Бактериальный вагиноз — нарушение микроэкологии влагалища. Это наиболее распространенное состояние у женщин детородного возраста.

К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию бактериального вагиноза можно отнести следующие:

  • использование антибактериальных препаратов;
  • длительное использование внутриматочных контрацептивов;
  • использование таблетированных контрацептивов;
  • перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта;
  • нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла;
  • изменение состояния местного иммунитета;
  • воздействие малых доз ионизирующего излучения;
  • стрессовые воздействия на организм.

У 60% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериоз кишечника).

Проявления бактериального вагиноза

Основной признак – жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% женщин. Выделения чаще умеренные, реже – обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать. Выделения при бактериальном вагинозе серовато-белого цвета, однородны, без комков, имеют специфический "рыбный запах", который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта.


Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища.

Другие жалобы, в основном на зуд и расстройства мочеиспускания, встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Нередко женщины с бактериальным вагинозом предъявляют жалобы на обильное менструальное кровотечение, боли в области низа живота, аднексит.

В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких проявлений заболевания.

Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает бактериальный вагиноз от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.

Диагностика

Предварительный диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен уже во время гинекологического исследования. После осмотра производят взятие отделяемого из задненижнего свода влагалища.

Диагноз может быть поставлен при наличии 3-х из 4-х перечисленных признаков:


  • специфический характер выделений;
  • кислотность >4,5 (в норме 3,8-4,5);
  • положительный аминотест;
  • наличие "ключевых" клеток. Так называемые “ключевые клетки” представляют собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия), по всей поверхности которых плотно и в большом количестве прикреплены микробы.

Выполнение одного из 4-х тестов недостаточно для постановки диагноза.

Лечение бактериального вагиноза

При бактериальном вагинозе оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий. Хороший лечебный эффект показан для препаратов из группы нитроимидазолов (метронидазол, трихопол, метрогил и т.д.), которые назначаются внутривлагалищно в форме таблеток, тампонов или свечей.

Существуют различные схемы комплексного лечения бактериального вагиноза, заключающиеся в применении нитроимидазолов, назначаемых таблетированно и местнодействующих средств (1% перекиси водорода, антисептического раствора "томицид", хлористых соединений бензалкония и др.), которыми проводят орошение влагалища.

При таблетированном назначении нитроимидазолов необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, головокружений и головной боли.

В тяжелых случаях течения бактериального вагиноза основополагающим принципом лечения является использование антибиотиков широкого спектра действия с целью общей санации слизистой влагалища (клиндамицин, олеандомицин, цефалоспорины).


При назначении антибактериальных препаратов широкого спектра действия возможно появление большого количества побочных эффектов, включая дисбактериоз других полостей (кишечник и т.д.).

Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезновению субъективных проявлений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое контрольное клинико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное — через 4-6 недель.

Во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции (презервативы).

В настоящее время одним из эффективных препаратов для лечения бактериального вагиноза является далацин вагинальный крем, применяющийся 1 раз в сутки в течение 3 дней. Курс лечения – 3 дня. Один полный аппликатор соответствует разовой дозе препарата.

Среди наиболее частых осложнений при применении вышеназванных препаратов следует отметить вагинальный кандидоз. Для его профилактики необходимо назначать противогрибковые препараты – нистатин по 2000 мг в сутки внутрь, одновременно с началом лечения. Наиболее эффективным препаратом для небеременных женщин является флуконазол. В то же время для лечения вагинального кандидоза во время беременности широко используются такие препараты, как клотримазол, пимафуцин, гино–певарил, дафнеджин и др.

Другим эффективным средством при бактериальном вагинозе является антисептический препарат повидон–йод (Бетадин).

Прогноз


При всех вышеперечисленных методах лечения могут отмечаться рецидивы, возникающие в различные сроки после лечения. По–видимому, это связано с тем, что антибиотикотерапия, ликвидируя болезнетворные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления полезных бактерий.

В этой связи в комплекс терапии в течение 10 дней после основного курса лечения необходимо включать такие биопрепараты, как ацилакт, бификол, бифидум– и лактобактерин, ввиду их специфического действия, направленного на восстановление нормального соотношения лактобацилл во влагалище, и тем самым предотвращающего частоту рецидивов данного заболевания.

www.diagnos.ru

Причины возникновения бактериального вагиноза

Основные факторы

Отмечается, что факторами, вызывающими вагиноз, могут служить:

  • сопутствующие инфекции и хронические воспалительные заболевания с частыми обострениями;
  • нарушение правил интимной гигиены;
  • использование химических методов контрацепции;
  • снижение иммунного статуса — как общего, так и локального;
  • заболевания мочевыделительной и репродуктивной систем, в т. ч. патологии, передающиеся половым путем;

  • Факторы развитияпродолжительное или бесконтрольное лечение антибиотиками;
  • нарушение месячного цикла;
  • высокая сексуальная активность;
  • частая смена половых партнеров;
  • незащищенный секс;
  • воздействие излучения;
  • излишне частые спринцевания, использование гигиенических ежедневных прокладок, тампонов;
  • длительное нахождение внутри влагалища противозачаточных барьерных средств, спирали;
  • последствия оперативного вмешательства и диагностических процедур.

Однако у многих женщин, у которых была обнаружена повышенная активность gardnerella vaginalis, перечисленные причины, вызывающие вагиноз, отсутствовали. Несмотря на то что заболевание ассоциируется с половой активностью и количеством сексуальных партнеров, не имеется подтвержденных данных, что бактериальный вагиноз передается половым путем. Пути передачи патологии до сих пор точно неизвестны.

Гормональный дисбаланс

Gardnerella vaginalisБольшое значение в поддержании динамического равновесия микробиоциноза (естественных компонентов микрофлоры) в вульве и вагине имеет гормональный баланс. Так, например, повышение уровня прогестерона сопровождается разрастанием и размножением клеток слизистой оболочки влагалища, увеличением чувствительности их рецепторов к воздействию бактерий. Поэтому часто гарднерелла у женщин активизируется в период гормональных перестроек — в гестационный (беременность), климактерический или пубертатный период.


Повышение количества прогестерона сопровождается снижением активности эстрогена. А последний регулирует уровень животного крахмала (гликогена) в клетках слизистых. Если его становится меньше, то сокращается и количество лактобацилл и бифидобактерий, «питающихся» им. Происходит «перекос» состава микрофлоры в пользу анаэробных микроорганизмов, что и вызывает вагиноз бактериального типа.

Таким образом, дисбиоз приводит к снижению барьерных функций и способствует проникновению собственных патогенных агентов из перианальной области и болезнетворной микрофлоры сексуального партнера. Смена партнеров, незащищенные половые акты, высокая сексуальная активность приводят к повышению микробной нагрузки.

Состояние местного иммунитета

Схема развитияБольшую роль в повышении активности возбудителя гарднереллеза играет состояние местного иммунитета, который обеспечивает поддержание стабильности внутренней среды во влагалище. При вагинозе бактериального вида снижается синтез иммуноглобулинов (IgA), ответственных за локальный иммунитет, и способность организма сопротивляться внедрению инфекционного агента.


Не менее важной причиной вагиноза является нарушение рН вагинальной жидкости. При вагинозе растет активность ферментов, которые нарушают состояние слизистой оболочки влагалища — разрушают связи в больших белковых молекулах, в т. ч. и главных структурных единицах соединительной ткани (молекулах коллагена), — что приводит к повышению проницаемости клеток эпителия, их разобщению и нарушению функций. Такие дезорганизованные клетки слизистой становятся благоприятной средой для роста и размножения возбудителей гарднереллеза.

Антибиотики воздействуют системно, поражая не только болезнетворную, но и естественную микрофлору. Длительный прием противовирусных и антимикробных препаратов сопровождается нарушением состава влагалищной микрофлоры.

Симптомы

Клиника болезниГарднереллез у женщин может протекать по двум вариантам:

  • бессимптомно;
  • с клиническими признаками различной интенсивности.

Причем количество случаев бессимптомного течения патологии почти равняется числу пациенток, у которых обнаруживаются признаки вагиноза.

При вагинозе бактериального типа главным симптомом заболевания являются гомогенные (однородные) выделения, или бели. На разных этапах прогрессирования патологии изменяется цвет, запах и консистенция выделений.

Выделения при гарднереллезе имеют пенистую, слегка тягучую структуру. Их цвет варьируется от молочно-белого до грязно-серого. При отсутствии лечения изменяется цвет и консистенция жидкости.


Гнойные желтоватые выделенияВыделения при бактериальном вагинозе хронического течения приобретают гнойный желто-зеленый цвет, становятся более густыми, вплоть до консистенции творога, и равномерно покрывают стенки влагалища без видимых признаков их воспаления. Количество белей может быть как незначительным, так и обильным — составлять около 20 мл в сутки.

Но не только одними выделениями характеризуется бактериальный вагиноз — симптомы могут быть и другие:

  • ощущение жжения и зуда в вульве и снаружи;
  • дискомфорт и чувство боли в области малого таза и наружных половых органов во время интимной близости (диспареуния);
  • снижение объема выделяемой мочи (дизурия).

Бактерии при баквагинозеGardnerella vaginalis в процессе жизнедеятельности производит жирные и аминокислоты, которые под влиянием ферментов распадаются до летучих веществ, имеющих характерный зловонный запах, описываемый, как «протухшая рыба». Он может усиливаться, особенно после незащищенного полового акта или во время менструаций.

Т. к. рН семенной жидкости составляет 7,0, то при эякуляции происходит изменение рН влагалища, амины переходят в свободное состояние и усиливают выраженность зловония. Такое усиление «аромата» после сношения является отличительным признаком вагиноза бактериального типа.

Диагностика заболевания


«Золотым стандартом» в диагностике гарнереллеза является метод Амселя. Исследователь предложил перечень следующих диагностических признаков:

  • Метод Амселяотделяемое из вагины молочного или грязновато-серого оттенка;
  • при определении водородного показателя вагинального отделяемого рН равен или превышает 4,5;
  • при нативной (натуральной) микроскопии мазков в образцах обнаруживаются «ключевые» клетки — отдельные клетки слизистого эпителия с «приклеившимися» к их поверхности gardnerella vaginalis и другими анаэробными патогенными микроорганизмами;
  • «аминовый» запах выделений.

При установлении 3–4 признаков ставят диагноз вагиноз бактериального вида.

Первым этапом исследований проводят микроскопирование отделяемого влагалища. И уже при обнаружении «ключевых» клеток в мазке принимается решение о дальнейшем количественном микробиологическом исследовании.

Кроме методики Амселя, в зарубежной диагностике вагиноза применяют:

  • метод Ньюджента или Шпигеля;
  • жидкостную газовую хроматографию;
  • метод Айсон-Хей.

Критерии диагностики Ньюджента

Хотя специфичность метода Амселя составляет 94,74%, его чувствительность не превышает 66,67%. Большинство исследователей считает достаточным для установления точного диагноза наличия двух критериев:

  • выявление «ключевых» клеток — они обнаруживаются у 70–90% пациенток с вагинозом бактериального вида;
  • положительного аминного теста — он достоверен у 94% женщин с вагинозом влагалища.

По методу, предложенному Ньюджентом, состав мазка оценивается в баллах. Этот способ требует от исследователя навыков «чтения» мазка. Т. к. вагиноз бактериальный в 50% случаев протекает бессимптомно, то предпочтение отдается микробиологическим диагностическим методам.

Уровень кислотной среды влагалищаДиагностика бактериального вагиноза в обязательном порядке включает измерение рН среды. Измерение рН влагалища проводят путем нанесения отделяемого на индикаторную бумагу.

Аминный тест проводят нанесением на отобранные из влагалища выделения 10% гидроксида калия.

Дополнительно проводится анализ на наличие возбудителей половых инфекций: трихомонад, уреаплазм, микоплазм, хламидий. Выявление инфекционных агентов производится с помощью ПЦР (полимеразной цепной реакции) и метода, имеющего название фемофлор. С его помощью не только точно устанавливают состав микробиоциноза, соотношение и количество различных групп микроорганизмов, но и определяют критерии излеченности заболевания.

Как лечить бактериальный вагиноз?

Терапия вагиноза бактериального типа направлена:

  • на восстановление естественного баланса и состава микробиоциноза влагалища;
  • на сдерживание преобладания условно-патогенных микроорганизмов и внедрения патогенных.

Антимикробные препараты

Применение ОрнидазолаПрепаратами выбора с антимикробными свойствами для терапии бактериального дисбаланса являются:

  • Орнидазол;
  • Трихопол;
  • Клиндамицин.

Они эффективно воздействуют на численность анаэробных микроорганизмов.

Так, например, проникая через мембрану бактериальной клетки, Трихопол активизируется в ее цитоплазме, связывается с хромосомами патогенного микроорганизма и блокирует его размножение. Прием препарата эффективен как при разовой схеме лечения вагиноза — по 2 г на 1 прием, так и при недельном приеме. В последнем случае рекомендуется принимать по 0,5 г дважды в день.

Инструкция по применению ТрихополаОднако длительное употребление Трихопола в ЖКТ через рот (перорально) может сопровождаться побочными эффектами. В результате проведенных клинических исследований было установлено, что локальное применение препарата не уступает по эффективности системному использованию и не влечет побочных реакций.

Схема лечения бактериального вагиноза может сочетать одновременное применение Трихопола:

  • перорально по 0,25 г дважды в день, курсом 7–10 дней, независимо от приема пищи;
  • внутривагинально по 0,5 г (1 внутривагинальная таблетка) 1 раз в день.

Монотерапию Метронидазолом (Трихополом) при необходимости дополняют противогрибковыми препаратами, например Флуконазолом, т. к. в 15–20% случаев антимикробной терапии развивается кандидозный вульвовагинит.

Местные средства

При гарднереллезе лечение проводят с применением препаратов местного действия и дополняют внутривагинальными таблетками с витамином С, высвобождение действующего вещества которых происходит замедленно и постепенно. Наиболее эффективными препаратами для местного лечения вагиноза бактериального типа являются: Клиндамицин, Клион-Д, Макмирор комплекс, Тержинан. Препараты вводят как в форме таблеток, так и в виде свечей.

Антибактериальная терапия

Кроме того, гарднереллез лечат с помощью:

  • Применение Хлоргексидинаантисептиков (Хлоргексидина);
  • лекарств с лактобактериями (Ацилакт, Лактобактерин, Экофемин, Вагилак);
  • средств с бифидобактериями (Бифидумбактерин, Бифидин).

Эффективность антибактериального лечения увеличивается при использовании двухэтапного метода терапии вагиноза бактериального вида, когда на втором этапе производят восстановление естественного микробиоциноза.

Антибактериальные свечи дополняют свечами, содержащими лакто- и бифидобактерии, — суппозитории Печаевские БИФОЛАК, Генферон, Экофемин, Гинофлор Э, Флора-Дофилус. Нормализовать бактериальную микрофлору необходимо не только внутривагинально — для общего улучшения микробиоциноза организма используют таблетки Вагилак. Продолжительность местного лечения определяет гинеколог по результатам ПЦР. Минимальный курс приема эубиотиков составляет 1,5 недели.

Для предупреждения рецидива вагиноза бактериального типа рекомендуется применение свечей Виферон по 2 шт. ежедневно на протяжении 1,5 недели. Препарат обладает иммуномодулирующими свойствами.

Для снижения выраженности дискомфорта в области промежности применяют впрыскивание спрея «Эпиген» 3–4 раза в течение суток.

Особенности Эпиген Интим

Диета

Скорректировать состояние пациентки допускается и с помощью специальной диеты. Питание при бактериальном вагинозе должно способствовать повышению иммунитета и нормализации микрофлоры кишечника. Часто расстройства ЖКТ и влагалища связаны между собой. Рацион больной должен включать:

  • кисломолочные продукты: биокефир, йогурт, сметану;
  • квашеную капусту;
  • бочковые помидоры, огурцы, яблоки.

Пациентам с вагинозом бактериального типа диетологи рекомендуют есть салаты из овощей и листовой зелени, заправляя их яблочным уксусом. Нормализацию микрофлоры обеспечит шведский гравлакс — семга или лосось, приготовленный по скандинавскому рецепту. В рацион нужно ввести продукты с антибиотическими свойствами — чеснок, лук, кокосовое масло, манука-мед.

Соблюдение диетыВ диетпитании при вагинозе бактериального вида следует избегать употребления животных жиров, заменяя их по возможности растительными маслами. Следует контролировать калорийность пищи — снизить потребление углеводов, применять дробное сбалансированное питание.

Для нормализации микробиоциноза можно проводить разгрузочные дни, например кефирные, но нельзя голодать или сидеть на «агрессивных» диетах.

Чем опасен гарднереллез?

Гарднерелла вагиналис при длительном персистировании (постоянном пребывании в организме) может спровоцировать воспалительные заболевания:

  • яичников — сальпингит;
  • шейки матки — цервицит;
  • внутреннего слоя матки — эндометрит.

Появление вагиноза бактериального типа во время беременности может привест:

  • Самопроизвольный выкидышк самопроизвольному выкидышу;
  • к преждевременному разрыву хориона (околоплодного мешка);
  • к попаданию бактериального агента в амниотическую жидкость и околоплодный мешок (хориоамнионит);
  • к послеродовому воспалению эндометрия матки.

У мужчин бактериальный гарднереллез отмечается редко, но при его прогрессировании и восхождении возбудителя по уретре результатом заболевания может стать:

  • простатит;
  • воспаление мочевого пузыря;
  • воспаление крайней плоти полового органа.

Профилактика гарднереллы вагиналис

Профилактика бактериального вагиноза заключается в устранении всех факторов, нарушающих баланс микробиоциноза. Для этого требуется:

  • регулярно (1–2 раза в год) проходить обследования у гинеколога (женщинам) и уролога (мужчинам);
  • не вступать в беспорядочные сексуальные связи;
  • использовать барьерные меры контрацепции;
  • своевременно лечить заболевания урогенитальной системы;
  • поддерживать интимную гигиену и носить нижнее белье из натуральных тканей;
  • не злоупотреблять средствами гигиены — ежедневными прокладками, внутривагинальными гигиеническими тампонами;
  • укреплять иммунитет.

Гарднерелла вагиналис активизируется на фоне приема антибиотиков, поэтому не следует их применять бессимптомно, нарушать дозировку и длительность курса лечения.

Для профилактики вагиноза бактериального типа можно использовать рецепты народной медицины — тампоны с кислым молоком или кефиром.

venerologia03.ru

Здоровая микрофлора влагалища

Определяющий фактор нормальной микрофлоры влагалища – флора Додерлейн. На 90-98% она представлена лактобактериями (палочками Додерлейна), бифидобактериями и, в малой степени, строгими анаэробами (в частности пептострептококками).

На долю прочих (более 40 видов) микроорганизмов, населяющих вагинальное пространство женщины, в норме приходится всего 3-5%.

Микробиоценоз влагалища

/указаны наиболее клинически значимые микробные сообщества/

Микробные сообщества влагалища

Характеристики бактериального вагиноза:

  • Резкое снижение или исчезновение перекись- и кислотообразующих лактобактерий (лактобацилл). Как следствие, повышение рН влагалищной среды.
  • Массивное размножение строгих (облигатных) анаэробов: Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., др.

Эти микроорганизмы относятся к нормальной вагинальной микрофлоре. Но их чрезмерный рост, на фоне дефицита лактобактерий, приводит к снижению содержания кислот в вагинальном содержимом и создаёт благоприятную среду для бурного развития условно-патогенной и патогенной инфекции.

  • Колонизация влагалища гарднереллами.
  • Увеличение общей концентрации бактерий влагалищного отделяемого до 109 — 1011 микроорганизмов в 1 мл (КОЕ/мл).

Представители флоры Додерлейн

Лактобактерии.

Во влагалищном содержимом различных женщин выделяют более 10 видов неодинаковых лактобацилл. Они вырабатывают молочную кислоту (в результате деструкции гликогена, накопленного эпителием влагалища), перекись водорода, лизоцим, стимулируют местный иммунитет.

Блокируя рецепторы клеток поверхностного эпителия, лактобациллы препятствуют прилипанию патогенных агентов. Колонизируя слизистую оболочку, они участвуют в образовании защитной экологической плёнки и обеспечивают колонизационную резистентность вагинального биотопа.

Созданная лактобациллами выраженная кислая среда подавляет размножение ацидофобных условно-патогенных и транзиторных патогенных микроорганизмов.

Уменьшение или исчезновение вагинальных лактобацилл способствует развитию инфекционных заболеваний женского генитального тракта. Бифидобактерии.

Вторые представители полезной флоры Додерлейн также относятся к кислотообразующим микроорганизмам. Они играют важную роль в поддержании низких значений рН влагалищной среды, продуцируют спирты, лизоцим, бактериоцины, аминокислоты, витамины, стимулируют иммунитет.

Пропионовокислые бактерии – полезные представители анаэробов. Активно перерабатывая гликоген, они выделяют уксусную и пропионовую кислоты, подавляют рост условно-патогенной микрофлоры.

Степень обсеменённости влагалищного отделяемого некоторыми микроорганизмами у женщин детородного возраста.

Степень обсеменённости влагалища

Причины возникновения бактериального вагиноза

Механизмы развития дисбиоза влагалища до сих пор не вполне ясны.

Важную роль в патогенезе заболевания играют:

  • Изменение гормонального статуса.
  • Изменение общего и/или местного иммунитета, снижение резистентности организма.
  • Декомпенсированный диабет.
  • Приём антибиотиков, цитостатиков, лучевая терапия, ионизирующее излучение.

Факторы риска бактериального вагиноза:

— Пубертатный период, менопауза, патология беременности, послеродовой, послеабортный период, нарушение менструального цикла (аменорея, олигоменарея).
— Гипотрофия и атрофия слизистой влагалища.
— Нарушение чувствительности слизистой влагалища к половым гормонам.
— Инфекции, передающиеся половым путём.
— Воспалительные процессы урогенитального тракта.
— Приём глюкокортикостероидов, антибактериальных, противовирусных, химиотерапевтических препаратов.
— Длительное, безконтрольное применение пероральных и внутриматочных контрацептивов.
— Инородные тела во влагалище и матке (тампоны, ВМС и т.п.)
— Кисты, полипы генитального тракта.
— Хирургические гинекологические операции.
— Нарушение гигиены половых органов.
— Неадекватное применение спринцеваний, вагинальных душей, глубокое подмывание.
— Применение презервативов, маточных колпачков, диафрагм, обработанных спермицидом (ноноксинолом -9).
— Частая смена половых партнёров.
— Хронический стресс.

Развитие бактериального вагиноза

Под влиянием внешних и/или внутренних факторов, нарушающих здоровый баланс микроэкосистемы влагалища, снижается численность Н2О2-продуцирующего пула лактобактерий, уменьшается продукция молочной кислоты, рН влагалищного содержимого повышается.

Увеличивается рост пула строгих анаэробов. Продукты жизнедеятельности этих бактерий разлагаются до летучих аминов, с характерным запахом «гнилой рыбы».

Гормональный дисбаланс «прогестерон / эстрогены» ускоряет пролиферацию (размножение) вагинального эпителия. Активация рецепторов этих клеток к бактериям стимулирует прилипание (адгезию) строгих анаэробов к слизистой влагалища и образование «ключевых» клеток.

  • «Ключевые» клетки – это слущенные клетки эпителия влагалища, покрытые грамнегативными бациллами (палочковидными бактериями, не лактобациллами).
Ключевые клетки в мазке при баквагинозе

Обильное отслоение «ключевого» эпителия сопровождается усиленной продукцией влагалищных выделений до 20 мл в сутки (при норме 2 мл).

Симптомы бактериального вагиноза

Косвенные признаки баквагиноза:

1. Беловато-серые, сметанообразные выделения из влагалища, как правило, с «рыбным» запахом различной интенсивности. Неприятный запах то исчезает, то усиливается после полового акта, менструации, спринцевания, подмывания.

Именно характерные выделения являются основной жалобой больных баквагинозом. Жидкие выделения в последствие могут обретать желтовато-зеленоватую окраску, становиться липкими, густыми, пенящимися.

2. Часто пациентки ощущают дискомфорт в наружной половой области, болезненный половой контакт (диспареунию).

3. Очень редко возникает зуд и жжение половых органов или болезненное мочеиспускание (дизурия).

Объективные клинические симптомы баквагиноза
Критерии Amsel
1. Обильные, однородные беловато-серые выделения из влагалища.
2. «Ключевые» клетки во влагалищных мазках.
3. Кислотность влагалищного содержимого: рН>4,5.
4. Положительный аминотест.

Присутствие 3-х признаков из 4-х возможных подтверждает диагноз бактериального вагиноза.

Диагностика бактериального вагиноза

1. Осмотр стенок влагалища с помощью зеркала.
В пользу баквагиноза свидетельствуют:
— Наличие обильных выделений (белей), равномерно покрывающих слизистую влагалища.
— Обычная розовая окраска стенок влагалища без признаков воспаления.

2. Кальпоскопия.
Подтверждает отсутствие воспаления слизистой оболочки влагалища.

3. Микроскопия: бактериоскопическое исследование влагалищных мазков – основной, наиболее доступный и достоверный метод диагностики бактериального вагиноза.

Микроскопия мазков больных баквагинозом выявляет:
— Уменьшение или исчезновение лактобацилл (грамположительных палочек различного размера).
— Увеличение смешанной нелактобациллярной микрофлоры.
— «Ключевые» клетки. Края «ключевых» эпителиальных клеток неровные, нечёткие из-за налипания на них грамвариабельных палочек и кокков, в том числе Gardnerella vaginalis, Mobiluncus и др., зачастую микроорганизмы трудно различить между собой.
— В большинстве случаев: малое количество лейкоцитов.

Повышение лейкоцитов в мазке у женщин не характерно для изолированного бактериального вагиноза.

4. Определение кислотности (рН) вагинального секрета с помощью индикаторов.

5. Аминотест.
При смешивании на предметном стекле влагалищных выделений больной баквагинозом с равным количеством раствора гидроокиси калия (р-р КОН 10%) появляется неприятный запах гнилой рыбы.

Баквагиноз: аминотест положительный

Дополнительные методы диагностики бактериального вагиноза

Применяются по показаниям, в случаях частого повторения болезни.

1. Культуральное исследование.
Заключается в определении видового и количественного состава микрофлоры влагалища: выделение и идентификация Gardnerella v., других факультативных и облигатных анаэробов, лактобацилл (при резком снижение их количества <104 КОЕ>

2. Молекулярно-биологические методы: ПЦР и др.
Тест-системы обнаруживают специфические фрагменты ДНК и/или РНК микроорганизмов (A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp., др.), в том числе трудно-культивируемых бактерий.

Дифференциальная диагностика

Диагноз баквагиноза требует исключения урогенитальных микробно-вирусных инфекций, передающихся половым путём (гонококковой, трихомонадной, хламидийной и др. ИППП). Также важно дифференцировать инфекции, вызываемые условно-патогенными агентами и грибками (генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными и аэробными микроорганизмами, кандидами).

Степени бактериального вагиноза

/Микроскопическая характеристика мазков по Мавзютову А. Р./

Вагинальный мазок: норма

1 степень

Компенсированный баквагиноз.

Характеризуется мизерным количеством любой микробной, в том числе лакто-флоры во влагалищном мазке.

Такой мазок не считается патологией. Зачастую он обусловлен чрезмерной подготовкой пациентки к посещению гинеколога (глубоким подмывание с дез. средствами), предшествующим антибактериальным лечением (приёмом антибиотиков широкого спектра действия) или интенсивной химиотерапией.

2 степень

Субкомпенсированный баквагиноз: — снижение количества лактобацилл;
— соизмеримое увеличение прочей микробной флоры;
— появление в мазке единичных (1-5) «ключевых» клеток.

Дисбиоз влагалища

3 степень

Клинически выраженный бактериальный вагиноз: — практически полное отсутствие лактобактерий;
— поле зрения заполнено «ключевыми» клетками;
— бактериальная флора представлена различными (кроме лактобацилл) культурами во всевозможных видовых сочетаниях.

Чем лечить бактериальный вагиноз

Первый этап лечения болезни проводят антибактериальными средствами группы 5-нитроимидазола или клиндамицина, к которым анаэробные бактерии и гарднереллы наиболее высокочувствительны.

Средства для лечения баквагиноза

Препараты от бактериального вагиноза:

  • Метронидазол
    Торговые названия: Трихопол, Метрогил, Флагил, Клион
  • Тинидазол
    Торговые названия: Фазижин, Тиниба (500 мг)
  • Орнидазол
    Торговые названия: Тиберал, Дазолик, Гайро, Орнисид, др.
  • Клиндамицин
    Торговые названия: Далацин, Клиндацин

(схемы приёма см. ниже).

Вагинальные таблетки и свечи от бактериального вагиноза:

Перспективным методом лечения баквагиноза в последние годы считают местные комбинированные вагинальные средства с антибактериальным, противогрибковым, противовоспалительным действием:

  • Полижинакс
  • Тержинан
  • Вагисепт
  • Вагиферон
  • Эльжина

Применять: по одной свече (таблетке) во влагалище в течение 10 дней.

Второй этап лечения проводят после полного искоренения анаэробной и условно-патогенной микрофлоры. Восстановление нормоценоза влагалища осуществляют путём местного введения биопрепаратов:

  • Лактожиналь
  • Ацилакт
  • Флорагин Гель
  • Лактонорм
  • Лактобактерин
  • Бифидумбактерин
  • и др.

Эффективность донных биопрепаратов, к сожалению, ограничена низкой приживаемостью «чужих» штаммов лактобактерий во влагалище.

Для восстановления нормальной влагалищной микрофлоры также рекомендуются интравагинальные средства:

  • Лактогель (молочная кислота + гликоген)
  • Мульти-Гин Актигель
  • Вагинорм

Их используют и для лечения, и для профилактики бактериального вагиноза.

В случаях атрофического изменения слизистой оболочки влагалища применяют местные эстрогены (препараты эстриола):

  • Триожиналь
  • Орниона, крем вагинальный 1%

По показаниям назначаются противоаллергические средства и витамины А, Е, С.

Рекомендованные способы лечения бактериального вагиноза антибактериальными средствами

Схема 1

Метронидазол, таблетки 500 мг. По 1 таблетке 2 раза в день, внутрь перорально (через рот).
Курс лечения: 7-10 дней.

Схема 2

Тинидазол 2,0 г (4 таблетки по 500 мг) единовременно, внутрь перорально, один раз в сутки.
Курс лечения: 3 дня.

Учитывая локальный характер инфекции, многие специалисты предпочитают местное лечение бактериального вагиноза. Наилучший терапевтический эффект показали интравагинальные свечи и гели с Метронидазолом или Клиндамицином.

Схема 3

3.1 Вагинальные свечи с Метронидазолом 500 мг (Флагил, вагинальные суппозитории)
Применять один раз в сутки, интравагинально, на ночь.
Курс: 7-10 дней.

3.2 Метрогил (Метронидазол), гель 1%
Применять интравагинально по 5,0 г (один полный аппликатор) 1 раз в сутки, на ночь.
Курс: 5 дней.

3.3 Метронидазоловый гель 0,75%. Применять по 5,0 г интравагинально (один полный аппликатор) 1 раз в сутки, на ночь.
Курс: от 5 дней до 2 недель.

Схема 4

Далацин (Клиндацин, Клиндамицин), крем 2%
1 полный аппликатор (5,0 г крема=100 мг клиндамицина) глубоко интравагинально 1 раз в сутки, на ночь.
Курс: 7 дней

Золотой стандарт лечения бактериального вагиноза – это сочетание двух лекарственных препаратов: Метронидазол, таблетки, внутрь + Клиндамицин (Далацин) интравагинально.

Альтернативные способы лечения бактериального вагиноза

Схема 1А

Метронидазол 2,0 г (8 таблеток по 250 мг или 4 таблетки по 500 мг) единовременно, однократно, внутрь, перорально.
Результат лечения:
ближайший – хороший
отдалённый – недостаточно хороший

Схема 2А Тиберал (Орнидазол) 500 мг, по 1 таблетке внутрь 2 раза в сутки.
Курс: 5 дней.

Индивидуальную схему лечения выбирает врач, с учётом тяжести баквагиноза, сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний пациентки.

Эффективность препаратов Метронидазола и Клиндамицина примерно одинакова. Но приём Клиндамицина реже вызывает нежелательные побочные эффекты.

Во время лечения и в течение 24 часов после окончания приёма Метронидазола запрещено принимать алкоголь.

Бактериальный вагиноз при беременности — особенности лечения

Лечение баквагиноза у беременных требует индивидуального подхода в выборе дозировок и терапевтических схем. Приём пероральных антибиотиков возможен только со 2-го триместра беременности под строгим контролем лабораторной диагностики в специализированном медучреждении.

Схемы антибактериальной терапии бактериального вагиноза со 2-го триместра беременности:

1. Метронидазол, таблетки 500 мг.
Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки перорально. Курс лечения: 7 дней.

2. Метронидазол, таблетки 250 мг.
Принимать по 1 таблетке 3 раза в сутки перорально. Курс: 7 дней.

3. Клиндамицин, капсулы 300 мг.
Принимать по 1 капсуле перорально 2 раза в сутки. Курс: 7 дней.

Прогноз при бактериальном вагинозе

Заболевание не представляет прямой угрозы жизни пациентки. Лечение проходит в домашних условиях (показаний к госпитализации нет).

Контроль терапевтического эффекта проводится через 14 дней после окончания лечения: осмотр гинеколога + повторный мазок.

При недостаточном результате врач выбирает альтернативные препараты или методики.

Несмотря на «безобидность» заболевания, важно проводить его своевременное лечение и профилактику.

Возможные осложнения бактериального вагиноза:

— Самопроизвольный аборт (выкидыш).
— Патология беременности: внутриамниотическая инфекция.
— Патология родов и послеродового периода: преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, эндометрит и/или сепсис после кесарева сечения.
— Риск рождения детей с низкой массой тела.
— Риск развития инфекционных осложнений после гинекологических операций или абортов.
— Риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза: перитонита, абсцессов органов малого таза после введения внутриматочных контрацептивов, после инвазивных манипуляций.
— Риск развития дисплазии (неоплазии) шейки матки. Читать подробно: Цитология шейки матки.
— Повышение восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем, в том числе ВИЧ, генитальному герпесу.

Риски рецидива бактериального вагиноза

Частое рецидивирование баквагиноза наблюдают у женщин с нарушением иммунного и/или эндокринного статуса. Таким пациенткам необходима консультация:
— гинеколога-эндокринолога,
— эндокринолога,
— гастроэнтеролога.

Практика показывает, что профилактическое лечение полового партнёра мало влияет на повторение эпизодов баквагиноза у пациентки. Обследование и лечение сексуального партнёра обязательно при наличии клинических симптомов баланопостита, уретрита или других урогенитальных заболеваний.

Народные методы лечения бактериального вагиноза

Среди нетрадиционных методов лечения гинекологических заболеваний «любимыми» средствами народных целителей остаются спринцевания растворами лекарственных трав.

В случае бактериального вагиноза подобные процедуры нежелательны и даже опасны. Они провоцируют вымывание полезной влагалищной лактофлоры, занос патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в канал шейки матки, аллергические реакции и воспаление слизистых.

Разрешённые процедуры:

Микроспринцевания водным раствором борной кислоты 2-3%:

1 чайную ложку аптечного порошка Борной кислоты (продаётся в пакетах) растворить в 1 стакане кипятка. Остудить. Стерильной спринцовкой ввести 100 мл свежеприготовленного тепловатого раствора во влагалище. Процедуру проводить 1 раз в день в течение недели.

Микроспринцевания и подмывание водным раствором перманганата калия (марганцовки):

Приготовить слабоконцентрированный (едва заметного розоватого цвета) раствор марганцовки. Подмываться и спринцеваться 1 раз в сутки в течение недели.

Микроспринцевание и подмывание водным раствором перекиси водорода:

1 столовую ложку раствора перекиси водорода для наружного применения 3% (водорода пероксид 3%, продаётся в аптеке) развести в 500 мл свежекипячёной тепловатой воды. Подмываться и спринцеваться 1 раз в сутки в течение недели.

Самолечение опасно для здоровья. Обратитесь к специалисту.

Вред самолечения

Профилактика бактериального вагиноза

  • Контролируемый приём антибактериальных и других лекарственных средств.
  • Адекватная диагностика и терапия гинекологических (в том числе возрастных дисгормональных) заболеваний.

Благодаря верному лечению гинекологической и эндокринной патологии содержание гликогена (основного компонента питания лактобацилл) в эпителии влагалища нормализуется, развивается нормальная влагалищная микрофлора.

  • Гигиена половых органов.
  • Гигиена сексуальной жизни, верность одному партнёру.
  • Отказ от вредных привычек (курение, др.)
  • Нормализация иммунного и нейроэндокринного статуса.
  • Физическая активность: борьба с застойными явлениями в области малого таза.

aptekins.ru

Причины бактериального вагиноза

Специфических возбудителей бактериального вагиноза не существует. Его вызывают полимикробные комплексы, среди которых встречают гарднереллы и микоплазмы (условно-патогенные микроорганизмы). При бактериальном вагиноземикроорганизмы рода Lactobacillus (существующие в нормальной микрофлоре влагалища) заменяются на ассоциации различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Mobiluncus) и Mycoplasma hominis. Ранее полагали, что болезнь вызывается гарднереллой на основании идентификации микроорганизма у женщин с бактериальным вагинозом. Однако, было установлено, что более 50% женщин без признаков заболевания оказываются колонизированными гарднереллой.

Помимо гарднерелл в вагинальном секрете женщин с бактериальным вагинозом обнаруживаются в большом количестве анаэробные бактерии: бактероиды, пептококки, пептострептококки. С бактериальным вагинозом также связаны Mobiluncus spp. и Mycoplasma honunis, однако точная роль этих бактерий в этиологии заболевания неизвестна. В процессе метаболизма гарднерелла образует аминокислоты, из которых под влиянием анаэробов образуются летучие амины (путресцин, кадаверин, триэтиламин). Эти амины являются причиной неприятного запаха, напоминающего запах гнилой рыбы.

Причиной бактериального вагиноза может стать:

  • чрезмерная подготовка к посещению врача,
  • частое использование мыла при подмывании,
  • частые спринцевания,
  • длительный прием антибактериальных препаратов,
  • нарушение иммунитета,
  • изменение гормонального фона, например, в менопаузе или после аборта,
  • инородные тела во влагалище.

Развитие бактериального вагиноза

Неспецифический бактериальный вагиноз характеризуется значительными изменениями влагалищной флоры и влагалищной среды. Последствием уменьшения или отсутствия физиологических лактобацилл, является недостаточное количество молочной кислоты и повышение рН влагалищной среды. Создавшаяся таким образом нейтральная среда благоприятствует развитию различных патогенных микробов, некоторых анаэробов, а также трихомонад. Считается что грамотрицательные кокки лактобацилл, появляющиеся при влагалищных инфекциях, влияют на развитие патогенных микробов, в частности Gardnerella vaginalis.

Микрофлора влагалища находится под постоянным воздействием организма, а также подвержена некоторым факторам внешней среды. Развитию бактериального вагиноза могут способствовать различные внутренние и внешние факторы:

Внутренние причины развития бактериального вагиноза:

  • изменение гормонального статуса;
  • снижение иммунологической реактивности;
  • нарушение микробиоценоза кишечника;

Внешние факторы:

  • предшествующая антибактериальная терапия;
  • перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания моче-половой системы;
  • применение гормональных средств, иммунодепрессантов.

Симптомы бактериального вагиноза

Клинические проявления бактериального вагиноза не имеют характерных признаков. Зачастую единственный симптом бактериального вагиноза — наличие обильных выделений из влагалища с неприятным запахом несвежей рыбы, которые могут беспокоить долгое время. В начале заболевания выделения жидкие белые или сероватые. При течении бактериального вагиноза более 2 лет выделения желто-зеленые и более густые, напоминают творог, пенятся, выделения тягучие и липкие, они равномерно распределены по стенкам влагалища.

При бактериальном вагинозе признаков воспаления — отеков, гиперемии, покраснения влагалища — нет (в отличии от вагинита). Бактериальному вагинозу могут сопутствовать патологии шейки матки — эрозия, цервицит, эктропион, образование рубцов.

Наиболее частые симптомы и признаки бактериального вагиноза:

  • обильные однородные кремообразные влагалищные выделения серовато-белого цвета, прилипающие к стенкам влагалища.
  • выделения с неприятным запахом (рыбным), который возникает в результате распада аминов, вырабатываемых анаэробными бактериями.
  • признаки воспаления влагалища (присоединение вагинита) наблюдаются у половины пациенток.
  • иногда появляется вульвовагинальное раздражение в виде зуда и жжения, неприятные ощущения при половом акте.
  • редко — расстройства мочеиспускания и боли в области промежности.

Диагностика бактериального вагиноза

Основной метод диагностики бактериального вагиноза — микроскопия мазков, окрашенных по Грамму. Бактериальный вагиноз необходимо толичать от вагинита, часто пациентки с бактериальным вагинозом годами безуспешно  лечатся от несуществующего неспецифического  вагинита, при этом используя  такие антибактериальные препараты, которые еще более осложняют течение бактериального вагиноза.

Диагностические критерии бактериального вагиноза:

  • Обнаружение ключевых клеток;
  • Гомогенные кремообразные влагалищные выделения;
  • Влагалищный рН > 4,5;
  • Аминовый тест.

Бактериальный вагиноз под микроскопом. Облако в центре - ключевые клетки

Бактериальный вагиноз под микроскопом. Облако в центре — ключевые клетки

Как минимум наличие трёх из вышеперечисленных критериев может служить основанием для установления диагноза бактериальный вагиноз. Многие клиницисты, при постановке диагноза полагаются только на наличие Ключевых клеток, но этот признак не столь специфичен, как оценка всех четырёх критериев. Самым доступным, недорогим и точным лабораторным тестом является окраска влагалищного секрета по Граму. Выделение чистой культуры Gardnerella vaginalis не рекомендуется, так как 58% женщин без бактериального вагиноза имеют высокий уровень этих микробов во влагалищном секрете.

Уже по клиническим симптомам можно заподозрить бактериальный вагиноз, особенно если вы длительно и безуспешно лечите так называемое воспаление как традиционными (антибиотики, спринцевания), так и народными средствами (фитотерапия). Постоянные выделения, не поддающиеся лечению — важный признак бактериального вагиноза.

Именно поэтому на приеме у гинеколога вы должны подробно рассказать о течение вашего заболевания (длительность проявления симптомов, когда появились первые симптомы), по поводу каких симптомов обращались к гинекологу ранее и какое проходили лечение, чем лечились в домашних условиях. Вся эта информация необходима врачу для постановки правильного диагноза.

Лечение бактериального вагиноза

Всем женщинам с симптомами бактериального вагиноза необходимо лечение. Также необходимо лечение бессимптомного бактериального вагиноза перед абортами и хирургическими вмешательствами.

На сегодняшний день самое современное — это двухэтапное лечение бактериального вагиноза. Цели лечения — создание благоприятной среды для восстановления нормальной экосистемы влагалища.

Первый этап лечения бактериального вагиноза

На первом этапе проводят местное антибактериальное лечение, снижают pH (назначают для этого молочную кислоту), по показаниям — иммунокорректоры, эстрогены, антигистаминные препараты, простогландины. Для снятия симптомов жжения и зуда назначают анастетики.

Схемы лечения бактериального вагиноза для беременных и небеременных женщин отличаются, причем лечение бактериального вагиноза в первом триместре беременности проводить не рекомендуется, лечение назначается после оценки рисков для матери и плода.

Второй этап лечения бактериального вагиноза

Для лечения используют бактерийные препараты для восстановления микрофлоры влагалища. Лечение эубиотиками начинают через 2-3 дня после окончания лечения антибактериальными средствами.

Проведение второго этапа лечения без первого неэффективно!

При лечении бактериального вагиноза следует проводить лечебные мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих развитию и рецидивированию бактериального вагиноза. При наличии показаний целесообразно использование эубиотиков, биогенных стимуляторов, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезновению субъективных ощущений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое клинико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения лечения бактериального вагиноза, повторное — через 4-6 недель.

Во время лечения бактериального вагиноза и контрольного наблюдения рекомендуется использование барьерных методов контрацепции. Половым партнёрам женщин с бактериальным вагинозом целесообразно обследование и, при необходимости, лечение. Тем не менее, некоторые врачи предпочитают провести такое лечение в случаях упорных или рецидивирующих заболеваний у женщин.

Народные средства лечения бактериального вагиноза

В народной медицине как такового понятия бактериальный вагиноз не существует (название появилось относительно недавно), встречаются лишь народные рецепты лечения выделений из влагалища (белей).Такие распространенные народные средства лечения белей, как содовые спринцевания, спринцевание отварами трав (ромашка, календула и др), применение внутрь противовоспалительных настоев при бактериальном вагинозе лишь облегчают симптомы: снимают зуд и жжение, уменьшают количество белей, но основную проблему народные средства не решают.

Зато народные средства хорошо подходят для поднятия иммунитета — это витаминные чаи и настои, их можно принимать на протяжении всего лечения.

Распространено такое заблуждение, что для восстановления микрофлоры влагалища нужно спринцеваться кефиром — ни в коем случае! В кефире помимо нужных вам бактерий содержется масса нежелательных (в том числе грибы) -это раз, сами спринцевания не дадут развиться нормальной микрофлоре — это 2. В наше время существует масса безопасных и не более дорогих, чем кефир, эубиотиков, которые вам выпишет врач на втором этапе лечения бактериального вагиноза (после обязательного антибактериального лечения).

Осложнения бактериального вагиноза

Помимо ухудшения качества жизни, осложнением бактериального вагиноза может стать вагинит, способный впоследствии без соответствующего лечения перейти в воспаление органов малого таза, что ведет за собой бесплодие и нарушение менструальной функции.

Именно поэтому так важно пройти лечение при постановке вам диагноза бактериальный вагиноз.

Профилактика бактериального вагиноза

Частым рецидивам бактериального вагиноза способствуют беспорядочные половые связи без использования презерватива или других барьерных средств контрацепции.

При рецидивирующем бактериальном вагинозе помимо общеукрепляющих и иммуностимулирующих мероприятий можно прибегнуть к вакцинации.

Для этого используется вакцина Солко-Триховак, которая создает во влагалище местный иммунитет против развития бактериального вагиноза.

Вакцина вводится трижды внутримышечно с интервалами в 2 недели. Через год показана повторная однократная вакцинация. Такой график вакцинации позволяет создать надежную защиту против инфекции на 2 года. Однако следует предостеречь наших пациенток от самовольного использования препарата Солко-Триховак, так как существует ряд противопоказаний: аллергические заболевания, острые инфекции, болезни крови, почек, иммунодефициты и т. д.

Чтобы предотвратить развитие бактериального вагиноза, необходимы профилактические гинекологические осмотры хотя-бы раз в год для своевременного выявления возбудителей болезни, а если вам хотя бы раз в жизни ставили диагноз бактериальный вагиноз — минимум 2 раза в год.

www.medicalj.ru

Бактериальный вагиноз признаки

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector