Заболевания матки нередко оказываются причиной бесплодия. Факторов, провоцирующих их возникновение, существует множество. Стрессы и постоянная нехватка времени приводят к тому, что женщина откладывает визит к гинекологу даже при наличии явных симптомов неблагополучного состояния своего репродуктивного здоровья. Между тем, лечение некоторых недугов, таких как аденомиоз матки, эндометриоз, желательно начинать уже при первых признаках неблагополучия. Чтобы не пропустить их, надо сделать правилом регулярное посещение врача в целях профилактики.

Содержание:

  • Что такое аденомиоз матки
    • Разновидности аденомиоза
    • Степени развития аденомиоза
  • Чем опасен аденомиоз
  • Причины аденомиоза
  • Основные симптомы аденомиоза
  • Диагностика аденомиоза
  • Лечение при аденомиозе
    • Консервативное лечение
    • Хирургическое лечение

Симптомы и последствия разрастания эндометрия

Что такое аденомиоз матки


Это заболевание является разновидностью эндометриоза. Происходит не просто патологическое увеличение объема эндометрия, но и прорастание его вглубь мышечной ткани тела матки. Частицы эпителия могут выйти за пределы ее наружной оболочки и попасть на другие органы (кишечник, мочевой пузырь, яичники), что ведет к тяжелым последствиям. Одним из них является бесплодие.

Аденомиоз – это заболевание, развитие которого зависит от состояния гормонального фона в организме (эстрогенозависимая патология).

Разновидности аденомиоза

В зависимости от локализации очагов поражения и степени распространения аденомиоза различают такие его разновидности:

  1. Очаговый аденомиоз – в отдельных участках мышц обнаруживаются частицы проросшего эпителия шейки матки. Таких участков несколько или проявляется в единственном числе.
  2. Узловой аденомиоз. Вокруг частиц эпителия образуется оболочка из соединительной ткани. Внутри капсулы имеются полости, заполненные кровью. Такие узлы по внешнему виду похожи на миоматозные, нередко возникают одновременно с ними.
  3. Диффузный аденомиоз. Внутри маточной стенки образуются обширные области поражения, не имеющие четких очертаний, распространяющиеся на различную глубину. Прорастание в соседние органы может привести к образованию свищей.

Иногда наблюдаются признаки поражения одновременно несколькими видами этой патологии.

Степени развития аденомиоза

Встречаются несколько степеней развития аденомиоза и углубления патологического процесса.

1 степень. Поражена мышечная ткань, расположенная непосредственно под слизистой оболочкой (примерно на 1/3 глубины).

2 степень. Клетки эпителия проросли до середины мышечного слоя.

3 степень. Поражен весь мышечный слой, но за его пределы клетки эндометрия не вышли.

4 степень. Частицы эндометрия попали в брюшную полость и на расположенные в ней органы.

Степени разрастания эндометрия

Аденомиозом могут быть поражены различные отделы: трубы, шейка матки (откуда частицы эндометрия попадают во влагалище).

Чаще всего женщин 30-45 лет волнует, что такое аденомиоз матки, как это заболевание отражается на состоянии других органов. Именно в этом возрасте начинают проявляться последствия воспалительных процессов и гормональных нарушений в организме. У молодых девушек заболевание встречается редко. После наступления климакса, когда содержание половых гормонов минимально, такая патология не возникает.

Чем опасен аденомиоз

Аденомиоз относится к доброкачественным заболеваниям, так как структура клеток разрастающегося эндометрия не изменяется. Однако способность быстрого увеличения очага поражения в самой матке и за ее пределами, возможность распространения по всему организму характерны именно для злокачественных новообразований.


Хотя аденомиоз развивается и не так быстро, как рак, и симптомы его могут в течение долгих лет почти не беспокоить женщину, при отсутствии лечения последствия бывают тяжелыми. В некоторых случаях только немедленное оперативное вмешательство может спасти пациентке жизнь.

Прорастание эндометрия в органы малого таза может привести к образованию свищей. При этом содержимое кишечника или мочевого пузыря попадает в брюшную полость, что ведет к перитониту.

Прорастание эндометрия в соседние ткани

При распространении на кишечник возникает его непроходимость. Попадании частиц эндометрия в легкие приводит к скоплению в них крови.

Существует повышенная опасность возникновения сильных маточных кровотечений при менструации, так как поврежденный эндометрий продолжает реагировать на гормональные изменения, связанные с процессами цикла. Нередко из-за этого при аденомиозе у женщины возникает железодефицитная анемия.

У женщин, имеющих генетическую предрасположенность к раку, попадание эндометриозных частиц в различные органы может спровоцировать возникновение злокачественного заболевания.

Появление очагов аденомиоза приводит к увеличению матки, изменению ее формы, сужению просвета труб и шейки из-за образования спаек, повышению сократимости мышц, что делает невозможным зачатие, вынашивание и рождение ребенка. Причиной бесплодия может быть образование поликистоза яичников вследствие попадания на них эндометрия.


Иногда узлы разросшегося эндометрия сдавливают нервные окончания, что ведет к параличу конечностей.

Видео: Аденомиоз матки, его причины и симптомы, когда надо лечиться

Причины аденомиоза

Основной причиной возникновения аденомиоза считается гормональный дисбаланс в организме, возникающий при заболеваниях яичников, щитовидной железы, а также нарушение выработки гормонов гипофизарной системы головного мозга.

Частицы эндометрия попадают в трубы, если в матке по какой-либо причине (неправильная форма, наличие рубцов и спаек) происходит застой менструальной крови. При этом начинается трубный аденомиоз. Во время месячных частицы эндометрия задерживаются в шейке (например, при возникновении загиба). Это приводит к аденомиозу шейки матки, что является такой же опасной патологией, как и аденомиоз ее тела.

Очаги заболевания могут возникнуть также при развитии зародыша, если в процессе его закрепления произошло значительное повреждение эндометрия.

Примечание: Причиной аденомиоза бывают врожденные отклонения в строении половых органов, а также генные нарушения. Иногда встречаются случаи возникновения этой патологии у нескольких родственниц.

Развитие аденомиоза провоцируют следующие факторы:


  • наличие в организме воспалительных процессов (они опасны тем, что могут привести к образованию спаек, нарушению структуры стенок матки);
  • повреждение матки при родах, абортах, выскабливании или других манипуляциях на этом органе;
  • травмирование матки во время установки внутриматочной спирали;
  • возникновение воспалительных заболеваний, кист и опухолей яичников, приводящих к гормональным нарушениям (гормональный дисбаланс может возникать также при заболеваниях других органов эндокринной системы, нарушении обмена веществ, резком изменении массы тела);
  • слишком раннее или позднее половое созревание или начало половой жизни;
  • ослабление иммунитета, повышенные физические нагрузки, эмоциональный стресс;
  • лечение гормональными препаратами.

Пораженная эндометриозом матка

Способствовать развитию заболевания может длительное и частое пребывание под лучами солнца, а также посещение солярия. Ультрафиолетовое облучение вызывает нарушение развития клеток в организме. Злоупотребление бальнеологическими процедурами, такими как прием лечебных грязевых ванн, также нежелательно. При их назначении необходима консультация гинеколога.

Основные симптомы аденомиоза


Повреждение эпителия и стенок матки приводит к появлению болей в нижней части живота. Причем боли постоянные, не имеющие связи с месячными. Менструации также становятся очень болезненными (возникает альгодисменорея).

Меняется характер месячных: они продолжаются 8-10 дней, являются обильными, могут появляться маточные кровотечения между менструациями. В результате кровопотери возникает анемия, симптомами которой являются низкое артериальное давление, бледность, головокружение, головные боли, обморочное состояние. Месячные удлиняются еще и за счет появления мажущих кровянистых выделений до и после них.

Женщина не может забеременеть, несмотря на то, что при половом акте не использует противозачаточные средства. Если зачатие все же происходит, то, как правило, беременность заканчивается выкидышем.

Замечание: Одним из первых признаков наличия патологии такого рода является боль во время полового сношения, а также наличие кровянистых выделений после контакта.

Видео: Симптомы и диагностика аденомиоза, способы лечения

Диагностика аденомиоза

Перед назначением лечения обязательно проводится обследование пациентки. Помимо наружного гинекологического осмотра и изучения состояния наружных половых органов проводится кольпоскопия для изучения изменений в шейке матки. Берется мазок на микрофлору для обнаружения возбудителей инфекции.


Большое значение имеет обследование матки и органов малого таза с помощью УЗИ. Признаками аденомиоза является увеличение в 2-3 раза размеров матки, наличие кист, неоднородность структуры мышц матки, образование уплотнений, неодинаковая толщин стенок. Наиболее информативным является исследование, проводимое на 23-25 день цикла.

Проводится отбор пораженных тканей методом лапароскопии и последующее гистологическое их исследование. Проводится обследование для определения состояния других органов (легких, мочевого пузыря, кишечника). Для этого используется рентген, делаются анализы мочи и крови.

Лечение при аденомиозе

Необходимость и методика лечения определяется в каждом случае индивидуально. Если симптомы заболевания отсутствуют, то лечение зачастую не проводится. Ведется лишь периодическое наблюдение за изменением состояния. В таком случае врач может назначить прием противозачаточных препаратов для улучшения гормонального фона или предупреждения случайного наступления беременности.

При назначении лечения учитывается возраст пациентки, ее желание преодолеть бесплодие, а также характер симптомов и общее состояние здоровья. Лечение осложненного аденомиоза проводится как консервативным, так и хирургическим способами.

Лечение проводится консервативным или хирургическим методами


Консервативное лечение

Оно проводится с помощью лекарственных препаратов, физиотерапии.

Лечение гормональными препаратами позволяет остановить разрастание эндометрия, устранить нарушения цикла, предотвратить наступление нежелательной беременности. У такого лечения существуют противопоказания: наличие сахарного диабета, заболеваний почек и сердца, повышенная свертываемость крови, ожирение.

Применяются препараты следующего действия:

  1. На основе прогестерона (гестринон, дюфастон). Нормализуется цикл, появляются овуляции и вероятность зачатия.
  2. Содержащие эстрадиол, такие как дивигель, климара. Производится имитация состояния при беременности, что приводит к прекращению развития эндометрия.
  3. Андрогены – препараты на основе мужских гормонов, например, даназол. Их прием приводит к прекращению менструаций и восстановлению структуры эндометрия. Недостатком применения этих препаратов является увеличение у пациентки массы тела и снижение полового влечения.
  4. Препараты на основе гормонов гипофиза (нафарелин, гозерелин) применяются для нормализации уровня эстрогенов и нормализации цикла.

Для снятия симптомов аденомиоза и укрепления иммунитета применяются противовоспалительные, обезболивающие средства, витамины, иммуномодуляторы. В качестве вспомогательных используют такие методы физиолечения, как магнитотерапия, гирудотерапия.

Предупреждение: Нельзя заниматься самолечением. Неправильное употребление фитопрепаратов или народных средств на основе растений может ускорить рост эндометрия, ухудшить состояние гормонального фона. Кроме того, многие препараты вызывают аллергию.


Хирургическое лечение

Операции проводятся в том случае, если процесс прогрессирует, у женщины возникает анемия, имеются сопутствующие патологии в матке (например, миома), а также если наступила пременопауза. Удаление поврежденного эндометрия проводится различными способами.

Абдоминальное удаление – делается разрез на коже и в стенке матки для воздействия непосредственно на эндометрий.

Гистероскопия. Операция проводится через влагалище, используется прибор для удаления узлов и видеонаблюдения за ходом оперативного вмешательства.

Гистероскопия для удаления разросшегося эндометрия

Лапароскопия. Наиболее прогрессивный и малотравматичный метод. Удаление очагов поражения производят через небольшие отверстия в брюшной полости с помощью лапароскопа.

Абляция эндометрия. Под общим наркозом удаляют поврежденный слой матки.

Гистерэктомия. Применяется как крайний вариант. Проводится полное удаление матки.

Для удаления пораженных тканей при лечении аденомиоза используются также аппаратные методы, такие как лазерное прижигание, криодеструкция.

При своевременном обращении женщины к врачу и проведении эффективного лечения возможно восстановление детородной функции и полное устранение болезненных симптомов аденомиоза.

prosto-mariya.ru

Определение и виды заболевания


Аденомиоз лечение

Матка состоит из трех слоев: серозный (со стороны брюшной полости), мышечный (миометрий) и слизистый, или эндометрий (со стороны полости матки). Суть заболевания заключается в разрастании ткани, похожей на эндометрий, за пределы слизистой оболочки. Она по внешнему виду может быть похожа на воспалительный инфильтрат, кистозные образования и узлы, по структуре и функциям — идентична эндометрию, но менее подвержена специфическим изменениям, зависящим от менструального цикла.

Характерными свойствами эндометриоза, которые сближают его со злокачественным опухолевым процессом, являются:

  • отсутствие соединительнотканной капсулы;
  • инфильтрирующий (проникающий) рост в соседние ткани с нарушением структуры последних;
  • способность к метастазированию (переносу) в соседние ткани и отдаленные органы по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Эндометриоз — это гормонозависимый доброкачественный опухолевидный процесс, который возникает на фоне дисбаланса гормональной и иммунной систем организма. В нем участвует ткань, по структуре и функциям идентичная эндометрию, но иногда развивающаяся по типу злокачественной опухоли, то есть за пределами нормальных границ эндометрия, и имеющая склонность к инфильтративному росту, иногда — к метастазированию.

Классификация эндометриоза в зависимости от его локализации и тяжести течения

Аденомиоз лечение

Аденомиоз, как разновидность эндометриоза

Таким образом, в соответствии с классификацией, аденомиоз тела матки с  перешейком — это лишь частная, локальная, наиболее частая разновидность эндометриоза со всеми основными его характеристиками. Однако симптоматика и осложнения характерны именно для этой локализации, с  учетом которой осуществляются диагностика и лечение.

Во многих работах используется словосочетание «аденомиоз шейки матки». С учетом существующей классификации оно неверно, поскольку локализация патологического процесса во влагалищной части шейки и по задней ее поверхности относится не к внутреннему, а к наружному внебрюшинному эндометриозу. Он чаще возникает в результате травмирования слизистой оболочки и заноса в нее клеток патологической ткани при инструментальных абортах и других лечебно-диагностических манипуляциях. Эндометриоз шейки матки определяется при осмотре ее в зеркалах, а также посредством кольпоскопии или эндоскопической цервикоскопии (осмотр канала шейки) в виде красноватых или фиолетовых пятен.

Аденомиоз лечение

Формы и стадии аденомиоза

Различают следующие формы заболевания:

  1. Очаговую
  2. Диффузную
  3. Узловатую

Очаговый аденомиоз матки

Представляет собой отдельные единичные очаги эндометриоза в миометрии, то есть, поражены не все стенки матки, а отдельные ее участки. Эта форма чаще встречается в пременопаузальном периоде (в 45-50 лет).

Диффузный аденомиоз

Характеризуется не обособленными очагами, в отличие от очагового, а равномерным распределением патологической ткани по всему миометрию. При этом в слизистой оболочке образуются «слепые карманы» различной глубины. Они проникают в следующие маточные слои, вплоть до образования свищей, открывающихся в полость малого таза.

Возможно сочетание очаговой и диффузной форм, тогда речь идет о диффузно – очаговом аденомиозе.

Узловатая, или узловая форма

Характерна прорастанием патологических элементов в мышечный слой с формированием плотных узлов без капсулы. В связи с наличием функционирующей в соответствии с менструальным циклом железистой ткани, в этих узлах обычно присутствует прозрачная или «шокалодной» окраски жидкость или кровь.

Узлы формируются из-за того, что в мышечные ткани, окружающие очаги эндометриоза, проникают кровянистые выделения менструальноподобного характера. Они содержат частички разрушенных тканей, а также протеолитические и липолитические ферменты, выделяемые эндометриодной тканью и расщепляющие белки и жиры. Это объясняет отсутствие капсулы у эндометриозных узлов. Узловая форма заболевания очень сходна с миомой матки.

Достаточно часто встречается миома матки в сочетании с аденомиозом на фоне гиперпластических (разрастание) процессов в эндометрии. Многие оперирующие авторы такое сочетание отмечают в 49-85% миоматоза и считают его неслучайным, что объясняется идентичными причинами, факторами риска, клиническими проявлениями и особенностями механизма развития. Это сочетание наиболее часто встречается у женщин в пре- и постменопаузальном периодах. Оно значительно увеличивает риск перерождения миоматозных образований с эндометриозом в злокачественную опухоль.

В зависимости от глубины внедрения патологической ткани в мышечный слой матки, различают следующие стадии аденомиоза:

  1. I ст. — врастание на незначительную глубину, в подслизистый слой
  2. II ст. — очаги поражения достигают ½ толщины мышечного слоя
  3. III ст. — эндометриозная ткань пронизывает всю толщину миометрия
  4. IV ст. — патологическая ткань выходит за пределы миометрия, поражая серозную оболочку, то есть париетальную (внутреннюю часть) брюшины малого таза, и соседние органы.

adenomioz tela matki

Факторы риска

Общепризнанными наиболее вероятными факторами риска аденомиоза являются:

  • дисфункциональные состояния эндокринной и иммунной систем;
  • возраст;
  • наследственная предрасположенность;
  • социально – экономическое положение.

Мене вероятные факторы:

  • позднее начало менструаций и половой жизни;
  • поздние или/и осложненные роды;
  • частые аборты и лечебно-диагностические манипуляции на половых органах;
  • частые или длительные стрессовые нагрузки, ожирение;
  • избыточное солнечное облучение и тепловые процедуры в области малого таза.

Клинические признаки аденомиоза и его диагностика

Проявления болезни не являются специфическими именно для аденомиоза. Однако наиболее типичные симптомы — это:

  1. Тазовые боли и боли в нижних отделах живота, связанные с менструацией (альгоменорея),накануне, во время и в течение нескольких дней после ее окончания. Болевой синдром наиболее выражен при узловатой форме заболевания, а в зависимости от стадии — при I, III и IV стадиях, то есть при поверхностном или очень глубоком поражении. Особенно сильные боли сопутствуют поражению перешейка матки. При локализации в задних отделах перешейка боль иррадиирует (отдает) в область прямой кишки и копчика, в одном из маточных углов — в соответствующую паховую зону.
  2. Обильные и длительные менструальные кровотечения (гиперполименорея) или кровотечения из половых путей в период между менструациями (метрорагия) по типу кровомазания, что встречается реже. Гиперполименорея наиболее часто сопутствует диффузной форме аденомиоза. Особенно обильные и длительные кровотечения, выраженный болевой синдром и постгеморрагическая анемия характерны для сочетания миомы с аденомиозом.
  3. Появление темно-коричневых выделений до наступления менструации и на протяжении нескольких дней после ее окончания.
  4. Средняя или тяжелая форма предменструального синдрома (у 40%) — вегетативно-сосудистые и нервно-психические расстройства.
  5. Неприятные ощущения или/и боли во время полового акта (диспареуния), особенно при поражении перешейка.
  6. Бесплодие или невынашивание беременности.

Диагностика аденомиоза

Основана на симптоматике  и комплексном обследовании женщины. Оно включает обычный гинекологический осмотр с бимануальным обследованием и взятием мазков из влагалища и цервикального канала, кольпоскопию с прицельной биопсией (при необходимости), гистеросальпингографию, раздельное диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии, компьютерную томографию (КТ) и магниторезонансную томографию (МРТ).

В последнем случае характерными критериями заболевания являются увеличенная полость матки, измененные форма и рельеф ее слизистой оболочки (феномен «волнообразования»). В эндометрии определяются образования (узлы) с нечеткими границами, имеющие желтую или бледно-желтую окраску, и с характерными «глазками».

Наиболее ценный и доступный метод, получивший широкое распространение в диагностике различных форм эндометриоза и в значительной степени ориентирующий на то, как лечить аденомиоз — это трансвагинальное и абдоминальное ультразвуковое исследование. Оно проводится в период второй фазы менструального цикла — за несколько дней до начала менструации. При этом особое внимание уделяется состоянию базального слоя эндометрия.

Главные признаки аденомиоза на узи:

Признаки аденомиоза на УЗИ

УЗИ малого таза является ценным методом, но при его использовании возможны гипер- или гиподиагностика, что зависит от выраженности процесса, опыта врача и качества оборудования. С увеличением стадии патологического процесса и его распространенности, а также выраженности клинической симптоматики повышается и степень выявляемости заболевания. Высокой диагностической способностью, превышающей 90%, обладает МРТ.

Лечение аденомиоза

Если заболевание протекает без болей и кровотечений, то есть без явной симптоматики, и выявлено при случайных осмотрах, нет необходимости в проведении специфического лечения, особенно если женщина не планирует беременности.

К сожалению, терапевтический, консервативный хирургический или комбинированный методы лечения редко приводят к полному выздоровлению. Поздние стадии аденомиоза — наиболее частая причина бесплодия. В то же время, своевременно начатое лечение в определенных случаях способно привести к более или менее длительной ремиссии заболевания, позволяющей забеременеть и родить ребенка, но часто существует риск самопроизвольного аборта или, в лучшем случае, преждевременных родов.

После беременности и родов у многих женщин остается риск маточных кровотечений и распространения в организме очагов эндометриоза. Но иногда после родов бывает наступление ремиссии в связи с тем, что беременность является своеобразной менопаузой, и активность патологической ткани снижается.

При отсутствии беременности возможно проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Однако аденомиоз и эко могут быть совместимыми понятиями только в том случае, если предварительно провести хирургическое и курс терапевического лечения. Эффективность ЭКО при этом заболевании составляет от 30 до 60%.

Тактика терапевтических методов состоит в применении препаратов преимущественно гормонального характера, направленных на угнетение избыточной активности гормональной системы, и воздействие на иммунную систему организма. Цель лечения — подавление активности эндометриоидных очагов и атрофия патологической ткани.

К таким средствам относятся:

  1. Препараты группы оральных контрацептивов последнего поколения — Ярина, Марвелон, Регулон, Силест, Жанин и др. Длительность их непрерывного приема должна составлять от полугода до 1 года. При легкой степени заболевания часто возникает некроз патологических очагов с уменьшением или исчезновением боли у 60-95% больных, а в 50% возможно наступление беременности.
  2. Препараты группы прогестагенов — Гестринон, Медроксипрогестерон и др., также вызывающие атрофию эндометриоидных очагов.
  3. Андрогенные препараты (Даназол), препятствующие росту уже имеющихся старых очагов, а при возникновении аменореи — предотвращают появление новых.
  4. Аналоги ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон), длительность лечения которыми составляет (в зависимости от препарата и выраженности болезни) от 3-х месяцев до 1 года и более. Механизм их действия — снижение секреции эстрогенов. Наиболее применяемые препараты — Трипторелин и Бусерелин.
  5. Иммуномодулирующие средства.
  6. Обезболивающие и гемостатические препараты (симптоматическая терапия).

Выбор препаратов должен осуществляться только специалистом и под строгим его контролем, поскольку некоторые из них, особенно аналоги ГнРГ, обладают побочными эффектами в виде остеопороза, диффузной алопеции, вегетативных и психогенных реакций по типу климактерического синдрома.

Хирургическое лечение используется в случаях:

  • желания женщины иметь детей;
  • аденомиоза III и IV стадий;
  • наличия узловой формы;
  • сочетания аденомиоза с миомой;
  • неэффективности консервативной терапии.

Оно может быть консервативным или радикальным. Первое состоит в устранении видимых очагов с помощью радиоволн, лазера или электрокоагуляции, а также в применении лазерной абляции, эмболизации маточных артерий (особенно при сочетании с миомой). Однако нередко консервативные хирургические методы способствуют трансплантации патологических тканей в соседние участки и органы.

Единственно эффективным методом лечения при обильных кровотечениях, развитии анемии и неэффективности консервативной терапии является хирургическое удаление матки. В период менопаузы, в связи со снижением активности женских половых гормонов, у большинства женщин происходит уменьшение очагов эндометриоза и их атрофия.

ginekolog-i-ya.ru

Разновидности

Различают три формы внутреннего эндометриоза матки: аденомиоз диффузный, узловой и смешанный (диффузно-узловой).

Диффузный аденомиоз матки характеризуется наличием в эндометрии слепых карманов, которые проникают из полости матки в ее слои на разную глубину.

Узловой аденомиоз матки представляет собой образование разных по величине множественных узлов, заполненных жидкостью шоколадного цвета или кровью, вследствие проникновения в мышечный слой матки железистого эпителия. Так как вокруг эндометриозных узлов происходит разрастание соединительной ткани, они имеют плотную консистенцию.

Смешанный аденомиоз матки характеризуется наличием элементов как узловатой, так и диффузной формы аденомиоза.

Глубина проиникновения эндометрия в мышечный слой позволяет выделить 4 стадии аденомиоза матки:

  • прорастание до границы миометрия;
  • проникновение до середины миометрия;
  • поражение оболочки до серозного покрова;
  • поражение париетальной брюшины.

Причины

Современная медицина не имеет однозначного и точного ответа на вопрос о причине возникновения аденомиоза матки. Но существуют неопровержимые доказательства непосредственной зависимости болезни от состояния иммунной системы и гормонов.

Среди самых распространенных причин аденомиоза матки выделяют следующие:

  • заброс крови в брюшную полость через маточные трубы, что приводит к образованию очагов эндометрия;
  • очаги эндометриоза формируются из остатков эмбриональной ткани, которая в ходе формирования тканей не претерпевает регресс;
  • очаги эндометриоза развиваются в результате воздействия различных неблагоприятных факторов.

К факторам риска, которые могут стать причиной развития аденомиоза матки, относят:

  • слишком раннее или очень позднее начало менструаций;
  • генетическая предрасположенность к эндометриозу;
  • осложненные или поздние роды;
  • позднее начало половой жизни;
  • использование внутриматочной спирали;
  • аборты, выскабливания и другие хирургические операции на матке;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • сниженный иммунитет;
  • малоподвижный образ жизни.

К причинам аденомиоза матки также относят злоупотребление грязевыми и солнечными ваннами, а также соляриями. Чаще всего аденомиоз матки появляется у женщин детородного возраста.

Симптомы

В большинстве случаев аденомиоз матки протекает без симптомов. Но существуют некоторые отклонения, на которые необходимо обратить внимание. К числу симптомов аденомиоза матки относят продолжительные, обильные и болезненные менструации, часто со сгустками. Нередко наблюдаются кровяные выделения между месячными, болевые ощущения во время полового акта, длительные мажущие выделения коричневого цвета. Аденомиозу матки характерны очень сильные боли, которые плохо поддаются обезболиванию. С возрастом во время менструаций болевые ощущения достаточно часто становятся сильнее.

Длительные и обильные менструальные кровотечения могут спровоцировать формирование вторичной железодефицитной анемии, которая характеризуется следующими симптомами:

  • общая слабость, головокружение и сонливость;
  • бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
  • предрасположенность к инфекционным заболеваниям;
  • возникновение одышки при незначительных физических нагрузках;
  • потеря трудоспособности, неадекватная оценка текущего состояния.

Аденомиоз матки не совместим с беременностью. В период менопаузы развитие заболевания встречается крайне редко.

Диагностика

Диагностика данного заболевания базируется на результатах выполнения следующих процедур:

  • гинекологический осмотр с применением зеркал;
  • исследование состояния шейки матки путем кольпоскопии;
  • лапароскопия и гистероскопия;
  • анализ микрофлоры влагалища посредством взятия мазков;
  • УЗИ органов малого таза;
  • общее обследование организма.

Лечение аденомиоза матки

В зависимости от формы заболевания и степени его тяжести определяют методы лечения внутреннего эндометриоза. Они могут быть консервативными (гормональными) и хирургическими.

Применение гормональных препаратов

Суть гормонального лечения заключается в том, чтобы спровоцировать обратное развитие эндометрия или же вызвать медикаментозный климакс, что одно и то же. При лечении аденомиоза матки используют препарат Дюфастон, который является аналогом прогестерона (женского гормона). Его назначают в течение 9 месяцев по разным схемам. Так как искусственным путем подавляется овуляция, на этапе данного лечения беременность не наступает. Несмотря на ряд побочных эффектов и осложнений, с которыми сопряжена гормональная терапия, грамотно подобранный препарат позволяет повысить шансы женщины к воспроизведению. Поскольку лечение гормонами может привести к серьезным нарушениям гормонального фона, самостоятельное их применение недопустимо.

Лечение жанином

В последнее время при лечении аденомиоза матки начали активно применять жанин. В состав этого гормонального препарата входят эстрадиол и диеногест. Курс лечения эндометриоза жанином должен быть непрерывным в течение 60-80 дней. Прием данного препарата не приводит к полному излечению, а только уменьшает болевые ощущения и снижает проявления самого заболевания, а также приостанавливает его течение. Одним из основных преимуществ жанина является отсутствие выраженных побочных эффектов.

Помимо гормонов консервативные методы лечения включают фитотерапию, общеукрепляющие средства, витаминотерапию. Наблюдается положительная динамика в лечении аденомиоза пиявками. Однако, необходимо помнить, что данную процедуру лучше проводить под наблюдением специалиста.

Если терапевтическое лечение не приносит ожидаемого результата, применяют хирургический метод лечения, который предполагает удаление очагов эндометриоза и восстановление нормального строения матки.

Хирургическое лечение

Электрокоагуляция. Предполагает удаление новообразований с использованием электрического тока. Процедура проводится под местной или общей анестезией.

Эмболизация. Данная процедура предполагает перекрытие кровеносных сосудов, снабжающих новообразования кровью. Во влагалище вставляют тонкую трубку, через которую вводят частицы, перекрывающие сосуды.

Абляция. Данная процедура способствует разрушению внутренней оболочки матки.

Полностью избавиться от симптомов аденомиоза матки можно только после проведения операции с полным удалением матки.

Лечение народными средствами

При хирургическом методе лечения аденомиоза матки существует вероятность распространения воспалительного процесса на другие органы. Но, к счастью, лечение данного заболевания можно осуществлять и альтернативным методом – народными средствами, который заключается в применении специальных настоев трав, глины, пиявок и прочих народнымсредств в домашних условиях.

Травяной сбор для спринцеваний при лечении аденомиоза матки

Спринцевание травяными настоями считается одним из наиболее эффективных методов лечения заболевания. Для этого необходимо приготовить сбор из коры дуба, крапивы, сушеницы, омелы, чистотела, пиона, тысячелистника и календулы. Смешав в равных частях эти травы, нужно залить все кипятком и дать настояться. Процеженный настой применяют для лечебных спринцеваний.

Лечение аденомиоза матки боровой маткой и сабельником

Готовить нужно не смесь, а два самостоятельных отвара: один из боровой матки, и второй из сабельника. Чтобы приготовить отвар из боровой матки нужно залить водой столовую ложку травы и кипятить в течение 15 минут. Данный отвар принимают за час до еды. Приготовление отвара из сабельника осуществляют аналогичным способом. Однако принимают его через 15 минут после приема пищи. Примерно через две недели после начала лечения становится очевидным лечебный эффект: улучшения налицо. Но не стоит прекращать лечение на данном этапе. Курс приема отваров должен продолжаться вплоть до полного выздоровления. Процесс выздоровления может быть ускорен, если параллельно с приемом внутрь применять отвары боровой матки и сабельника для спринцеваний.

Лечение аденомиоза матки глиной

Быстро побороть аденомиоз матки помогает лечение глиной. Для этой цели используют белую, зеленую, голубую глину, но более полезной считается глина из Мертвого моря и Сакских озер. Необходимо приготовить примерно 0,5 литра жидкой глины. Для этого порошок разводят до сметанообразного состояния, и полученную смесь нагревают на слабом огне до температуры не выше 70 градусов. Кусок теплой глины следует завернуть в марлевую салфетку, и такой компресс необходимо прикладывать к нижней части живота. Для сохранения тепла на протяжении как можно большего промежутка времени, сверху живот накрывают махровым полотенцем. Компресс убирают после полного остывания. Данную процедуру проводят ежедневно на протяжении трех недель.

Лечение аденомиоза матки пиявками

Данный метод считается наиболее эффективным. Пиявок прикладывают к биологически активным точкам для непосредственного воздействия на них. Слюна пиявки, обладая противовоспалительными свойствами, при этом попадает в кровь человека. Это улучшает кровообращение и способствует стабилизации гормонального фона.

Лечение аденомиоза матки гомеопатией

Лечение заболевания правильно подобранными гомеопатическими препаратами позволяет, прежде всего, восстановить иммунную систему организма и гормональный баланс, а также избавить от аденомиоза за несколько месяцев. Преимущество гомеопатии заключается в отсутствии побочных эффектов и совместимости со всеми продуктами питания и лекарственными препаратами.

Профилактика

К профилактическим мерам, предупреждающим развитие данного заболевания, относят:

  • ограничение физической активности;
  • уменьшение психоэмоциональной нагрузки;
  • избегание прямого попадания на тело ультрафиолетовых лучей;
  • приведение в норму общего состояния организма;
  • регулярное наблюдение у гинеколога.

zabolevanija.net

Можно ли и как вылечить заболевание

Аденомиоз лечениеЛечится ли аденомиоз матки? Несмотря на то, что современные специалисты утверждают, что данное заболевание является полностью неизлечимым, тем не менее, имеет место факт самоизлечения примерно в 30% случаев.

С помощью лекарственных препаратов можно добиться остановки развития процесса разрастания эндометрия, а в дальнейшем и регресса болезни.

Для того чтобы облегчить состояние женщины и снять неприятные симптомы применяются следующие методы:

Как и чем лечить аденомиоз матки, какими препаратами, расскажет гинеколог Д.Лубнин:

Как лечится болезнь в зависимости от стадии

Схема лечения заболевания подбирается исходя из стадии заболевания и запущенности процесса.

1 стадия (поражение слизистой оболочки до миометрия) — в этом случае назначается курс лечения аденомиоза оральными контрацептивами, такими как Жанин, Логест, Джес.

Курс лечения аденомиоза 1 степени колеблется от 3 до 6 месяцев в зависимости от индивидуальных особенностей женщины. В качестве побочного эффекта может выступать отсутствие месячных.

Аденомиоз лечение2 стадия (поражение слизистой до середины миометрия) — схема лечения аденомиоза 2 степени практически ничем не отличается от той, что назначается при первой стадии.

Помимо контрацептивов женщине могут быть назначены обезболивающие, такие как Но-Шпа, а также мази по типу Эпигена.

3 стадия (поражение слизистой до серозного покрова) — в первую очередь пациентке назначается ультразвуковое исследование, которое позволит выявить очаги поражения.

Первым этапом для лечения аденомиоза 3 степени становится выписка гормональных препаратов, которые помогут нормализовать работу яичников. Дополнительно принимаются противовоспалительные и обезболивающие средства.

В том случае, если терапия не дает никаких положительных результатов в течение 6 месяцев пациентке предлагают провести операцию по удалению очагов эндометрия.

4 стадия (узлы эндометрия переходят в брюшную полость) — при данной стадии единственным методом лечения является операция по удалению узлов.

В том случае, если поражения обширные, орган удаляется полностью, а также может быть удалена и шейка матки.

Применяемые препараты

Какими препаратами лечить аденомиоз матки? Терапия данного заболевания может проводится как при помощи гормонов, так и с использованием более радикальных методик.

При этом можно совмещать лечение гормональными таблетками, массаж и спринцевания.

Гормональные

Наиболее часто пациенткам для лечения аденомиоза матки гормонами прописываются следующие лекарственные препараты:

Помимо всего вышеперечисленного существуют и другие препараты.

Кроме того, нельзя принимать сразу несколько видов гормональных таблеток для лечения аденомиоза!

Негормональные

Аденомиоз лечениеНегормональные препараты применяются тогда, когда терапия описанными выше лекарствами противопоказана или заболевание находится на начальной стадии.

Врач может прописать следующие препараты для лечения аденомиоза без гормонов:

Другие методы

Электрокоагуляция — в данном случае удаление очагов опухоли осуществляется посредством воздействия на ткани тока высокой частоты.

При этом патологические ткани разрушаются практически без следа. Чаще всего требуется всего одна процедура, которая проводится под местным наркозом.

Эмболизация — суть метода заключается в прекращении снабжения очагов патологической ткани кровью.

Для этого в маточную артерию через небольшой прокол в области паха вводится катетер по которому в артерию доставляется специальный препарат, закупоривающий ее. Процедура почти безболезненная, требуется только местное обезболивание.

Абляция — при проведении данной процедуры удаляется верхний слой слизистой матки (эндометрий), который и является причиной заболевания.

Через влагалище в полость матки вводится специальный зонд, посредством которого и удаляется эндометрий. Методы абеляции могут быть следующими: лазерный, радиочастотный, криодеструкционный, микроволновый и т.д.

Операция

Аденомиоз лечениеОперация при аденомиозе является крайней мерой и назначается только в экстренных случаях.

К таковым относятся:

Операция производится исключительно в стационаре под общим наркозом. При этом в зависимости от степени поражения матки могут быть удалены либо сами очаги болезни, либо орган полностью.

После хирургического вмешательства требуется достаточно длительный период восстановления.

Народные рецепты

В том случае, если заболевание находится в начальной стадии и женщину не беспокоят выраженные симптомы его проявления, можно прибегнуть к народной медицине.

Прополис. Прополис помогает восстановить естественный иммунитет, а также оказывает антибактериальное и противовоспалительное действие.

Аденомиоз лечениеДля этого кусок прополиса необходимо измельчить, смешать с медом и прогреть на водяной бане в течение 10 минут. После этого смесь можно принимать в пищу по столовой ложке 1-2 раза в день.

Чистотел. Растение оказывает противовоспалительный эффект, помогая снизить симптомы и избавиться от негативных проявлений болезни.

Для приготовления настоя нужно 2 ст. л чистотела залить стаканом кипятка и настаивать как минимум 3 часа. После этого отвар процеживают и принимают по столовой ложке 3 раза в день.

Свекольный сок — помогает восстановить иммунитет, нормализовать гормональный фон, восстановить слизистую матки.

Для того чтобы положительный результат появился как можно раньше, важно принимать по ½ стакана сока ежедневно в течение как минимум 2-х недель.

Спринцевания — для спринцеваний подходят настой ромашки, календулы, крапивы или чистотела.

Для приготовления раствора 2 ст.л любого, выбранного вами растения, заливают стаканом кипятка и настаивают 2-3 часа. После этого жидкость процеживают и приступают к процедуре.

Особенности терапии разных форм недуга

Аденомиоз подразделяется на следующие формы:

Диффузный

Аденомиоз лечениеПри диффузном аденомиозе хирургическое удаление отдельных очагов практически никогда не применяется из-за их большого количества и особенностей разрастания.

Единственным щадящим методом является назначение гормональной терапии. При этом в дополнение можно прибегнуть к народным методам, а также массажу.

В том случае, если описанные выше методы не помогают и заболевание прогрессирует, принимается решение по удалению матки.

Важно помнить, что очаги разрастания эндометрия могут выходить за пределы матки, поражая ближайшие органы!

Узловой

Лечение узловой формы аденомиоза матки начинается с назначения гормональных препаратов.

Форму лечения и дозировку препарата выбирает исключительно лечащий врач. Узловой аденомиоз является наиболее опасной формой заболевания.

Диффузно-узловой

Аденомиоз лечениеЛечение данной формы мало чем отличается от терапии описанных выше методов. Гормональная терапия является самым первым шагом к которому прибегает врач.

Только после этого, глядя на результаты можно переходить на более радикальные методики, например, установка спирали Мерена. Диффузно-узловой аденомиоз встречается гораздо чаще, чем иные формы.

Несмотря на то, что аденомиоз является доброкачественным заболеванием, тем не менее оно требует пристального наблюдения специалистов на протяжении всего протекания, вплоть до наступления менопаузы.

Не нужно забывать о том, что при отсутствии квалифицированной терапии процесс довольно быстро переходит в злокачественный, а очаги эндометрия могут распространятся на ближайшие органы, как бы образуя метастазы.

beautyladi.ru

Причины аденомиоза

Все существующие теории, объясняющие причины возникновения аденомиоза, не являются неопровержимыми.

Теория эмбрионального происхождения опирается на наблюдения развития аденомиоза у детей и предполагает, что нарушение развития плода внутриутробно может быть причиной врожденного аденомиоза.

Имплантационная теория заслужила внимание большего количества сторонников и утверждает, что отдельные жизнеспособные элементы эндометрия попадают и приживаются в мышечном слое, образуя очаги (гетеротопии).

Любые манипуляции в полости матки, сопровождающиеся нарушением целостности ее внутреннего слоя (например, выскабливания), провоцируют обширный воспалительный процесс. Нарушается целостность так называемой «защитной зоны» между эндометрием и мышечным слоем матки, а затем клетки эндометрия беспрепятственно проникают все глубже, продолжая выполнять свою циклическую функцию.

Аденомиоз — процесс гормонозависимый. Неблагоприятное состояние окружающей среды, хронические рецидивирующие воспалительные процессы эндометрия, увеличение стрессовой нагрузки повышают риск возникновения болезни.

Аденомиоз не является редкой патологией, однако точных данных о частоте заболеваемости не существует по причине значительного количества бессимптомных форм.

Симптомы и признаки аденомиоза

Характерным для аденомиоза является тесная связь клинических проявлений с менструацией. Значимым симптомом являются тазовые боли различной интенсивности и болезненные менструации. Отличительным признаком внеменструальных болей при аденомиозе является их цикличность — они усиливаются незадолго до начала менструации. Их интенсивность и продолжительность возрастает по мере прорастания очагов патологии сквозь всю толщу маточной стенки, вплоть до ее серозного покрова.

Расстройство менструальной функции является еще одним симптомом аденомиоза. Чаще это гиперполименорея, метроррагия и мажущие межменструальные кровянистые выделения. Нередко на фоне таких нарушений развивается анемия. Многие больные жалуются на дизурические явления и боль во время интимной близости накануне очередной менструации.

Бессимптомное течение аденомиоза не является редкостью, но при отсутствии своевременного выявления и лечения заболевание может прогрессировать и проявиться клинически.

Девушки с врожденным аденомиозом жалуются на болезненные месячные (обычно – начиная с самых первых) и нарушения менструальной функции.

Нередко аденомиоз является причиной бесплодия и невынашивания беременности. Патологические изменения в системе гормональной регуляции препятствуют процессу овуляции, дегенеративные процессы в матке мешают имплантации («врастанию») плодного яйца, а воспалительные процессы в миометрии ведут к нарушению его сократительной способности, и потенцируют прерывание беременности на ранних сроках.

Как показывает практика, выраженность симптомов при аденомиозе может зависеть и от распространенности процесса. Например, диффузный процесс 1 степени почти всегда есть случайная находка при обследовании больной, и протекает бессимптомно.

При гинекологическом осмотре у больных может быть выявлено увеличение размеров и болезненность матки накануне очередной менструации, а также изменение ее формы и консистенции – она становится шаровидной и более плотной. Если требуется уточнить диагноз, назначаются дополнительные методы обследования.

Самым популярным методом диагностики остается ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность трансвагинального ультразвукового сканирования превышает 90%. Проводится оно перед менструацией (на 23-25 день цикла).

Аденомиоз на УЗИ имеет ряд характерных признаков:

— изменение размеров и формы матки;

— разная толщина стенок матки;

— неоднородная структура мышечного слоя, а именно появление полостей кистозного вида размером более 3 мм.

Диффузный аденомиоз на УЗИ может быть неочевиден, а узловая форма требует дифференциальной диагностики между самим аденомиозом и фиброаденомой. При наличии гиперепластического процесса в матке, эндометриоидные участки будут визуализироваться плохо. В таких случаях достаточно информативным методом является гистероскопия. Правильно проведенная процедура позволяет рассмотреть всю поверхность полости матки и обнаружить очаги аденомиоза, которые выглядят как темно-красные точечные отверстия на бледно-розовом фоне.

Современные диагностические методы позволяют обнаружить малые и бессимптомные формы заболевания. Лабораторная диагностика помогает выявить нарушение гормонального статуса, анемию и сопутствующие воспалительные процессы в матке. При проведении обследования учитывают тот факт, что аденомиоз может сочетаться с гиперплазией эндометрия и миомой.

Пристального внимания должны заслуживать юные пациентки с жалобами на постоянно болезненные менструации. При первом же обращении им проводится УЗИ органов малого таза.

Степени и формы аденомиоза

Патологический процесс при диффузных формах аденомиоза может распространяться по-разному.

При выделении степени аденомиоза учитывают глубину (степень) врастания элементов эндометрия в подлежащий слой матки. Таких степеней 4:

I – очаги аденомиоза углубляются незначительно;

II – мышечный слой прорастает наполовину;

III – вовлечение в процесс больше половины или всей мышечной стенки матки;

IV — прорастая сквозь серозный слой, ткани эндометрия мигрируют за пределы матки.

При II – IV степени аденомиоза наблюдается гиперплазия (разрастание) миометрия и увеличение размеров матки. Эта классификация аденомиоза не является международной, однако, она достаточно удобная и широко используется.

Проникшие в мышечный слой матки элементы эндометрия разрастаются не всегда одинаково. По типу их разрастания выделяют 3 формы аденомиоза: диффузную, очаговую и узловую.

Диффузный аденомиоз – такая форма при которой элементы эндометрия распределяются в миометрии равномерно, не образуя скоплений. Морфологически это выглядит как наличие слепых карманов, проникающих из полости матки на всю глубину ее слоев (могут образоваться свищи). Наиболее вероятными причинами развития диффузного аденомиоза могут быть аборты, диагностические выскабливания полости матки и прочие манипуляции, а также патологические роды и хронические воспалительные процессы в матке.

Об очаговом аденомиозе говорят, если разрастания эндометрия имеют очаговый характер и представляют собой «островки» эндометрия в толще мышечной оболочки матки. Очаговый аденомиоз хорошо визуализируется во время гистероскопии.

Если прорастание в мышечную стенку эндометрия сопровождается образованием узлов, говорят об узловой форме аденомиоза.

Множественные и плотные узлы при аденомиозе заполняет жидкость, по цвету напоминающая шоколад, или кровь. Присутствие в узлах жидкостного содержимого объясняется врастанием железистой ткани, которая функционирует согласно менструальному циклу, а их плотная консистенция связана с разрастанием вокруг них элементов соединительной ткани по типу капсулы. Такие узлы похожи на доброкачественные инкапсулированные образования, но отличаются от них тем, что за пределами их «оболочки» может находиться ткань эндометрия.

Узловой аденомиоз схож с миомой и по строению отличается тем, что состоит из мышечной ткани, а не из железистой, как миома. Наличие двух заболеваний одновременно объясняется тем, что механизмы их развития имеют много общего. Заподозрить наличие аденомиоза вместе с миомой матки врач может при гинекологическом осмотре. Если матка не принимает исходных размеров после менструации, а остается увеличенной, можно подумать о наличии в ней миомы. При узловом аденомиозе величина матки изменяется согласно фазам менструального цикла.

Совместное присутствие диффузной и узловой форм носит название диффузно-узловой (смешанный) аденомиоз и имеет признаки обеих форм.

Аденомиоз при беременности

Несмотря на то, аденомиоз является одной из самых частых причин бесплодия, после своевременного комплексного лечения наступление беременности у женщин с этим заболеванием возможно. Нередким осложнением беременности при аденомиозе является угроза прерывания, поэтому такие беременные наблюдаются в группе повышенного риска. Тщательное наблюдение и своевременная коррекция возникающих нарушений в большинстве случаев помогают избежать грозных осложнений.

Как это ни парадоксально, в отдельных случаях беременность может стать своеобразным «методом лечения» аденомиоза, поскольку она является «физиологической менопаузой» (известный факт – аденомиоз является гормонозависимым состоянием и регрессирует с наступлением менопаузы). В такой ситуации очаги аденомиоза становятся неактивными и перестают разрастаться. Ошибочно полагать, что заболевание исчезнет.

Любой случай беременности, осложненный аденомиозом, требует индивидуального подхода. План наблюдения и лечения составляется для каждой такой больной и учитывает большое количество факторов, причем имеют значение форма и степень аденомиоза, наличие осложнений и сочетание аденомиоза с другими патологическими процессами в матке, например, миомой. Если до наступления беременности аденомиоз не вызывал у женщины жалоб и протекал бессимптомно, ее беременность может протекать благополучно.

Иногда беременные женщины с аденомиозом беспокоятся о влиянии своего заболевания на состояние плода. Подобные опасения беспочвенны – аденомиоз не угрожает нормальному внутриутробному развитию плода. Лечение беременных с аденомиозом направлено на устранение угрозы выкидыша и преждевременного прерывания беременности. Иногда для этой цели используются гормональные средства и негормональная терапия, аналогичная таковой у женщин с невынашиванием беременности и миомой матки.

К сожалению, возможности врача для лечения аденомиоза у беременной пациентки ограничены. Шансы на успех повышаются, если данная патология будет обнаружена до наступления беременности, так как арсенал лечебных мероприятий при аденомиозе у небеременных значительно больше. Если женщина, зная о наличии у себя аденомиоза, планирует стать мамой, ей необходимо заблаговременно обратиться к врачу за соответствующим лечением.

vlanamed.com

Аденомиоз лечение

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.