68748567485674878

Почему-то все думают, что онкоцитология касается исключительно женской половой сферы (шейка матки, цервикальный канал). Наверное, это происходит потому, что состояние шейки матки является предметом повседневного изучения любого врача-цитолога, тогда как мазок на онкоцитологию можно нанести на стекло после соскоба или тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) из других мест. Кроме этого, можно сделать мазки-отпечатки слизистой гортани, носоглотки, кожи (меланома), мягких тканей. В принципе, при подозрении на онкологический процесс материал на исследование можно получить из любого места, правда, разными методами. Например, с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии. Чаще всего так поступают, если есть сомнения в отношении здоровья молочной или щитовидной железы, где цитологическая диагностика играет главную роль, ведь гистологическая верификация предусмотрена только во время оперативного вмешательства (срочная гистология) и после удаления органа.

Онкоцитология


Онкоцитология подразумевает микроскопический анализ (изучение клеточного состава и состояния органоидов клеток) материала, подозрительного в отношении онкологического процесса и взятого из любого доступного места.

В связи с этим, пациентов не должны удивлять мазки на онкоцитологию, приготовленные не только из соскобов женских половых органов, но и тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ):

  • Увеличенных регионарных лимфоузлов (рак гортани, полостей носа и придаточных пазух, слюнных желез, рак полового члена, опухоли глаза и др.);
  • Опухоли поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков;
  • Уплотнений и узлов молочной и щитовидной желез.

Выявление и установление диагноза злокачественного новообразования мягких тканей, кожи, губы, слизистых полости рта и носа, рака прямой или ободочной кишки, опухолей костей нередко начинается с исследования мазков-отпечатков. А затем добавляется ТАБ измененных лимфоузлов и/или гистологическая диагностика (гистология). Например, при подозрении на опухоли прямой или ободочной кишки цитология является первым этапом диагностики, но никак не сможет заменить гистологию.


85698795687958999

Следует отметить, что некоторые органы не подвергаются гистологическому анализу вплоть до операции, ведь нельзя отрезать кусочек ткани в молочной или щитовидной железе и отправить на исследование. В подобных случаях – основная надежда на цитологию и здесь важно не ошибиться и не создать риск удаления органа, который можно было спасти другими методами.

Мазок на онкоцитологию при профилактическом гинекологическом осмотре или с целью выявления онкологической патологии (плоскоклеточный рак вульвы, шейки матки и влагалища) забирает врач-гинеколог или акушерка, наносит на предметное стекло и передает его в цитологическую лабораторию для окрашивания (по Романовскому-Гимзе, Паппенгейму, Папаниколау) и исследования. На подготовку препарата уйдет не больше часа (мазок для начала нужно высушить, а потом красить). Просмотр также займет не больше времени, если препараты качественные. Словом, для цитологии нужны стекла, подготовленная заранее краска, иммерсионное масло, хороший микроскоп, глаза и знания врача.

Анализ производит врач-цитолог, но в иных случаях мазки при проведении скрининга после профосмотров, доверяются опытному лаборанту, который хорошо знаком с вариантами нормы (норма – цитограмма без особенностей). Однако малейшее сомнение является основанием для передачи мазка врачу, который и примет окончательное решение (направит к специалисту, предложит гистологическое исследование, если это возможно). К гинекологическим мазкам на онкоцитологию мы вернемся несколько ниже, а пока хочется познакомить читателя, что такое онкоцитология вообще и чем она отличается от гистологии.

Цитология и гистология – одна наука или разные?


В чем же разница между цитологией и гистологией? Этот вопрос  хочется поднять в связи с тем, что многие люди немедицинских профессий не видят различий между этими двумя направлениями и считают цитологическую диагностику разделом, входящим в гистологический анализ.

489583495839489Цитограмма показывает строение и состояние клетки и ее органоидов. Клиническая цитология (и ее важная ветвь – онкоцитология) представляет собой один из разделов клинической лабораторной диагностики, направленный на поиск патологических процессов, в том числе, и опухолевых, меняющих состояние клеток. Для оценки цитологического препарата существует специальная схема, которой придерживается врач:

  • Фон мазка;
  • Оценка состояния клеток и цитоплазмы;
  • Расчет ядерно-плазматического индекса (ЯЦИ);
  • Состояние ядра (форма, размер, состояние ядерной мембраны и хроматина, наличие и характеристика ядрышек);
  • Наличие митозов и высота митотической активности.

Цитология бывает двух видов:

  1. Простое цитологическое исследование, включающее взятие мазка, нанесение его на предметное стекло, высушивание и окрашивание по Романовскому, Паппенгейму или Папаниколау (зависит от красителей и методов, используемых лабораторией) и просмотр мазка под микроскопом сначала при малом (х400), а потом при большом увеличении (х1000) с иммерсией;
  2. Жидкостная онкоцитология, открывающая новые перспективы, позволяющая врачу наиболее точно определить состояние клетки, ее ядра и цитоплазмы. Жидкостная онкоцитология – это, прежде всего, применение современного высокотехнологичного оборудования (Cytospin) для выделения, равномерного распределения клеток на стекле, сохранения их структуры, что обеспечивает врачу легкую идентификацию клеточного материала после окрашивания микропрепаратов в специальных автоматических аппаратах. Жидкостная онкоцитология, несомненно, дает довольно высокую достоверность и точность результатов, однако заметно повышает себестоимость цитологического анализа.

Онкоцитологическую диагностику проводит врач-цитолог и, разумеется, для того чтобы все это увидеть, он применяет иммерсию и большое увеличение микроскопа, иначе изменения, происходящие в ядре заметить просто невозможно. Описывая мазок, устанавливая его тип (простой, воспалительный, реактивный) врач одновременно проводит расшифровку мазка. Ввиду того, что цитология носит больше описательный характер, нежели устанавливает точный диагноз, врач может позволить себе написать диагноз под знаком вопроса (в гистологии подобное не принято, патологоанатом дает однозначный ответ).


Что касается гистологии, то эта наука изучает ткани, которые при подготовке препаратов (биопсия, аутопсия)  рассекаются на тонкие слои с помощью специального оборудования – микротома.

Подготовка гистологического препарата (фиксация, проводка, заливка, резка, окрашивание) – процесс довольно трудоемкий, требующий не только высокой квалификации лаборанта, но и длительного времени. Гистологию (серию препаратов) «просматривают» врачи-патологоанатомы и устанавливают окончательный диагноз. В настоящее время на смену традиционной гистологии все чаще приходит новое, более прогрессивное направление – иммуногистохимия, которое расширяет возможности гистопатологического микроскопического изучения пораженных тканей.

Гинекологическая онкоцитология (шейки матки)

Взятие мазка при гинекологическом осмотре производится с помощью цитощетки, а затем материал помещают на стекло (для жидкостной онкоцитологии используется съемная цитощетка, которая вместе с материалом погружается во флакончик со специальной средой). Онкоцитология шейки матки, как правило, одним мазком (влагалищная порция шейки матки) не ограничивается, поскольку существует необходимость исследования эпителия шеечного (цервикального) канала.
о происходит потому, что самой проблемной областью в отношении онкологического процесса является зона стыка (зона трансформации) – место перехода многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки (эктоцервикс) в однослойный призматический (цилиндрический) эпителий цервикального канала (эндоцервикс). Безусловно, «ляпать» оба мазка на одно стекло при диагностике  недопустимо (подобное возможно только при профосмотре), ведь они могут перемешаться и мазок окажется неадекватным.

4986458694859

В мазке  из шейки матки молодой здоровой женщины можно увидеть клетки поверхностного и промежуточного слоя (в различных соотношениях) неороговевающего четырехслойного плоского эпителия, растущего от базальной клетки, которая в норме находится глубоко и в мазок не попадает, а также клетки призматического эпителия шеечного канала.

Дифференцировка и созревание эпителиальных слоев происходит под влиянием половых гормонов (I фаза цикла – эстрогены, II фаза – прогестерон), поэтому мазки у здоровых женщин в разные фазы менструального цикла отличаются. Также они отличаются при беременности, в пред- и постменопаузе, после лучевого и химиотерапевтического воздействия. Например, наличие в мазке пожилой женщины более 10% поверхностных клеток заставляет насторожиться, ведь их появление, помимо воспаления, лейкоплакии, вагинального дерматоза, может свидетельствовать о развитии опухоли половых органов, молочной железы, надпочечников. Вот поэтому в направлении на мазок на онкоцитологию всегда указывается:


  • Возраст женщины;
  • Фаза цикла или срок беременности;
  • Наличие внутриматочной спирали;
  • Гинекологические операции (удаление матки, яичников);
  • Лучевое и химиотерапевтическое лечение (реакция эпителия на данные виды лечебного воздействия).

При необходимости (если гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным) по вагинальным препаратам врач проводит гормональную оценку.

Вопросы цервикального канцерогенеза

Вирус папилломы человека

Вопросы цервикального канцерогенеза нередко связывают с проникновением в организм хронической резистентной инфекции типа вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска. Вирус папилломы человека (ВПЧ) можно обнаружить только по косвенным признакам (койлоциты, многоядерные клетки, паракератоз) да и то, после того, как вирус активизировался, вышел из ядра базальной клетки переходной зоны  в ее цитоплазму и «переселился» в более поверхностные эпителиальные слои. Заключение «эпителий слизистой оболочки с признаками папилломовирусной инфекции» достойно особого внимания, ведь ВПЧ, до поры до времени «сидя тихо», может привести к развитию предракового, а затем и злокачественного процесса.

894856948569489


Таким образом, выявление и изучение данного ДНКового вируса весьма важно в онкоцитологии, поскольку он относится к факторам злокачественной трансформации клеток многослойного плоского эпителия в предрак шейки матки – дисплазию (CIN), неинвазивный рак in situ и, наконец, в инвазивные опухолевые заболевания.

К сожалению, в мазке на онкоцитологию у женщин без дисплазии, но с ВПЧ высокого риска, выявление опасного вируса не достигает и 10%. Правда, с дисплазией этот показатель увеличивается до 72%.

Следует отметить, что признаки ВПЧ-инфекции в мазке наиболее заметны при дисплазии легкой и умеренной степени, но практически не проявляются при тяжелой степени CIN, поэтому для идентификации вируса требуются другие методы исследования.

Дисплазия

Цитологический диагноз дисплазии (CIN I, II, III) или рак in situ уже считают плохой онкоцитологией (термин не совсем корректен, более правильно – «плохая цитограмма»).

Дисплазия – понятие морфологическое. Его сущность сводится к нарушению нормального напластования в многослойном плоском эпителии и выходу на разных уровнях пласта клеток типа базальных и парабазальных (клетки нижних слоев, не появляющиеся в мазке молодой здоровой женщины в норме) с характерными изменениями ядра и высокой митотической активностью.


856754856745674878882882828В зависимости от глубины поражения различают слабую (CIN I), умеренную (CIN II), тяжелую (CIN III) степень дисплазии.
От тяжелой дисплазии в мазке на онкоцитологию практически невозможно отличить преинвазивную форму рака (рак in situ).  Рак, который не покинул пределы базального слоя (cr in situ) бывает тяжело дифференцировать от CIN III и при гистологическом анализе, зато патологоанатом всегда видит инвазию, если она есть и фрагмент шейки, в котором она происходит, попал в препарат. При выявлении степени дисплазии врач-цитолог берет за основу следующие критерии:

  • Слабую степень (CIN I) ставит в случае выявления в мазках молодой здоровой женщины 1/3 клеток базального типа при отсутствии признаков воспаления. Разумеется, слабая дисплазия в одночасье в злокачественную опухоль не перерастет, но у 10 % пациенток менее чем за 10 лет дойдет до тяжелой степени и у 1% трансформируется в инвазивный рак. Если все же имеют место признаки воспаления, то при расшифровке мазка врач отмечает: «Воспалительный тип мазка, дискариоз (изменения в ядре)»;
  • Умеренную степень дисплазии (2/3 поля занято клетками базального слоя) следует отличать от цитологической картины в менопаузе (для исключения гипердиагностики CIN II), но с другой стороны выявление таких клеток с дискариозом в репродуктивном возрасте дает все основания поставить диагноз: CIN II или написать: «Найденные изменения соответствуют умеренной дисплазии». Такая дисплазия уже у 5% случаев перерастает в инвазивный рак;

  • Онкоцитология шейки матки хорошо улавливает выраженную (тяжелую) степень дисплазии. Врач в данном случае пишет утвердительно (CIN III) и в срочном порядке отправляет женщину для дальнейшего обследования и лечения (риск развития рака при подобных обстоятельствах составляет 12%).

Онкоцитология шейки матки показывает не только воспалительный процесс и диспластические изменения многослойного плоского эпителия. С помощью цитологического анализа возможно выявление других неопластических процессов и злокачественных опухолей данной области (плоскоклеточный рак, железистая гиперплазия с атипией по типу дисплазии I, II, III, аденокарцинома шейки матки различной степени дифференцировки, лейомиосаркома и пр.), причем по статистике совпадение цитологической расшифровки мазка и заключений гистологии отмечается в 96% случаев.

Воспаление

Хотя задачей цитолога не является просмотр мазка на флору, тем не менее, врач обращает на нее внимание, поскольку флора нередко объясняет причину воспаления и реактивных изменений эпителия. Воспалительный процесс в шейке матки может вызываться любой микрофлорой, поэтому различают неспецифическое и специфическое воспаление.

8569785968795869899

Неспецифическое воспаление бывает:

  • Острым (до 10 дней) – для мазка характерно присутствие большого количества нейтрофильных лейкоцитов;
  • Подострым и хроническим, когда в мазке, помимо лейкоцитов, появляются лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, в том числе, многоядерные. При этом следует заметить, что просто скопление лейкоцитов нельзя воспринимать, как воспаление.

Цитологическая картина специфического воспаления определяется влиянием специфических возбудителей, попавших в организм и начавших свое развитие в половых органах нового хозяина. Это могут быть:

  • 568795879859689899Туберкулезная палочка (в мазке – эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангерганса, творожистые некротические массы);
  • Трихомонады (дистрофические изменения и разрыхление многослойного плоского эпителия, инфильтрация его лейкоцитами). Диагноз трихомонадного кольпита ставится только в случае обнаружения в мазке самих виновников воспаления – трихомонад;
  • Сапрофитные грибы рода Candida, вызывающие грибковые поражения, которые в народе называют молочницей;
  • Гонококки, являющися причиной гонореи. В мазке – великое множество лейкоцитов, симптом «молчания» (трудно найти хоть какую-то флору), зато как вне клеток, так и внутри их, а также в лейкоцитах явно просматриваются похожие на кофейные зерна диплококки;
  • Хламидии, которые вызывают уретриты, цервициты, воспаление тазовых органов. Саму хламидию цитолог в мазке не видит, однако определяет присутствие внутриклеточного паразита наличием в эпителиальных клетках специфических для данного возбудителя включений, называемых тельцами Гальберштедтера-Провачека (тельца «Г-П»);
  • Герпетическая инфекция. Она в цитологическом препарате может симулировать диспластические и онкологические процессы – характерное для герпеса изменение клеток (много ядер, расплывчатый хроматин) нередко пугает неопытных цитологов, которые сразу начинают подозревать злокачественный процесс. Подобная цитограмма у беременных заставляет провести дополнительные исследования и является поводом для проведения кесарева сечения (во избежание генерализованной формы герпетической инфекции у новорожденных).

Таким образом, воспаление может быть вызвано присутствием различных возбудителей бактериальной и вирусной природы, которой насчитывается около 40 видов (в качестве примера выше приведены лишь некоторые из них).

Что касается условно-патогенной бактериальной флоры и лейкоцитов, то здесь все дело – в их количестве в каждую фазу цикла. Например, если цитолог явно видит воспалительный тип мазка, а цикл подходит к концу или только начался, то наличие большого количества лейкоцитов никак нельзя рассматривать, как признак воспаления, ведь мазок взят из нестерильной зоны и подобная реактивность всего лишь свидетельствует, что месячные скоро начнутся (или только закончились). Такая же картина наблюдается в период овуляции, когда отходит слизистая пробка (лейкоцитов много, но они маленькие, темненькие, погруженные в слизь). Однако при истинно атрофическом мазке, который характерен для женщин пожилого возраста, присутствие большого количества поверхностных клеток и даже малочисленной флоры уже указывает на воспалительный процесс.

Видео: мазок на онкоцитологию и как его правильно сдавать

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент, к сожалению, не оказываются.

onkolib.ru

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологические изменения в железистом эпителии

Bethesda Терминология, разработанная в г. Bethesda (США, 2001 г.) Терминология, принятая в России
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МАЗКА
Материал полноценный Материал адекватный (дается описание клеточного состава мазка)
Материал недостаточно полноценный Материал недостаточно адекватный (дается описание клеточного состава мазка)
Неудовлетворительный для оценки Клеточного состава недостаточно для уверенного суждения о характере процесса
Удовлетворительный для оценки, но ограниченный чем-то (определить причину)
В пределах нормы Метаплазия (норма) Цитограмма без особенностей (в пределах нормы) – для репродуктивного возраста Цитограмма с возрастными изменениями слизистой оболочки: — атрофический тип мазка — атрофический тип мазка c лейкоцитарной реакцией Эстрогенный тип мазка у женщины в постменопаузе Атрофический тип мазка у женщины репродуктивного возраста
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК
Инфекции
Trichomonas vaginalis Трихомонадный кольпит
Грибы, морфологически сходные с родом Candida Обнаружены элементы гриба типа Candida
Кокки, гонококки Обнаружены диплококки, расположенные внутриклеточно
Преобладание коккобациллярной флоры Флора коккобациллярная, возможно, бактериальный вагиноз
Бактерии, морфологически сходные с Actinomyces Флора типа Актиномицетов
Прочее Флора типа Leptotrichia
Флора – мелкие палочки
Флора – смешанная
Клеточные изменения, связанные с вирусом Herpes simplex Эпителий с изменениями, связанными с Herpes simplex
Возможно, хламидийная инфекция
Реактивные изменения
Воспалительные (включая репаративные) Найденные изменения соответствуют воспалению с реактивными изменениями эпителия:дегенеративные, репаративные изменения, воспалительная атипия, плоскоклеточная метаплазия, гиперкератоз, паракератоз, и/или др.
Атрофия с воспалением (атрофический Атрофический кольпит
Лучевые изменения Эпителий слизистой оболочки с лучевыми изменениями
Изменения, связанные с использованием внутриматочных контрацептивов
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения (ASC-US*)
Клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL (ASC-Н)
Найденные изменения трудно дифференцировать между реактивными изменениями эпителия и дисплазией
Обнаружены клетки, трактовка которых затруднена (с дискариозом, укрупненными ядрами, гиперхромными ядрами и т.д.)
Изменения плоского эпителия (не опухолевые, но достойные динамического наблюдения)
Плоское интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL): папилломавирусная инфекция, слабая дисплазия (CIN I) Эпителий слизистой оболочки с признаками папилломавирусной инфекции
Плоское интраэпителиальное поражение высокой степени (НSIL): умеренная, тяжелая дисплазия и внутриэпителиальный рак (CINII, CIN III) Найденные изменения соответствуют умеренной дисплазии.
Инвазивный рак
Плоскоклеточный рак
Клетки эндометрия цитологически доброкачественные (у женщины в менопаузе и т. д.)
Аденокарцинома эндометрия
Аденокарцинома другой локализации
Аденокарцинома без дополнительной характеристики
Другие злокачественные опухоли (по возможности определить нозологическую форму)
Оценка гормонального статуса

* при возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами;

** изменения, связанные с воздействием вируса папилломы человека, ранее обозначаемые как койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия;

*** по возможности следует отметить, относятся ли изменения к CIN II, CIN III, есть ли признаки cr in situ;

**** гормональная оценка (проводится только по вагинальным мазкам):
– гормональный тип мазка соответствует возрасту и клиническим данным;
– гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным: (расшифровать);
– гормональная оценка невозможна в связи с: (указать причину).

Трактовка цитологического заключения

Цитологическое заключение “Цитограмма в пределах нормы” в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки. Заключение о воспалительных поражениях требует уточнения этиологического фактора. Если этого нельзя сделать по цитологическим мазкам, необходимо микробиологическое или молекулярное исследование. Цитологическое заключение о реактивных изменениях неясного генеза требует дополнительной (уточняющей) диагностики.

Заключение ASC-US или ASC-H также диктует необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эти диагностические категории имеются. Разработан также алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений.

Интеграция различных лабораторных методов

В диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют клинические данные, результаты исследования на микрофлору (классические микробиологические (культуральные), методы АНК (ПЦР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, и др.).

При необходимости уточнения патологического процесса (ASC-US, ASC-H) цитологическое исследование по возможности дополняют молекулярно биологическими (p16, онкогены, метилированная ДНК и др.).

Исследования для обнаружения ВПЧ имеют низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет), в связи с тем, что у большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер. Однако несмотря на низкую специфичность теста в отношении интраэпителиальных опухолей и рака, именно у женщин моложе 30 лет он может использоваться в качестве скринингового с последующим цитологическим исследованием. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и исследования для обнаружения ВПЧ, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными. Этот тест важен при ведении пациенток с ASC-US, при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак).

www.cmd-online.ru

Причины и факторы риска для дисплазии шейки матки

Причины возникновения дисплазии шейки матки достоверно не известны, но в 98% случаев у больных выявляется вирус папилломы человека (ВПЧ). Риск инфицироваться в течение жизни у женщин очень велик: до 80% через вагинальные половые контакты. Но не каждый вид ВПЧ является потенциально опасным: только определенные его серотипы способны вызывать рост кондилом и способствовать перерождению эпителиальных клеток.

Именно связь дисплазии и ВПЧ обуславливает факт, что патология чаще регистрируется у женщин, ведущих активную половую жизнь (25-40 лет). В большинстве случаев причины дисплазии шейки матки — онкогенные типы ВПЧ 16-й, 18-й. Уже в течение 1-5 лет их присутствие может приводить к началу патологического процесса в эпителии шейки матки.

Есть факторы риска, которые могут способствовать развитию дисплазии или ее быстрому прогрессированию. Среди них:

  • иммунодефициты;
  • наличие хронических инфекций;
  • сильные, затяжные стрессы;
  • прием препаратов, угнетающих иммунитет;
  • курение;
  • ИППП в хронической форме (особенно генитальный герпес);
  • гормональные сбои;
  • длительный прием гормональных контрацептивов (более 5 лет);
  • недостаточно полезное питание с нехваткой витаминов А, Е, С;
  • дефицит микроэлементов в рационе, особенно селена;
  • фолиеводефицитные анемии;
  • отягощенная наследственность.

Нередко при наличии ВПЧ в организме провоцируют начало формирования и роста атипических клеток аборты, беременность, роды в раннем возрасте, травматичное родоразрешение, многочисленные роды. Чаще диагностируется дисплазия у женщин, рано начавших интимную жизнь, имеющих много половых партнеров. Среди оральных контрацептивов наибольшую опасность представляют КОК (комбинированные средства): считается что продолжительный их прием повышает риск развития карциномы в 2 раза. Препараты, включающие только прогестины, а также заместительная гормональная терапия не увеличивает опасность развития дисплазии и рака.

Классификация: какие виды дисплазии известны

Дифференцировка патологии основана на определении степени (стадии) дисплазии. Поражение шейки может затрагивать разные слои плоского эпителия. В зависимости от глубины охвата патологическими процессами выделяют такие стадии болезни:

  1. Легкая дисплазия шейки матки, или дисплазия первой степени. Наблюдается слабая пролиферация эпителиальных клеток верхнего (базального) слоя. Изменения невыраженные, обнаруживаются койлоциты, дискератоз (явные признаки ВПЧ). Поражение клеток диагностируется до 1/3 толщины эпителия. Болезнь в 70% случаев претерпевает обратное развитие без лечения.
  2. Умеренная дисплазия шейки матки, или дисплазия второй степени. Обнаруживаются более выраженные изменения, поражено до 1/2 -2/3 толщины пласта эпителия. В 40% случаев болезнь регрессирует, но у многих женщин переходит на следующую стадию.
  3. Тяжелая дисплазия, или дисплазия третьей степени. Практически весь эпителий поражен аномальными клетками, имеются весьма тяжелые морфологические изменения. По сути это — непосредственно предраковое состояние или неинвазивный рак. Без лечения патология чрезвычайно быстро переходит в злокачественную карциному шейки матки.

Симптомы: когда нужно бить тревогу

К сожалению, признаки заболевания чаще всего отсутствуют, особенно, если дисплазия легкая или умеренной степени. У 10% женщин вообще наблюдается скрытое течение патологии вплоть до ее злокачественного перерождения. Поэтому в обнаружении дисплазии намного большее значение имеет регулярное посещение гинеколога, проведение ПАП-тестов, нежели самостоятельное обнаружение болезни за счет ее клинической картины.
Во многих случаях заподозрить неладное женщина может на фоне присоединения микробной инфекции, что при дисплазии случается очень часто. Неспецифическая бактериальная инфекция при поражении влагалища и цервикального канала вызывает такие симптомы:

  • зуд, раздражение;
  • жжение в области преддверия влагалища;
  • ноющие боли в животе;
  • появление гнойных выделений, либо обычных выделений, но с нетипичным запахом;
  • после полового акта, применения тампонов может появляться небольшое количество крови.

Непосредственные симптомы дисплазии шейки матки могут быть связаны с формированием остроконечных кондилом во влагалище. У женщин, имеющих несколько партнеров, нередко совместно с дисплазией обнаруживаются хламидиоз, микоплазмоз, хроническая гонорея. Изредка при дисплазии появляются внеочередные менструации, наблюдаются сбои менструального цикла, тянущие боли в пояснице, увеличение количества межменструальных выделений.

Процесс малигнизации дисплазии легкой степени, то есть трансформации ее в рак, может длиться 14-15 лет: примерно столько нужно, чтобы незначительные изменения переросли в злокачественную карциному. В связи с этим оперативное лечение дисплазии шейки матки применяется далеко не всегда, а у нерожавших женщин оно почти всегда включает малотравматичные методики или выжидательную тактику.

Дисплазия при беременности: насколько велик риск

Выявление дисплазии у беременных происходит не часто. Но в случае диагностирования патологических изменений шейки матки лечение, как правило, проводится уже после родов. Любое вмешательство, будь то операция или прижигание, могут спровоцировать выкидыш, преждевременные роды.

И все же серьезное поражение эпителия шейки (особенно при дисплазии тяжелой степени) может вызывать различные осложнения. Измененные ткани шейки не способны сохранить эластичность, поэтому легко повреждаются в процессе родоразрешения. Также на фоне дисплазии беременность может осложняться воспалениями и различными инфекциями. Кроме того, сильный гормональный «скачок» вполне способен вызывать быстрое прогрессирование болезни. В связи с этим иногда приходится проводить лечение дисплазии еще до родов, но только в крайних случаях.

Дисплазия шейки матки и беременность в будущем — вполне возможное сочетание: перенесенное и вылеченное заболевание абсолютно не уменьшает возможности забеременеть и выносить малыша. Если женщина нерожавшая, проводят щадящее лечение патологии при помощи радиоволн или лазера, которые не вызывают формирования рубцов на шейке.

Диагностика дисплазии

Дисплазия начальной степени редко обнаруживается при обычном осмотре в зеркалах. Если у женщины имеется дисплазия умеренной, тяжелой стадии, при осмотре на кресле выявляются изменения окраса слизистой оболочки, аномальный блеск в области наружного зева матки, видимые пятна и участки разрастания тканей.

Наиболее точным методом диагностики является мазок с проведением ПАП-теста, или мазок на онкоцитологию. Обычно его предлагают провести всем женщинам, посетившим врача, даже если их вообще ничего не беспокоит. В норме полученный результат отражает наличие клеток верхнего эпителиального слоя округлой формы, одноядерных, имеющих большое, круглое ядро. Более зрелые клетки уплощаются, их ядро уменьшается. При дисплазии выявляются атипические клетки — большие, не имеющие четкой формы, многоядерные. Эпителий шейки матки утрачивает четкую дифференцировку на слои. Прочими методами диагностики патологии являются:

  1. Кольпоскопия. За счет сильного увеличения ткани шейки матки намного лучше визуализируются. Кроме того, обработка уксусом и йодом при проведении расширенной кольпоскопии позволяет выявить все аномальные участки слизистой шейки матки и влагалища.
  2. Мазок на ВПЧ. В результате анализа методом ПЦР можно выявить присутствие вируса и произвести его типирование.
  3. Биопсия с гистологическим исследованием. Самый точный способ диагностики дисплазии. Проводится при предварительном обнаружении патологических участков по кольпоскопии.

Консервативное лечение дисплазии

Лечение патологии требуется далеко не в каждом случае. Нередко гинекологи выбирают выжидательную тактику, ведь дисплазия легкой степени может проходить самостоятельно. Но без лечения под строгим наблюдением возможно оставить женщину, если:

  • пациентке меньше 23 лет;
  • есть лишь точечные участки дисплазии;
  • патология не охватывает цервикальный канал;
  • отсутствуют прочие ИППП.

В противном случае проводится удаление пораженной зоны путем операции или прижигания, а также назначается реабилитационная терапия. Параллельно при умеренной степени дисплазии и выше, а также при рецидивирующей патологии назначаются консервативные препараты:

  • иммуномодуляторы (Тактивин, Амиксин, Изопринозин);
  • препараты интерферонов для активации собственных клеток иммунной системы (Виферон, Генферон);
  • антибиотики, противовоспалительные средства при наличии ИППП, хронических болезней половой сферы;
  • препараты для восстановления микрофлоры влагалища (Ацилакт, Лактобактерин);
  • препараты для нормализации обменных реакций, восстановления естественного строения эпителия шейки (витамины группы В, каротин, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, эубиотики, пребиотики, ферменты).

Для успешного излечения пациентке рекомендуется правильное питание. Желательно ежедневно пить зеленый чай, помогающий быстрее восстановить нормальные процессы роста эпителиальных клеток. Питание обязательно должно включать:

  • капусту всех видов (она богата фолиевой кислотой);
  • морковь (из-за присутствия бета-каротина);
  • цитрусовые (содержат необходимый при дисплазии витамин С);
  • шпинат, миндаль, бобовые, молочную пищу (из-за наличия кальция);
  • чернику, перец, помидоры, тыкву (в них есть много антиоксидантов).

Питание должно исключать рафинированную еду, белый хлеб, сахар, жирное мясо, транс-жиры, печенье, булочки на маргарине, кофеин. Отказаться от алкоголя и курения для выздоровления женщине просто жизненно необходимо.

Малоинвазивные методики лечения дисплазии шейки матки

Выжидательная тактика и консервативная терапия малоэффективны при наличии ВПЧ высоких онкогенных рисков. Кроме того, если в течение года 2 ПАП-теста положительны на предмет дисплазии шейки матки, назначается хирургическое лечение патологии. Выбор конкретного метода зависит от степени дисплазии. Как было отмечено, молодым нерожавшим женщинам следует проводить лечение самыми эффективными способами — при помощи лазера, радионожа. В настоящее время применяются такие малотравматичные методики:

  1. Криодеструкция. При помощи экстремального холода (жидкого азота) измененные ткани шейки прижигаются. Процедура полностью безопасна, и при легкой дисплазии ее результативность — до 98%. Недостаток методики в том, что умеренную и тяжелую дисплазию с ее помощью вылечить невозможно.
  2. Электрокоагуляция (петлевая электроэксцизия). С использованием петли под электрическим напряжением врач вырезает аномальные участки шейки матки. Такой метод подходит для избавления от любой степени дисплазии, но его эффективность достигает только 90%. Недостаток — возможное формирование рубцов на шейке, поэтому методика не применяется у нерожавших женщин.
  3. Лазерное прижигание. Путем обработки пораженной области лучом лазера ткани испаряются, отмирают и замещаются здоровыми. Лазер работает очень точно, подходит для лечения любого типа дисплазии, дает гарантированное отсутствие рубцов и излечение в 94% случаев.
  4. Радиоволновое прижигание. Эта методика приносит отличный результат в 95% случаев дисплазии легкой и умеренной стадии. Прижигание радионожом идеально подходит для нерожавших женщин, но стоимость процедуры может быть достаточно высокой.

Хирургическое лечение дисплазии

Если имеется высокий риск малигнизации дисплазии, а также при рецидиве болезни после малоизвазивного лечения, женщине рекомендуется операция. Она может проводиться в двух вариантах:

  • Ножевая конизация. Манипуляция включает конусовидное иссечение пораженной части шейки матки у женщин с тяжелой степенью дисплазии, с начальной стадией карциномы. Огромным недостатком такой операции являются частые и обильные кровотечения, серьезная травматизация шейки, длительный реабилитационный период, сильное сужение цервикального канала в будущем. Более щадящими методиками считаются лазерная и радиохирургическая конизации.
  • Высокая ампутация шейки матки. Ножевая ампутация является органосохраняющей методикой, при которой удаляется только шейка матки, а ее тело остается существовать. Операция назначается, если женщине угрожает высокий риск последующего перерождения дисплазии в рак.

Рекомендации для женщин после прижигания и операции на шейке матки

После операции пациентка может испытывать малоприятные ощущения. Нередко наблюдаются ноющие боли в животе, выделения из влагалища с аномальным запахом, небольшие кровотечения, причем продолжаться все это может до месяца. Чтобы снизить дискомфорт, женщине назначаются противовоспалительные, обезболивающие средства. Правила, которые следует соблюдать после прижигания или операции в период 4-5 недель:

  • не пользоваться тампонами;
  • не спринцеваться;
  • не вести половую жизнь;
  • не подниматься тяжести;
  • не практиковать спорт;
  • не посещать сауну, баню, бассейн;
  • не принимать ванну;
  • не пить аспирин ни в каком виде;
  • полноценно питаться;
  • больше отдыхать;
  • соблюдать режим дня.

При наступлении клиники острого живота, повышении температуры, усилении влагалищного кровотечения следует срочно обратиться к врачу. В норме после лечения дисплазии через 3 месяца проводится контрольное обследование с забором мазка на онкоцитологию. Если результат будет отрицательным, женщине рекомендуются ежегодные плановые гинекологические консультации.

Избавление от дисплазии народными средствами

Начальную степень дисплазии можно лечить народными средствами, но только с одобрения лечащего врача. Обычно терапия народными методами дополняет консервативный курс, назначенный специалистом. Можно пользоваться одним или несколькими приведенными ниже средствами:

  1. Спринцевания с чаем и календулой. Смешивают по ложке цветков календулы и зеленого чая, заваривают литром кипятка. После остывания процеживают жидкость, спринцуются половиной настоя утром, половиной — вечером. Курс лечения — 30 дней.
  2. Ванночки с отваром сосны. Народными средствами можно пользоваться также, если на фоне дисплазии развивается воспалительный процесс. В этом случае готовят отвар из 5 столовых ложек почек сосны и литра кипятка. Греют на медленном огне средство 5 минут, настаивают 2 часа. Затем процеживают, вливают в таз с теплой водой, сидят в нем до остывания воды.
  3. Тампоны с прополисом. 10 гр. прополиса растапливают с 200 гр. сливочного масла, после оставляют средство на 12 часов. Затем чуть подогревают мазь, смачивают ею марлю или бинт, делают тампон с длинной веревочкой. Ставят тампон во влагалище на 30 минут. Курс лечения — 30 дней.

Профилактика заболевания

Лучший метод профилактики — отсутствие инфицирования онкогенными видами ВПЧ. Для этого перед отказом от барьерной контрацепции рекомендуется проводить соответствующее обследование полового партнера женщины. К сожалению, это не всегда возможно, поэтому следует регулярно посещать врача и выполнять ПАП-мазок, являющийся наиболее точным методом диагностики дисплазии. Методом специфической профилактики ВПЧ является вакцинация. К неспецифическим мерам профилактики относятся:

  • отказ от беспорядочных контактов в интимной жизни;
  • отказ от курения;
  • питание с нормальным содержанием витаминов в рационе (особенно фолиевой кислоты, витамина А);
  • санация очагов инфекции в организме.

По статистике, рецидив дисплазии наблюдается у 7-10% женщин даже после прижигания или органосохраняющего хирургического вмешательства. Это связано с носительством ВПЧ, либо с оставлением части патологического участка. Утрата контроля над ситуацией может привести к перерождению болезни в рак, поэтому даже после выздоровления важно регулярно посещать врача, выполняя все его рекомендации.

intimatehealth.ru

Нерезко выраженные изменения клеток плоского эпителия

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock
detector