К.м.н., врач научно-поликлинического отделения М.Н. Костава
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН,

Несмотря на то что материалы о заболеваниях вульвы встречаются в нашей литературе достаточно часто, данным заболеваниям уделяется очень мало внимания. Видимо этим обусловлен недостаток знаний у практических врачей в этой области. Пациентки, страдающие заболеваниями вульвы, зачастую не знают к какому специалисту следует обращаться, поэтому нередко лечатся то у венерологов,то у дерматологов, онкологов и иногда попадают к гинекологам. Заболевания вульвы действительно очень разнообразны, их диагностика достаточно трудна. Основная жалоба, с которой обращаются пациентки с заболеваниями вульвы, — это зуд.

Зуд (Prurire — лат.) вульвы — может поражать любые участки кожи и границы между кожей и слизистой оболочкой вульвы. Зуд вульвы сопровождает большое число заболеваний: вульвит, вагинит, цервицит, проктит, наличие остриц, геморрой, диарею, недержание мочи, аллергию, опрелость, лейкемию, обтурационную желтуху, сахарный диабет, гиповитаминоз D, ахлоргидрию, дерматозы, психическое или половое напряжение. Иногда зуд сопровождают болевые ощущения.


Различия между зудом и болью очевидны, хотя у некоторых больных они становятся очень расплывчатыми, так как оба эти ощущения исходят из одних нервных окончаний. Ощущения зуда и боли, по- видимому, возникают в результате раздражения нервных окончаний, расположенных в эпидермальной зоне, химическими веществами, образующимися локально или поступающими извне. Гистамин и простагландин Е могут участвовать в возникновении ощущения зуда (Jeffcoate). Расчесывание вульвы при зуде может привести к замкнутому кругу — зуд приводит к расчесам, вызывающим еще больший зуд, так как травмирует ткани вульвы.

Пациенты нередко обращают внимание на изменение цвета и формы наружных половых органов. Отек вульвы может быть обусловлен воспалительными заболеваниями, обструктивными поражениями и аллергическими проявлениями. Медленное нарастание опухоли вульвы позволяет предположить злокачественные новообразования или кисту.

Белые и красные поражения вульвы встречаются наиболее часто. Для обозначения белых поражений вульвы ранее использовали такие термины, как крауроз и лейкоплакия вульвы.

Термином крауроз обозначается состояние сухости зоны кожно-слизистого перехода вульвы, сопровождающееся сморщиванием кожи, которая при этом становится хрупкой и тонкой.


Лейкоплакия — образование на слизистой оболочке в виде белой утолщенной бляшки, которая иногда может трескаться. Эти термины не определяют специфической патологической сущности, вызывающей заболевания, поэтому на сегодняшний день не используются. Причиной возникновения белых поражений вульвы (депигментация, гиперкератоз и акантоз) может быть множество состояний:

Среди заболеваний вульвы, кроме белых и красных поражений, выделяют
язвенные болезни, отек вульвы, новообразования, воспалительные заболевания и
врожденные патологии. Такое подразделение достаточно громоздко и вносит много
неясностей в диагностику. Наиболее приемлемой можно считать разделение
заболеваний вульвы на следующие три большие группы заболеваний:

2. Кожно-венерические заболевания (псориаз, экзема, дерматиты, витилиго,
сифилис, кондилома, кандидоз, простой герпес и др.).

3. Новообразования вульвы (папиллома, дерматофиброма, липома,
фиброэпителиальный полип, кисты, сосочковая гидроаденома, плоскоклеточные
раки и др.).

Наибольший интерес для гинекологов представляет дистрофия вульвы. Данная
патология наиболее часто встречается у пациенток преклимактерического и
климактерического возраста, сопровождается сильным зудом, белым поражением
вульвы и плохо поддается лечению.

Дистрофия вульвы, по определению Международного общества исследователей
заболеваний вульвы, — нарушения роста и созревания эпителия, которые приводят к
появлению белых пятен.


Причина этого заболевания неизвестна, однако придается большое значение
постоянному раздражению вульвы, дефициту гормонов и изменению рецепторных
функций на уровне рецепторов гормонов, которые могут играть определенную роль в
развитии дистрофии вульвы.

Гиперпластическая дистрофия встречается в основном у женщин в
климактерическом периоде. Характеризуется наличием утолщенной кожи в области
вульвы белого или желтого цвета. Складки вульвы могут увеличиваться, но
встречается и их сморщивание, при этом сужения входа во влагалище практически не
наблюдается. При исследовании биоптата вульвы микроскопически выявляется
утолщенный эпидермис за счет акантоза и гиперкератоза, сосочковый слой растянут,
отек не выражен, в глубоких слоях кожи наблюдается картина хронического
воспаления.

Склерозирующий лихен может встречаться в любой возрастной группе, хотя чаще
всего бывает у женщин после наступления климакса. В отличие от гиперпластической
дистрофии кожа в области вульвы становится тонкой, пергаментообразной, гладкой,
блестящей и хрупкой, легко трескается. Складки уплотняются, клитор закрывается
плотными рубцами, вход во влагалище резко сужается. При исследовании биоптата —
эпидермис нормальный, сосочковый слой сглажен, поверхностные слои кожи отечны,
наблюдается гиалинизация, в глубоких слоях кожи как и при гиперпластической
дистрофии, наблюдается хроническое воспаление. Отмечается отсутствие подкожной
жировой клетчатки.


Смешанная дистрофия встречается в 15 % случаев и характеризуется наличием у
пациентки как признаков гиперпластической дистрофии, так и участков со
склерозирующим лихеном.

При склерозирующем лихене атипизм клеток встречается очень редко, а при
гиперпластической дистрофии атипизм может встречаться более чем в 10% случаев,
причем различают вульварную интраэпителиальную неоплазию 1 — 3, по аналогии с
цервикальной интраэпителиальной неоплазией.

Диагностика дистрофических изменений вульвы представляет определенные
трудности. В комплекс диагностических мероприятий входят клиническое
обследование, кольпоскопия, вульвоскопия, PAP-smear тест, исследование мазков
для выявления специфической и неспецифической инфекции, морфологическое
исследование биоптата вульвы.

Вульвоскопию проводят с использованием 2% водного раствора толуидин- голубого
— синие пятна остаются в местах наличия атипичных клеток, однако тест
малоспецифичен. Вульвоскопию проводят и с использованием пробы Шиллера, что дает
возможность точно определить границы белых участков, поскольку они не
окрашиваются йодом.

Кольпоскопия позволяет определить наличие сопутствующих атрофических
изменений влагалища и экзоцервикса и исключить злокачественные образования шейки
матки у пациенток с дистрофией вульвы.


PAP -smear тест для вульвы не информативен, так как дает возможность
исследовать только поверхностные слои кожи вульвы, что не позволяет судить о
тяжести процесса.

Наибольшую информативную ценность имеют клиническое обследование и
морфологическое исследование биоптата вульвы .
Биопсия вульвы может быть проведена с помощью скальпеля при использовании
местной анестезии, а также с помощью биоптатора Кейса. Биоптационная игла Кейса
дает возможность проводить более щадящую биопсию, без потерь в информативности.
Лечение дистрофических заболеваний вульвы должно быть комплексным. Большое
значение придается диете, так как острая, соленая, очень сладкая пища может
спровоцировать усиление зуда у пациенток с дистрофией вульвы.
В связи с тем, что определенную роль в поддержании зуда играет выработка
избыточного гистамина, рекомендуется назначать десенсибилизирующую терапию.
Пациентки с дистрофией вульвы, как правило, длительное время не обращаются к
врачам, пытаясь самостоятельно снять зуд вульвы, а поскольку им это не удается,
то к врачу они попадают с уже сформированным «замкнутым кругом». Таким
пациенткам необходимо назначение седативных средств.
В комплекс лечения входят и гормональные препараты, такие как
кортикостероиды, андрогены и эстрогены.

Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием, оказывают
антигиперпластический эффект на пролиферирующие поверхностные слои кожи.
Кортикостероиды вызывают дегидративное торможение синтеза коллагена, что
способствует образованию рубцов при длительном использовании.


ртикостероиды
обладают антиаллергическим, местноанальгезирующим и противозудным свойством.
Из-за образования рубцовой ткани кортикостероиды не используются для
длительного лечения, а могут быть назначены на короткий период для быстрого
снятия сильного зуда и боли в области вульвы и большей частью у пациенток со
склерозирующим лихеном.

Андрогены способствуют увеличению толщины эпидермиса, поэтому с успехом могут
быть использованы для лечения склерозирующего лихена. 2% тестостерона-пропионат
в небольшом количестве втирается в кожу 2 — 3 раза в день, в течение 6-8 нед с
последующим поддерживающим применением через день.
Однако препарат имеет серьезные побочные проявления, о чем должна быть
предупреждена пациентка.

Длительное применение тестостерона может привести к клиторомегалии, усилению
полового влечения и росту бороды.

Самым безопасным эстрогеном является эстриол. Овестин (эстриол) является
натуральным эстрогеном, вызывает пролиферативные процессы в нижнем отделе
полового тракта, не оказывая такого же действия на эндометрии и молочных железы.
Для лечения дистрофии вульвы используется крем «Овестин» в дозе 500 мкг в
сутки в течение 2 — 3 нед ежедневно, а затем используют поддерживающую дозу 1 —
2 раза в неделю. Причем небольшая часть разовой дозы наносится непосредственно
на вульву, а остальная вводится во влагалище дозатором.


При проведении курса лечения овестином наблюдается отслоение
гиперпластических бляшек и иногда данный процесс может сопровождаться усилением
болевых ощущений, которые быстро проходят (о чем необходимо предупредить
пациенток).

При длительном лечении гормонами необходимо обращать внимание на пигментацию
вульвы. Если пигментные пятна появляются на фоне лечения,то это является плохим
прогностическим признаком в плане злокачественности процесса.
Если консервативное лечение не эффективно, рекомендуется использовать более
радикальные методы лечения (криодеструкция, лазеркоагуляция, пластическая
операция).

Криодеструкция может быть использована при небольших площадях поражения.
Необходимо отметить, что невозможность контролировать глубину деструкции при
криодеструкции существенно ограничивает возможности данного метода в процессе
лечения дистрофии вульвы.

Наиболее эффективной считается лазерваппоризация участков вульвы, пораженных дистрофическим процессом. Многие исследователи отмечают травмирующее действие лазеркоагуляции, поскольку достаточно глубокая коагуляция вызывает деформацию вульвы. Отмечают также частые рецидивы заболевания на уже деформированной после лазеркоагуляции вульве.


Многие исследователи считают, что у пластической операции больше возможностей добиться положительного результата. При пластической операции иссекаются пораженные участки вульвы и на это место переносится здоровая кожа с бедер.

Необходимо отметить, что дистрофия вульвы — одно из наименее изученных заболеваний женской половой сферы, в этиопатогенезе и лечении которого много белых пятен. Однако необходимо помнить о данных заболеваниях вульвы и стараться своевременно оказывать помощь пациенткам . В сложных случаях проводить диагностику и лечение совместно с дерматологами.

medinfa.ru

Анатомическое описание

Крауроз вульвы это гинекологическое заболевание. Оно сопровождается атрофией сосочкового и сетчатого слоев кожных покровов, гибель эластических волокон и гиелинизация соединительной ткани. Сначала гипертрофируется эпидермис с постепенным появлением атрофии. В основном патология начинается в месте перехода кожи в слизистую больших половых губ, в дальнейшем он распространяется на малые губы, клитор и влагалище. Кожа и слизистая становятся атрофичными, хрупкими, легко травмируются, депигментированы, вход во влагалище сужен. Раннее выявление и терапия помогает замедлить прогрессирование. Оно может развиться в любом возрасте у женщины, но чем моложе женщина, тем риск появления признаков крауроза ниже.


крауроз вульвы и лейкоплакия
Лейкоплакия и крауроз вульвы

Часто крауроз и лейкоплакия вульвы сочетаются. Лейкоплакия характеризуется гиперплазией эпителия с отклонениями процессов дифференцировки и созревания клеток, увеличивая риск развития рака, так как она относится к предраковым состояниям.

Согласно международной классификации заболеваний крауроз вульвы МКБ 10 относится к 14 классу – болезни мочеполовой системы, трехзначная рубрика N80–N98 болезни женских половых органов, N90 другие не воспалительные болезни вульвы и промежности, N90.5 атрофия вульвы.

Причины

Патологический процесс начинает развиваться в качестве неполной реакции поверхностно расположенных слоев многослойного плоского эпителия, выстилающего гениталии, на провоцирующие обстоятельства среды.

Нейроэндокринные отклонения, приводящие к развитию заболевания:

  • пониженная работа коры надпочечников;
  • низкая функция придатков;
  • понижение работы щитовидной железы;
  • патология биоэлектрической активности коры головного мозга;
  • патология обмена веществ.

Отмечена зависимость от непродолжительного репродуктивного периода при наступившем климаксе, у молодых – от любого инвазивного лечения заболеваний на гениталиях и удаление придатков.

Подходящие условия для развития гинекологической патологии создаются хроническими воспалительными заболеваниями и затяжными персистирующими инфекциями, например, вируса папилломы человека и вирус простого герпеса.

Ученые не исключают негативного воздействия нарушенной работы иммунной системы организма женщины.

Проведенные научные исследования помогли в выявлении психоматических корнях заболевания, чаще оно выявляется у женщин склонных к депрессивным состояниям, подавленному настроению, недовольством собой и окружающим их миром, сталкивающихся с проблемами в интимной жизни.

Редко заболевание крауроз вульвы запускается однократным или хроническим химическим ожогом вульвы, например, концентрированным раствором перманганата магния. Женщина может его использовать для проведения интимной гигиены или в качестве контрацептива. Появление ожога может быть спровоцировано стиральным порошком, рассолом и воздействия на вульву других веществ.

Некоторая предрасположенность к краурозу вульвы отмечается у женщин с лишним весом, диабетом и не соблюдающим правила личной гигиены.

крауроз вульвы причины
Лишний вес и крауроз вульвы взаимосвязанны

Стадии

В своем развитии он проходит следующие стадии:

  • На 1 стадии отмечается появление зуда, отека и гиперемии наружных половых органов, что обусловлено нарушением кровотока на уровне капилляров, приводящее к появлению признаков гипоксии тканей. Начинает появляться сухость и снижение чувствительности клитора, больших половых губ и непосредственно входа во влагалище. Отмечается появление микротрещин вульвы.
  • На 2 стадии заболевания крауроза вульвы появляется сухости кожных покровов и слизистой, они становятся шероховатыми и теряют упругость и пластичность. Нарушается процесс пигментации эпителия, что проявляется появлением участков лишенных пигмента или, наоборот, с повышенным его содержанием – пигментные пятна, они бывают единичными и множественными, отличаться по размеру и форме. На поверхности образуются белесоватые тонкие чешуйки – это называется лихенизация. Со временем большие и малые половые губы уплощаются, клитор последовательно атрофируется, вход во влагалище становится уже. Крауроз влагалища и вульвы приводит к выраженному понижению чувствительности этой области, интимная близость не приносит удовольствия из-за болезненности.
  • 3 стадия наступает при полной атрофии и появлением признаков рубцового склероза наружных половых органов. Сморщивание тканей вульвы, вследствие чего уменьшается объем малых половых губ, а затем больших, клитора, сужением влагалища. С течением времени отмечается сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала и анального отверстия. Женщина отмечает появление трудностей при интимной близости, что часто сопровождается выраженной болезненностью, полностью утрачивается чувствительность наружных половых органов и входа во влагалище. Поэтому каждый раз возникновение интимной близости становится испытанием. После каждой интимной близости, возможно, местное или генерализованное слущивание кожных покровов и слизистой вульвы и области промежности, что приводит к появлению участков склонных к быстрому эрозированию или появлению глубоких трещин, ран часто кровоточащих. Эти участки крайне плохо эпителизируются, то есть заживают на фоне назначения антибактериальных средств и привычного медикаментозного лечения этой патологии. Половой акт на этой стадии заболевания требует героических усилий от больной женщины. Возможно болезненное мочеиспускание и дефекация.

На 3 стадии часто формируются глубокие трещины и язвенные дефекты, сложно и долго заживающие, порой они становятся источником кровотечений не связанных с менструальным циклом. Присутствие в этой области определенной флоры обуславливает инфицирование трещин, что создает дополнительные трудности в лечении.

Появление признаков развития лейкоплакии на фоне крауроза вульвы опасно быстрой малигнизацией, если не проводить адекватное лечение у специалиста.

Симптомы

Крауроз вульвы симптомы различны в зависимости от стадии заболевания. Сначала отмечается появление парестезий – легкого покалывания в области наружных гениталий. Или вульводинией – сухость, небольшое жжение и стягивание, эти симптомы часто остаются без внимания женщины.

Потом появляется выраженный зуд, который появляется временами и обостряется ночью. Его усиление провоцируется приемом горячей ванны и физическим нагрузками. Его появление обусловлено патологическими изменениями рецепторов, что нарушает проведение нервных импульсов. Частый и продолжительный зуд может привести к нарушению сна и негативно влиять на работоспособность женщины. Прогрессирование истощает нервную систему, что провоцирует развитие психологических, эмоциональных и сосудистых нарушений.

Больные жалуются на диспареунию – это болезненная близость с партнером, что обуславливает появление проблем в ведении интимной жизни. Также отмечаются нарушения мочеиспускания и дефекации.

Дальнейшее прогрессирование обуславливает множественные расчесы, ссадины и трещины, субэпителиальное кровоизлияние, а при присоединении инфекции развивается воспаление.

Если сначала наружные половые органы отечны и гиперемированы, то отсутствие лечения постепенно на коже и слизистой появляются признаки сухости, они шероховатые и приобретают белесоватый оттенок, сморщиваются и выпадают волосы. Прогрессирующее течение приводит к трудностям в определении клитора и малых половых губ, затем большие половые губы уплощаются. В тяжелых клинических случаях выявляется сильно суженное влагалище и мочеиспускательный канал вплоть до полного их закрытия.

Крауроз с наружных половых органов может переходить на промежность. У таких больных из-за риска развития родовых травм: глубокие трещины и разрывы влагалища, вульвы и промежности, акушеры-гинекологи проводят кесарево сечение, чтобы помочь женщине родить ребенка.

диагностика и лечение крауроза

Диагностика

Для постановки диагноза крауроз вульвы необходимо:

  • Физикальное обследование проводится врачом-гинекологом в гинекологическом кресле. Наиболее информативным методом считается кольпоскопия.
  • В лаборатории специалисты исследуют кровь больной на наличие вируса папилломы человека методом ПЦР с типированием вируса. Проводится иммунограмма для оценки состояния иммунной системы, определяется уровень сахара в моче и крови, чтобы исключить эндокринную патологию – диабет. Цитология мазка и отпечатка слизистой вульвы необходимо для выявления пораженных патологией эпителиальных клеток.

Чтобы исключить развитие злокачественного процесса в тканях вульвы проводится гистологическое исследование биоптатов, которые получают при помощи биопсии. Для проведения этого исследования берутся небольшие участки ткани, которые изучаются под микроскопом. Крауроз подтверждается патоморфологической картиной исследуемой ткани, которая отражает процессы депигментации, гиперкератоз эпителия, склероз и атрофия дермы и соединительной ткани, отмечается полная или частичная утрата эластических волокон, коллаген гомогенизирован, определяются воспалительные инфильтраты.

Лечение

Эта гинекологическая патология трудно поддается терапии, потому что в каждом клиническом случае выявляются разные причины и отмечаются отличительные моменты в течении заболевания, и не всегда удается выявить причину.

Проведение психометрического тестирования поможет в определении психологических причин развития патологии, что поможет провести психологическую коррекцию у больной.

Проводимая медикаментозная терапия, направлена на устранение патогенетических механизмов развития болезни: уменьшить зуд, устранить признаки воспаления, улучшить кровоснабжения тканей пораженной области и снять психоэмоциональную напряженность.

крауроз вульвы лечение гормональными мазями

Для устранения зуда, психической и эмоциональной напряженности назначаются антигистаминные препараты: супрастин, тавегил, диазолин; седативные препараты: аминазин и седуксен. Редко для снятия сильного зуда используется спиртоновокаиновая блокада полового нерва.

Крауроз вульвы лечение местно проводится гормональными мазями с:

  • эстроненами – премарин, эстриол, эстрадиола дипропионат;
  • прогестероном;
  • андрогенами;
  • кортикостероидами.

Больным молодого возраста не рекомендуется назначать эстрогены, им назначаются крема с прогестероном для местного нанесения во 2 фазе менструального цикла. Больным с краурозом вульвы старшего и преклонного возраста назначается для перорального приема эстриол или внутримышечного введения синэстрол. В сочетании с гестагенами для перорального приема норколут, для внутримышечного введения оксипрогестерона капронат. Сильным противозудным эффектом обладают мази содержащие андрогены.

крауроз вульвы фото

Для терапии крауроза вульвы широко используются мази с кортикостероидами содержащие преднизолон, гидрокортизон или бетаметазон. Они при местном использовании оказывают следующие терапевтические эффекты:

  • сильный противовоспалительный;
  • десенсибилизирующий;
  • стабилизирующий.

Выявление инфекции обуславливает обязательное назначение антибактериальных мазей.

Также при проведении местного лечения, возможно, использование локальной лазеротерапии позволяет расширить кровеносные сосуды, что улучшает питание этой области и восприимчивость к проводимому медикаментозному лечению. Рефлексотерапия помогает активировать механизмы регуляции работы слизистой вульвы, что улучшает процессы регенерации тканей. Физиотерапия, например, фототерапия улучшает кровоснабжение вульвы и для облегчения состояния достаточно нескольких процедур, чтобы кожа стала более эластичной и зуд уменьшается. Облучение позволяет снизить риск малигнизации.

Обратите внимание! Не рекомендуется проводить самолечение, так как лечить крауроз вульвы нужно только у специалиста, в противном случае риск развития рака возрастает в разы.

В комплекс лечебных мероприятий при проведении медикаментозной терапии включена витаминотерапия. Назначаются витамины: А, группы В, С, Е и PP. В сочетании с иммуностимуляторами и иммунокорректорами.

Продолжительность интенсивной терапии при 1 и 2 стадии не менее 14 дней, при 3 стадии не менее 21 дня.

Неэффективность консервативного лечения требует использования инвазивной терапии:

  • лазерная абляция;
  • денервация вульвы;
  • криодеструкция поврежденных тканей.

Определение признаков озлокачествления тканей проводится оперативное лечение, направленное на иссечение кожных покровов вульвы.

крауроз вульвы операция

Такая терапия проводится при тяжелом течении, при этом производится иссечение не только пораженных тканей, но и промежности. Потом необходимо проведение пластики, чтобы восстановить эстетический вид наружных половых органов. Именно такое лечение признано самым эффективным по предупреждению появления рака.

Важно знать! Лечить крауроз вульвы народными средствами можно только с согласия лечащего врача, в противном случае вместо облегчения заболевание может быстрее прогрессировать. С лечебной целью можно использовать народные средства для принятия ванночек, спринцевания и проведения интимной гигиены. Но при этом такое лечение проводится, как вспомогательное, но, ни в коем случае не основное.

Прогноз

Проводимая терапия малоэффективна и способна только замедлить прогрессирование, и о достижении полного излечения не стоит думать. Риск перерождения в рак повышается при долго незаживающих трещинах, эрозивных дефектах при сочетанном течении с лейкоплакией и дисплазией, поэтому обязательно необходимо проводить лечение лейкоплакии и крауроза вульвы.

Для уменьшения риска развития рака вульвы женщинам необходимо 2 раза в год проходить кольпоскопию, если это обследование показывает подозрительные результаты, им рекомендуется проведение цитологии и гистологии.

vseomatke.ru

Общая характеристика и клинические проявления

Гиперкератоз вульвы

Крауроз представляют собой не только медицинскую, но и, в связи с определенными проявлениями, важную социально-психологическую проблему. Ранее считалось, что эта патология встречается только в периоде постменопаузы. Однако в последние годы интерес к ней значительно вырос, в связи с тенденцией к «омоложению», частыми рецидивами заболевания, длительностью и упорностью процесса и трудностью проводимого лечения.

Хотя пик заболеваемости приходится на 50-летний возраст, последнее время крауроз вульвы у молодых женщин диагностируется достаточно часто. Максимальное число случаев в репродуктивном возрасте диагностируется после 30 лет. Больше того, патология стала нередким явлением даже в детском и подростковом возрастах.

Несмотря на то, что эти заболевания считаются доброкачественными, злокачественные опухоли на их фоне встречаются в 10-49% случаев (по данным некоторых авторов — даже до 75%). Причем на фоне крауроза — в среднем в 9%, на фоне лейкоплакии — в 20%, а при их сочетании — в 5-31%. Поэтому в России чаще используется клинико-морфологическая классификация 1989 года (Бохман Я. В.), в которой они выделены под рубрикой «Фоновые процессы»:

  1. Склеротический (склерозирующий) лишай (крауроз).
  2. Гиперпластическая дистрофия (лейкоплакия).
  3. Смешанная (сочетание) дистрофия.

Кроме того, в более ранних классификациях крауроз и лейкоплакию относили к разным патологическим состояниям. В настоящее время их считают одним патологическим процессом, протекающим с лихенизацией (резкое утолщение кожи с усилением ее рисунка и иногда с усиленной пигментацией) или без нее, в связи с чем понятие «смешанная дистрофия» почти не применяется.

Этиология и патогенез

Вульва в анатомическом отношении представляет собой наружный отдел женского полового тракта, включающего лобок,  большие и малые половые губы, клитор и преддверие влагалища. Большие половые губы состоят из кожи и подкожной жировой клетчатки. На их внутренней поверхности и в малых половых губах содержатся множество нервных окончаний и выводных протоков сальных желез, а в преддверии влагалища открываются бартолиниевы и периуретральные (вокруг уретры) железы.

Более высокие, по сравнению с другими участками кожи, влажность и температура, и более низкая кислотность среды делают ткани вульвы мене устойчивыми к воздействию инфекционных возбудителей. Кроме того, ей принадлежит важная физиологическая роль в нервной активации и полнокровии сосудов во время половых реакций.

Ткани вульварного отдела, благодаря наличию специфических рецепторных зон, очень чувствительны к половым гормонам и их метаболическим продуктам. Все это и определяет изменения наружных половых органов в различные периоды жизни, а также их реакцию в ответ на любые негативные изменения в организме женщины.

Существует несколько основных теорий о причинах и механизмах развития дистрофических процессов вульвы — вирусно-инфекционная, нейроэндокринная, гормональная, обменная, генетическая, аутоиммунная.  Однако все они носят предположительный характер.

Ряд исследователей считают, что в основе развития крауроза лежат сложные механизмы сдвигов в функционировании нейроэндокринной системы и в метаболических процессах, которые обусловлены изменениями в центральной нервной системе, в частности, в центрах гипоталамической области. Это влечет за собой выраженные нарушения в функции гипофизарно-надпочечниковой системы, расстройства кровообращения в зоне наружных половых органов и далее — по принципу обратной связи.

Немаловажное значение имеют и аутоиммунные механизмы, которые могут быть как первопричиной, так и возникать на фоне уже имеющегося патологического процесса.

Факторами риска являются:

  • гормональный дисбаланс и метаболические нарушения в организме (сниженный уровень содержания в крови эстрогенов, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др.);
  • хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, а также хроническая инфекция или носительство вирусов герпеса и папилломы человека, длящиеся более 10 лет;
  • цервикальная интраэпителиальная неоплазия;
  • укорочение репродуктивного периода за счет позднего начала менструаций и/или ранней менопаузы;
  • психогенные факторы;
  • несоблюдение личной гигиены, использование синтетического белья, дезодорантов и др.

Клиническая картина

Крауроз

Крауроз вульвы — это доброкачественное хроническое воспалительное поражение кожи и слизистой оболочки в виде патологических изменений эпидермиса и дермы, а также дистрофии, атрофии и склероза тканей, протекающее с периодами рецидивов и ремиссий и сопровождающееся выраженным зудом.

Симптомы крауроза вульвы зависят от давности существования патологических изменений, их выраженности и степени распространения, наличия сопутствующих заболеваний и от используемых ранее методов терапии. Его частота составляет от 1:300 до 1:1000 женщин.

Нередко начало заболевания незаметное и выявляется случайно при профилактическом осмотре. Легкие формы обычно сопровождаются ощущениями покалывания или «ползания мурашек», но иногда симптоматика вообще может отсутствовать. В дальнейшем по мере прогрессирования патологии развивается симптоматика, выраженность которой со временем все более нарастает, и только около 2% женщин не предъявляют никаких жалоб.

Симптомы крауроза вульвы

Основными жалобами являются:

  1. Зуд, который усиливается в ночное время, при перегревании тела или при физических нагрузках. Зуд носит мучительный характер и длится годами, приводит к нарушениям сна, работоспособности, нервно-психическим расстройствам, повышению артериального давления.
  2. Вульводиния. Для нее характерны болезненность, раздражение, жжение, чувство сухости, напряжение, тяжесть и «стягивание» кожи и слизистой оболочки.
  3. Дизурические явления в виде затруднения и болезненности при мочеиспускании, частых позывов и даже недержания мочи.
  4. Диспареуния.
  5. Нарушения акта дефекации (иногда).

Читайте также: Причины зуда вульвы

При гинекологическом осмотре

При краурозе определяется характерная симметричность поражений. Она проявляется в относительно раннем симптоме — «крауротическом треугольнике», вершина которого направлена к лобку, а основание образовано верхней 1/3 половых губ.  В дальнейшем кожа и слизистые оболочки клитора, малых и внутренней поверхности больших половых губ истончаются и уплотняются с формированием патологических очагов с характерной белесоватой окраской, определяются также очаги лихенизации, следы расчесов, а при наличии инфекции — воспалительная отечность тканей, эрозивные и язвенные участки.

При осмотре посредством кольпоскопа (вульвоскопия) участки поражения слизистой оболочки имеют различные оттенки от желтоватого до темно-красного. При нанесении на них раствора Люголя окрашивание тканей в темный цвет незначительное или вообще окрашивания не происходит (проба Шиллера отрицательная или слабоположительная), что свидетельствует об отсутствии гликогена в поверхностно расположенных эпителиальных клетках.

Впоследствии процесс, не захватывая кожу наружной поверхности больших половых губ, распространяется на все наружные половые органы, на перианальную зону, паховые складки  и кожные покровы внутренней поверхности бедер. Пораженная поверхность становится сухой и гладкой, как будто полированной, и легко ранимой.

На стадии максимальной выраженности атрофии и склероза определение клитора и малых половых губ становится невозможным. Вход во влагалище резко сужен и ограничен большими половыми губами, которые приобретают вид уплощенных валиков. Кожно-слизистые покровы с многочисленными мелкими складками, точечными кровоизлияниями и телеангиоэктазиями имеют перламутровую окраску и глянцевый вид. Они утрачивают эластичность и почти не смещаются. Диаметр наружного отверстия мочеиспускательного канала значительно уменьшен, нередко из него выпячивается слизистая оболочка.

Крауроз вульвы при беременности, как правило, не мешает ее течению. Однако нервно-психические нарушения, расстройства сна и возможность развития вегетативно-сосудистой неустойчивости иногда приводят к развитию гестозов. Кроме того, учитывая развитие ригидности тканей вульварного кольца и сужение входа во влагалище при выраженном и длительном поражении заболеванием, во время родов может понадобиться хирургическое акушерское пособие или кесарево сечение.

Лейкоплакия вульвы

Эта форма представляет собой неспецифическую гиперплазию (разрастание) эпителия, которая наблюдается только в вульве. Она рассматривается как результат неадекватной реакции организма в виде пролиферации эпидермиса в ответ на различные раздражающие факторы.

Заболевание имеет рецидивирующий характер и сопровождается зудом, степень выраженности которого и страдания от него значительно меньшие, по сравнению с краурозом. При осмотре определяется утолщенный эпителиальный слой белого цвета. Поверхность его неровная, но без процессов склероза и сморщивания. Плоскоклеточная гиперплазия имеет внешнее сходство с дерматозами — с экземой, нейродермитом, плоским лишаем, псориазом и др. Очень часто она протекает без субъективных симптомов.

В отличие от склеротического лишая, локализация очагов плоскоклеточной гиперплазии, которые могут быть множественными или одиночными,  ограничена только областью больших половых губ, складками между ними и малыми половыми губами, клитором и преддверием входа во влагалище. Ткани в области поражения имеют беловатую окраску.

Патоморфологически различают три вида лейкоплакии:

  1. Плоскую, или простую, при которой очаги не возвышаются над поверхностью окружающих тканей, но распространены на значительной площади.
  2. Гипертрофическую — очаги возвышаются над окружающей поверхностью.
  3. Бородавчатую (веррукозную), или лейкокератоз.

При проведении гинекологом вульвоскопии определяются бессосудистые пятна беловатой окраски с утолщенными эпителиальными бляшками, покрытыми трещинками. Проба Шиллера отрицательная.

Как устанавливается диагноз?

Крауроз и лейкоплакия вульвы

Диагностика крауроза и лейкоплакии осуществляется на основании:

  1. Жалоб пациентки, в числе которых особое внимание уделяется интенсивности и давности зуда.
  2. Визуального осмотра (при хорошем освещении) наружных половых органов и других участков (лица, туловища, области локтевых, лучезапястных и коленных суставов) для исключения наличия на них проявлений других дерматозов или системной патологии и в целях проведения дифференциальной диагностики.
  3. Осмотра влагалища и шейки матки.
  4. Простой и расширенной (с пробой Шиллера) вульвоскопии с проведением оценки как не волосистых, так и волосистых участков наружных половых органов, что помогает установить границы поражения.
  5. Проведения лабораторного исследования крови (полимеразная цепная реакция) для выявления папилломавирусной инфекции, бактериологического (выявление кандидоза) и цитологического исследований мазков в целях дифференциальной диагностики и определения сопутствующих составляющих хронических дистрофических процессов, анализов крови на уровень содержания в крови половых гормонов и гормонов щитовидной железы.
  6. Гистоморфологического исследования.

Гистоморфологическая картина

В диагностике является основным методом, позволяющим выявить характер участков поражения при любых формах хронических дистрофий вульвы и исключить наличие начальной стадии неопластического процесса. Она зависит от давности заболевания, частоты и числа рецидивов.

Крауроз

На ранних этапах заболевания отмечаются отеки различной степени выраженности верхних отделов дермы и нарушение микроциркуляции. В эпидермальном слое изменения отсутствуют или возможны признаки гиперкератоза. Развитие вакуольной дистрофии в базальной мембране эпидермиса также характерно для ранних стадий крауроза.

Прогрессирование болезни сопровождается дальнейшим усилением гиперкератоза, появлением или усилением отека в шиповатом слое (спонгиоз), отделением клеток от базальной мембраны эпидермиса.

Основные морфологические признаки склерозирующего лишая:

  • отек дермы, отечность и уплощение ее сосочков;
  • последующие их гиалиноз и склероз до полного исчезновения сосочкового слоя;
  • разрушение структуры коллагеновых волокон в верхних слоях;
  • фрагментация и разрушение эластических волокон в артериолах и в дерме в результате повышенной продукции фермента эластазы, продуцируемой фибробластами и нейтрофилами вульвы;
  • разрушение окончаний нервных волокон;
  • явления воспалительного процесса в средних и глубоких слоях дермы с формированием инфильтрата, состоящего, преимущественно, из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов.

Вначале лимфатические и кровеносные сосуды расширены, их проницаемость повышается, в результате чего в ткань вокруг сосудов выходит жидкая часть крови и эритроциты с образованием микроскопических кровоизлияний.

Прогрессирование крауроза приводит к утолщению базальной мембраны, заращению сосудов, к уменьшению числа меланоцитов и депигментации участков кожи. Все это вместе с эпителиальным гиперкератозом и однородностью структуры коллагеновых волокон вследствие их гомогенизации внешне проявляется блестящей белесоватой окраской кожи. Кроме того, гистологически выявляется большое число разветвленных нервных волокон, которые образуют крупные сплетения, чем и обусловлены нередко интенсивные боли.

Лейкоплакия

Характерная гистологическая картина — отсутствие воспалительных и фиброзных изменений в дерме, утолщенный эпителий с явлениями акантоза, отсутствие меланина в клетках базального слоя, неравномерные процессы ороговения, возможны гипер- и паракератоз. При длительном существовании патологии определяются значительное утолщение плоского эпителия, неглубокие, но широкие тяжи акантоза, выраженный гиперкератоз.

Чем лечить крауроз вульвы?

На начальных стадиях болезни, как правило, применяются традиционные методы, направленные на нормализацию психоэмоционального состояния, уменьшение чувства зуда, устранение изменений тканей воспалительного характера и на улучшение их трофики.

В этих целях рекомендуются щадящая диета с ограничением экстрактивных, острых, маринованных, соленых и заведомо аллергенных продуктов, специй, крепко заваренных чая и кофе и т. д., седативные средства в виде настойки или настоев и отваров пустырника, боярышника, корня валерианы, пиона, хмеля, апилак и экстракт алоэ, стимулирующие функцию коркового слоя надпочечников.

Из медикаментозных препаратов подобного действия — антигистаминные с седативным эффектом, транквилизаторы, нейролептики в малых дозах и антидепрессанты.

Для улучшения метаболических процессов, активизации микроциркуляции и трофики показаны прием витаминных комплексов с содержанием микро- и макроэлементов, внутримышечное введение солкосерила, фонофорез и электрофорез с лидазой, трипсином, ронидазой, с лидокаином (при болях и зуде), токи Дарсонваля, импульсные токи, воздействие ультразвуком.

Народная медицина и гомеопатия

Лечение крауроза народными средствами включает применение сидячих ванночек с настоем календулы, череды, ромашки и зверобоя, подмывание настоем травы чистотела, настоем ромашки, смешанным с белком яиц, смазывание пораженной зоны облепиховым маслом и др.

Иммуномодулирующим и общеукрепляющим эффектами обладает отвар сбора трав для приема внутрь, в который входят фиалка трехцветная, полевой хвощ, крапива, корень лопуха, листья черной смородины и земляники, трава тысячелистника, череда (Бенедиктов Д. И., Бендиктов И. И.).

Показаны и средства, которые предлагает гомеопатия в гранулах или каплях под названиями:

  • «Сепия», способствующая улучшению местной микроциркуляции и регенерации;
  • «Карбо вегетабилис», способствующий нормализации гормонального фона и обладающий общеукрепляющим действием;
  • «Стронциана», уменьшающая чувство жжения и зуда, способствующая улучшению кровообращения.

Местная наружная терапия

Можно ли применять гидрокортизон при краурозе?

Ткани наружных половых органов контролируются непосредственно глюкокортикостероидами и половыми стероидами. Гидрокортизон относится к группе топических кортикостероидных препаратов, которые, благодаря своему многостороннему действию, уже много лет являются одними из основных средств наружного лечения подобных заболеваний. Их применение считается патогенетически обоснованным.

Глюкокортикостероиды при наружном применении снижают чувствительность рецепторов к влиянию гистамина и серотонина, подавляют синтез медиаторов (компонеты комплемента, простагландины, интерлейкины, лейкотриены), принимающих участие в формировании воспалительной реакции, благодаря чему уменьшаются проницаемость стенки мелких сосудов, воспалительная реакция, отек, нормализуется сосудистый тонус, стабилизируются клеточные мембраны соединительной ткани и т. д.

Поэтому гормональные мази и крема (с гидрокортизоном, фторокорт, лококартен, синалар и др.), а также фонофорез с кортикостероидами обладают десенсибилизирующим, местнообезболивающим, противоотечным, противовоспалительным и противозудным эффектами. Однако длительность курсов их применения не должна превышать 2-х недель во избежание активизации гнойной инфекции.

Наружно применяются различные крема и мази при краурозе, содержащие анестезин или ментол (боле- и зудоуспокивающие), эстрогены (овестин, эстриол), андрогены, особенно в постменопаузальном периоде (тестостеронпропионат), солкосерил.

Также применяют лечение низкоинтенсивными гелий-неоновым, инфракрасными, гелий-кадмиевым лазерами и лазером на парах меди. Лазерное воздействие способствует улучшению кровоснабжения и уменьшению пролиферативной активности эпителиальных клеток, нормализации функции коры надпочечников. Однако их использование требует проведения длительных курсов, при этом нередко отмечаются рецидивы заболевания.

Хирургическое лечение

Из хирургических методов применяются:

  1. Лечение крауроза жидким азотом (криодеструкция) при небольшой площади поражения. Его недостатками являются невозможность контроля глубины воздействия и относительная эффективность только на начальных стадиях болезни. При выраженном развитии поражения он часто провоцирует обострение заболевания.
  2. Лазерная абляция (коагуляция зоны поражения лазерным лучом) считается более эффективной, однако ее воздействие на значительной площади создает высокий риск формирования множественных рубцов.
  3. Пластическая операция, которая заключается в частичном удалении патологических очагов и переносе на эти участки здоровой кожи с бедра (аутоимпланты). На поздних стадиях иногда возникает необходимость в проведении простой вульвэктомии (удаление малых половых губ и клитора).

Методы очень травматичны и опасны осложнениями (кровотечения, послеоперационные нагноения, отторжение аутоимпланта и т. д.), а проведение хирургического лечения в небольших объемах обладает значительным процентом рецидивов заболевания.

Таким образом, консервативная терапия этих патологических состояний должна быть длительной, но при этом она не позволяет полностью устранить местные морфологические изменения кожи и слизистых оболочек вульвы, а хирургические методы при более высокой эффективности отличаются травматичностью, частыми послеоперационными осложнениями, неудовлетворительными результатами в функциональном и косметическом отношении.

Фотодинамическое воздействие

Обнадеживающим и щадящим является метод фотодинамического воздействия, применяемый в последние годы. Эффективность фотодинамического лечения крауроза вульвы обусловлена внутривенным введением или местным применением фотосенсибилизатора с последующим воздействием лазерным лучом. Фотосенсибилизатор избирательно накапливается в патологически измененных клетках, почти не задерживаясь в клетках здоровых.

Световой пучок с длиной волны, специфичной для выбранного фотосенсибилизатора, приводит молекулы последнего в возбужденное состояние. В результате этого именно в дистрофических тканях развиваются повреждение и некроз, после чего они отторгаются и, благодаря регенерации, замещаются здоровой тканью. В связи с высокой эффективностью и возможностью избежать косметического дефекта этот метод особенно важен для женщин молодого и среднего возрастов.

Отсутствие единых и четких взглядов на причины, механизмы развития дистрофический процессов и неоднозначность их проявлений являются причиной существенных различий в тактике лечения и в выборе наиболее адекватного метода. Тем не менее, общепризнанной является необходимость длительного, комплексного, поэтапного, дифференцированного и индивидуального подхода с учетом особенностей клинического течения, а также наличия сопутствующих гинекологических или/и соматических заболеваний.

ginekolog-i-ya.ru

Гиперкератоз вульвы

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.