят в течение 5 мин, остальную дозу — в следующие 5-10 мин.

В случае строгого соблюдения отмеченной техники уменьшается вероятность возникновения анафилаксии, артериальной гипертензии, бронхоспазма, рвоты. 4.

  1. Методика интрацервикально введения геля с динопростом с последующей индукцией сократительной деятельности матки путем внутривенного введения раствора динопростона.

С целью подготовки шейки матки каждые 6 ч эндоцервикалыю вводят 3 г геля, который содержит динопрост (0,5 мг), до начала раскрытия цервикального канала расширителем Гегара № 12.

Индукцию сократительной деятельности матки проводят путем внутривенного капельного введения 0,75 мг динопроста в форме стерильного раствора (0,75 мг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида). Флакон с раствором стряхивают для обеспечения однородности. Начальная скорость инфузии, которую поддерживают в течение первых 30 мин, составляет 0,25 мкг/мин, после этого скорость введения или оставляют прежней, или повышают до 50 мкг/мин в каждом отдельном случае индивидуально (от 6-8 до 35-40 кап,/мин). Средняя скорость инфузии — от 20 до 25 кап./мин, время инфузии — около 3,5-4 ч. 5.

  1. Методика интраамниального введения гипертонического раствора. Амниоцентез проводят трансабдоминальным, трансвагинальным или трансцервикальным доступом. Место прокола устанавливают в зависимости от локализации плаценты и высоты стояния предлежащей части плода, которые уточняют с помощью УЗИ.

Обезболивание осуществляют местным способом. Кожу передней брюшной стенки обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода или другого антисептика. После инфильтрационной анестезии (10.0 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина) делают прокол передней брюшной стенки или свода влагалища, стенки матки и плодных оболочек толстой иглой длиной 10-12 см.

Проводят эвакуацию околоплодной жидкости (150-250 мл в зависимости от срока беременности), потом в полость амниона медленно вводят 20 % раствор натрия хлорида в количестве, на 30-50 мл меньшем объема удаленной околоплодной жидкости. Латентный период от момента инстилляции раствора до появления схваток колеблется от 17 до 21 ч. Самопроизвольный аборт происходит, как правило, через 24-26 ч.

С целью облегчения процесса расширения цервикального канала на фоне применения всех вышеупомянутых методик возможно применение палочек ламинарий в количестве от 6 до 20.

После изгнания плодного яйца необходимо провести кюретаж стенок полости матки.

После искусственного прерывания беременности в сроке от 12 до 22 нед. в случае установления врожденных изъянов развития плода, не совместимых с жизнью, в обязательном порядке проводится вскрытие плода. Результат патологоанатомического исследования подшивают в «Медицинскую карту’ стационарного больного» и заносят в эпикриз выписки.

Методика проведения медикаментозного медицинского аборта


Медикаментозный медицинский аборт может проводиться в аккредитованном учреждении здравоохранения любой формы собственности и ведомственного подчинения, в котором возможно предоставление неотложной медицинской помощи.

Медикаментозный аборт осуществляется исключительно в условиях гинекологического или дневного стационара врачом акушером-гинекологом.

Медикаментозное искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины в сроке беременности до 49 дней с первого дня последней менструации.

Медикаментозный медицинский аборт проводится при отсутствии медицинских противопоказаний.

Противопоказания к медикаментозному аборту:

  • отсутствие достоверных данных о наличии беременности;
  • подозрение на внематочную беременность;
  • срок беременности более 49 дней от первого дня последней менструации;
  • аллергия, повышенная чувствительность к мифепристону или мизопростолу;
  • надпочечниковая недостаточность;
  • длительная глюкокортикоидная терапия;
  • поражение коронарных или мозговых сосудов;
  • почечная недостаточность;
  • тяжелые поражения печени и печеночная недостаточность;
  • порфирня;
  • нарушение системы гемостаза (в том числе и предшествующее лечение антикоагулянтами);
  • лейомиома матки;
  • рубцы на матке;
  • грудное вскармливание ребенка;
  • возраст женщины свыше 35 лет;
  • активное табакокурение (более 10 сигарет в день);
  • тяжелая форма бронхиальной астмы;
  • сердечно-сосудистые заболевания.

Медикаментозный аборт: использование мифепристона и мизопростола

Пациентка в присутствии врача принимает 200 мг (1 таблетка) мифепристона.

Через 36-48 ч после приема мифепристона беременная в присутствии врача принимает перорально 2 таблетки (400 мкт) или 800 мкг мизопростола интравагинально и находится в стационаре весь день до наступления прерывания беременности, которое происходит, как правило, в течение 3-6 ч.

На 7-10-й день врач акушер-гинеколог проводит осмотр пациентки и делает запись в форме № 025/о «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной приказом М3 Украины № 302 от 27,12.99 г.

Обязательно выполняется УЗИ для подтверждения отсутствия плодного яйца в полости матки.

В случае неполного удаления плодного яйца, кровомазания проводится диагностическое выскабливание полости матки с последующим направлением полученного материала на гистологическое исследование.

Медицинский аборт методом вакуум аспирации

Вакуум-аспирация является наиболее безопасным из хирургических методов прерывания беременности. Метод вакуум-аспирации применяют вместо метода кюретажа полости матки — травматического и наиболее опасного для здоровья женщины.


Медицинский аборт методом вакуум-аспирации проводится в дневных стационарах женских консультаций и гинекологического отделения учреждений здравоохранения врачом акушером-гинекологом.

Вакуумную аспирацию полости матки осуществляют в сроке беременности не более 8 нед.

За женской консультацией закрепляется гинекологический стационар для госпитализации женщин с осложнениями после искусственного прерывания беременности и обеспечивается своевременная доставка их санитарным транспортом.

Медикаментозное обезболивание проводится во всех случаях выполнения операции аборта хирургическим методом. Для этого применяют три типа медикаментозных средств — отдельно или в комбинации: аналгегики, транквилизаторы, анестетики. Вопрос относительно метода обезболивания операции решается индивидуально. 

Медицинский аборт под общим обезболиванием (наркозом) проводить нецелесообразно, поскольку это повышает клинический риск; наркоз применяют лишь в сложных случаях, по показаниям.

Ненаркотические аналгетики — нестероидные противовоспалительные препараты — способствуют снижению болевых ощущений.

При выполнении вакуум-аспирации полости матки для обезболивания используют:

  1. локальную анестезию;
  2. аналгезию;
  3. легкую седацию.

Методика мануальной вакуум-аспирации

В случае проведения мануальной вакуум-аспирации необходимое отрицательное давление создается с помощью пластикового аспиратора объемом 60 мл, который приводится в действие вручную. Большинство моделей таких аспираторов многоразового использования при условии их промывания и дезинфекции или стерилизации.


В сроке беременности до 2 нед. операция вакуум-аспирации проводится с соблюдением правил асептики и антисептики, без расширения цервикального канала, путем введения в полость матки пластмассовой канюли диаметром 4-6 мм для вакуум-аспирации, соединенной специальным шприцем для мануальной вакуум-аспирации.

В сроке беременности 6-8 нед. перед введением канюли осуществляется дилатация шейки матки расширителями Гегара № 8.

Методика элекровакуумной аспирации полости матки

В сроке беременности до 20 дней задержки менструации операция электровакуумной аспирации полости матки (ЭВА) проводится с соблюдением правил асептики и антисептики, без расширения цервикального канала путем введения в полость матки пластмассовой или металлической канюли диаметром 4-6 мм, соединенной с аппаратом для прерывания беременности. В сроке беременности 6-8 нед. перед введением канюли осуществляется дилатация шейки матки расширителями Гегара № 8.

При ЭВА используется электрический вакуумный насос. Аспирация проводится при отрицательном давлении до 0,8-1,0 атм.

Кюретаж полости матки после вакуумной аспирации рутинно не проводится. При отсутствии уверенности в удалении плодного яйца аспират направляют на гистологическое исследование.


Методика проведения операции медицинского аборта в сроке до 12 нед. методом кюретажа полости матки

Медицинский аборт в сроке до 12 нед методом кюретажа полости матки проводится в гинекологическом отделении аккредитованного учреждения здравоохранения врачом акушером-гинекологом. 

Обследование пациентки перед проведением искусственного прерывания беременности в сроке до 12 нед методом кюрегажа полости матки проводят в соответствии с «Нормативами предоставления медицинской помощи женскому населению по специальности «Акушерство и гинекология» в условиях амбулаторно-поликлинических лечебных заведений», утвержденных приказом М3 Украины N2 503 от 28.12.02 г.

В случае необходимости перечень методов обследования пациентки может увеличиваться в соответствии с обнаруженными у пациентки медицинскими показаниями.

На каждую женшину, которая поступила для искусственного прерывания беременности, заполняется «Медицинская карта прерывания беременности» (форма 003-1/0). В карте сохраняются консультативный вывод специалиста и данные обследования.

Сведения о проведении медицинского аборта заносятся в «Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре» (форма 008/0), форма которого утверждена приказом М3 Украины № 184 от 26.07.94 г. Подготовка шейки матки осуществляется в обязательном порядке у женщин в возрасте до 18 лет, у первобеременных женщин, если срок беременности 10 нед и больше, у женщин, которые имеют аномалии развития шейки матки, у женщин с операциями и вмешательством на шейке матки в анамнезе.

Подготовка шейки матки к хирургическому аборту может осуществляться такими методами:


  • влагалищное введение 400 мкг мизопростола за 3-4 ч до операции;
  • пероралытый прием 400 мкг мизопростола за 3-4 ч до выполнения процедуры прерывания беременности;
  • пероральный прием 200 мг мифепристона за 36 ч до операции.

Медицинский аборт осуществляется с обязательным обезболиванием (вырабатывается индивидуально).

Для уменьшения боли период времени между введением обезболивающего медикамента и выполнением операции не должен превышать 2 мин.

Дилатация шейки матки осуществляется механическим методом с помощью расширителей Гегара или комплекса палочек ламинарий в течение 6-16 ч.

После дилатации шейки матки металлической кюреткой осуществляется выскабливание полости матки.

Порядок и методики проведения операции медицинского аборта, срок которой составляет от 12 до 22 нед.

Искусственное прерывание беременности, срок которой составляет от 12 до 22 нед., осуществляется в гинекологическом отделении учреждения здравоохранения III уровня предоставления стационарной акушерско-гинекологической и неонатологической помощи, согласно приказу М3 Украины № 620 от 29,12.03 г.


Медицинский аборт, срок которой составляет от 12 до 22 нед., осуществляется врачом акушером-гинекологом первой или высшей квалификационной категории.

ilive.com.ua

Стоимость аборта:

Стоимость медикаментозного прерывания беременности (таблетками) – 10000р. В стоимость включены: первичная и повторная консультация гинеколога, УЗИ органов малого таза до и контрольное после прерывания беременности. Выполнение процедуры возможно в день обращения.

Стоимость хирургического прерывания беременности – 12000р. В стоимость включены: первичная и повторная консультация гинеколога, УЗИ органов малого таза до и контрольное после прерывания беременности. Выполнение процедуры возможно в день обращения.

За более подробной информацией обращайтесь по телефонам: 8(495)6451740 или 8(499)3915615

Очень часто нарушения развития плода, преждевременные роды и выкидыши являются прямым последствием неграмотно проведенных абортов.

При прерывании беременности путем хирургического вмешательства расширяется цервикальный канал и при помощи кюретки, инструмента, напоминающего нож с петлей на конце, происходит выскабливание плодного яйца, плаценты и части слизистой из полости матки. Если выскабливание произведено не тщательно и в полости остается хоть небольшая часть плода, то осложнения в такой ситуации неминуемы, независимо от степени квалификации врачей. Это считается одним из основных недостатков медицинского хирургического аборта.


Вторым способом прерывания беременности считается мини-аборт, путем вакуумной аспирации. Срок беременности при этом должен составлять до 5 недель. При мини-аборте развивающийся плод из полости матки удаляется путем вакуумного отсоса. Это позволяет избежать повреждений слизистой матки, значительно снижает риск инфицирования и возникновения кровотечений.
Для того чтобы прервать беременность путем вакуумной аспирации необходимо подтвердить наличие беременности и установить срок. Для этого обычно используются экспресс-тесты и вагинальное ультразвуковое исследование. Крайне важно, чтобы беременность не была внематочной.

Мини-аборт путем вакуумной аспирации проходит под контролем УЗИ, что значительно облегчает труд хирурга, поскольку он точно может определить место расположения плодного яйца. Вся процедура проводится под местным или общим наркозом и занимает непродолжительное время. После вакуумной аспирации молодой женщине необходим покой в течение нескольких часов. Кровянистые выделения могут появиться в течение 3 дней, что говорит о перестройке организма и не должны вызывать беспокойства. А вот тянущие и распирающие боли внизу живота на фоне кровянистых выделений должны насторожить, так как могут свидетельствовать о том, что плодное яйцо из полости не удалено полностью. В этом случае незамедлительно стоит обратиться к лечащему врачу.

Обычно, прерывание беременности путем вакуумной аспирации не имеет противопоказаний, если только у женщины не обнаружены воспалительные процессы, а также, инфекционные и гинекологические заболевания. Кроме того, в случае принятия решения о мини-аборте, женщина обязана дать письменное согласие на прерывание беременности путем вакуумной аспирации.

Контрольный осмотр после мини-аборта проводится на 14 день. Врач проверяет насколько хорошо прошло оперативное вмешательство. А вот посещать гинеколога необходимо регулярно, чтобы своевременно предотвратить возникновение возможных осложнений и отслеживать процесс восстановления.

androopinion.ru

Прогноз самопроизвольного аборта

Осложнения искусственного аборта

Метод вакуум-аспирации (особенно мини-аборт) имеет ряд преимуществ перед выскабливанием в связи с меньшей травматизацией шейки и стенок тела матки, сокращением времени операции, уменьшением частоты ближайших и отдаленных осложнений. Для искусственного прерывания беременности в поздние сроки применяют гистеротомию – малое и влагалищное кесарево сечение (при тяжелых экстрагенитальных заболеваниях беременной), введение гипертонического раствора хлорида натрия в плодный пузырь, введение препаратов простагландинов F и Е2 (интраамнионалыю, внутривенно, перорально или интравагинально). Задержавшиеся в матке части плодного яйца после искусственного аборта в 13-16 нед беременности удаляют хирургическим путём после расширения шейки матки (инструментального, при помощи ламинарии или простагландинов). Перед интра-амниальным введением раствора хлорида натрия с помощью ультразвука уточняют локализацию плаценты. Вначале проводят амниоцентез (прокол плодного пузыря) и удаляют 150 – 250 мл (в зависимости от срока беременности) околоплодной жидкости. Затем в полость амниона медленно вводят 20% раствор хлорида натрия в количестве на 30 – 50 мл меньшем, чем выведено околоплодной жидкости. Латентный период от момента введения раствора до появления схваток колеблется от 17 до 21 ч. Выкидыш происходит, как правило, через 24 – 26 ч. Осложнения могут быть связаны с техническими погрешностями (введением гипертонического раствора хлорида натрия в ткани, сосудистое русло, плаценту); наблюдаются также те же осложнения, что и при самопроизвольном аборте, – кровотечения, воспалительные заболевания половых органов, разрывы шейки матки, обострения основного заболевания и др.

Профилактика искусственного аборта

Простагландины не следует применять при склонности к бронхоспазму, глаукоме, тяжелых заболеваниях печени. Выбор препарата простагландина для искусственного аборта, способа его введения и дозы проводится с учетом доступности препарата, индивидуальной чувствительности к нему, побочных эффектов. Для более бережного прерывания беременности во II триместре перед использованием простагландинов (различными способами) или амниоинфузией 20% раствора хлорида натрия цервикальный канал расширяют путём введения ламинарии. В послеабортном периоде необходимо следить за состоянием матки, характером выделений из поповых путей, общим состоянием женщины. Ведение послеабортного периода при прерывании беременности в поздние сроки такое же, как послеродового, периода, следует принимать меры для подавления лактации, проводить лечение основного заболевания. Пациенткам с резус-отрицательной кровью независимо от срока беременности осуществляют профилактику резус-сенсибилизации (в первые 48 ч после аборта вводят антирезусный иммуноглобулин).

Криминальный аборт – прерывание беременности самой женщиной; врачом вне специализированного лечебного учреждения либо при наличии противопоказаний; лицом, не имеющим высшего медицинского образования. Лицо, незаконно производящее женщине аборт, несёт уголовную ответственность. Причиной криминального аборта чаще является желание женщины скрыть беременность. Для криминального аборта используют механические, химические, медикаментозные средства и др. Аборт нередко производят в антисанитарных условиях, в связи с чем часто возникают тяжелейшие септические осложнения, ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок, почечная, печеночная недостаточность. В дальнейшем часто наступает бесплодие, наблюдается невынашивание беременности и другие осложнения.

При использовании для искусственного аборта во внебольничных условиях катетеризации полости матки с последующим введением через катетер растворов антибиотиков, фурацилина, перманганата калия, мыла и др. наибольшую опасность представляет быстрое (в течение 2 – 3 дней) развитие эндометрита, септического состояния и острой почечной недостаточности (септический аборт).

nourriture.ru

медицинский аборт

Медицинский аборт – один из видов искусственного прерывания беременности. В отличие от аборта медикаментозного и вакуум-аспирации более травматичен для женщины и в физическом, и в психологическом плане. Медицинский аборт делают тогда, когда прерывание беременности по двум предыдущим методам делать поздно.

Методика и сроки проведения медицинского аборта

Медицинский аборт, по сути, является небольшой хирургической операцией. Она проводится под местным или общим наркозом в стационарных условиях.

  1. Медицинский аборт в I триместре осуществляется по методу «дилатация и кюретаж» (расширение и выскабливание). Специальными инструментами расширяется шейка матки и проводится выскабливание плодного яйца и эндометрия стенок матки.
  2. Медицинский аборт во II триместре проводится методом «дилатация и эвакуация». Расширяется канал шейки матки, после чего электрическим вакуумным отсосом (или при необходимости хирургическими инструментами) удаляется плод.

После медицинского аборта всегда присутствуют кровянистые выделения. Их обильность и продолжительность строго индивидуальны. Выделения начинаются в течение первых часов после операции и с перерывами могут сохраняться до двух недель. Сразу после медицинского аборта выделения ярко-красные обильные, спустя некоторые время приобретают темно-коричневый цвет, их объем уменьшается. Желтые выделения со зловонным запахом свидетельствуют об инфицировании, инфекция должна быть незамедлительно пролечена.

Первые месячные после медицинского аборта начинаются спустя 4-8 недель и поначалу до восстановления гормонального фона могут быть нерегулярными, обильными и продолжительными. Половую жизнь можно начинать уже через 2 недели после аборта, при этом важно позаботиться о контрацепции, ведь новая беременность может наступить быстрее, чем первая послеабортная менструация.

Сроки для проведения медицинского аборта установлены на государственном уровне и составляют период времени до 12 акушерских недель беременности включительно. До 6 недель, как правило, применяют медикаментозный аборт или вакуум-аспирацию.

Допускается проведение медицинского аборта в течение всего периода беременности, но только при наличии показаний и, естественно, согласия женщины.

Аборт по медицинским показаниям

Аборт по медицинским показаниям возможен в случае:

  • внематочной или замершей беременности;
  • наличия у женщины заболеваний, которые в случае сохранения беременности опасны для ее здоровья или жизни (туберкулез, тяжелые формы сахарного диабета и эндокринологических заболеваний, раковые заболевания органов малого таза, заболевания кроветворной системы, болезни костно-мышечной, нервной и мочеполовой системы и другие);
  • выявления у плода посредством пренатального скрининга врожденных хромосомных или генных аномалий; наличие нарушений, связанных с нежизнеспособностью плода.

Аборт по медицинским показаниям до 20 недель беременности называют ранним, в период 20-28 недель — поздним, после 28 недель прерывание беременности — это уже преждевременные роды.

Последствия и реабилитация после медицинского аборта

После любого аборта в большей или меньшей степени нарушается гормональный фон женщины. Нарушения тем ярче выражены, чем позднее была прервана беременность. В качестве реабилитации после медицинского аборта в течение последующих шести менструальных циклов рекомендуется прием КОК аборт по медицинским показаниям(комбинированных оральных контрацептивов) для нормализации менструального цикла и восстановления гормонального баланса.

Последствия медицинского аборта трудно спрогнозировать. Теоретически, если операцию проводит квалифицированный специалист в надлежащих больничных условиях, нежелательные последствия сводятся к минимуму. Тем не менее, практика свидетельствует о многочисленных осложнениях. У каждой третьей женщины после медицинского аборта наблюдаются воспалительные заболевания внутренних половых органов, разрывы стенок матки, массивные кровотечения, нарушения менструального цикла, невынашивание последующих беременностей, бесплодие.

womanadvice.ru

Цель

Медицинский аборт выполняется тогда, когда возникают веские причины для того, чтобы прервать беременность. Женщины принимают решение сделать аборт в тех случаях, когда продолжение беременности может нанести им вред, угрожать здоровью и жизни либо когда внутриутробные обследования показывают, что плод имеет значительные отклонения от нормы.

Аборт по медицинским показаниям являются наиболее безопасными, если производятся в первые 6 – 10 недель после последнего менструального цикла. Расчет этой даты связан с определением внутриутробного возраста плода и используется в установлении периода беременности. К примеру, для женщины, у которой последний менструальный цикл должен был начаться две недели назад, определяют срок беременности в 6 недель, поскольку именно столько прошло со времени последней менструации.

Около 90% женщин, которые совершают медицинский аборт, делают его до 13 недель и редко сталкиваются с осложнениями. Аборты, произведенные на сроке между 13-24 неделями, увеличивают риск осложнений. Аборты после 24 недель – чрезвычайно редкое явление и совершаются лишь в том случае, если беременность ставит под угрозу жизнь женщины.

Меры предосторожности

Большинство женщин вполне могут проходить процедуру медицинского аборта в клиниках или амбулаторных учреждениях, если они находятся на ранних сроках беременности. Женщины, страдающие диабетом, контролируемой эпилепсией, со слабым или умеренно выраженным артериальным давлением либо ВИЧ-инфицированные также нередко могут проходить процедуру аборта амбулаторно, если предприняты все меры предосторожности. Женщинам с сердечными заболеваниями, перенесенным ранее эндокардитом, астмой, красной волчанкой, фиброзными опухолями матки, нарушением свертываемости крови, плохо контролируемой эпилепсией либо определенными психическими расстройствами необходима госпитализация для того, чтобы можно было осуществлять специальный контроль во время процедуры и при необходимости назначить лекарственные препараты.

Описание

Аборты на самых ранних сроках

Между 5 и 7 неделями беременность может быть прервана с помощью процедуры, которая называется менструальная экстракция. Эту процедуру еще иногда называют менструальная регуляция или мини-аборт. Содержимое матки извлекается через тонкую (3-4 мм) пластиковую трубку, которая вставляется через шейку матки без ее расширения. Извлечение осуществляется шприцом с баллончиком или небольшим насосом.

К другому методу относится применение таблеток «на следующее утро» или так называемая экстренная контрацепция. Этот метод основывается на приеме большой дозы противозачаточных таблеток в течение 24 – 48 часов после незащищенного полового контакта. Большая доза гормональных препаратов способствует тому, что оболочка матки изменяется так, что не может поддерживать беременность. Таким образом, если яйцеклетка и была оплодотворена, она просто выводится из организма.

Существует два типа экстренной контрацепции. Первый тип основывается на применении обычных противозачаточных таблеток и использует действие гормонов эстрогена и прогестина. Для данного типа рекомендованы препараты марки «Превен» (Preven). Однако для экстренной контрацепции можно продолжать принимать те же противозачаточные препараты, что и раньше, но предварительно обсудить с врачом дозу. Около половины тех женщин, что принимают противозачаточные таблетки в качестве экстренной контрацепции, испытывают тошноту, а 20 % женщин — рвоту. Данный метод уменьшает риск беременности на 75 %.

Таблетки «на следующее утро», применяемые в рамках второго типа экстренной контрацепции содержат только один гормон – прогестин — и выпускаются маркой «План Б» (Plan B). Они гораздо эффективнее, чем препараты первого типа и практически не вызывают тошноту или рвоту. Риск беременности снижается на 89 %.

По поводу необходимой дозы препаратов женщине необходимо проконсультироваться с врачом, поскольку нормы приема у препаратов разных марок могут отличаться. Не все противозачаточные таблетки пригодны для экстренной контрацепции.

Менструальная экстракция безопасна, но из-за того, что количество извлекаемого из матки материала крайне мало на данном этапе беременности, легко не заметить, что экстракция произведена не полностью. Результатом такого незавершенного аборта становится продолжение беременности.

Медицинские аборты в первом триместре

Первый триместр беременности включает в себя первые 13 недель с последнего менструального цикла. В Соединенных Штатах Америки около 90% абортов приходится именно на этот период. Это наиболее безопасное время, для того, чтобы сделать аборт и для того, чтобы выбрать соответствующий способ прерывания беременности.

Ключевые понятия

Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца.

Фиброзные опухоли — это доброкачественные новообразования в матке. Они встречаются у 30-40% женщин в возрасте старше 40 лет и не требуют удаления до тех пор, пока не возникают симптомы, нарушающие обычную жизнь женщины.

Красная волчанка — хроническое воспалительное заболевание, при котором неадекватные реакции иммунной системы вызывают отклонения в работе кровеносных сосудов и соединительной ткани.

Простагландин — окисленные ненасыщенные жирные кислоты, отвечающие за различные гормональные реакции, такие как сокращение мышц.

Резус-отрицательная кровь — отсутствие генетически детерминированных антигенов в эритроцитах, которые отвечают за иммунные реакции. Если женщина с отрицательным резусом крови беременна ребенком с положительным резусом, ее организм начинает вырабатывать антитела, вступающие в конфликт с кровью ребенка, в результате развивается резус-конфликтная беременность. Активизация болезни происходит тогда, когда кровь ребенка попадает в кровь матери. Препарат «Иммуноглобулин Rh» (RhoGAM) должен быть введен пациентке после аборта, выкидыша или пренатальных анализов для того, чтобы препятствовать резус-конфликту.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ АБОРТЫ. Медикаментозные аборты производятся с помощью приема медикаментов, прерывающих беременность. Преимущества медикаментозного аборта:

  • Процедура является неинвазивной, не используются никакие хирургические инструменты.
  • Не требуется применение анестезии.
  • Препараты вводятся внутрь через рот или с помощью инъекций.
  • Процедура аналогична естественному выкидышу.

Недостатки медикаментозного аборта:

  • Эффективность процедуры снижается на сроках после семи недель.
  • Процедура может предполагать неоднократное посещение врача.
  • Кровотечения после такого аборта более продолжительны, чем после хирургического аборта.
  • Женщина может увидеть удаленное из матки содержимое.

Два разных медицинских препарата могут быть использованы для медикаментозного аборта. Метотрексат (Ревматрекс (Rheumatrex)) препятствует делению клеток эмбриона, что приводит к его смерти.

Во время первого посещения врача женщине вводят метотрексат. Спустя неделю происходит второе посещение, и женщина получает мизопростол (Сайтотек (Cytotec)) — окисленные ненасыщенные жирные кислоты, отвечающие за различные гормональные реакции, такие как сокращение мышц (простагландин), — что вызывает сокращение матки. В течение двух недель у женщины выходит содержимое матки и беременность прерывается. Последующее посещение врача обязательно, поскольку необходимо убедиться, что аборт выполнен полностью.

В процессе медикаментозного аборта женщина может ощущать спазмы и тошноту, вызванные мизопростолом. Подобная комбинация препаратов эффективна в прерывании беременности на 90-96%.

Мифепристон (РУ-486), выпускаемый торговой маркой «Мифепрекс» (Mifeprex), блокирует действие прогестерона (гормона, необходимого для того, чтобы беременность развивалась), а затем вызывает сжатие матки, что приводит к прерыванию беременности. Его можно принимать в период до 49 дней с начала последнего менструального цикла. Во время первого посещения врача женщине назначают таблетки мифепристона. Двумя днями позже она снова посещает врача и если выкидыш еще не случился, получает назначение на две таблетки мизопростола, который заставляет матку сокращаться. Пять процентов женщин не нуждаются в принятии мизопростола. После обследования они возвращаются домой.

В течение четырех дней 90% женщин избавляются от содержимого матки и прерывают беременность. 95-97% женщин доводят аборт до конца в течение 14 дней. В случаях трети последующих посещений врач, проведя осмотр или УЗИ, подтверждает то, что процедура успешно завершена. В противном случае производится хирургический аборт. Исследования показывают, что от 4,5 до 8 % женщин требуется хирургическое вмешательство или переливание крови после принятия мифепристона, а у 1% женщин беременность все равно не прерываается. В подобном случае необходимо проведение хирургического аборта, поскольку плод может быть поврежден. Среди побочных эффектов могут быть тошнота, вагинальное кровотечение и сильные спазмы. Кровотечения обычно более сильные, чем в обычный период и могут продолжаться до 16 дней.

Мифепристон рекомендуется принимать женщинам, у которых внематочная беременность, установлен внутриматочный контрацептив, тем, кто долгий период проходил стероидную терапию, у кого были кровотечения, а также тем, кто принимал противосвертывающие препараты, такие как «Кумадин» (Coumadin).

Хирургические аборты

Во время первого триместра используется такой тип хирургического аборта, как вакуумная аспирация. Данная процедура также называется дилатацией и удалением или вакуумным кюретажем.

Преимущества вакуумной аспирации:

  • Обычно она представляет собой однодневную амбулаторную процедуру.
  • Вся процедура занимает всего 10-15 минут.
  • Кровотечения после аборта длятся около пяти дней или меньше.
  • Женщина не видит содержимого, удаленного из ее матки.

Среди недостатков:

  • Процедура является инвазивной, при ее проведении используются хирургические инструменты.
  • Возможно проникновение инфекции.

Во время вакуумной аспирации шейка матки постепенно расширяется посредством медицинских инструментов. После расширения к трубке, вставленной в шейку матки, подсоединяется насос и содержимое матки отсасывается. Данная процедура эффективна на 97-99%. Степень дискомфорта, который испытывает пациентка, может быть разной. Часто применяется местное обезболивание для того, чтобы сделать шейку матки нечувствительной, однако это не избавляет от ощущения спазмов матки. После нескольких часов отдыха женщина может вернуться домой.

Медицинские аборты в период второго триместра

Несмотря на то, что аборт лучше делать в период первого триместра, проведение некоторых абортов во втором триместре неминуемо. Результаты генетических исследований зачастую могут быть получены не ранее 16 недели. Кроме того, женщины, особенно молодые, могут не распознать беременность. Немалую группу составляют подростки, совершающие аборты именно во втором триместре.

Часть абортов в период второго триместра представлены способом «дилатация и удаление». Данная процедура схожа с той, что производится в первом триместре, однако здесь используется использовать гораздо большая трубка для отсасывания, поскольку из матки должно быть удалено больше содержимого. Поскольку необходимо большее расширение шейки матки, возрастает риск проникновения инфекции. Многие врачи предпочитают избегать дилатации и удаления на таком позднем сроке, а для некоторых женщин эта процедура становится небезопасной.

Альтернативой методу «дилатации и удаления» в период второго триместра являются искусственно вызванные роды. Для этого может возникнуть необходимость провести ночь в больнице. Накануне процедуры женщина посещает врача для сдачи анализов и для того, что врач посредством специальных инструментов или назначения препаратов ускорил расширение шейки матки.

В день проведения аборта в матку вводятся вызывающие сокращение матки лекарственные препараты (обычно простагландины) и раствор соли. Начинаются сокращения матки и в течение 8 — 72 часов происходит освобождение от эмбриона.

Побочными эффектами, возникающими в результате данной процедуры, могут быть тошнота, рвота и диарея, вызванные простагландинами, а также спазматические боли в матке. Анестезия, которая используется при обычных родах, может помочь избавиться от боли. Многие женщины способны вернуться домой уже через несколько часов после процедуры.

Аборты по медицинским показаниям на ранних сроках беременности стоят $200-$400. Чем позже выполняется аборт, тем больше стоимость. Сумма оплаты возрастает на $100 в неделю в период между тринадцатой и шестнадцатой неделями. Аборты во втором триместре беременности стоят гораздо дороже, поскольку зачастую они связаны с большими рисками, дополнительными услугами, обезболиванием , а иногда пребыванием в больнице. Страховые компании и организации здравоохранения могут покрывать расходы на подобную процедуру, а могут и отказать. Федеральный закон запрещает расходование финансовых средств из федеральных фондов, включая фонд медицинской помощи, на искусственное прерывание беременности, выполняемое по желанию пациентки.

Подготовка

Прежде чем аборт будет выполнен, врач должен удостовериться в том, на какой стадии беременности пациентка находится. Врач задает вопросы о менструальном цикле женщины, а также проводит медицинский осмотр для установления стадии беременности. Это может быть произведено накануне процедуры аборта или в день аборта. В некоторых штатах устанавливают определенное время ожидания перед совершением медицинского аборта. В других может понадобиться согласие родителей или суда на осуществление аборта пациенткам не достигшим 18 лет.

Несмотря на тот факт, что почти половина всех женщин США делали, по крайней мере, один аборт до достижения сорокапятилетнего возраста, в вопросах, связанных с абортами, остается много противоречий. Женщины часто испытывают сильное эмоциональное напряжение, принимая решение о том, стоит ли им подвергать себя подобной процедуре. Важным становится консультирование женщины перед абортом для прояснения самых разных вопросов, которые у нее могут возникнуть.

Последующий уход

Независимо от того, какой способ был выбран для аборта, женщине необходимо наблюдение в течение определенного периода времени для того, чтобы удостоверится, что ее кровяное давление стабильное, а кровотечения контролируемые. Врач может назначить антибиотики для снижения риска инфекций. Женщинам с отрицательным резус-фактором (отсутствие генетически детерминированных антигенов в эритроцитах, которые отвечают за иммунные реакции) должно быть введено лекарство «Иммуноглобулин человека Rh» (RhoGAM) после завершения процедуры аборта при условии, что у отца плода резус-фактор положительный. Это предотвратит возможные в условиях будущих беременностей осложнения, связанные с несовместимостью крови.

После хирургического аборта в течение пяти дней могут возникать кровотечения, после медикаментозного аборта кровотечения могут продолжаться более долгий период. Для снижения риска инфекций женщинам следует избегать половых сношений, не пользоваться тампонами и не принимать душ в следующие две недели после аборта.

Контрольное посещение врача – необходимая составляющая последующего аборту ухода для женщины. Тем женщинам, которые хотели бы избежать дальнейших возможных беременностей будет предложено воспользоваться противозачаточными средствами, поскольку восстановление менструального цикла может занять несколько недель.

Риски

Серьезные осложнения после медицинских абортов, сделанных на сроке беременности до 13 недель, встречаются редко. Из 90% женщин, делающих аборт в данный период, 2.5% имеют небольшие осложнения, которые могут быть излечены, не прибегая к госпитализации. Менее 0.5% женщин сталкиваются с такими осложнениями, которые предполагают обязательную госпитализацию. Чем больший срок беременности, тем более велик риск осложнений.

Среди осложнений, возникающих после проведения абортов, встречаются следующие:

  • неконтролируемые кровотечения
  • инфекции
  • сгустки крови, скапливающиеся в матке
  • разрыв шейки или матки
  • незавершенный аборт и продолжение беременности
  • незавершенный аборт, когда содержимое матки не удалено полностью

Женщины, у которых после медицинского аборта проявляются любые из нижеперечисленных симптомов, должны обратиться в клинику или связаться с врачом, который сможет немедленно принять меры по завершению аборта.

  • сильные боли
  • температура выше 38.2°C
  • сильное кровотечение, пропитывающее более одной гигиенической прокладки в час
  • зловонные вагинальные выделения
  • продолжающиеся симптомы беременности

Нормальный результат

Обычно в результате аборта беременность прерывается безо всяких осложнений и сохраняется способность к деторождению в будущем.

www.nazdor.ru

ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 нед беременности; по социальным показаниям — до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.

ПОКАЗАНИЯ К МЕДИЦИНСКОМУ АБОРТУ

По собственному желанию женщины беременность прерывают на сроке до 12 нед при предъявлении направления из женской консультации, паспорта и полиса в учреждении, работающем в рамках программы обязательного медицинского страхования.

По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают её жизни, либо если обнаружены аномалии развития плода. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое рассматривает медицинская комиссия.

По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. Постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. составлен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключения акушерагинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входят главный врач или его заместитель по лечебной работе, заведующий отделением, лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и др.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО АБОРТА 

  • Воспалительные процессы половых органов.
  • Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации.
  • Острые инфекционные заболевания.
  • Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды.
  • Срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности.

ПОДГОТОВКА К ИСКУССТВЕННОМУ ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Перед прерыванием беременности проводят предварительное амбулаторное обследование: сбор анамнестических данных; бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах; определение степени чистоты влагалища; клинический анализ крови; общий анализ мочи; определение группы крови и резусфактора; исследование крови на ВИЧинфекцию, сифилис, гепатиты В и С; анализ свёртывающей системы крови (по показаниям); УЗИ органов малого таза; осмотр терапевтом. При необходимости назначают консультации у других специалистов.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ

Одним из безопасных методов искусственного прерывания беременности ранних сроков как альтернатива хирургическому вмешательству является медикаментозный аборт. В Российской Федерации использование этого метода разрешено в сроки до 6 нед беременности (продолжительность аменореи 42 дня). С этой целью используют антипрогестины (мифепристон©) в сочетании с простагландинами (мизопростол). Однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона© внутрь (3 таблетки), а через 36–48 ч назначают мизопростол 400–800 мкг внутрь. Эффективность метода, по данным ВОЗ и российских исследований, составляет 95–98%. После прерывания беременности обязателен ультразвуковой контроль.

МИНИ–АБОРТ

В I триместре до 5 нед беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум– аспирацию). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль.

МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ

Удаление плодного яйца в сроки 6–12 нед производят путём выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Накануне плановой операции женщина принимает душ, ей ставят очистительную клизму, сбривают волосы с наружных половых органов. В день операции и накануне вечером запрещают принимать пищу. Если аборт предполагают проводить под наркозом, женщину осматривает анестезиолог. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Для предупреждения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактический приём доксициклина: 100 мг за 1 ч до операции и 200 мг после хирургического вмешательства.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Наркоз внутривенный, масочный.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Медицинский аборт выполняют в малой операционной в положении женщины на гинекологическом кресле. Набор инструментов включает влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, комплект расширителей Гегара № 4–12, кюретки № 6, 4, 2, щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг), пинцет (или корнцанг), стерильный материал.

Последовательность действий при операции.

1. Проводят двуручное влагалищноабдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.

2. Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором йодоната или другим антисептиком.

3. Вводят зеркала во влагалище.

4. Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio).

5. Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12.

6. Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.

7. Удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании ощущают хруст, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 нед составляет около 150 мл.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших).

После искусственного прерывания беременности женщин с резусотрицательной кровью иммунизируют иммуноглобулином человека антирезус Rho (D).

Длительность пребывания в лечебном учреждении после аборта определяют индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины.

ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II ТРИМЕСТРЕ

Существуют различные методы прерывания беременности во II триместре (по медицинским и социальным показаниям):

  • Применение простагландинов (интраамниональное, эктраамниональное, парентеральное, влагалищное).
  • Амниоинфузия гиперосмолярных растворов (20% раствор хлорида натрия).
  • Гистеротомия.
  • Комбинированные методы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА

  • Гипотония матки с кровотечением.
  • Неполное удаление плодного яйца после выскабливания.
  • Перфорация матки.
  • Разрыв шейки матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

  • Гематометра.
  • Обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов.
  • Плацентарный полип.

ОТДАЛЁННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО АБОРТА

  • Воспалительные заболевания матки и придатков (14,6 и 19,2%).
  • Нарушение менструального цикла (8–42,4%).
  • Изоиммунизация при резуснесовместимости.
  • Нарушение проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности.
  • Повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящих к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода.
  • Повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие к истмикоцервикальной недостаточности и невынашиванию беременности.
  • Психогенные расстройства.
  • Неблагоприятное влияние искусственного аборта на функциональное состояние сердечнососудистой, эндокринной, нервной и других систем женского организма.
  • Осложнённое течение последующей беременности: повышение частоты угрозы прерывания и невынашивания беременности, развитие поздних токсикозов, риск кровотечения в родах, слабость родовой деятельности, увеличение частоты рождения детей с малой массой тела.
  • Повторные искусственные аборты — причина патологического течения климактерического периода.
  • Увеличение риска развития дисгормональных заболеваний и рака молочных желез у женщин с тремя искусственными абортами и более в анамнезе.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде необходимо следить за температурой тела, частотой пульса, выделениями из половых органов. Наружные половые органы два раза в день обмывают антисептическими растворами. После выписки из стационара рекомендуют наблюдение в женской консультации. Пациенткам с высоким инфекционным риском показана пери или постоперационная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений. С целью нормализации гипофизарнояичниковых взаимоотношений и профилактики эндометриоза назначают КОК на 3 мес.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

  • После аборта желательна консультация врача по поводу подбора средств контрацепции.
  • Необходимо отказаться от приёма ванны (лучше душ), купания в бассейнах и открытых водоемах в течение первых 14 дней.
  • Тщательно соблюдать гигиену половых органов, ежедневно подмываться.
  • Необходимо соблюдение полового покоя в течение 21 дня для профилактики возможного заноса инфекции в матку, которая после аборта представляет собой большую открытую рану. Половую жизнь следует начинать после первой менструации, которая придёт после аборта.
  • Следует регулярно опорожнять мочевой пузырь и кишечник для лучшего сокращения матки.
  • В течение недели после аборта ежедневно измерять температуру тела, избегать переохлаждений, тяжелой физической нагрузки.
  • Необходимо срочно обратиться к гинекологу в случае подъёма температуры, появления болей над лоном или в нижних отделах живота, кровянистых выделений из половых путей.
  • Необходимо срочно обратиться к гинекологу, если менструация пришла раньше или не пришла в ожидаемый срок. Сроки менструации до и после аборта одинаковые.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

www.medsecret.net

Медицинский аборт

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector