• Причины дисфункциональных маточных кровотечений
    • Механизмы регуляции менструального цикла
    • Причины и механизм ДМК
  • Принципы лечения

Дифференциальная диагностика, установление причин, лечение дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) — все это представляет собой определенные затруднения, несмотря на достаточно высокое развитие акушерско-гинекологического раздела медицины. Это объясняется единой симптоматикой и нередко сходными клинико-гистологическими проявлениями при разных причинах патологии. Среди гинекологических заболеваний ДМК составляют приблизительно 15-20%.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

ДМК представляют собой ациклические аномальные (обильные, частые или/и длительные) кровотечения, которые возникают в результате нарушения регуляции функцией половой системы и проявляются морфологическими изменениями в слизистой оболочке матки (эндометрии). Они не связаны с заболевания самих половых органов или с какими-либо системными заболеваниями всего организма.


Механизмы регуляции менструального цикла

Менструальный цикл является очень сложным биологическим процессом, который регулируется нервной и гормональной системами организма. Внешним его проявлением является регулярное менструальное выделение крови из половых путей, возникающее в результате отторжения поверхностной оболочки (функциональный слой) слизистой матки.

Суть же менструального цикла состоит в выходе из фолликула зрелой яйцеклетки, готовой к слиянию со сперматозоидом, и формировании в яичнике на ее месте лютеинового (желтого) тела. Последнее продуцирует женский половой гормон прогестерон.

Регуляция функции яичников осуществляется передней долей гипофиза посредством синтеза и секреции в кровь группы гонадотропных гормонов:

  1. Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), который влияет на процессы роста и созревания очередного фолликула и на овуляторный процесс. ФСГ совместно с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) стимулирует выработку эстрогенов. Кроме того, он  способствует увеличению числа рецепторов, воспринимающих действие ЛГ. Они находятся в слое гранулезных клеток фолликула, превращающихся в желтое тело.
  2. Лютеинизирующего гормона, контролирующего формирование лютеинового тела.
  3. Пролактина, участвующего в синтезе желтым телом гормона прогестерона.

Количество эстрогенов и прогестерона непостоянно. Оно меняется в зависимости от активности лютеинового тела и соответствует фазам менструального цикла: в фолликулярную фазу происходит увеличение количества всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов, а во время овуляции и до начала менструации больше вырабатывается прогестерона.

Продукция гипофизом ФСГ и ЛГ происходит в постоянном биологическом часовом ритме, который обеспечивается соответствующим функционированием (в этом режиме) клеток ядер гипоталамического отдела головного мозга. Последние секретируют гонадолиберины, или гонадотропин-рилизинг-гормоны (ГнРГ).

Функционирование гипоталамуса и частота секреции гормонов в кровь, в свою очередь, зависит  от влияния биологически активных веществ, нейротрансмиттеров (эндогенные опиаты, биогенные амины), выделяемых вышестоящими структурами головного мозга. Кроме того, регуляция секрецией всех гормонов осуществляется также по типу универсальной отрицательной обратной связи: чем выше концентрация гормонов яичников в крови, тем больше они тормозят выделение гипофизом и гипоталамусом соответствующих стимулирующих гормонов, и наоборот.

 Схематическое изображение механизмов обратной связи

Диагноз дмк


Причины и механизм ДМК

Таким образом, регулярный менструальный цикл представляет собой сложный биологический процесс, состоящий из множества звеньев. Патологический фактор может оказывать влияние на любое звено. Однако, как правило, в результате его воздействия в патологический процесс вовлекается вся цепь (гипоталамус – гипофиз – яичники – матка) регуляторного механизма. Поэтому нарушения на любом из его участков приводят к дисфункции репродуктивной системы организма женщины в целом.

В 20-25% встречаются юношеские, или ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения ановуляторного характера. Они обычно происходят в первые два года после начала менструаций. Но иногда обильные овуляторные ДМК возникают в конце подросткового периода по типу полименореи (по 8 дней с перерывом в 3 недели), что происходит из-за неполноценности желтого тела или недостаточной секреции ЛГ.

Такие расстройства объясняются еще недостаточно полным формированием гормональной системы подростка и ее неустойчивостью. В связи с этим любое, даже незначительное патологическое или просто негативное воздействие способно привести к выраженным дисфункциональным нарушениям. При обильных кровотечениях, длящихся более недели, у девушек быстро развивается анемия, сопровождающаяся бледностью кожных покровов, слабостью и вялостью, головными болями, утратой аппетита, учащенным сердечным ритмом.


В инволютивном же периоде система гормональной регуляции нарушается из-за угасания эндокринных органов и легко подвержена срывам. Как в период юности, так и на этапе угасания она также легко подвержена влиянию негативных факторов. Ановуляторное дисфункциональное маточное кровотечение климактерического периода встречается в 50-60%. Оно возникает в связи с возрастными изменениями гипоталамической области мозга. В результате этого цикличность секреции гонадотропин-рилизинг гормонов нарушается, а значит,  нарушаются созревание и функция фолликулов.

Кровотечения у женщин этого периода жизни нередко сопряжены с онкологическими заболеваниями половой сферы. Поэтому дифференциальная диагностика с ДМК и лечение должны проводиться обязательно в условиях гинекологического стационара.

Остальные 15-20% случаев составляют дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода. Они развиваются на фоне персистирующих фолликулов с избыточной секрецией эстрогенов и дефицита прогестерона, что способствует развитию железисто-кистозного разрастания эндометрия.

Итак, как еще недостаточно сформировавшаяся, так и уже «угасающая» система гормональной регуляции представляют собой легко уязвимый фон для неблагоприятных факторов воздействия, провоцирующих ДМК.

Причины и провоцирующие факторы

В числе всех причинных и провоцирующих ДМК факторов основными являются:

  1. Профессиональные вредности, интоксикации, инфекционно-воспалительные заболевания общего характера.

  2. Воспалительные процессы органов малого таза, а также прием нейролептических препаратов. Все это приводит к расстройствам функции рецепторного аппарата яичников.
  3. Умственное или физическое переутомление.
  4. Частые психологические нагрузки и стрессовые состояния.
  5. Неправильное питание, связанное с недостатком белков, витаминов и микроэлементов.
  6. Быстрое изменение (переезды) местоположения в зонах с разными часовыми и климатическими поясами.
  7. Нарушение функции эндокринных органов вследствие наличия опухолей головного мозга, гипер- или гипотиреоза, болезни или синдрома Иценко-Кушинга, наличия эктопических гормонсекретирующих опухолей и т. д.
  8. Беременность и аборты, протекающие с осложнениями.
  9. Перестройка эндокринной системы в периоды полового созревания и инволюции;
  10. Генетические заболевания эндокринной и половой систем.

Расстройства функции системы регуляции ведут к нарушению цикличности и ритма отторжения и восстановительно-секреторных процессов в эндометрии матки. Эстрогенная стимуляция при продолжительной и избыточной секреции этого гормона способствует повышению маточной сократительной активности, неравномерности кровоснабжения и питания слизистой оболочки из-за спастических сокращений стенок ее сосудов.

Последнее обусловливает практически непрерывающееся и неодновременное повреждение и отторжение разных участков внутриматочного слоя эндометрия, сопровождающееся обильными и длительно протекающими кровотечениями из матки.


Кроме того, повышенная концентрация эстрогенов увеличивает скорость деления клеток, что является причиной гиперплазии — разрастания и увеличения толщины слизистой оболочки, полипоза, аденоматоза и атипичной трансформации клеток.

Овуляторная фаза менструального цикла — самое уязвимое звено в механизме регуляции нервно-эндокринной системы. По этой причине дисфункциональные маточные кровотечения могут происходить:

  • на фоне отсутствия созревания и освобождения яйцеклетки из фолликула (ановуляция) — в большинстве случаев; с этим связано отсутствие овуляции; у некоторых женщин доминантный (подготовленный) фолликул все-таки достигает необходимой степени зрелости, но не овулирует и продолжает функционировать (персистирует), секретируя эстрогены и прогестерон постоянно и в большом количестве;
  • в других случаях один или несколько фолликулов, не достигнув полного созревания, зарастают (атрезия) и подвергаются обратному развитию (атретичные фолликулы); их сменяют новые фолликулы, которые также подвергаются атрезии; все эти желтые тела секретируют умеренное количество прогестерона и эстрогенов, но в течение длительного времени;
  • на фоне нормально проходящей овуляции— ДМК возникает вследствие преждевременного отторжения функционального эндометрия из-за кратковременного уменьшения выработки и секреции половых гормонов;
  • до начала обычного срока менструации, что является свидетельством недостаточного функционирования желтого тела;
  • длительные менструальные кровотечения при неполноценности фолликула.

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

Таким образом, ановуляторные кровотечения происходят вследствие изменений в яичниках по двум типам — по типу персистенции и по типу атрезии. В большинстве случаев для обоих вариантов характерна задержка менструации с последующим кровотечением. В случае персистенции фолликула время задержки менструации составляет от 1 до 2 месяцев, а при атрезии — до 3-4 и более месяцев. Длительность кровотечений составляет от 2-4 недель до 1,5-3 месяцев, причем при персистирующем фолликуле они менее продолжительные и более обильные. Овуляторные кровотечения проявляются преимущественно кровомазаньем до и после окончания менструации.

Принципы лечения

Комплексное лечение дисфункциональных маточных кровотечений должно учитывать выраженность симптоматики, возраст, причину заболевания, если ее удается установить, и механизм развития болезни. Тактика лечения складывается из трех этапов:

  1. Остановка кровотечения и проведение гемостатической и общеукрепляющей терапии.
  2. Восстановление менструального цикла.
  3. Стимуляция овуляции или хирургическое лечение.

Остановка кровотечения

В репродуктивном возрасте и у женщин в климактерическом периоде в целях остановки кровотечения выскабливается полость матки, что имеет и диагностическое значение.  У больных подросткового возраста методом лечения кровотечения является проведение интенсивной гормональной терапии. В этих целях назначаются эстрогены в инъекциях (эстрадиол дипропионат) или курс таблетированных препаратов (отэстрол). Если кровотечение умеренное, без признаков анемии,  то после терапии эстрогенами в течение недели назначается прогестерон в суточной дозе 10 мл.

Восстановление менструаций

Восстановление менструального цикла в ювенильном возрасте осуществляют курсовым введением прогестерона при нормальном эстрогенном фоне, при сниженном — прогестероном в комплексе с эстрогеном.

Женщинам репродуктивного возраста обычно назначается прием комбинированных оральных контрацептивов в течение 1 года, в климактерическом периоде — непрерывный прием пролонгированного прогестерона.

Стимуляция овуляции

Для стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте применяется Кломифен. Если в пременопаузе ДМК повторяются, несмотря на проведение лечения, или выявляются аденоматозные полипы, очаговый аденоматоз или атипическая гиперплазия клеток эндометрия, рекомендуется гистерэктомия матки (ампутация) или экстирпация.

При выявлении патологии в головного мозгу и т. д. проводится соответствующее лечение или устранение провоцирующих факторов, приведших к дисфункциональным маточным кровотечениям.

ginekolog-i-ya.ru

Ювенильные кровотечения


В пубертатном возрасте для ДМК характерна задержка месячных на 1,5-3 месяца с последующим обильным кровотечением более 7 дней. Об интенсивности кровотечения свидетельствует наличие сгустков и симптомов анемизации (бледность, слабость, головокружение, тахикардия). Диагноз не сложен, однако с учетом физиологически обусловленной нерегулярности ритма и объема менструаций в первые 2 года после менархе, можно упустить момент начала консервативного лечения и верификации таких врожденных эндокринопатий, как поликистозные яичники и дисфункция коры надпочечников.

Поэтому мамам следует обращаться с дочерьми к гинекологу-эндокринологу, если возникают сомнения в оценке обильности и регулярности месячных, строения скелета девочки, характера роста волос, состояния кожи.

Лечение ДМК

Для устранения патологии данного типа гинекологи выполняют гемостатические процедуры, после чего восстанавливают менструальный цикл и исключают развитие рецидива. В зависимости от объема потерянной крови подбирается хирургическое или консервативное лечение. Если гемоглобин превышает 100 г/л, то предпочтение отдается консервативному лечению, и используются сокращающие матку и гемостатические лекарственные средства. При отсутствии результата эксперты назначают прогестероновые медикаменты, которые устраняют патологию в течение недели после приема и отмены.


Хирургическое лечение показано при значительных кровопотерях и при падении гемоглобина ниже 70 г/л. При этом пациентка испытывает предобморочное состояние и чувствует онемение конечностей. Специалисты выполняют раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопию. Данные методы лечения противопоказаны при наличии заболеваний крови (требуется консультация гематолога). Комплексное лечение включает в себя прием витаминов B12, B6, C, P. Обязательно употребляются лечебные препараты с фолиевой кислотой и железом. Исключить осложнения из-за кровопотерь поможет переливание свежей плазмы и эритроцитарной части крови.

Диагностика ДМК

Перед выбором стратегии лечения проводится:

  • Контроль овуляции при помощи УЗИ.
  • УЗИ органов малого таза, надпочечников, щитовидной железы.
  • Сдача гормональных анализов (тестостерон общий, ЛГ, ФСГ, прогестерон).
  • Проверка времени свертываемости крови и сдача ОАК.
  • Консультация офтальмолога, невролога, гинеколога, эндокринолога.

ДМК репродуктивного периода

Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде возникают чаще после прерывания беременности, неблагополучных родов, на фоне стрессов, инфекционных процессов в репродуктивном тракте, на фоне эндокринных заболеваний, поликистозных яичников, диабета, при метаболическом синдроме.

Лечение ДМК

Подбор стратегии лечения проводится после соскоба и гистологического исследования. Выполняется гемостаз гормонального и негормонального типа, если часто происходят рецидивы. Эксперты назначают гормональные препараты на основе анализов, чтобы выровнять менструальный цикл и избежать рецидива. В комплексной терапии проводится нормализация работы ЦНС, восполнения нехватки полезных веществ, снятие обострений хронических заболеваний. Если наблюдается анемия, то назначаются препараты с высоким содержанием железа.

Лечение также включает 2 этапа: остановка кровотечения (гемостаз — хирургический или гормональный) и профилактика рецидивов кровотечения.

Хирургический гемостаз в этой возрастной группе имеет существенное значение, поскольку проводится под контролем гистероскопии, и позволяет исключить или уточнить наличие внутриматочной патологии (миома, полип, аденомиоз); последующее же гистологическое исследование позволяет оценить степень гиперплазии эндометрия, исключить наличие аденокарциномы.

Диагностика ДМК

Для проверки состояние здоровья назначается МРТ или УЗИ для исключения новообразований и тяжелых травм в половой системе. Дополнительно проводится комплексная проверка состояния крови и консультация гематолога. Обязательно потребуется сдача гормональных анализов для определения сбоев в работе половой системы и щитовидной железы.

ДМК в пре- и перименопаузальном периоде

В этом периоде маточные кровотечения значительно возрастают в виду физиологического истощения овариального резерва и нарушения обратных связей между уровнями гонадотропинов и периферических яичниковых гормонов (эстрадиола, прогестерона). Это начинается в возрасте после 40 лет. Цикличность постепенно нарушается: сначала интервалы между месячными кровотечениями сокращаются, а затем увеличиваются и переходят в менометроррагии.

Маточные кровотечение в постменопаузе

ДМК в постменопаузе в первую очередь рассматриваются как симптом злокачественного процесса эндометрия или шейки матки. Причиной также могут быть и гормонально-активные опухоли яичников. Вне связи со злокачественной трансформацией причиной ДМК могут быть гиперплазия эндометрия, полипы и атрофический кольпит. Осмотр влагалища и шейки в зеркалах позволяет уточнить состояние слизистой нижних отделов гинекологического тракта.

При атрофическом кольпите причина скудных кровянистых выделений — в истонченной и эрозированной слизистой влагалища. Основной жалобой до появления кровомазаний у таких пациенток бывает сухость и дискомфорт, и чаще у тех, которые практикую половые контакты. Лечение состоит в местном (интравагинальном) применении препаратов с эстрогенами, лактобактериями, бактериофагами.

Профилактика ДМК

Для того чтобы избежать патологии на раннем этапе нужно начинать профилактику еще во время развития плода в утробе. Далее нужно следить за здоровьем и состоянием иммунной системы в детском и подростковом возрасте. Особенно важно предупредить аборты и острые заболевания половой системы.

Но соблюдение всех рекомендаций специалиста не всегда приводит к должному результату. При появлении внутриматочных кровотечений нужно направить все силы на восстановление менструального цикла и исключение обострения в будущем. Для этой цели эксперты используют следующую схему лечения:

  • Во время первых трех циклов ведется прием оральных контрацептивов (начиная с 5 и до 25 дня).
  • В ходе 4, 5, 6 цикла препараты принимаются с 15 до 25 дня.
  • Гестагенные средства принимаются с 15 до 25 дня цикла не более чем 5-6 месяцев.

www.celt.ru

Дисфункциональные маточные кровотечения — лечение

При лечении ставятся две задачи:

1. Остановить кровотечение.
2. Отвести ее рецидив.

При ювенильных кровотечениях гемостаз возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания полости матки. Выбор метода гемостаза зависит от общего самочувствия больного и степени кровопотери. Больным, которые не имеют эффекта от консервативного лечения и тем, которые имеют длительную значительное кровотечение с жалобами на слабость, головокружение, снижение артериального давления, тахикардию, при уровне гемоглобина ниже 70г / л и гематокрита 20%, следует выполнить выскабливание полости матки. Для предупреждения расстройства девственной плевы обкалывают ее 0,25% раствором новокаина с 64ОД лидазы. В других случаях проводят гормональный гемостаз.

Для быстрого гемостаза вводят эстрогены: 0,5-1мл 0,1% раствора синэстрола или 5000-10000 ЕД фолликулин внутримышечно каждые два часа до остановки кровотечения, обычно происходит в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. Последующие дни постепенно (не менее чем на 1/3) снижают дозу препарата в 1мл синестрола или 10000ОД фолликулин, вводя его сначала в 2, а затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 недель, затем переходят на гестагены. Каждый день в течение 6-8 дней вводят по 1 мл 1% раствора прогестерона или через день 3-4 инъекции 1мл 2,5% раствора прогестерона, или однарозово 1мл 12,5% раствора 17-ОПК. Возможно использование норколут по 10 мг в сутки или туринал.

В последние годы наилучший эффект при гормональном гемостазе достигается при использовании комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, содержащих эстрадиол в дозе 0,03-0,05 мг (нон-овлон, ригевидон, минизистон, марвелон, силест). Их назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке. При достижении гемостаза постепенно снижают дозу до 1 таблетки в день. Курс лечения составляет 21 день. Через 1-2 дня после его окончания начинается менструальноподобное кровотечение. С 5-го дня нового менструального цикла проводят прием тех же препаратов в дозе 1/2-1 таблетка в день в течение 21 дня. Рекомендуется провести 3 курса поддерживающей терапии.

Гемостаз гонадотропинами показан при ановуляторных кровотечениях (гиперэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы) у молодых женщин и девушек по схеме Шмидта: 1000-2000 ЕД хориогонина ежедневно до остановки кровотечения, затем — через день по 500 ЕД, на курс лечения 6000-8000 ЕД.

В случае незначительного кровотечения (при уровне гемоглобина выше 100 г / л) возможно проведение негормональной гемостатической терапии:


а) сокращающие матку средства — окситоцин, питуитрин, раствор эргометрина малеата (0,02%), раствор эрготамина тартрата (0,05%), раствор эрготал 0,05% или раствор метилергометрина (0,02%) — 1мл внутримышечно или подкожно 1-2 раза в сутки или по 1 мл внутривенно капельно на 400мл раствора глюкозы 5%;

б) кровоостанавливающие средства — кальция хлорид или глюконат 10%-10мл внутривенно, раствор викасола 1%-1мл внутримышечно 2 раза в сутки раствор Х-аминокапроновой кислоты 5%-100мл капельно или внутрь по 2-3г 3 раза в сутки 7-8 дней ПАМБА по 0,25 г внутрь 2-4 раза в сутки, раствор этамзилат (дицинон) 12,5% по 2мл 2-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно 4-6 раз в сутки до остановки кровотечения из последующим приемом таблеток (1-2 таблетки 3-4 раза в сутки) АТФ по 1 мл внутримышечно (на курс 20-30 инъекций — он улучшает агрегационную функцию тромбоцитов и сократительную деятельность мышц матки). Применяется фибриноген (2-3г внутривенно), а также сухая или свежезамороженная плазма. Способствует лечению прием гемостатических растений в виде отвара крапивы, водяного перца, калины, тысячелистника, кровохльобкы, пастушьей сумки.

Одновременно с хирургическим или гормональный гемостаз проводят активную противоанемическое и общеукрепляющую терапию, включающую в себя:

— Переливание крови, эритроцитарной массы и плазмы при наличии показаний;

— Переливание реополиглюкина из расчета 8-10мл/кг, внутримышечные инъекции 1% раствора АТФ по 2 мл ежедневно в течение 10 дней;
— Препараты железа: ферковеном, ферроплекс, фемотек, фероградумент, феррум-лек: как стимулятор кровотвориння и гемостатическое средство используют гемостимулин по 0,5 г трижды в день;
— Витамин В12 внутримышечно по 200мкг в день с фолиевой кислотой по 0,01 г 2-3 раза в день;
— Раствор глюкозы 40% 20мл внутривенно с аскорбиновой кислотой 5% — 3-5мл, витамины В1 поочередно с витамином В6 по 1мл внутримышечно 10 инъекций
— Витамины Е (50 мг) и А (по 33000 МЕ) ежедневно 50мг внутрь в течение 1 месяца с целью стимуляции функции яичников и регенерации эндометрия, с небольшим перерывом курсы повторяют 2 раза.
— При наличии инфекционно-аллергических заболеваний назначают антигистаминные средства и препараты, повышающие иммунологическую резистентность организма: метилурацил, декарис, апилак, спленин, капли Береша, тимолин, Т-активин, эхинацея;
— Мексалин по 0,05 г 3 раза в сутки протягм 5-7 дней для стимуляции функции гипофизе и нормализации обмена серетонину;
Физиотерапевтические методы лечения: 2% раствор сернокислой меди в I фазу цикла и 2% раствор сернокислого цинка во II фазу в виде ионофореза на нижнюю часть живота; шейно-лицевая гальванизация с 1% раствором сернокислого цинка или с 10% раствором сернокислой меди, 10 % раствором хлорида кальция, 2-3% раствором сульфата магния или 2-3% раствором натрия бромида; эндоназальная ионогальванизация с 2% раствором витамина В1 при ановуляторных гипоэстрогенного кровотечениях, или с 0,25-0,5% раствором новокаина при гиперестрогенних кровотечениях. На курс лечения предлагается 12-15 процедур ежедневно или через день. В период задержки менструации для профилактики рецидивов рекомендуется вибрационный массаж на паравертебральные зоны пояснично-крестцового отдела позвоночника. Для лечения ДМК применяют также иглорефлексотерапию, акупунктуру, лазеропунктуры, холодовое раздражение рецепторов шейки матки, электростимуляция шейки матки.

Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты с 16-го по 25 день сформированного менструального цикла в течение 3-4 месяцев. Возможно использование чистых гестагенов: норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла или 12,5% раствор 17-ОПК в дозе 125мг (1мл) на 17-й и 21-й день цикла в течение 3-4 месяцев.

Лечение ДМК у женщин репродуктивного возраста начинают с лечебно-диагностического выскабливание стенок полости матки. С хирургических методов лечения ДМК используют также вакуум-аспирации эндометрия, разрушения эндометрия замораживанием (криодеструкция), электрокоагуляцию, лазерную вапоризацию, удаление матки, оментоовариопексию и др..

При повторных кровотечениях когда выскабливание полости матки провидилось менее 6 месяцев назад, при условии благоприятных результатов гистологического исследования возникает необходимость в гормональном гемостазе, если больной не получал противорецидивной терапии. Применяют синтетические эстроген-гестагенные препараты (ригевидон, овидон, ановлар, нон-овлон) до 6-8 таблеток в день, ежедневно на 1 таблетку снижая дозу до 1 таблетки. Курс лечения 21 день.Возможно проведение гемостаза при помощи чистых гестагенов (прегнин по 60мг в сутки или прогестерон по 10 мг в сутки) или эстрогенный гемостаз (сначала назначают 5 мг эстрадиола дипропионата 50000 ЕД однократно, затем диэтилстильбэстрол в таблетках по 5 мг каждые 4 часа до остановки кровотечения) . Последний является менее восприимчивым, потому менструальноподобное реакция, возникающая после отмены, при недостаточной трансформации эпителия может сопровождаться грубой десквамацией и массивным кровотечением. Поэтому после осуществления гемостаза эстрогенными препаратами следует обязательно назначить гестагены.

После прекращения кровотечения циклическая регулирующая терапия синтетическими прогестинами, эстрогенами и прогестероном или хорионический гонадотропин и прогестероном.

Местный гемостаз можно осуществлять тромбиновое губкой, Хакк, 1% раствором адреналина. Тампон смачивают одним из этих растворов и вводят к шейке матки на 8 часов.

Метод Грамматикати используют в двух вариантах:

1. Введение в полость матки 5% раствор йода с помощью шприца Брауна.Начинают с 0,2 мл и каждый день добавляют по 0,1 мл, доводя до 1 мл (2-3мл максимально). Курс лечения 20-30 дней ежедневно или через день.

2. Тампонада матки тампоном, хорошо смоченным 5-10% раствором йода.Экспозиция 20-30 минут. Курс лечения 1-3 процедуры. Обязательное гистологическая верификация диагноза перед лечением.

После кюретажа матки больные подлежат диспансерному наблюдению и контролю за состоянием менструального цикла по тестам функциональной диагностики. При восстановлены фазности менструального цикла лечения не требуется. Появление ановуляции является показанием к гормональной регуляции цикла с учетом патоморфологии матки и яичников (учитывая тесты функциональной диагностики).Симптоматическая терапия проводится по тому же принципу, как и при ювенильных кровотечениях.

При возникновении кровотечения у женщин в климактерическом периоде для исключения предраковых состояний и опухолей следует начинать с диагностического фракционного выскабливание цервикального канала и слизистой оболочки полости матки. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17 — ОПК по 125-250мг на 14-й, 17-й, 21-й день после выскабливание и затем продолжают его введение в той же дозе те же дни цикла в течение 4 — 6 месяцев. Норколут назначают по 5-10мг с 16 по 25 день цикла также 4-6 месяцев.Женщинам после 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции. Им назначают 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение 6 месяцев. Лучше применять даназол по 400 мг ежедневно или гестринон по 5мг 2 раза в неделю в течение 4-6 месяцев, которые устраняют гиперплазию эндометрия благодаря своей антигонадотропной активности.

Лечение андрогенами рекомендуется при повторных кровотечениях женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых гистологически выявлены гипопластические атрофические изменения эндометрия. Используют андрогены длительного действия омнандрен или Сустанон-250 1 раз в месяц или тестэнат по 1мл 10% раствора 2 раза в месяц пртягом 3-4 месяцев.

Обязательна коррекция обменно-эндокринных нарушений: ожирение, гипергликемии и гипертензии.

Хирургическое вмешательство (надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки) выполняют по следующим показаниям:


1. Абсолютные:
— Аденокарцинома эндометрия
— Атипичная гиперплазия эндометрия в сочетании с аденоматозом;
— Миома матки различной локализации;
— Увеличение размера яичников;
— Подслизистое расположения узлов миомы матки;
— Узловая форма аденомиоза;
— Сочетание аденомиоза с миомой матки при отсутствии гиперпластических процессов эндометрия.

2. Относительные:
— Рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия;
— Рецидивирующие полипы у женщин с обменно-эндокринными заболеваниями

nmedicine.net

Что это такое

Дисфункциональное маточное кровотечение – это функциональное состояние организма, характеризующееся отсутствием нарушений структуры половых органов, системными заболеваниями и осложнениями беременности. Основная причина – отсутствие циклического выброса в кровь гормонов яичников. Спонтанная работа эндокринных желез.

Кровотечение

По возрастным параметрам различают:

  • ювенильные кровотечения;
  • репродуктивного возраста;
  • климактерического периода.

В 80% случаев кровотечения связаны с нарушением овуляции (ановуляторные). Приводят к гормональной дисфункции. Но у 20% женщин овуляторная функция сохраняется.

Клиническая картина ДМК

Смена периодов отсутствия месячных от 2 до 6 месяцев с обильными и продолжительными выделениями характерна для дисфункциональных маточных кровотечений. Месячные длятся дольше недели. Объем кровопотери составляет свыше 150 мл за период.

По самочувствию во время кровотечения и неделю после окончания отмечается головокружение, сердцебиение, одышка, слабость. Симптоматика обусловлена острой потерей крови, кислородным голоданием тканей, нарушением обмена веществ. Чувствуются спазмы в животе, периодические схваткообразные боли.

Механизмы развития

Основную роль в развитии дисфункциональных маточных кровотечений играет ослабление связей между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой и яичниками.

В гипоталамусе вырабатываются гормоны, которые воздействуют на яичники, стимулируют в них развитие фолликула и овуляцию. Это фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны. При недостатке их в крови не развивается желтое тело яичника, вырабатывающее прогестерон.

Прогестерон влияет на рост и созревание эндометрия – внутренней выстилки матки. Для развития и отторжения эндометрия требуется время. Длительность воздействия на матку гормона объясняет задержку месячных. Кровянистые выделения начинаются при скачке эстрогена и падении уровня прогестерона.

Гормональный дисбаланс замедляет время свертываемости крови. Тромб образуется долго. Кровянистые выделения его смывают из полости матки.

Ювенильные ДМК

Кровотечения, возникающие с момента становления менструации и до возраста 18 лет, называются ювенильными. Составляют пятую часть всех гинекологических заболеваний.

Причинами нарушения цикла в юном возрасте являются:

  • эмоциональные потрясения;
  • физическое переутомление;
  • несостоятельность эндокринной системы.

Изменяющиеся факторы окружающей среды требуют подбора индивидуального количества гормонов. Вследствие этого выброс происходит нерегулярно. Организм подстраивается к оптимальному режиму и гормональному фону. Эндокринная система адаптируется к внешнему миру.

Для диагностики используют опрос, осмотр, клинико-лабораторное подтверждение. В первую очередь проводят сбор данных. Выясняют возраст первой менструации и время начала кровотечения. Затем устанавливают длительность нарушения цикла и характер нормальных месячных. Определяют потерю крови. Обязательно интересуются перенесенными заболеваниями, приемом лекарственных средств.

Девочка у гинеколога

При помощи осмотра исключают нарушение структуры органов, которые могли бы вызвать сбой цикла.

Лабораторно обследуется уровень гомонов репродуктивной системы (эстрогена, прогестерона, кортизола, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего) и щитовидной железы (тиреотропного, тетрайодтиронина, трийодтиронина, антитиреотропного гормона). Проводится оценка времени образования тромба.

Компьютерная томография черепа позволяет обследовать турецкое седло. Это место в голове, где располагается гипофиз. Он выделяет гормоны, регулирующие функцию яичников. Опухоль гипофиза приводит к нарушению выработки гормонов.

Выполняется УЗИ внутренних органов, щитовидной железы, надпочечников для исключения опухолей и кист, способных привести к гормональному дисбалансу.

Когда имеются дисфункциональные маточные кровотечения, лечение направлено на нормализацию гормонального фона, стабилизацию свертываемости крови, укрепление нервной системы, улучшение обмена веществ.

Применяются такие группы лекарственных веществ:

  • гормональные контрацептивы по индивидуальной схеме (Регулон, Ярина);
  • кровоостанавливающие препараты (Транексановая кислота, Этамзилат);
  • железосодержащие лекарства (Сорбифер, Тотема, Феррум-лек);
  • обменные препараты (Рибоксин, Милдронат);
  • компоненты крови (эритроцитарная масса, плазма крови);
  • комплексные витамины (Супрадин, Ревит);
  • седативная терапия (валериана, пустырник, корвалдин).

При прогрессирующем ухудшении состояния, снижении содержания гемоглобина в крови до 70 г/л и ниже, проводят гистероскопию с прижиганием кровоточащего сосуда, выскабливание полости матки. Материал обязательно отправляют на патогистологическое исследование.

ДМК репродуктивного возраста

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста – это нарушение менструального цикла, возникающее в возрасте 18 – 45 лет.

Маточное кровотечение женщина

Причинами патологии становятся:

  • физическая нагрузка;
  • стрессы;
  • перемена климата;
  • воспалительные заболевания;
  • систематический прием лекарств;
  • аборты.

Диагностика стандартная. Начинается с выяснения момента появления и длительности кровотечения, объема кровопотери, времени нарушения менструального цикла. Важно исключить патологию других органов: матки, печени, крови.

При клинико-лабораторном обследовании обращает внимание клинический анализ крови. Особое значение имеет уровень гемоглобина, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты.

Важным диагностическим исследованием является гистероскопия. Она позволяет выяснить состояние полости матки, прицельно взять для исследования подозрительный участок.

В репродуктивном периоде основное место в лечении занимает выскабливание полости матки. Это помогает избавиться от сгустков. Матка сокращается, сосуды пережимаются. Кровотечение прекращается.

В качестве восстановительного лечения применяется:

  • гемостатическая терапия (Транексам внутривенно, Дицинон внутримышечно);
  • препараты железа (Сорбифер, Тотема);
  • инфузионная терапия (плазма крови, раствор Рингера, физраствор);
  • витамины (группы В, витамин С);
  • седативные препараты (валериана, Седавит, Новопассид).

Для периода восстановления необходимо полноценное питание, отказ от вредных привычек, снижение физической активности.

ДМК во время пременопаузы и менопаузы

Кровотечения в период пременопаузы и менопаузы занимают 15% гинекологической патологии. Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузальном периоде – это нерегулярные кровянистые выделения, возникшие в возрасте от 45 лет до одного года после окончания последней менструации.

Менопаузальные кровотечения – состояние, возникающие не раньше года после последних месячных.

Причиной появления нерегулярных выделений является спонтанная деятельность яичников. В кровь выбрасывается эстроген. Состояние гиперэстрогении приводит к разрастанию эндометрия. Это влечет за собой пролиферативные заболевания репродуктивной системы – полипы полости матки, лейомиому, опухоли яичников.

Опухоль яичника

Для диагностики используют трансвагинальное УЗИ половых органов. Выясняют состояние эндометрия, мышцы матки, яичников.

Дисфункциональные маточные кровотечения диагностируют при помощи гистероскопии, исследуют полость матки дважды: до и после соскоба. Обязательной лечебно-диагностической процедурой является выскабливание матки. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Проведение гистероскопии после соскоба позволяет увидеть состояние глубокого слоя эндометрия и внутренних стенок матки.

Первым этапом в лечении является выскабливание полости матки. После получения результатов и данных гистероскопии проводится гормональное лечение (Дифферелин, 17-ОПК). При неудовлетворительных результатах обследования показано удаление матки с придатками.

Осложнения

Дисфункциональные маточные кровотечения чреваты осложнениями. Самым опасным при кровотечении является летальный исход в результате острой обильной кровопотери. Наступает как следствие геморрагического шока и полиорганной недостаточности. Но это бывает крайне редко.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут спровоцировать анемию, приводящую к общему плохому самочувствию: сердцебиению, усталости, одышке. Развивается на фоне хронического дефицита железа в организме. Является следствием кислородного голодания тканей.

Длительный гормональный дисбаланс, отсутствие фолликула и полноценной овуляции приводит к бесплодию. Капсула яичника утолщается. Яйцеклеткам становится сложнее выходить. Женщина не способна зачать ребенка.

Профилактика ДМК

Основной профилактикой нарушений гормонального дисбаланса считается защита от воспалительных заболеваний, раннее выявление и лечение.

Витаминотерапия в осенне-весенний период укрепляет иммунитет, стимулирует защитные механизмы, нормализует работу организма.

Эмоциональная стабильность укрепляет связи между нервной и эндокринной системой. Устанавливает цикличность выброса в кровь гормонов.

Заключение

Дисфункциональные маточные кровотечения распространенная гинекологическая проблема в любом возрасте. Требует дифференциальной диагностики с органической патологией половой системы и заболеванием других органов. Пациентки подлежат наблюдению и диспансерному учету у гинеколога.

httpss://youtu.be/3yHTPrCtm2w?t=4s

omesyachnyh.ru

Общие сведения

Дисфункциональные маточные кровотечения проявляются у женщин как последствие определенных нарушений работы системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники. Именно эта система отвечает за регуляцию гормональной функции яичников.

Проявление дисфункциональных маточных кровотечений характеризуется ацикличностью: интервал между их проявлениями может составлять от полутора до шести месяцев. Такие кровотечения длятся больше десяти дней. Как правило, маточные кровотечения такой природы возникают во время становительного периода репродуктивной системы женского организма (так называемые ювенильные кровотечения), а также во время увядания ее функций. У женщин в репродуктивный период подобные кровотечения могут проявляться как последствие сильного стресса, инфекционных заболеваний, интоксикации организма.

Как определить маточное кровотечение?

Чтобы отличить маточное кровотечение от обычной менструации, существует специальный метод, используемый гинекологами. Женщина должна определить тот период времени, за который происходит полное пропитывание кровью тампона или прокладки.

О маточном кровотечении речь идет в том случае, если гигиеническое средство пропитывается кровью за один час, и это происходит на протяжении нескольких часов подряд. Также должна настораживать необходимость ночной замены прокладки, продолжительность месячных более одной недели, ощущение усталости и слабости. Если результаты общего анализа крови указывают на анемию, и при этом имеют место описанные признаки, женщина должна обратиться к врачу с подозрением на развитие маточного кровотечения.

Особенности и причины дисфункциональных маточных кровотечений

» />Дисфункциональные маточные кровотечения носят преимущественно ановуляторный характер. Их возникновение связано с токсическим и инфекционным влиянием на структуры гипоталамуса, которые еще не достигли зрелости. Крайне неблагоприятно в этой связи воздействует на женский организм тонзиллогенная инфекция. Кроме того, среди факторов, влияющих на развитие кровотечений, отмечаются физическая и психическая перегрузка, несбалансированный рацион питания, провоцирующий гиповитаминозы. Причинами проявления такой патологии также становятся ранее перенесенные аборты, прием некоторых медикаментозных средств. Маточные кровотечения также возникают вследствие нарушений в функционировании
щитовидной железы (у больных с гипотиреозом, гипертиреозом).

В юношеском возрасте проявление ювенильных кровотечений отмечается чаще всего в первые два года после того, как у девушки прошла первая менструация. Согласно медицинской статистике, маточные кровотечения данного типа составляют примерно 30% всех болезней из сферы гинекологии, которые диагностируются у женщин в 18—45 лет.

Во время менструальной паузы дисфункциональные маточное кровотечение – это наиболее часто возникающее гинекологическое заболевание. Если у женщины в климактерическом возрасте возникает маточное кровотечение, причины его развития преимущественно определяются возрастом больной. Именно изменения возрастного характера в гипоталамических структурах провоцируют проявление таких кровотечений. Ведь в период предменопаузы у женщин намного чаще развиваются аденоматоз, гиперплазия и другие патологии.

Симптомы

Симптомы этого заболевания определяются в основном тяжестью анемии и, соответственно, интенсивностью кровопотери в период кровотечения. Женщина в период маточного кровотечения ощущает сильную общую слабость и утомляемость, у нее отсутствует аппетит, кожа и слизистые оболочки бледнеют, проявляется тахикардия и головная боль. Также происходят изменения в коагуляционных и реологических свойствах крови.

Если кровотечение продолжается длительный период, происходит развитие гиповолемии. Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин в климактерическом периоде протекают более тяжело, так как у таких больных кровотечения развиваются на фоне других гинекологических недугов и нарушений – гипертонии, ожирения, гипергликемии.

Диагностика

» />Чтобы установить правильный диагноз в случае наличия признаков маточного кровотечения, следует, прежде всего, полностью исключить болезни и патологические состояния, при которых у женщины может развиться маточное кровотечение. Речь идет о нарушенной маточной беременности, плацентарном полипе, миоме матки, полипе эндометрия, аденомиозе, внематочной беременности, раке эндометрия, поликистозных яичниках и др.

Диагностика дисфункциональных маточных кровотечений предусматривает проведение общего анализа крови, а также гормональное исследование.

В процессе установления диагноза и дифференциальной диагностики производится раздельное выскабливание тела матки и слизистой оболочки канала шейки матки. Характер патологии в эндометрии определяется косвенно по виду общему виду соскоба. При диагностике дисфункциональных маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста проводится гистологическое исследование. Оно позволяет определить развитие гиперпластических процессов: железисто-кистозной и атипической гиперплазии, аденоматоза. Если у больной происходит кровотечение рецидивирующего характера, выскабливание следует производить под контролем гистероскопии. Информативным методом исследования в случае кровотечения является УЗИ, которое может дать четкие данные о размерах миоматозных узлов, наличии очагов внутреннего эндометриоза и др. В процессе ультразвукового исследования также подтверждается либо исключается как маточная, так и внематочная беременность.

Проведение дифференциальной диагностики предполагает исключение болезней крови, для которых характерна повышенная кровоточивость, опухоли яичника, которые сопровождаются гормональной активностью, произвольно прервавшейся беременностью. Важно учесть наличие нарушений свертывания крови, о которых должна идти речь в анамнезе.

Доктора

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений

В процессе медикаментозной терапии при дисфункциональных маточных кровотечениях предусматривается два этапа. Изначально врачи принимают решение о том, как остановить маточное кровотечение (этот процесс принято называть гемостазом). Далее следует принять все меры для того чтобы обеспечить качественную профилактику повторного кровотечения.

Метод остановки маточного кровотечения зависит от того, в каком состоянии пребывает больная. Если у пациентки есть признаки выраженной анемии и гиповолемии (об этом свидетельствует побледнение кожных покровов и слизистых оболочек, низкий уровень гемоглобина в крови — ниже 80 г/л), и при этом продолжается активное маточное кровотечение, лечение болезни предполагает проведение хирургического гемостаза. Для этого производится выскабливание эндометрия, после чего в обязательном порядке следует гистологическое исследование соскоба. Если необходимо избежать нарушения целости девственной плевы, используются специальные инструменты. Не допускается лечение путем консервативного гемостаза гормональными средствами перед проведением выскабливания.

После этого следует лечение, которое призвано устранить проявления анемии и восстановить гемодинамику. Для этого используется переливание крови и плазмы, вливание реополиглюкина. Показан также прием витаминов группы В и витамина С, препаратов, которые содержат железо. При лечении дисфункциональных маточных кровотечений важно обеспечить больной ежедневное высококалорийное питание, обильное употребление жидкости.

Если у пациентки диагностировано состояние средней тяжести, либо удовлетворительное состояние, и при этом отсутствуют резко выраженные симптомы гиповолемии и анемии (уровень гемоглобина в крови превышает 80 г/л), то гемостаз проводится препаратами гормонального типа. В данном случае эстроген-гестагенные препараты либо чистые эстрогены, после чего обязателен прием гестагенов. До остановки кровотечения эстроген-гестагенные препараты следует принимать в сутки по 4—5 таблеток. Как правило, к концу первых суток обильная кровопотеря прекращается. После этого дозу постепенно снижают, каждые сутки уменьшая ее на одну таблетку. Далее лечение продолжается еще на протяжении 18 дней: больная принимает по одной таблетке в день. Важно учесть, что после приема эстроген-гестагенных препаратов, как правило, менструации бывают довольно обильными. Чтобы уменьшить потерю крови, показан прием глюконата кальция либо назначаются кровоостанавливающие препараты при маточных кровотечениях.

Консервативный гемостаз предусматривает антианемическую терапию: прием витаминов группы В и витамина С, препаратов, которые содержат железо.

В качестве профилактики повторных кровотечений важен прием гормональных лекарственных средств, которые подбираются индивидуально, с учетом данных гистологического исследования соскоба эндометрия. Очень важным моментом в лечении дисфункциональных маточных кровотечений является строгий контроль применения гормональных препаратов, так как их неправильное применение может негативно повлиять на состояние девушек и женщин.

Если лечение проводится поэтапно и правильно, то можно говорить о благоприятном прогнозе. Но у определенного количества женщин (примерно 3—4%), которые не прошли вовремя курс адекватной терапии, происходит эволюция гиперпластических процессов эндометрия в аденокарциному. Также на фоне дефицита прогестерона может развиться эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки. Сильно возрастает риск проявления эндометриоза после того, как женщине было проведено повторное выскабливание слизистой оболочки матки.

В некоторых случаях лечение предусматривает удаление матки. Показаниями к такому шагу считается развитие дисфункционального маточного кровотечения, которое сочетается с атипической или рецидивирующей аденоматозной гиперплазией эндометрия, а также с подслизистой миомой матки, узловатой формой эндометриоза матки.

В некоторых случаях также применяется общее неспецифическое лечение с целью устранить отрицательные эмоции, избавиться от последствий переутомления. Иногда больным советуют посетить сеансы психотерапии, пройти курс лечения снотворными препаратами, транквилизаторами, витаминными комплексами.

Профилактика

Действенными мерами профилактики дисфункциональных маточных кровотечений считается прием оральных контрацептивов, которые кроме защиты от незапланированной беременности, а, значит, и профилактики абортов, способствуют подавлению пролиферативных процессов в эндометрии.

Важна своевременная санация очагов, из которых распространяется инфекция (тонзиллит, ангина, кариес и др.), постоянные меры, направленные на общее закаливание, физическая активность. Особое внимание следует обратить и на обеспечение полноценного питания, употребления достаточного количества витаминосодержащих препаратов весной и осенью. Девушки, которые перенесли ювенильными кровотечения, пребывают под диспансерным наблюдением врача-гинеколога.

Осложнения

В качестве осложнений маточных кровотечений дисфункционального характера в юношеский период может возникнуть синдром острой кровопотери. Но если такое осложнение возникает у физически здоровых девушек, то о летальном исходе речь не идет. Кроме того, при кровотечении часто развивается анемический синдром, возникновение которого связано с интенсивностью и продолжительностью кровотечений. Случаи летального исхода при кровотечениях в пубертатный период, как правило, связаны с наличием острых полиорганных нарушений, возникающих вследствие тяжелой анемии, а также с возникновением необратимых нарушений системного характера. Они развиваются как последствие хронического дефицита железа у девочек, которые на протяжении длительного периода страдают интенсивными маточными кровотечениями.

Если отсутствует правильное лечение, то нарушение функций яичников в дальнейшем может привести к бесплодию у женщины (так называемое эндокринное бесплодие).

Список источников

  • Кустаров В. Н. Дисфункциональные маточные кровотечения / Кустаров В. Н., Черниченко И. И. — СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005;
  • Руководство по эндокринной гинекологии; под ред. Е.М. Вихляевой. — М.: Мед. информ. агенство, 2006;
  • Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии. М.: Триада X, 2005;
  • Сметник В. П. Неоперативная гинекология: руководство для врачей / Сметник В. П., Тумилович Л. Г. — М.: МИА, 2003.

medside.ru

Диагноз дмк

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector