Все знают, что женский организм в детородном возрасте постоянно готов к оплодотворению, за исключением тех небольших промежутков времени, когда происходит «временная уборка» в полости матки и замена ее внутренней выстилки – эндометрия — на новую.

Этот процесс регулярного отторжения клеток эндометрия и проявляется месячными. Поэтому нет ничего удивительного в появлении регулярных, циклических кровотечений. В период месячных организм приспосабливается к этой «плановым» кровопотерям, и ничего страшного в этом нет.

Но существуют целая группа так называемых ациклических геморрагий (кровопотерь), которые происходят вне всякой связи с месячными. При них не существует явных изменений в гениталиях воспалительного, онкологического и другого генеза, которые были бы явной причиной.

Такие геморрагии называются дисфункциональными маточными кровотечениями или ДМК. Маточные дисфункциональные кровотечения — это частая патология. Примерно каждая пятая женщина хотя бы раз в своей жизни испытывала эпизод ДМК, поскольку частота их возникновения очень большая – от 15 до 20%.

Причины


Поскольку маточные дисфункциональные кровотечения являются не органическими, без всяких повреждающих эндометрий механизмов, а функциональными, нужно вспомнить, что главную роль в работе овариально-менструального цикла играет гипоталамус и гипофиз, нижележащая структура мозга.

Именно они выдают гормоны – вначале гипоталамические рилизинг-факторы, а затем и гонадотропные гормоны гипофиза, которые и управляют регулярными процессами смены эндометрия в матке, меняя эстрогенную фазу на прогестероновую.

Общими причинами ДМК являются:

  • cтрессы, тревожные состояния и депрессия;
  • переутомление, как умственное, так и вследствие тяжелого труда;
  • группа причин, которые называются пищевыми, к ним относится недоедание, в том числе с целью «похудеть», авитаминозы;
  • последствия хронических поражений, особенно почек и тканей печени;
    астенический постинфекционный синдром;
  • различные эндокринопатии – щитовидная железа, диабет, гипофизарные болезни.

Конечно, очень важна роль и гинекологического воспаления, которое не приводят непосредственно к геморрагиям, но ухудшают функционирование яичников. Чаще всего – это аднекситы различной этиологии, которые приводят к нарушению синтеза эстрогенов и прогестерона при первичном нормальном функционировании гипоталамо-гипофизарной системы.


Патогенез или развитие этого состояния чаще всего начинается «сверху», с головного мозга, но часто после безуспешных попыток отрегулировать гормональные неполадки в яичниках. В результате природные часы начинают отставать, ускоряться, идти неравномерно и в результате это всё откликается на течении месячных.

Внутренняя выстилка матки устроена особым образом: она богато снабжена сосудами, и в случае, если природная цикличность процессов ее отторжения нарушена, она склонна к выраженной кровоточивости. В норме высокий уровень прогестерона тормозит пролиферацию или развитие эндометрия, и увеличивает секреторные процессы в нём.

Первая фаза цикла, напротив, позволяет нарастить эндометрий, а в том случае, если первая фаза затянется, что бывает при так называемых ановуляторных циклах, то эндометрий утолщается чрезмерно. В дополнение развивается нарушение свертываемости крови, такое как спазм мелких сосудов матки, изменяется сократительная активность миометрия.

Эндометрий перестает отторгаться одновременно и везде, как это происходит в норме, а начинает непрерывно повреждаться один его участок вслед за другим. Это приводит к продолжительному и часто обильной кровопотере. Так выглядит самый общий механизм развитие дисфункционального кровотечения из матки. Но существуют и различия, в зависимости от цикла, или от возраста. Именно эта разница и лежит в основе классификации этих нарушений.

Классификация

Прежде всего, существуют подростковые или ювенильные ДМК, фертильные, или геморрагии детородного возраста, климактерические дисфункциональные кровотечения из матки, и даже постменопаузальные. Подробно ювенильное кровотечение разобрано в отдельной статье.


Что касается физиологического механизма, то наиболее актуально разделение дисфункционального маточного кровотечения на две большие группы: так называемые ановуляторные и овуляторные. К первой группе относятся геморрагии, протекающие при однофазном или ановуляторном цикле, при котором не происходит овуляция. Это варианты персистенции фолликула, как кратковременно, так и длительно, а также атрезия фолликулов.

Ко второй группе относят нарушение работы желтого тела и созревающего фолликула, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения этой функции, частое изменение синтеза гонадотропинов.

Чаще всего у фертильных женщин встречаются овуляторные маточные кровотечения, например, кратковременная персистенция фолликула. А ановуляторные циклы обычно появляются в молодом возрасте и в предменопаузе. Чаще геморрагии наблюдаются тогда, когда регуляция посредством гормонов является слишком ранимой для влияния факторов риска.

К этим периодам относится стадия становления функции, когда возникают ювенильные метроррагии, а также стадия угасания, то есть предменопаузальный возраст. Именно в эти критические сроки и протекают 75% всех дисфункциональных маточных кровотечений, а в детородном возрасте на их долю приходится всего лишь четверть от всех случаев.

Симптомы


Вначале рассмотрим основные симптомы ановуляторных ДМК.

Ановуляторные циклы

Их объединяет отсутствие овуляции и второй фазы цикла.

Если есть похожие на менструацию кровотечения, но протекающие хаотично, с разной продолжительностью и с разными интервалами времени между ними, то у женщины детородного возраста может быть ритмичная персистенция или активность фолликула, но на короткое время.

В данном случае всё-таки может иногда быть спонтанная, нормальная овуляция, и женщина может беременеть, и даже рожать, но редко. В данном случае фолликул продолжает выделять эстрогены и это происходит в пределах 20 или даже 40 дней, а желтое тело не развивается и прогестерон не синтезируется.

В диагностике будет важным повышенная концентрация эстрогенов, низкий уровень прогестерона в сыворотке и определение метаболитов в моче. Базальная температура будет соответствовать ановуляторному циклу, а уровень гонадотропинов будет высоким.

Если у женщины существуют сильное и длительное маточное кровотечение, которое повторяется через полтора-два месяца и сверх того, то речь идет о длительной персистенции фолликула. Возможно, это протекает с развитием симптомов анемии — бледность, головокружение, одышка при физической нагрузке, появляется низкий уровень гемоглобина, и при этом чаще всего женщине 45 — 55 лет, она находится в предменопаузальном периоде.

Обычно перед развитием этого процесса существует продолжительное время нарушенный ритм продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза, а в эпифизе существуют атрофические изменения.


У женщины избыток эстрогенов, который действует очень долго, эндометрий находится в первой фазе и разрастается до таких размеров, что нарушается его сосудистое питание. Сосуды эндометрия травмируются, возникает некроз и отторжение этой ткани.

Точно так же в крови будет высокий уровень эстрогенов и низкий уровень прогестерона, повышенное содержание гонадотропных гормонов гипофиза, и преобладать будет лютеинизирующий гормон. Ритм секреции гормонов будет нарушен.

При проведении УЗИ часто определяется увеличение матки и яичников, с поликистозными процессами, а при гистероскопии выявляется какая-либо гиперплазия эндометрия. Функциональные тесты показывают отсутствие второй фазы цикла.

Дисфункциональное маточное кровотечение, симптомы которого – метроррагия разной интенсивности, напоминающая месячные, но вначале протекающая через 10-15 дней, а затем через месяц или даже через два, говорят об атрезии множества фолликулов.

И при этом речь идёт чаще о подростковом возрасте. Все фолликулы заканчивают свое развитие на стадии доовуляционной зрелости. В результате возникает суммарная и продолжительная стимуляция эндометрия эстрогенами, которая препятствует нормальной секреторной трансформации этого клеточного слоя.

Часто именно множественная атрезия фолликулов приводит к выраженной анемии и возникает у девочек сразу после первой менструации или менархе. Если это состояние не лечить, то в последующем эта форма ДМК легко трансформируется в аналогичную, но репродуктивного возраста.


В том случае, если женщина страдала атрезией фолликулов в подростковом возрасте и в фертильном, то высокий риск развития этой патологии будет и в предменопаузе. В анализах, несмотря на длительную эстрогенную нагрузку, может быть низкие не только прогестерон, но и эстрогены, поскольку фолликулы хоть и выделяют гормон, но подвергаются быстрый инволюции. Базальная температура также будет монотонной.

Может быть совмещение атрезии с персистенцией, как длительной, так и кратковременной. Поэтому иногда у женщины могут развиваться такие формы геморрагий, которые будут не похожи на вышеизложенные.

Овуляторные циклы

Ановуляторные циклы, за редким исключением, протекают с отсутствием созревшей яйцеклетки и чаще всего приводит к нарушению оплодотворения. Говоря об овуляторных циклах, главная роль отводится уже не созреванию яйцеклетки, а патологии перестройки или трансформации эндометрия, которая протекает под действием прогестерона.

Это также приводит или к невынашиванию, или к выкидышам, или к бесплодию. В том случае, если у женщины существуют мажущие кровянистые выделения перед тем, как начнутся месячные, в течение 3-5 дней, то это может свидетельствовать о слабой работе желтого тела.

Длительность его жизни слишком маленькая, и овариальный цикл «сжимается». Фолликул при этом виде патологии созревает без отклонений, а желтое тело оказывается короткоживущим и выделяет мало прогестерона. Оно преждевременно отторгается.


Иногда бывает, что corpus luteum (так официально именуется желтое тело) малоактивно и живёт коротко потому, что существует персистенция фолликула, хотя и нет ановуляторного процесса. Тогда чаще всего будут проявляться геморрагии один раз в несколько месяцев или два-три раза в год, обильная.

Если у женщины возникают месячные после задержки в несколько дней, обильные и болезненные, то речь может идти о гиперфункции (усилении синтеза прогестерона) желтого тела.

Поскольку при этом увеличен яичник, в связи с кистозной трансформацией желтого тела, то можно спутать это состояние с внематочной беременностью. В некоторых случаях гиперфункция протекает с задержкой месячных даже на несколько недель. Также нередко бывают ситуации, связанные с неполным отторжением эндометрия.

Гормональный «разлад» приводит к тому, что начало созревания фолликула приходится на стадию еще персистирующего желтого тела. В результате прогестерон, который остаётся в крови, когда не нужно, препятствует быстрому и нормальному отторжению эндометрия.

В данном случае помогает поставить диагноз гистологическое исследование, при котором обнаруживаются оба типа желез, как и секретирующие под влиянием прогестерона, так и пролиферирующие, под влиянием эстрогенов.

Если кровотечение у женщины возникло в середине цикла, то она ошибочно может считать это коротким циклом, протекающим в две недели каждый.


Это вызвано резким падением уровня эстрогенов в середине цикла. Геморрагия могут быть какими угодно: от мажущих и до обильных. Также при овуляторных циклах может быть затяжная менструация, в первые два-три дня она бывает обильной, а затем до недели идет мажущие выделения кровью. Это вызвано неполноценностью фолликулов и падением уровня эстрогена с первых дней цикла, но зато на фоне протекающей овуляции.

Диагностический поиск в гинекологии достаточно сложен и не ограничивается вышеизложенными стандартными симптомами. Например, если первичным является нарушение продукции гонадотропинов, то может идти чередование овуляторного цикла вместе с ановуляторными, при этом месячные становятся обильными, а сам менструальный цикл очень длительным.

Если увеличивается концентрация фолликулостимулирующего гормона и падает снижение концентрации эстрогенов, то менструальный цикл, напротив, укорачивается. Такие «залпы» из долгих и коротких циклов могут быть и при ювенильных кровотечениях.

Лечение

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений существенно различается в зависимости от того, овуляторное это кровотечение или нет. Но вне зависимости от природы функциональных метроррагий, всем женщинам нужно проводить:

  • общеукрепляющие мероприятия;
  • нормализацию режима труда, сна и отдыха;
  • исключить влияние стрессовых факторов, тревоги и депрессии;
  • обеспечить правильное питание.

Следует внимательно отнестись к лечению анемии, в том числе с применением симптоматических препаратов. Важное место занимает физиотерапевтическое лечение, которое назначается при отсутствии сопутствующей гинекологической патологии, например, электрофорез, электростимуляция матки, магнитотерапия, лазерное облучение. Но самым важным методом лечения этих геморрагий, который признан во всём мире, является гормональная терапия.

Клинические рекомендации по лечению дисфункциональных маточных кровотечений гормонами предусматривают лечение:

  • Применение эстрогенов при ановуляторных циклах, которые используется как в инъекционной форме, так и в виде таблеток, свеч — это помогает остановить процесс уже в первые сутки.

В том случае, если за трое суток не удалось достичь остановки, нужно пересматривать диагноз. Наиболее оправданно использование эстрогенов в зрелом и детородном возрасте, а при подростковом и предменопаузальном кровотечении их следует применять только при выраженной кровопотере.

  • Гестагенная терапия останавливает геморрагии путем трансформации эндометрия. Применяется прогестерон или синтетические аналоги прогестерона. Это более медленный гемостаз, часто кровотечение постепенно уменьшается, а затем возобновляется, но значительно в более слабой форме.

Но практически всегда после отмены курса гестагенов «кровит» сильно: возникают искусственно индуцированные месячные. Эти препараты широко используются в предменопаузе и в детородном периоде. Но нужно их назначать осторожно, учитывая возможность развития анемии.

  • Комбинация половых гормонов, как эстрогенов, так и гестагенов.

Старые гинекологи помнят, как практиковалось даже введение 3 гормонов, с добавлением андрогенных препаратов, например, фолликулин, прогестерон и тестостерон. В настоящее время это практикуется очень редко. Комбинация эстрогенов с гестагенами должно быть в соотношении 10% эстрогенов или 5% эстрогенов. Обычно кровотечение останавливается 2-3 суток после введения.

  • Совершенно отдельной темой является лечение метроррагий синтетическими прогестинами или эстроген-гестагенными препаратами.

Существует много поколений этих препаратов, и для даже краткого разбора этих средств нужна отдельная статья. Можно только сказать, что они действуют через нейроэндокринную регуляцию и уменьшают гиперпластические процессы внутри матки, что и прекращает кровотечение.

После гормонального гемостаза следующим этапом лечения является стабилизация месячного цикла. А после его восстановления, на третьем этапе восстанавливается репродуктивная функция с применением антиэстрогенных препаратов, гонадотропинов и рилизинг-гормонов.

В заключение нужно сказать, что при овуляторных циклах, в некоторых случаях, вообще не показано экстренного гормонального гемостаза, поскольку персистенция желтого тела, например, проходит спонтанно, с полным восстановлением цикла. Таким пациенткам показано применение комбинированных оральных контрацептивов, в течение нескольких циклов.

Диагностика и лечение ДМК являются сложной, и даже виртуозной работой, которую нельзя проделать за 5 минут, пользуясь только шаблонными схемами, приведенными выше. Здесь, нужно учитывать очень много различных физиологических процессов, которые могут угасать, активизироваться, протекать одновременно, и лечение этой патологии лучше всего проводят гинекологи-эндокринологи, обладающие опытом и специальными знаниями.

uterus2.ru

При лечении дисфункциональных маточных кровотечений ставятся 2 задачи:

  1. остановить кровотечение;
  2. предупредить его рецидив.

Решая эти задачи, нельзя действовать по стандарту, стереотипно. Подход к лечению должен быть сугубо индивидуальным с учетом характера кровотечения, возраста больной, состояния ее здоровья (степень анемизации, наличие сопутствующих соматических заболеваний).

Арсенал лечебных мероприятий, которыми может располагать практический врач, довольно разнообразен. Он включает как хирургические, так и консервативные методы лечения. К хирургическим способам остановки кровотечения относятся выскабливание слизистой оболочки матки, вакуум-аспирация эндометрия, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция слизистой оболочки и, наконец, экстирпация матки. Диапазон консервативных методов лечения также весьма широк. Он включает в себя негормональные (медикаментозные, преформированные физические факторы, разные виды рефлексотерапии) и гормональные способы воздействия.

Быстрая остановка кровотечения может быть обеспечена только выскабливанием слизистой оболочки матки. Кроме терапевтического эффекта, эта манипуляция, как отмечалось выше, имеет большое диагностическое значение. Поэтому впервые возникшие дисфункциональные маточные кровотечения у больных репродуктивного и пременопаузального периодов рационально останавливать, прибегая к этому методу. При рецидивах кровотечений к выскабливанию прибегают только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.

Ювенильные кровотечения требуют иного лечебного подхода. Выскабливание слизистой оболочки тела матки у девочек проводят только по жизненным показаниям: при обильных кровотечениях на фоне резкой анемизацни больных. У девочек целесообразно прибегать к выскабливанию эндометрия не только по жизненным показаниям. Онкологическая настороженность диктует необходимость диагностически-лечебного кюретажа матки, если кровотечения, даже умеренные, часто рецидивируют на протяжении 2 лет и более.

У женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периода при упорных дисфункциональных маточных кровотечениях успешно применяется метод криодеструкции слизистой оболочки тела матки. J. Lomano (1986) сообщает об успешной остановке кровотечений у женщин репродуктивного возраста путем фотокоагуляции эндометрия с помощью гелий-неонового лазера.

Хирургическое удаление матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений производится редко. Л. Г. Тумилович (1987) считает, — что относительным показанием для оперативного лечения является рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у женщин с ожирением, диабетом, гипертензией, т. е. у больных из группы «риска» по раку эндометрия. Безусловному хирургическому лечению подлежат женщины с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой или аденомиомой матки, а также при увеличении размеров яичников, что может свидетельствовать о текаматозе их.

Остановить кровотечение можно консервативным путем, воздействуя на рефлексогенную зону шейки матки или заднего свода влагалища. Электростимуляция указанных областей путем сложного нейрогуморального рефлекса приводит к увеличению нейросекреции Гн-РГ в гипофизотропной зоне гипоталамуса, конечным результатом которого являются секреторные преобразования эндометрия и остановка кровотечения. Усилению эффекта электростимуляции шейки матки способствуют физиотерапевтические процедуры, нормализующие функцию гипоталамо-гипофизарной области: непрямая электростимуляция импульсными токами низкой частоты, продольная нндуктотермия головного мозга, гальванический воротник по Щербаку, шейно-лицевая. гальванизация по Келлату.

Добиться гемостаза можно, используя различные методы рефлексотерапии, в том числе традиционную иглотерапию, или воздействием на точки акупунктуры гелий-неоновым лазерным излучением.

Весьма популярен у практических врачей гормональный гемостаз, его можно использовать у больных разного возраста. Однако следует помнить, что масштабы применения гормонотерапии в подростковом возрасте должны быть максимально ограничены, так как введение экзогенных половых стероидов может обусловить выключение функций собственных эндокринных желез и центров гипоталамуса. Только при отсутствии эффекта от негормональных методов лечения у девочек и девушек периода полового созревания целесообразно использовать синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон, ановлар). Эти средства быстро приводят к секреторным преобразованиям о эндометрии, а затем к развитию так называемого феномена гландулярной регрессии, благодаря которому отмена препарата не сопровождается значительной кровопотерей. В отличие от взрослых женщин им для гемостаза назначают не более 3 таблеток любого из указанных .препаратов в сутки. Кровотечение останавливается в течение 1-2-3 дней. До остановки кровотечения дозу препарата не уменьшают, а затем постепенно снижают до I таблетки в сутки. Продолжительность приема гормонов обычно составляет 21 день. Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение.

Быстрого гемостаза можно добиться введением эстрогенных препаратов: 0,5-1 мл 10 % раствора синэстрола, или 5000-10 000 ЕД фолликулина, вводят внутримышечно каждые 2 ч до остановки кровотечения, которая обычно наступает в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. В последующие дни постепенно (не более чем на треть) снижают суточную дозу препарата до 1 мл синэстрола при 10 000 ЕД фолликулина, вводя его сначала в 2, затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 нед, одновременно добиваясь ликвидации анемии, затем переходят на гестагены. Ежедневно в течение 6-8 дней внутримышечно вводят по 1 мл 1 % раствора прогестерона или через день — 3-4 инъекции I мл 2,5% раствора прогестерона, или однократно 1 мл 12,5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Через 2-4 дня после последнего введения прогестерона или через 8-10 дней после инъекции 17а-ОПК наступает менструальноподобное кровотечение. В качестве гестагенного препарата удобно использовать таблетированный норколут (по 10 мг в сутки), туринал (в такой же дозировке) или ацетомепрегенол (по 0,5 мг в сутки) в течение 8-10 дней.

У женщин репродуктивного возраста при благоприятных результатах гистологического исследования эндометрия, проведенного 1-3 мес назад, при повторных кровотечениях может возникать необходимость в гормональном гемостазе, если больная не получала соответствующей противорецидивной терапии. С этой целью можно применять синтетические эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар и т. п.). Гемостатический эффект обычно наступает на больших дозах препарата (6 и даже 8 таблеток в сутки). Постепенно снижая суточную дозу до 1 таблетки. продолжают прием в общей сложности до 21 дня. Выбирая подобный метод гемостаза, нельзя забывать о возможных противопоказаниях: заболевания печени и желчных путей, тромбофлебиты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, миома матки, железисто-кистозная мастопатия.

Если рецидив кровотечения наступает на высоком эстрогенном фоне и длительность его невелика, то для гормонального гемостаза можно использовать чистые гестагены: введение по 1 мл 1 % раствора прогестерона внутримышечно в течение 6-8 дней. 1 % раствор прогестерона можно заменить 2,5 % его раствором и производить инъекции через день или использовать препарат пролонгированного действия — 12,5% раствор 17а-ОПК однократно в количестве 1-2 мл, возможен также и энтеральный прием норколута по 10 мг или ацетомепрегенол а по 0,5 мг в течение 10 дней. При выборе подобных методов остановки кровотечения необходимо исключить возможную анемизацию больной, ибо при отмене препарата наступает значительно выраженное менструальноподобное кровотечение.

При подтвержденной гипоэстрогении, а также приперсистенции желтого тела для остановки кровотечения можно использовать эстрогены с последующим переходом на гестагены по схеме, приведенной для лечения ювенильных кровотечений.

Если больная после выскабливания слизистой оболочки тела матки получала адекватную терапию, то рецидив кровотечения требует уточнения диагноза, а не гормонального гемостаза.

В пременопаузальном периоде не следует использовать эстрогенные и комбинированные препараты. Чистые гестагены рекомендуют применять по приведенным выше схемам или сразу начинают терапию в непрерывном режиме: по 250 мг 17а-ОПК (2 мл 12,5% раствора) 2 раза в неделю в течение 3 мес.

Любой метод остановки кровотечения должен быть комплексным и направленным на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, иа ликвидацию инфекции и/или интоксикации, терапию сопутствующих заболеваний. Составной частью комплексного лечения является психотерапия, прием седативных препаратов, витаминов (С, В1, Вб, В12, К, Е, фолиевая кислота), сокращающих матку средств. Обязательно включение гемостимулирующих (гемостимулин, феррум Лек, ферроплекс) и кровоостанавливающих препаратов (дицинон, этамзилат натрия, викасол).

Остановка кровотечения завершает первый этап лечения. Задача второго этапа состоит в предупреждении повторных кровотечений. У женщин до 48 лет это достигается нормализацией менструального цикла, у больных более старшего возраста — подавлением менструальной функции.

Девочкам в период полового созревания при умеренном или повышенном уровне эстрогенной насыщенности организма. определяемом тестами функциональной диагностики, назначают гестагены (туринал или норколут по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла, ацетомепрегенол 0,5 мг в те же дни) в течение трех циклов с 3-месячным перерывом и повторным курсом из трех циклов. В таком же режиме можно назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Девушкам с пониженным уровнем эстрогенов целесообразно назначать половые гормоны в циклическом режиме. Например, этинилэстрадиол (микрофодлин) по 0,05 мг с 3-го по 15-й день цикла, затем чистые гестагены в указанном ранее режиме. Параллельно с гормонотерапией рекомендуется прием витаминов по циклу (в I фазу — витамины B1 и B6, фолиевая и глутаминовая кислоты, во II фазу — витамины С, Е, А), десенсибилизирующие и гепатотропные препараты.

У девочек и подростков гормональная терапия не является основным методом предупреждения рецидива кровотечений. Следует предпочитать рефлекторные способы воздействия, например электростимуляцию слизистой оболочки заднего свода влагалища на 10-й, 11-й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й дни цикла или разнообразные методы акупунктуры.

У женщин репродуктивного периода жизни можно проводить гормональное лечение по схемам, предлагаемым для девушек, страдающих ювенильными кровотечениями. В качестве гестагенного компонента некоторые авторы предлагают назначать внутримышечно на 18-й день цикла 2 мл 12.5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Женщинам из группы «риска» по раку эндометрия этот препарат в течение 3 мес вводят непрерывно по 2 мл 2 раза в неделю, а затем переходят на циклический режим. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты можно применять в режиме контрацепции. Е. М. Вихляева и соавт. (1987) предлагают больным позднего репродуктивного периода жизни, имеющим сочетание гиперпластических изменений эндометрия с миомой или внутренним эндометриозом, назначать тестостерон (по 25 мг на 7-й, 14-й. 21-й дни цикла) и норколут (по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла).

Восстановление менструального цикла.

После исключения (клинического, инструментального, гистологического) воспалительной, анатомической (опухоли матки и яичников), онкологической природы маточного кровотечения тактика при гормональном генезе ДМК определяется возрастом больной и патогенетическим механизмом нарушения.

В юношеском и репродуктивном возрасте назначению гормональной терапии должно предшествовать обязательное определение уровня в сыворотке крови пролактина, а также (по показаниям) гормонов других эндокринных желез организма. Гормональное исследование должно проводиться в специализированных центрах спустя 1-2 мес. после отмены предшествующей гормональной терапии. Забор крови на пролактин производится при сохраненном цикле за 2-3 дня до ожидаемых месячных, либо при ановуляции на фоне их задержки. Определение уровня гормонов других эндокринных желез не связано с циклом.

Проведение лечения собственно половыми гормонами определяется уровнем эстрогенов, вырабатываемых яичниками.

При недостаточном уровне эстрогенов: эндометрий соответствует ранней фолликулиновой фазе — целесообразно применение оральных контрацептивов с повышенным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) по контрацептивной схеме; если эндометрий соответствует средней фолликулиновой фазе — назначают только гестагены (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) либо оральные контрацептивы.

При повышенном уровне эстрогенов (пролиферирующий эндометрий, особенно в сочетании с гиперплазией его различной степени) обычное восстановление менструального цикла (гестагены, КОК. парлодел и др.) эффективно только на ранних стадиях процесса. Современный подход к лечению гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы (гиперплазии эндометрия, эндометриоза и аденомиоза, миомы матки, фиброматоза молочных желез) требует обязательного этапа выключения менструальной функции (эффект временной менопаузы для обратного развития гиперплазии) на срок 6- 8 мес. С этой целью применяют в непрерывном режиме: гестагены (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерона (даназол) и люлиберина (золадекс). Сразу после этапа подавления этим больным показано патогенетическое восстановление полноценного менструального цикла с целью профилактики рецидива гиперпластического процесса.

У больных репродуктивного возраста с бесплодием при отсутствии эффекта терапии половыми гормонами дополнительно применяются стимуляторы овуляции.

  1. В климактерический период (перименопауза) характер гормональной терапии определяется длительностью последнего, уровнем продукции эстрогенов яичниками и наличием сопутствующих гиперпластических процессов.
  2. В позднюю пременопаузу и постменопаузу лечение проводится специальными средствами ЗГТ климактерических и постменопаузальных расстройств (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).

Кроме гормонального лечения при дисфункциональных маточных кровотечениях применяются общеукрепляющая и антианемическая терапия, иммуномодулирующая и витаминотерапия, седативные и нейролептические препараты, нормализующие взаимоотношения корковых и подкорковых структур мозга, физиотерапия (гальванический воротник по Щербаку). С целью уменьшения влияния гормональных препаратов на функцию печени используются гепатопротекторы (эссенциале-форте, вобензим, фестал, хофитол).

Подход к профилактике дисфункциональных маточных кровотечений у женщин пременопаузального периода жизни двоякий: до 48 лет проводится восстановление менструального цикла, после 48 лет — целесообразно подавление менструальной функции. Приступая к регуляции цикла, следует помнить, что в этом возрасте нежелателен прием эстрогенов и комбинированных препаратов, а назначение чистых гестагенов во II фазу цикла желательно осуществлять более продолжительными курсами — не менее 6- мес. Подавление менструальной функции у женщин моложе 50 лет, а у более — старших — при выраженной гиперплазии эндометрия целесообразнее проводить гестагенами: по 250 мг 17а-ОПК 2 раза в неделю в течение полугода.

ilive.com.ua

Причины и механизм развития ДМК

Кровянистые выделения у здоровой женщины репродуктивного возраста возникают только во время месячных. Они являются результатом естественных биологических процессов. С менструальной кровью отторгается эндометрий и нежизнеспособная яйцеклетка. При ДМК кровянистые выделения возникают на фоне нарушения регулярности менструального цикла. Это происходит в результате отклонений в секреции гонадотропных гормонов.

Причины ДМК

Для дисфункциональных маточных кровотечений характерна атрезия фолликула. Это явление, при котором не происходит созревание яйцеклетки. В некоторых случаях фолликул дорастает до необходимых размеров, но не разрывается, в результате чего желтое тело не формируется, следовательно, не увеличивается и уровень прогестерона. Из-за недостаточности гормона цикл не завершается, возникает длительная задержка месячных. Тем временем эндометрий чрезмерно разрастается, что приводит к обильному кровотечению.

ДМК образуются на фоне серьезных заболеваний. К провоцирующим факторам появления недуга относят:

  • отклонения в работе гипофиза;
  • нарушение функции щитовидной железы, выраженное в чрезмерном образовании тиреотропных гормонов;
  • синдром поликистозных яичников;
  • маточные патологии (полипы, опухоли, эндометриоз);
  • сбои в работе надпочечников;
  • злоупотребление гормональными или противовоспалительными препаратами.

Виды ДМК

Аномальные кровотечения бывают овуляторными и ановуляторными. Если в первом случае яйцеклетка попадает в брюшную полость, то во втором она даже не созревает. По возрастному критерию ДМК разделяют на следующие подвиды:

  1. Ювенильные (с 11 до 18 лет).
  2. Репродуктивные (с 18 до начала менопаузы).
  3. Климактерические (в возрасте с 45 до 55).

Виды маточного кровотечения по возрасту

По характеру интенсивности ДМК принято разделять на следующие виды:

  1. Полименорея – явление, которое возникает во время критических дней и отличается обильностью.
  2. Менометроррагия – кровянистые выделения, свидетельствующие о развитие гинекологического заболевания.
  3. Метроррагия – процесс, при котором кровь появляется до или после менструации.
  4. Гиперменорея – ежемесячные выделения, превышающие по объему допустимые нормы.

Ювенильные ДМК

В пубертатном возрасте гинекологические заболевания встречаются в 20% случаев. Нарушение выработки гормонов происходит по причине психологических травм, недостатка витаминов, неблагоприятных условий для проживания или физического переутомления. Иногда на работе половых органов сказываются такие перенесенные заболевания, как ветрянка, коклюш, корь, краснуха и т. д.

Причины ювенильных ДМК

ДМК репродуктивного периода

В этом возрасте на образование патологических маточных кровотечений влияют стрессовые ситуации, смена климата, перенесенные инфекционные заболевания, бесконтрольный прием токсичных лекарственных средств. Иногда нарушения происходят после операций или в результате проведения абортов. В таком случае не исключена возможность наличия опухолей половых органов или воспалительного процесса в малом тазу.

ДМК климактерического периода

Маточные кровянистые выделения во время климакса связывают с угнетением функции яичников. Гипофиз постепенно прекращает выработку гормонов. Овуляция происходит реже обычного, соответственно, менструация принимает хаотичный характер, наблюдается метроррагия. В зрелом возрасте говорят о злокачественных и доброкачественных образованиях.

Причины ДМК при климаксе

Профилактика

Предупредительные меры по отношению к менструальному циклу проводят еще в период, когда ребенок находится в утробе. Ведение беременности оказывает влияние на формирование органов половой системы. Женщине в положении необходимо придерживаться здорового образа жизни, регулярно посещать гинеколога и следить за гигиеной.

Лечение

При обильных кровотечениях необходимо вызвать скорую помощь. Большая потеря крови угрожает не только здоровью, но и жизни женщины. Первоначально в условиях стационара проводится диагностика. Она включает в себя сдачу необходимых анализов (на ХГЧ для исключения беременности или тест, определяющий гормон в моче) и ультразвуковое исследование малого таза. После получения результатов врач подбирает оптимальный метод лечения. Принцип терапии основан на следующих аспектах:

  • остановка кровотечения и предотвращение воспалительного процесса;
  • восстановление гормонального фона;
  • стимуляция овуляции с помощью медикаментов или методом лапароскопии.

Лечение дисфункционального маточного кровотечения

Консервативная терапия

В целях предотвращения воспалительного процесса назначают нестероидные препараты. Для улучшения прочности стенок сосудов принимается Детралекс или Аскорутин. Если у женщины диагностируется пониженная свертываемость крови, ей показан прием аминокапроновой кислоты. Для нормализации гормонального фона и предотвращения кровотечения в будущем используют оральные контрацептивы: Силуэт, Джес, Ярина, Ригевидон и другие. Выбор средства определяется уровнем гормонов женщины.

Лечение гормональными препаратами, подавляющими функцию яичников, проводится по обычной схеме: 3 недели приема и 7-дневный перерыв. Таблетки принимаются в период с 3 до 12 месяцев. Продолжительность зависит от тяжести заболевания. После гормонального лечения проводится повторная диагностика. Терапия с помощью ОК позволяет добиться следующего:

  • снижение вероятности развития рака половых органов;
  • подавление роста эндометрия;
  • уменьшение чувствительности молочных желез;
  • восстановление регулярности цикла;
  • снижение объема менструальных выделений.

Консервативная терапия при лечении ДМК

Хирургическое вмешательство

Решение проблемы оперативным путем проводится в том случае, если у женщины имеются патологические образования или изменена структура яичников. В гинекологии чаще всего практикуют лапароскопию. Она представляет собой диагностическую операцию, во время которой удаляются болезненные очаги. При поликистозе на яичниках делают насечки, которые обеспечивают выход яйцеклетки из фолликула. При гиперплазии эндометрия проводят выскабливание матки. Такая процедура позволяет предотвратить кровотечение в будущем.

Если операция была проведена с целью стимуляции работы яичников, то в первые полгода женщине рекомендуется планировать зачатие ребенка. При неблагоприятном стечении обстоятельств через шесть месяцев фертильность снижается. В случае наступления беременности пациентке необходимо принимать медикаменты на основе прогестерона. Они способствуют успешному вынашиванию ребенка.

Диета в период терапии

Во время лечения гинекологических заболеваний женщине необходимо следить за питанием. Обильные кровотечения сказываются на состоянии организма, ослабляя его защитные функции. Для предотвращения анемии требуется сделать упор на продукты с высоким содержанием железа. К ним относят говяжью печень, гречку, рыбу, гранат и т. д. Кальций препятствует усвоению этого вещества, поэтому от молочных продуктов желательно отказаться. Не менее важно обогатить рацион пищей с содержанием белка и витамина В (курица, яйца, бобовые культуры, орехи и семена).

Диета при лечении ДМК

Возможные последствия и осложнения

ДМК являются опасным состоянием. При отсутствии своевременной помощи обильная кровопотеря может привести к летальному исходу в результате геморрагического шока. Но также возможны следующие осложнения:

  1. Железодефицитная анемия оказывает влияние на самочувствие женщины. При ее развитии существенно снижается работоспособность, наблюдаются головокружение и отдышка. Перечисленные симптомы являются результатом кислородного голодания клеток тканей.
  2. Этот недуг практически всегда приводит к развитию воспалительного процесса, вызванного длительным застоем крови. При этом женщину мучают сильные боли в нижней части живота. Увеличивается вероятность образования спаечного процесса, что становится причиной внематочной беременности.
  3. При ДМК овуляция чаще всего отсутствует. В этом случае невозможно зачать ребенка.

Осложнения после маточного кровотечения

Заключение

При дисфункциональных кровотечениях важно вовремя обратиться за помощью к специалисту. Эта патология может коснуться женщины любого возраста. Поэтому необходимо вести календарь, где будут отмечены продолжительность и интенсивность менструальных выделений. После остановки кровотечения и проведения восстановительной терапии пациентке необходимо регулярно наблюдаться у гинеколога с целью предупреждения рецидивов. При соблюдении принципов лечения и профилактики риск осложнений снижается до минимума.

criticaldays.ru

Патофизиология дисфункционального маточного кровотечения

Желтое тело не формируется в ановуляторном цикле. Поэтому нормальное циклическое выделение прогестерона отсутствует, и эндометрий подвергается только эстрогенной стимуляции. Без воздействия прогестерона эндометрий продолжает пролиферировать, в конечном итоге перерастая собственное кровоснабжение; в дальнейшем он отторгается не полностью, что приводит к нерегулярным, а иногда профузным длительным кровотечениям. Когда этот аномальный процесс многократно повторяется, эндометрий может стать гиперплазированным, иногда с атипическими или раковыми изменениями клеток.

При овуляторных ДМК секреция прогестерона удлиняется; нерегулярное отторжение эндометрия возникает, вероятно, вследствие того, что уровень эстрогенов остается низким, близким к пороговому (как при менструальном кровотечении). У женщин с ожирением ДМК могут возникать при высоких уровнях эстрогенов, в результате чего эпизоды аменореи перемежаются эпизодами продолжительных кровотечений.

Осложнения. Если причиной ДМК является хроническая ановуляция, может также наблюдаться и бесплодие.

Причины дисфункционального маточного кровотечения

Ановуляторное ДМК может возникать вследствие любого заболевания или состояния, вызывающего ановуляцию. Ановуляция чаще всего является следствием синдрома поликистозных яичников или идиопатической (иногда наблюдающейся при нормальных уровнях юнадотропинов). Иногда причиной ановуляции является гипотиреоз. В перименопаузе ДМК может быть первым ранним признаком истощения яичников; фолликулы все еще зреют, но, несмотря на увеличивающийся уровень фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), не продуцируют достаточного количества эстрогенов для запуска механизма овуляции. Примерно у 20% женщин, больных эндометриозом, возникают ановуляторные ДМК вследствие неизвестных причин.

Овуляторные ДМК могут наблюдаться при синдроме поликистозных яичников (вследствие удлинения секреции прогестерона) или при эндометриозе, который не нарушает процесса овуляции. Другими причинами являются короткая фолликулярная фаза и дисфункция лютеиновой фазы (вследствие неадекватной прогестероновой стимуляции эндометрия). Быстрое падение уровня эстрогенов перед овуляцией может быть причиной скудных кровянистых выделений.

Симптомы и признаки дисфункционального маточного кровотечения

По сравнению с типичной менструацией аномальное кровотечение:

  • происходит более часто;
  • характеризуется большей потерей крови во время менструации (меноррагия или гиперменорея);
  • возникает часто и нерегулярно между менструациями (метроррагия);
  • характеризуется большей потерей крови как во время менструации, так и при частых и нерегулярных межменструальных кровотечениях (менометроррагия).

Овуляторные ДМК, как правило, приводят к обильным кровотечениям в регулярных менструальных циклах. У женщины могут иметься другие симптомы овуляции, такие как чувствительность молочных желез, боли внизу живота в середине цикла («срединные» боли), изменение базальной температуры тела после овуляции и иногда дисменорея. Ановуляторные ДМК возникают в непредсказуемые сроки и имеют непредсказуемый характер, а также не сопровождаются изменениями базальной температуры тела.

Диагностика дисфункционального маточного кровотечения

Исключение других потенциальных причин. Общий анализ крови, тест на беременность, исследование уровня гормонов (тиреостимулирующий гормон (ТСГ), пролактин). Обычно выполняют трансвагинальное УЗИ и биопсию эндометрия.

Женщина должна быть обследована, если объем и длительность кровотечения не соответствуют нормальной менструации. ДМК — диагноз исключения; все другие состояния, которые могут быть причиной подобного кровотечения, должны быть исключены. Беременность следует исключать даже у подростков и женщин в перименопаузе. Следует подумать о нарушениях свертывающей системы крови, в особенности у подростков с анемией или кровотечение у которых потребовало госпитализации. При длительных и обильных кровотечениях в регулярных менструальных циклах (возможны овуляторные ДМК) следует предполагать наличие структурных аномалий.

Лабораторное обследование. Обычно проводится несколько исследований:

  • тест мочи или крови на беременность,
  • общий анализ крови,
  • уровни ТСГ, пролактина и прогестерона.

Всем женщинам репродуктивного возраста следует провести тест на беременность. Рутинно выполняют общий анализ крови. Однако уровень гемоглобина может быть нормальным у женщин с обильным кровотечением, или анемия быть выраженной у женщин, у которых регулярно возникают обильные кровотечения. У женщин с хроническими обильными кровотечениями исследуют уровень ферритина в крови, отражающий наличие запасов железа в крови.

Обычно определяют уровень тиреотропного гормона и пролактина даже в случаях отсутствия галактореи, т.к. заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия являются обычными причинами аномальных кровотечений. Чтобы определить, является ли кровотечение овуляторным или ановуляторным, некоторые клиницисты исследуют уровень прогестерона в крови в лютеиновой фазе цикла. Уровень >3 нг/мл >9,75 нмоль/л позволяет полагать, что овуляция произошла.

Другие исследования проводятся в зависимости отданных анамнеза и общего обследования и включают следующее:

  • коагулограмма у женщин, имеющих факторы риска заболеваний свертывающей системы крови, склонность к кровоподтекам или кровоизлияниям;
  • при подозрении на заболевание печени -печеночные пробы;
  • уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) при подозрении на синдром поликистозных яичников;
  • уровни фолликулстимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола при подозрении на преждевременное истощение яичников;
  • цитологическое исследование эпителия шейки матки (мазок по Папаниколау [Пап-тест]), если результаты предыдущего исследования устарели;
  • исследования на Neisseria gonorrhea и хламидии при подозрении на воспаление внутренних половых органов или цервицит.

Если результаты всех клинических исследований нормальные, выставляют диагноз ДМК.

Дополнительное обследование. Трансвагинальное УЗИ производится при наличии чего-либо из нижеперечисленного:

  • возраст >35 лет;
  • факторы риска рака эндометрия (ожирение, диабет, гипертензия, синдром поликистозных яичников, хроническая эугонадальная ановуляция, гирсугизм и другие состояния, связанные с длительным некоррегированным эстрогенным воздействием, неуравновешенным прогестероном);
  • кровотечение, которое не останавливается при использовании эмпирической гормональной терапии;
  • тазовые органы невозможно адекватно исследовать при влагалищном исследовании;
  • клинические признаки, позволяющие предполагать наличие заболеваний яичников или матки.

Эти критерии присутствуют почти у всех женщин с ДМК.

Трансвагинальное УЗ-исследование дает возможность выявить структурные нарушения, включая полипы, миому матки, другие образования, рак эндометрия и любые локальные утолщения эндометрия. Если локальное утолщение обнаружено, могут понадобиться дальнейшие исследования для уточнения характера более мелкой внутриматочной патологии (небольшие полипы эндометрия, подслизистые миомы). Соногистерография (ультразвуковое исследование после введения физиологического раствора в полость матки) является полезным для выявления таких изменений; она используется для того, чтобы определить, есть ли необходимость проведения более инвазивного исследования -гистероскопии и определения плана дальнейшей резекции внутриматочных образований.

При биопсии эндометрия исследуется лишь около 25% эндометрия, но чувствительность этого метода в обнаружении клеточной патологии составляет примерно 97%. Это исследование обычно рекомендуется для исключения гиперплазии и рака эндометрия у женщин, которые имеют какие-либо из следующих признаков:

  • возраст >35 лет и один или более факторов риска рака эндометрия (см. выше);
  • возраст <35 лет и множество факторов риска рака эндометрия (см. выше);
  • кровотечение постоянного, нерегулярного и обильного характера;
  • нерегулярные менструации, что указывает на ановуляторное кровотечение;
  • толщина эндометрия >4 мм, очаговое или неравномерное утолщение при трансвагинальном УЗИ;
  • неоднозначные ультразвуковые данные.

Прицельная биопсия (при гистероскопии) может быть сделана при прямом осмотре полости матки и визуальном определении участка патологически измененной ткани. В большинстве образцов биоптатов эндометрия обнаруживается пролиферативный или десинхронизированный эндометрий, что подтверждает ановуляцию, т.к. не обнаруживается секреторной трансформации.

Лечение дисфункционального маточного кровотечения

  • Остановка кровотечения обычно с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), транексамовой кислоты или гормональной терапии.
  • У женщин с гиперплазией эндометрия -предупреждение рака эндометрия.

Кровотечение. Негормональные методы лечения несут в себе меньший риск возникновения побочных эффектов, чем гормональные, и могут использоваться непрерывно, пока продолжается кровотечение. Чаще всего эти методы используются при обильных регулярных кровотечениях (меноррагиях).

Варианты лечения включают:

  • НПВС, уменьшающие кровотечение на 25-35% и устраняющие дисменорею вследствие снижения продукции простагландинов;
  • транексамовую кислоту, ингибирующую активатор плазминогена и уменьшающую менструальную кровопотерю на 40-60%.

Гормональную терапию (например, оральными контрацептивами) часто используют как первоочередное средство у женщин в перименопаузе. Это лечение действует следующим образом:

  • подавляет рост эндометрия;
  • восстанавливает предсказуемость характера кровотечения;
  • уменьшает менструальное кровотечение.

Гормональное лечение обычно продолжают до остановки кровотечения в течение нескольких месяцев.

Оральные контрацептивы (ОК) — наиболее распространенные препараты. ОК при циклическом или непрерывном приеме могут остановить дисфункциональное кровотечение. Имеются некоторые данные, указывающие на то, что эти препараты:

  • снижают менструальную кровопотерю на 40-50%;
  • уменьшают чувствительность молочных желез и дисменорею;
  • снижают риск рака яичников и эндометрия.

Могут использоваться как комбинированные препараты, содержащие эстрогены и прогестины, так и препараты, содержащие только прогестины. Риск использования ОК зависит от типа ОК и факторов со стороны пациентки.

Прогестины или прогестерон могут использоваться изолированно, если эстрогены противопоказаны (например, у пациенток с сердечно-сосудистыми факторами риска или перенесенным венозным тромбозом), если пациентка отказалась от приема эстрогенов и если комбинированные контрацептивы (ОК) оказались неэффективны после 3 мес приема. Кровотечение в результате отмены препаратов более предсказуемо при циклической терапии прогестинами в течение 21 дня в месяц, чем при терапии комбинированными ОК. Можно использовать в циклическом режиме естественный прогестерон, в особенности если не исключена возможность беременности. Однако он может вызывать сонливость и не уменьшает кровопотерю настолько, как лечение прогестинами. Если пациентка получает циклическое лечение прогестероном или прогестинами и желает предохраняться от беременности, следует использовать контрацепцию.

Методы контрацепции включают:

  • внутриматочный контрацептив (ВМК), выделяющий левоноргестрел; он эффективен у 97% пациенток в течение 6 мес, обеспечивая контрацепцию и устраняя дисменорею;
  • инъекции депо медроксипрогестерона ацетата, вызывающие аменорею и обеспечивающие контрацепцию, но могут быть причиной нерегулярных кровянистых выделений и временного снижения плотности костной ткани.

Другое лечение, которое иногда используют при ДМК, включает:

  • даназол — уменьшает менструальную кровопотерю (за счет атрофии эндометрия), но имеет множество андрогенных побочных эффектов, которые могут быть уменьшены при использовании низких доз препарата или трансвагинального его применения. Для достижения эффекта прием даназола должен быть непрерывным обычно в течение 3 мес. Даназол используется, как правило, тогда, когда другие методы терапии противопоказаны;
  • аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Эти препараты подавляют продукцию гормонов яичниками, что приводит к аменорее. Они используются для уменьшения размеров миомы или эндометрия перед хирургическим лечением. Однако их гипоэстрогенные побочные эффекты ограничивают их использование;
  • десмопрессин — используется как крайняя мера при лечении ДМК у пациенток с нарушениями свертывающей системы крови. Препарат быстро увеличивает уровень фактора Виллебранда и VIII фактора примерно за 6 ч.

Дериваты спорыньи не рекомендуется использовать при лечении ДМК в связи с их низкой эффективностью.

Если пациентка хочет беременеть, а кровотечение не столь обильное, можно попробовать проведение стимуляции овуляции кломифеном.

Гистероскопия с диагностическим выскабливанием может быть одновременно и диагностической, и лечебной процедурой, и методом выбора при профузном ановуляторном кровотечении или при неэффективности гормональной терапии. Структурные причины кровотечения, такие как полипы или миома матки, могут быть выявлены и удалены при гистероскопии. Эта операция может остановить кровотечение, но у некоторых пациенток является причиной аменореи, возникающей вследствие Рубцовых изменений эндометрия (синдром Ашермана).

Аблация эндометрия (лазерная, роликовая, резектоскопическая, тепловая или криогенная) может быть эффективна для остановки кровотечения у 60-80% больных. Аблация — менее инвазивная операция, чем гистерэктомия, и период восстановления после нее короче. Аблация может быть выполнена повторно, если кровотечения возобновятся после первой изначально эффективной операции. Если это лечение не привело к остановке кровотечений или они повторяются, причиной может являться аденомиоз, и, следовательно, это не ДМК.

Гистерэктомия лапаротомическим или влагалищным доступом может быть рекомендована пациенткам, которые отказываются от гормональной терапии, или тем, у которых вследствие постоянных нерегулярных кровотечений имеется симптомная анемия или снижено качество жизни.

Экстренные меры бывают необходимы крайне редко, только при очень обильном кровотечении. Гемодинамику пациентки стабилизируют внутривенным введением кристаллоидных растворов, препаратов крови и, при необходимости, другими мероприятиями. При продолжающемся кровотечении в полость матки для тампонады вводят баллон мочевого катера, расширяя его введением 30-60 мл воды. Как только пациентка стабилизируется, для остановки кровотечения проводят гормональную терапию. Крайне редко у пациенток с очень обильным ановуляторным кровотечением может быть использовано внутривенное введение конъюгированных эстрогенов. Это лечение останавливает кровотечение примерно у 70% пациенток, но увеличивает риск тромбоза. Сразу же после этого пациенткам назначают комбинированные ОК, которые могут приниматься в течение нескольких месяцев до момента прекращения кровотечений.

Гиперплазия эндометрия. У женщин в постменопаузе атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия обычно лечится путем гистерэктомии. У женщин в пременопаузальном периоде это заболевание может лечиться с помощью ежедневного однократного перорального приема медроксипрогестерона ацетата. Если при повторной биопсии эндометрия гиперплазии не обнаружено, женщина может получать циклическое лечение медроксипрогестерона ацетатом или, если желательна беременность, подвергнуться стимуляции овуляции кломифеном. Если при биопсии обнаружена персистенция или прогрессирование атипической гиперплазии — необходимо проведение гистерэктомии.

Доброкачественную кистозную или аденоматозную гиперплазию обычно можно лечить с помощью циклической терапии высокими дозами прогестерона (например, медроксипрогестерона ацетата). Повторная биопсия проводится через 3 мес.

www.sweli.ru

Дисфункциональное маточное кровотечение лечение

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector